神经系统疾病病人常见症状体征的护理神经内科一病区 李志华神经系统中枢神经系统（脑、脊髓）周围神经系统（脑神经12对、脊神经31对） 神经系统疾病l指神经系统与骨骼肌由于血管病变、感染、变性、肿瘤、遗传、中毒、免疫障碍、先天发育异常、营养缺陷和代谢障碍等所致的疾病，其主要临床表现为运动、感觉和反射障碍，如病变累及大脑时，常出现意识障碍与精神症状。神经系统疾病病人常见症状体征l头痛l意识障碍l言语障碍l感觉障碍l运动障碍一、头痛（一、头痛（headacheheadache）l头头痛痛：各各种种原原因因刺刺激激颅颅内内外外的的疼疼痛痛敏敏感感结结构都可引起头痛。构都可引起头痛。头痛敏感结构头痛敏感结构颅内：血管、神经、脑膜等颅内：血管、神经、脑膜等颅外：骨膜、血管、头皮、颈肌、韧带等颅外：骨膜、血管、头皮、颈肌、韧带等牵拉、挤压、移位、炎症、血管扩张与痉挛、肌牵拉、挤压、移位、炎症、血管扩张与痉挛、肌肉紧张性收缩肉紧张性收缩头痛头痛一、头痛（一、头痛（headacheheadache）l分类分类v偏头痛偏头痛v高颅压性头痛高颅压性头痛v颅外因素所致头痛颅外因素所致头痛v神经性头痛神经性头痛一、头痛（一、头痛（headacheheadache）l偏头痛偏头痛 原因：颅内外血管收缩原因：颅内外血管收缩 与舒张功能障碍与舒张功能障碍特征：发作性、多为偏侧、特征：发作性、多为偏侧、 中中重度、搏动样、伴恶心、呕吐重度、搏动样、伴恶心、呕吐 视觉先兆（闪光、火花）视觉先兆（闪光、火花） 但多数并无先兆但多数并无先兆一、头痛（一、头痛（headacheheadache）l高颅压性头痛高颅压性头痛 原因：颅内肿瘤、血肿、原因：颅内肿瘤、血肿、 脓肿、囊肿等脓肿、囊肿等特点：持续性整个头胀痛特点：持续性整个头胀痛 呈阵发性加剧呈阵发性加剧 伴伴喷射状呕吐喷射状呕吐 及视力障碍。及视力障碍。一、头痛（一、头痛（headacheheadache）l紧张性头痛紧张性头痛 特点：特点： 无固定部位无固定部位 持续性闷痛、胀痛持续性闷痛、胀痛 伴失眠、多梦等精神症状伴失眠、多梦等精神症状一、头痛（一、头痛（headacheheadache）l颅外局部因素所致头痛颅外局部因素所致头痛 v眼源性眼源性v耳源性耳源性v鼻源性鼻源性一、头痛（一、头痛（headacheheadache）l护理评估护理评估v病史病史 头痛的部位、性头痛的部位、性 质、质、程度；头痛的规律；有无先兆及程度；头痛的规律；有无先兆及伴发症状；既往史；心理社会情伴发症状；既往史；心理社会情况。况。v身体评估身体评估 意识、瞳孔、意识、瞳孔、生命体征等。生命体征等。v辅助检查辅助检查 神经影像学、神经影像学、腰穿脑脊液检查等。腰穿脑脊液检查等。一、头痛（一、头痛（headacheheadache）l疼痛：头痛疼痛：头痛 与颅内外血管与颅内外血管 舒缩功能障碍舒缩功能障碍 或脑器质性病或脑器质性病 变等因素有关变等因素有关一、头痛（一、头痛（headacheheadache）目标目标1 1病人能叙述引起或加重头痛的因素，病人能叙述引起或加重头痛的因素， 并能尽量设法避免。并能尽量设法避免。2 2能正确运用缓解头痛的方法，能正确运用缓解头痛的方法， 合理使用止痛药，合理使用止痛药， 头痛发作的次数减少或程度减轻。头痛发作的次数减少或程度减轻。一、头痛（一、头痛（headacheheadache）l护理措施v避免诱因v缓解头痛的方法 深呼吸、听音乐、气功v心理疏导 同情、理解、倾听、诱导v用药护理 告知止痛药的作用及不良反应情绪紧张情绪紧张食物：巧克力、酒食物：巧克力、酒药物：扩血管药等药物：扩血管药等月经来潮、用力月经来潮、用力二、意识障碍二、意识障碍（conscious disturbanceconscious disturbance） l意识：机体对自身和周围环境的刺激所作意识：机体对自身和周围环境的刺激所作出应答反应的能力。出应答反应的能力。l意识障碍：人对外界环境刺激缺乏反应意识障碍：人对外界环境刺激缺乏反应 的一种精神状态。的一种精神状态。二、意识障碍二、意识障碍（conscious disturbanceconscious disturbance）l嗜睡嗜睡 ：病人睡眠时间过度延长，能被唤醒，醒后能配合检查及回答：病人睡眠时间过度延长，能被唤醒，醒后能配合检查及回答简单问题，停止刺激后又继续入睡。简单问题，停止刺激后又继续入睡。l意识模糊：表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，言语缺乏意识模糊：表现为情感反应淡漠，定向力障碍，活动减少，言语缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。l昏睡：病人处于沉睡状态，强刺激唤醒，醒后不能配合检查及回答问昏睡：病人处于沉睡状态，强刺激唤醒，醒后不能配合检查及回答问题，停止刺激后很快入睡。题，停止刺激后很快入睡。l昏迷：昏迷： 1.1.浅昏迷：意识丧失，可有较少的无意识自发动作，对周围事物、声浅昏迷：意识丧失，可有较少的无意识自发动作，对周围事物、声光刺激全无反应，对强烈的疼痛刺激可有回避性动作及痛苦表情。吞光刺激全无反应，对强烈的疼痛刺激可有回避性动作及痛苦表情。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，生命体征无明显咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，生命体征无明显改变。改变。 2.2.深昏迷：对外界任何刺激均无反应，各种生理反射消失，生命体征深昏迷：对外界任何刺激均无反应，各种生理反射消失，生命体征不平稳不平稳 ，如呼吸不规则、血压下降等。，如呼吸不规则、血压下降等。特殊类型意识障碍l去皮质综合症：双侧大脑皮去皮质综合症：双侧大脑皮质广泛损害导致皮质功能丧质广泛损害导致皮质功能丧失失特点：特点： 对外界刺激无反应，无自发对外界刺激无反应，无自发言语及有目的动作，可无意言语及有目的动作，可无意识睁闭眼、吞咽动作，瞳孔识睁闭眼、吞咽动作，瞳孔对光、角膜反射及睡眠觉醒对光、角膜反射及睡眠觉醒周期存在。周期存在。 姿势：上肢屈曲下肢伸直姿势：上肢屈曲下肢伸直 特殊类型意识障碍l无动性缄默征无动性缄默征 （睁眼昏迷）（睁眼昏迷）损害部位：脑干上部和损害部位：脑干上部和丘脑的丘脑的网状激活系统网状激活系统特点：特点： 注视周围人，貌似觉醒，注视周围人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动。但缄默不语，不能活动。 特殊类型意识障碍l植物状态：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。 特点：病人对自身和外界的认知功能完全丧失，有自发和反射性睁眼，存在吸吮、咀嚼、吞咽等原始反射，有觉醒睡眠周期，大小便失禁。 Glasgow昏迷评定量表说明：最高15分，最低3分，分数越低病情越重。大于8分，恢复机会较大，小于7分，预后较差。检查项目临床表现评分.睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2不睁眼1言语反应定向正常5应答错误4言语错乱3言语难辨2不语1运动反应能按指令动作6对针痛能定位5对针痛能躲避4刺痛肢体屈曲反应3刺痛肢体过伸反应2无动作1二、意识障碍二、意识障碍（conscious disturbanceconscious disturbance）1 1日日常常生生活活护护理理 预预防防褥褥疮疮、预预防防尿尿路路感感染染、呼呼吸吸道道感感染染、注意安全注意安全2 2饮饮食食护护理理 给给予予高高维维生生素素、高高热热量量饮饮食食，补补充充足足够够的的水水分分；鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给。鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给。3 3保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅平平卧卧头头侧侧位位，开开放放气气道道，取取下下义义齿齿，及及时时清理口鼻分泌物，防止舌后坠、误吸、窒息、肺部感染清理口鼻分泌物，防止舌后坠、误吸、窒息、肺部感染 4 4病病情情监监测测 生生命命体体征征、瞳瞳孔孔、记记录录出出入入量量，预预防防消消化化道道出出血血和脑疝发生。和脑疝发生。三、语言障碍三、语言障碍l分为分为失语症失语症和和构音障碍构音障碍。 失失语语症症：由由于于大大脑脑语语言言中中枢枢的的病病变变使使病病人人的的听、说、读和写能力丧失或残缺听、说、读和写能力丧失或残缺 构构音音障障碍碍：是是因因神神经经肌肌肉肉的的器器质质性性病病变变，造造成成发发音音器器官官的的肌肌肉肉功功能能障障碍碍而而无无法法正正常常发发音。音。三、语言障碍三、语言障碍l失语征失语征vBrocaBroca失语：失语： 运动性运动性 言语缺乏、语法缺言语缺乏、语法缺失，电报样言语失，电报样言语vWernickeWernicke失语失语 ：感觉性口语理解障碍有感觉性口语理解障碍有新词、错词和词语堆砌新词、错词和词语堆砌v传导性失语传导性失语：复述不能，理解和表达完复述不能，理解和表达完好好 v命名性失语：命名性失语：命名不能命名不能v完全性失语：完全性失语：所有语言功能明显障碍所有语言功能明显障碍v失写：失写：会抄写，但不能自发书写会抄写，但不能自发书写v失读：失读：不认识文字、词句、图画不认识文字、词句、图画三、语言障碍三、语言障碍l构音障碍：构音障碍： 发音含糊不清发音含糊不清 而用词准确。而用词准确。三、语言障碍三、语言障碍l常用护理诊断常用护理诊断 语言沟通障碍语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关三、语言障碍三、语言障碍l护理措施护理措施1.1.心理支持心理支持 烦躁、自卑烦躁、自卑2.2.沟通方法指导沟通方法指导符号、表情、符号、表情、手势、图片手势、图片3.3.康复训练康复训练肌群运动训练、发音肌群运动训练、发音训练、复述训练、命名训练、刺激训练、复述训练、命名训练、刺激法训练法训练 感觉性失语感觉性失语口语口语 运动性失语运动性失语听说复述听说复述 传导性失语传导性失语听写复述听写复述 构音障碍构音障碍早训练早训练四、感觉障碍四、感觉障碍l感觉：感觉：指各种形式的刺激作用于人体指各种形式的刺激作用于人体 各种感觉器后在人脑中的直接反映各种感觉器后在人脑中的直接反映l感觉障碍：感觉障碍：指机体对各种形式的刺激指机体对各种形式的刺激( (如痛、如痛、温、触、压、位置、振动等温、触、压、位置、振动等) )无感知、感知无感知、感知减退或异常的一组综合征。减退或异常的一组综合征。 四、感觉障碍四、感觉障碍l感觉分类感觉分类内脏感觉内脏感觉特殊感觉特殊感觉一般感觉一般感觉浅感觉：浅感觉：痛、温度、触觉痛、温度、触觉深感觉：深感觉：运动觉、位置觉、振动觉运动觉、位置觉、振动觉复合感觉：复合感觉：实体觉、图形觉、实体觉、图形觉、两点辨别觉两点辨别觉四、感觉障碍四、感觉障碍l感觉障碍表现感觉障碍表现1、抑制性症状 完全性感觉缺失：在同一部位各种感觉都缺失。完全性感觉缺失：在同一部位各种感觉都缺失。 分离性感觉障碍：若在同一部位仅有某种感觉障碍，分离性感觉障碍：若在同一部位仅有某种感觉障碍， 而其他感觉保存者。而其他感觉保存者。2、刺激性症状 感觉过敏、感觉过度、感觉异常、感觉倒错、疼痛感觉过敏、感觉过度、感觉异常、感觉倒错、疼痛感觉障碍表现感觉障碍表现l表现抑制性症状抑制性症状 完全性感觉缺失：在同一部位各种感觉都缺失。完全性感觉缺失：在同一部位各种感觉都缺失。 分离性感觉障碍：若在同一部位仅有某种感觉障碍，分离性感觉障碍：若在同一部位仅有某种感觉障碍， 而其他感觉保存者。而其他感觉保存者。刺激性症状刺激性症状感觉过敏感觉过敏感觉过度感觉过度感觉异常感觉异常感觉倒错感觉倒错疼疼 痛痛 放射性疼痛放射性疼痛 局部疼痛局部疼痛 扩散性疼痛扩散性疼痛 灼性神经痛灼性神经痛 牵涉性疼痛牵涉性疼痛 感觉障碍的类型和范围感觉障碍的类型和范围l末梢型：末梢型：呈手套、袜套样分布，常为多发性神经炎呈手套、袜套样分布，常为多发性神经炎l后根型：后根型：呈节段性带状分布。呈节段性带状分布。l脊髓型：脊髓型：受损平面以下所有感觉消失受损平面以下所有感觉消失l脑干型脑干型 延髓中部病变：只引起对侧肢体深感觉障碍，延髓中部病变：只引起对侧肢体深感觉障碍， 而痛温觉正常，称而痛温觉正常，称分离性感觉障碍分离性感觉障碍 延髓外侧病变：引起病变侧面部感觉障碍和对侧肢体的延髓外侧病变：引起病变侧面部感觉障碍和对侧肢体的 痛温觉障碍，称痛温觉障碍，称交叉性感觉障碍交叉性感觉障碍l内囊型：内囊型：偏身感觉障碍偏身感觉障碍l皮质型：皮质型：因皮质感觉区域范围广，病变只损害其中一部因皮质感觉区域范围广，病变只损害其中一部 分，故只出现对侧单肢体感觉障碍。分，故只出现对侧单肢体感觉障碍。四、感觉障碍四、感觉障碍l定位诊断末梢型感觉障碍末梢型感觉障碍节段型感觉障碍节段型感觉障碍传导束型感觉障碍传导束型感觉障碍交叉型感觉障碍交叉型感觉障碍皮质型感觉障碍皮质型感觉障碍四、感觉障碍四、感觉障碍l常用护理诊断常用护理诊断 感知改变感知改变 与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。感觉障碍感觉障碍护理措施l消除感觉异常，防止意外发生消除感觉异常，防止意外发生 1 1、加强与病人沟通，进行必要解释、加强与病人沟通，进行必要解释 2 2、指导病人及家属进行自我护理、指导病人及家属进行自我护理 3 3、防止冻伤和烫伤、防止冻伤和烫伤, ,使用热水袋水温使用热水袋水温不易超过不易超过5050 4 4、深感觉障碍的病人，病床低，使用扶手、深感觉障碍的病人，病床低，使用扶手v衣服、被褥要松软，保持床单整洁、无渣屑衣服、被褥要松软，保持床单整洁、无渣屑v防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激v注意患肢保暖、防冻，教会病人对患肢温水擦浴和按摩注意患肢保暖、防冻，教会病人对患肢温水擦浴和按摩v对感觉过敏的病人尽量避免不必要的刺激对感觉过敏的病人尽量避免不必要的刺激 感觉障碍感觉障碍护理措施护理措施l知觉训练知觉训练 v每天用温水擦洗感觉障碍部位以促进血液循环每天用温水擦洗感觉障碍部位以促进血液循环v可进行肢体的被动运动、按摩、理疗及针灸可进行肢体的被动运动、按摩、理疗及针灸五、运动障碍五、运动障碍l随意运动（自主运动）：随意运动（自主运动）： 由锥体系统及其支配的肌肉来完成。由锥体系统及其支配的肌肉来完成。l不随意运动：不随意运动： 由锥体外系和小脑系统控制由锥体外系和小脑系统控制运动传道路五、运动障碍五、运动障碍l分分瘫痪瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调、僵硬、不随意运动及共济失调瘫痪：瘫痪：肢体因肌力下降而出现运动障碍肢体因肌力下降而出现运动障碍 局局限限性性瘫瘫痪痪 单单 瘫瘫 偏偏 瘫瘫交交叉叉性性瘫瘫痪痪 截截 瘫瘫四四肢肢瘫瘫痪痪瘫痪定位瘫痪定位l大脑皮质运动区局限性病变大脑皮质运动区局限性病变 对侧单瘫对侧单瘫l内囊病变内囊病变 对侧偏瘫对侧偏瘫l一侧脑干病变：一侧脑干病变： 交叉性瘫痪交叉性瘫痪l脊髓横贯性病变脊髓横贯性病变 颈段：四肢瘫颈段：四肢瘫 （上肢下运动神经元瘫，（上肢下运动神经元瘫， 下肢上运动神经元瘫）下肢上运动神经元瘫） 腰段：截瘫腰段：截瘫 神经肌肉病变：肌病性瘫痪神经肌肉病变：肌病性瘫痪五、运动障碍五、运动障碍l上上运动神经元瘫痪运动神经元瘫痪 整个肢体为主整个肢体为主 肌张力肌张力 腱反射腱反射 病理反射（病理反射（+ +） 肌萎缩（肌萎缩（- -） 肌束颤动（肌束颤动（- -）l下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 以肌群为主以肌群为主 肌张力肌张力 腱反射腱反射 病理反射（病理反射（- -） 肌萎缩（肌萎缩（+ +） 肌束颤动（肌束颤动（+ +）五、运动障碍五、运动障碍l僵硬不随意运动不随意运动痉痉 挛挛僵僵 直直强强 直直震震 颤颤舞蹈样运动舞蹈样运动手足徐动手足徐动扭转痉挛扭转痉挛投掷运动投掷运动五、运动障碍五、运动障碍l共济失调：共济失调： 由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害引起的身由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害引起的身体平衡和协调不良体平衡和协调不良小脑性共济失调小脑性共济失调大脑性共济失调大脑性共济失调脊髓性共济失调脊髓性共济失调五、运动障碍五、运动障碍l护理评估护理评估1.1.病史病史2.2.身体评估身体评估（肌力评估）（肌力评估）3.3.实验室检查实验室检查0级：完全瘫痪。1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力即无能抬起。3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级：正常肌力。五、运动障碍五、运动障碍l常用护理诊断常用护理诊断1 1躯体移动障碍躯体移动障碍 与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉受损、与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉受损、 肢体瘫痪或协调能力异常有关。肢体瘫痪或协调能力异常有关。2 2有废用综合征的危险有废用综合征的危险 与肢体运动障碍、长期卧床有关。与肢体运动障碍、长期卧床有关。运动障碍护理措施运动障碍护理措施l躯体移动障碍躯体移动障碍 心理支持：鼓励、尊重病人，适当解释心理支持：鼓励、尊重病人，适当解释生活护理：指导和协助病人洗漱、进食、生活护理：指导和协助病人洗漱、进食、如侧和穿脱衣服及个人卫生，学会使用便如侧和穿脱衣服及个人卫生，学会使用便器。器。 安全护理：地面防湿、防滑、走廊有扶手安全护理：地面防湿、防滑、走廊有扶手, ,行走不稳用拐杖等行走不稳用拐杖等康复护理康复护理 运动障碍护理措施运动障碍护理措施l有废用综合征的危险有废用综合征的危险 1.1.重视患侧刺激和保护重视患侧刺激和保护 1 1）患侧刺激：视听刺激）患侧刺激：视听刺激 在患侧与病人交谈、握手在患侧与病人交谈、握手 生活护理、测血压、脉搏生活护理、测血压、脉搏 2 2）患侧保护：避免患侧的损伤）患侧保护：避免患侧的损伤 不在患侧输液不在患侧输液 慎用热水袋慎用热水袋运动障碍护理措施运动障碍护理措施l有废用综合征的危险2、正确变换体位、正确变换体位床上卧位床上卧位定时翻身定时翻身避免不舒适的体位避免不舒适的体位鼓励病人尽早坐起鼓励病人尽早坐起l定时翻身定时翻身 刺激全身反应与活动刺激全身反应与活动 重要体位：患侧卧位重要体位：患侧卧位 少用体位：仰卧位少用体位：仰卧位运动障碍护理措施运动障碍护理措施l有废用综合征的危险3.3.指导选择性运动指导选择性运动 十指交叉握手的自我辅助运动十指交叉握手的自我辅助运动 桥式运动（选择性伸髋）桥式运动（选择性伸髋）垫上运动垫上运动运动障碍护理措施l有废用综合征的危险4.综合康复治疗