20062006级心内科级心内科 于淳于淳1心肌梗死合并心肌梗死合并LBBBLBBB的现状的现状 发病率发病率 心肌梗死可引起心肌梗死可引起LBBBLBBB，也可发生于原有，也可发生于原有LBBB LBBB 的病人。的病人。 急性心肌梗死并急性心肌梗死并LBBBLBBB的发生率为的发生率为8%8%。以。以前壁梗前壁梗死合并左束支阻滞常见。死合并左束支阻滞常见。 预后预后 Brilakis Brilakis研究表明急性心肌梗死并研究表明急性心肌梗死并LBBBLBBB的的5 5年年生存率为生存率为 51% 51%。MillerMiller等研究发现急性心肌梗死等研究发现急性心肌梗死合并新出现合并新出现LBBBLBBB的的8 8年生存率仅为年生存率仅为20%20%。2心电图诊断心电图诊断 心肌梗死和心肌梗死和LBBBLBBB均使均使QRSQRS初始向初始向量改量改 变，故两者并发变，故两者并发互相干扰。互相干扰。 早在早在19451945年年WilsonWilson就指出，就指出，LBBBLBBB合并合并 心肌梗死的心电图诊断困难。心肌梗死的心电图诊断困难。3abLBBBLBBB心室除极变化与心室除极变化与QRSQRS形成形成LBBBLBBB心室除极示意图心室除极示意图4左束支阻滞时，激动通过右束支下传左束支阻滞时，激动通过右束支下传（a a 、b)b)除极部位除极部位除极部位除极部位除极方向除极方向与与QRSQRS关系关系室间隔右下室间隔右下1/3a1/3a右室游离壁右室游离壁bb 向左下，向左下， 轻度向前轻度向前LBBBLBBB心室除极变化与心室除极变化与QRSQRS形成形成室间隔左下室间隔左下左后左后左室间隔中上左室间隔中上1/31/3（缓慢）（缓慢）左后上方左后上方 左室游离壁左室游离壁（0.080.08秒后）秒后） 左上，左上，轻度向后轻度向后r r波或波或QSQS波降支初始波降支初始R R波升支初始波升支初始V1 V2V5 V6S S或或QSQS波降支波降支R R波的升支波的升支S S波的粗钝波的粗钝R R波平顶粗钝波平顶粗钝或切迹或切迹S S波的升支波的升支R R波平顶后部波平顶后部5典型典型LBBBLBBB心电图心电图6LBBBLBBB对心肌梗死心电图诊断的影响对心肌梗死心电图诊断的影响 LBBBLBBB可酷似可酷似 前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死：V V1 13 3导联导联r r波消失，甚至于波消失，甚至于V V4 4的的r r波波消失，形成消失，形成QSQS波；波；V V1 13 3导联导联STST段抬高伴段抬高伴T T波高大直立，常被波高大直立，常被误诊为急性前间壁心梗。误诊为急性前间壁心梗。 下壁心肌梗死下壁心肌梗死：LBBBLBBB合并显著电轴左偏，合并显著电轴左偏，、aVFaVF出现出现QSQS波形。波形。 LBBBLBBB可掩盖可掩盖 前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死：可被右室早期除极的：可被右室早期除极的r r波掩盖波掩盖 前侧壁心肌梗死前侧壁心肌梗死：V V5 56 6导联的导联的Q Q波消失波消失7不完全性左束支阻滞误诊为急性前间壁心肌梗死不完全性左束支阻滞误诊为急性前间壁心肌梗死8心肌梗死合并心肌梗死合并LBBBLBBB的心电图诊断的心电图诊断 急性期急性期ST-TST-T特征性改变特征性改变 陈旧期陈旧期QRSQRS波群不典型改变波群不典型改变 9心肌梗死合并心肌梗死合并LBBBLBBB的心电图诊断的心电图诊断急性期急性期ST-TST-T特征性改变特征性改变 急性心肌梗死典型急性心肌梗死典型ST-TST-T改变改变 ST ST段呈弓背向上抬高出现于相邻段呈弓背向上抬高出现于相邻2 2个或两个或两个以上导联，出现的导联与梗死部位有关个以上导联，出现的导联与梗死部位有关（区域性（区域性),),动态变化符合急性心肌梗死的动态变化符合急性心肌梗死的 演变规律演变规律10 原发性原发性ST-TST-T与继发性与继发性ST-TST-T改变鉴别改变鉴别 LBBB LBBB继发继发ST-TST-T改变，改变， ST-T ST-T段呈斜直型或凹段呈斜直型或凹面向上，长期不变，且抬高的面向上，长期不变，且抬高的ST/QRSST/QRS振幅振幅比值比值11：2 2或或1 1：3 3（急性心肌梗死时抬高（急性心肌梗死时抬高ST/QRSST/QRS振幅可为振幅可为1 1：1 1）11（1 1）发作胸痛前描记，为无并发症的左束支阻滞；（）发作胸痛前描记，为无并发症的左束支阻滞；（2 2）发作胸痛）发作胸痛 1010小时描记，小时描记，V1V14 4导联导联STST段明显抬高，提示合并急性心肌梗死段明显抬高，提示合并急性心肌梗死12 间隔梗死间隔梗死 右下间隔梗死时右下间隔梗死时V1V1导联初始导联初始r r波增大；波增大；、aVL aVL 、V5 V5 6 6导联出导联出现现q q波，如伴波，如伴R V5 R V5 6 6第一峰电压降低、变第一峰电压降低、变形提示穿壁间隔梗死。形提示穿壁间隔梗死。陈旧期陈旧期QRS波群不典型改变波群不典型改变心肌梗死合并心肌梗死合并LBBBLBBB的心电图诊断的心电图诊断右下间隔梗死右下间隔梗死穿壁间隔梗死穿壁间隔梗死形形成成机机制制示示意意图图13前壁梗死前壁梗死CabreraCabrera征征 V2V25 5导联导联S S波升支出现波升支出现切迹，持续时间切迹，持续时间0.50.5秒。秒。ChapmanChapman征征 、aVL aVL 、 V5 V56 6导联导联的的R R波升支出现切迹。波升支出现切迹。形形成成机机制制示示意意图图14 前侧壁梗死前侧壁梗死 v5 v56 6导联导联R R波降低，波降低，出现出现S S波（波（RSRS、rs),v6rs),v6导联导联T T波正负双向。波正负双向。 （应除外右室肥大（应除外右室肥大、肺、肺气肿、顺钟向转位）气肿、顺钟向转位）形形成成机机制制示示意意图图15 广泛前壁梗死广泛前壁梗死 V1 V1导联外多数胸前导导联外多数胸前导联均有明显切迹的联均有明显切迹的QSQS和和/ /或或QRSQRS波群电压明波群电压明显降低显降低( (低于肢体导联）低于肢体导联）形形成成机机制制示示意意图图16 下壁梗死下壁梗死 、aVFaVF导联同时导联同时出现出现q q 波并呈波并呈qrSqrS、qR qR 或或QS QS 型。型。形形成成机机制制示示意意图图17（1) 1) 、v5v5导联导联STST段弓背向上抬高；（段弓背向上抬高；（2 2）V6V6、aVLaVL导联出现导联出现Q Q波；波；（3 3）CabreraCabrera征；（征；（4 4）ChapmanChapman征；（征；（5 5）V6V6导联导联T T波正向；（波正向；（6 6）V6V6导联导联出现明显出现明显S S波波LBBBLBBB合并心肌梗死的心电图改变合并心肌梗死的心电图改变18总总 结结 注意注意ST-TST-T特征性改变和特征性改变和QRSQRS波群不典型变化，有利波群不典型变化，有利于心肌梗死合并于心肌梗死合并LBBBLBBB的诊断和定位。的诊断和定位。 注意注意V1V1、V6V6等导联等导联QRSQRS波形，有无切迹，有利于不波形，有无切迹，有利于不典型改变的识别。典型改变的识别。 注意心电图与临床症状和血清酶学结合，有利于减注意心电图与临床症状和血清酶学结合，有利于减少漏诊、误诊发生。少漏诊、误诊发生。1920