病因与病因推断病因与病因推断流行病学教研室流行病学教研室 冯靓冯靓病因的概念一、单病因论 19世纪末微生物学发展，形成了特异病因学说：一种疾病由一种特异病原微生物引起，特异疾病与特异传染物有关。（Koch法则）二、多病因学说二、多病因学说（一）流行病学病因定义（一）流行病学病因定义 那些能使人们发病概率增加的因素，那些能使人们发病概率增加的因素，就可以认为是疾病的病因；当它们之中就可以认为是疾病的病因；当它们之中一个或多个不存在时，疾病频率就下降。一个或多个不存在时，疾病频率就下降。-危险因素危险因素（二）充分病因和必要病因（二）充分病因和必要病因n必要病因必要病因：是指引起某种疾病发生不可：是指引起某种疾病发生不可缺少的因子缺少的因子n充分病因充分病因：是导致疾病发生的最低限度：是导致疾病发生的最低限度的条件，或是辅助必要病因致病的必不的条件，或是辅助必要病因致病的必不可少的因素可少的因素 病因模型病因模型 一、三角模式（流行病学三角） 病原体病原体 环境环境 宿主宿主 禽流感病毒禽流感病毒.外膜血凝素外膜血凝素(H)和和神经氨酸酶神经氨酸酶(N)蛋白抗原性，蛋白抗原性，分为分为15个个H亚型亚型(H1H15)和和9个个N亚型亚型(N1N9)，H7N9 生物生物 理化理化 社会社会二、轮状模式 生物生物 理化理化 社会社会机体机体机体机体三、病因网模型疾病发生的基本条件疾病发生的基本条件n致病因子致病因子：生物性、物理性、化学性：生物性、物理性、化学性n宿宿 主主：遗传、性别、年龄、种族、心理、：遗传、性别、年龄、种族、心理、 行为行为n环环 境境：自然环境、社会环境：自然环境、社会环境致病三要素致病三要素 流行病学流行病学 临床医学临床医学 基础医学基础医学n研究对象研究对象 宏观人群宏观人群 单个病人微观医学单个病人微观医学n研究内容研究内容 现象及原因现象及原因 诊断和治疗诊断和治疗 发病机制发病机制 对策和措施对策和措施 病因和预后病因和预后 病理、病生等病理、病生等n研究范围研究范围 一切疾病一切疾病 一切疾病一切疾病 组织细胞分子组织细胞分子健康状况健康状况病因研究的方法病因研究的方法流行病学病因研究流行病学病因研究 建立假说（描述性研究）建立假说（描述性研究） 检验假说（分析性研究检验假说（分析性研究) 证实假说（实验性研究证实假说（实验性研究)临床病例、现况调查临床病例、现况调查病例对照、队列研究病例对照、队列研究人群试验、动物试验人群试验、动物试验举例：三鹿奶粉事件举例：三鹿奶粉事件 n个例：个例：2008年年6月月28日，兰州市日，兰州市解放军第一医院收治首例患解放军第一医院收治首例患“肾肾结石结石”病症的婴幼儿，孩子一直病症的婴幼儿，孩子一直食用三鹿婴幼儿奶粉食用三鹿婴幼儿奶粉n系列病例：随后短短两个多月，系列病例：随后短短两个多月，该医院收治的患婴人数就迅速扩该医院收治的患婴人数就迅速扩大到大到14名名 n不同区域病例：除甘肃省外，陕不同区域病例：除甘肃省外，陕西、宁夏、湖南、湖北、山东、西、宁夏、湖南、湖北、山东、安徽、江西、江苏等地都有类似安徽、江西、江苏等地都有类似案例发生案例发生 病因线索及相关性病因线索及相关性n调查发现患儿有食用三鹿牌婴幼儿奶粉的历史，调查发现患儿有食用三鹿牌婴幼儿奶粉的历史，奶粉检测三聚氰胺含量超标奶粉检测三聚氰胺含量超标n鲜奶鲜奶 奶粉奶粉 泌尿系统结石泌尿系统结石婴幼儿服用婴幼儿服用 （三聚氰胺）（三聚氰胺） 三聚氰胺（化学式：三聚氰胺（化学式：C3H6N6），化工原料），化工原料 ，三聚氰胺在人，三聚氰胺在人体在胃酸的作用下，部分转化为三聚氰酸，而与未转化部分形体在胃酸的作用下，部分转化为三聚氰酸，而与未转化部分形成结晶，长期摄取三聚氰胺可能造成生殖能力损害、膀胱或肾成结晶，长期摄取三聚氰胺可能造成生殖能力损害、膀胱或肾结石、膀胱癌等结石、膀胱癌等 研究设计研究设计 调查对象：调查对象： 某省内所有食用过三鹿奶粉等可疑奶粉的某省内所有食用过三鹿奶粉等可疑奶粉的0-3岁的岁的婴幼儿婴幼儿 结果指标：结果指标： 患病率（疾病指标，病因指标）；相关性分析；患病率（疾病指标，病因指标）；相关性分析；有无剂量反应关系有无剂量反应关系描述性研究描述性研究 ：现况调查：现况调查研究设计研究设计分析性研究分析性研究食用三鹿奶粉组，食用进口奶粉食用三鹿奶粉组，食用进口奶粉病例对照研究病例对照研究队列研究队列研究患肾结石的婴幼儿，未患肾结石婴幼儿患肾结石的婴幼儿，未患肾结石婴幼儿暴露率，暴露率，OR值值结果指标结果指标:发病率，发病率，RR值值 回顾性回顾性队列：队列：对对 象象: 结果指标结果指标:研究设计研究设计实验性研究实验性研究动物研究动物研究药物毒理研究药物毒理研究事件处理与疾病预防事件处理与疾病预防因果推断的逻辑方法因果推断的逻辑方法描述性研究描述性研究理论知识理论知识提出病因假设提出病因假设演演绎绎归归纳纳确定病因假设确定病因假设分析性研究分析性研究MILL准则准则MILLMILL准则准则n求同法：不同事件之间找共同点求同法：不同事件之间找共同点n求异法：相同事件之间找不同点求异法：相同事件之间找不同点n共变法：因素出现频率波动时疾病频率或共变法：因素出现频率波动时疾病频率或 强度也发生变化强度也发生变化n类推法：疾病分布与病因已明的疾病的分布类推法：疾病分布与病因已明的疾病的分布 特征相似，推测两者有共同的病因特征相似，推测两者有共同的病因n排除法：产生几个假设，逐一排除排除法：产生几个假设，逐一排除因果联系的推断因果联系的推断排除：虚假联系及间接关联基础上排除：虚假联系及间接关联基础上因果联系方式：单因单果、单因多果、多因单因果联系方式：单因单果、单因多果、多因单果、果、多因多果多因多果运用因果关联推断标准进一步判断运用因果关联推断标准进一步判断高血压高血压缺血性心脏病缺血性心脏病因果推断的标准因果推断的标准1、联系强度：、联系强度：RR、OR2、联系的时间顺序：先因后果联系的时间顺序：先因后果3、联系的特异性：单因单果？、联系的特异性：单因单果？4、联系的可重复性、联系的可重复性5、剂量、剂量-反应关系反应关系6、因素与疾病分布一致、因素与疾病分布一致7、生物学的合理性、生物学的合理性 ：疾病自然史疾病自然史8、实验证据、实验证据9、相似性：类似物作用相似、相似性：类似物作用相似临床实例临床实例n男，男，3838岁，苍南人，有饮酒吸烟史。有生食海虾等海产岁，苍南人，有饮酒吸烟史。有生食海虾等海产品嗜好。否认高血压史。品嗜好。否认高血压史。n患者因患者因“突发左侧肢体乏力麻木突发左侧肢体乏力麻木1 1天天”于入院于入院nBP：130/87mmHg。心律齐，心率。心律齐，心率76 次次/分。心脏听分。心脏听诊未闻及病理性杂音。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿诊未闻及病理性杂音。两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，腹软，无压痛。神经系统专科检查：神清，性罗音，腹软，无压痛。神经系统专科检查：神清， 左左侧鼻唇沟浅，伸舌居中，左侧上肢肌力侧鼻唇沟浅，伸舌居中，左侧上肢肌力0级，下肢肌力级，下肢肌力4级，左侧上肢痛觉减退，左侧病理征（），右侧病理级，左侧上肢痛觉减退，左侧病理征（），右侧病理征（）。征（）。n头颅头颅CTCT提示提示“右侧顶叶脑出血右侧顶叶脑出血”。诊断诊断n入院诊断：入院诊断： 脑出血脑出血 右侧顶叶右侧顶叶住院目的：住院目的：1、本次疾病的治疗、本次疾病的治疗2、病因诊断、病因诊断3、预防再发、预防再发病因诊断病因诊断脑出血常见原因：脑出血常见原因：1.高血压高血压2.血管畸形血管畸形3. 脑肿瘤脑肿瘤4.血液病血液病5.其他少见原因：其他少见原因：免疫病、寄生虫等免疫病、寄生虫等无高血压病史无高血压病史入院及住院期间血压正常入院及住院期间血压正常无高血压病其他检查依据无高血压病其他检查依据年轻男性，无高血压，年轻男性，无高血压，但血管造影（但血管造影（CTA）正常）正常磁共振（磁共振（MRI）正常）正常CT、MRI正常正常血小板正常血小板正常PT、APTT正常正常无服用抗血小板及抗凝药史无服用抗血小板及抗凝药史影像学资料（头颅影像学资料（头颅CT）发病初（发病初（)治疗后治疗后(2012.2.7)治疗中（治疗中（)住院检查（胸部住院检查（胸部CT）发病初（发病初（2012.2.3)住院中（住院中（2012.2.16)实验室指标实验室指标时间时间E计数（计数（9/L）2012/1/180.82012/1/241.62012/2/33.12012/2/93.02012/2/146.2嗜酸性粒细胞：嗜酸性粒细胞：正常参考值正常参考值0.0050.05（9/L）n嗜酸性粒细胞增多原因？嗜酸性粒细胞增多原因？n与脑出血有关系吗？与脑出血有关系吗？病因诊断病因诊断病因诊断：病因诊断：肺吸虫感染？肺吸虫感染？依据：依据： 1、男，男，3838岁，无常见危险因素岁，无常见危险因素 2 2、有生食螃蟹等海、河鲜嗜好、有生食螃蟹等海、河鲜嗜好 3 3、嗜酸性粒细胞进行性增高嗜酸性粒细胞进行性增高 4 4、肺部、肺部CTCT表现表现 5 5、符合肺吸虫病自然史、符合肺吸虫病自然史发病机制发病机制肺吸虫囊蚴肺吸虫囊蚴 肠壁肠壁腹腔腹腔穿透横膈穿透横膈胸腔胸腔侵入肺实质侵入肺实质 颅底颅底 颅内侵犯颅内侵犯螃蟹、小龙螃蟹、小龙虾等虾等诊断试验诊断试验检查项目：检查项目：脑脊液、胸水、血液脑脊液、胸水、血液检查检查确诊试验：确诊试验：1.病原诊断：虫卵、虫体病原诊断：虫卵、虫体敏感度低敏感度低2.免疫试验免疫试验n皮内试验：常用于普查，阳性符合率可高达皮内试验：常用于普查，阳性符合率可高达95%以以上，但常有假阳性和假阴性上，但常有假阳性和假阴性 n酶联免疫吸附试验：敏感性高，阳性率可达酶联免疫吸附试验：敏感性高，阳性率可达90%100%。n循环抗原检测：酶连免疫吸附抗原斑点试验循环抗原检测：酶连免疫吸附抗原斑点试验(AST-ELISA)直接检测血清中循环抗原，阳性率在直接检测血清中循环抗原，阳性率在98%以上，且可作为疗效评价以上，且可作为疗效评价最终诊断最终诊断肺吸虫病：肺吸虫病： 脑出血脑出血 胸腔积液胸腔积液治疗：治疗：1.病原学治疗：病原学治疗： 吡喹酮，吡喹酮，80100mg/kg/日，疗程日，疗程3日日 2.对症治疗：胸水、颅内并发症治疗等对症治疗：胸水、颅内并发症治疗等治疗后改变治疗后改变嗜酸性粒细胞明显下降嗜酸性粒细胞明显下降治疗后改变治疗后改变肺部表现：肺部表现：胸腔积液减轻胸腔积液减轻（2012.3.5)研究形式n病例报告、系列病例分析、综述病例报告、系列病例分析、综述n现况调查？现况调查？n病例对照研究、队列研究？病例对照研究、队列研究？n临床试验？临床试验？n诊断试验的评价？诊断试验的评价？病因推断思路病因推断思路目的与要求目的与要求n（一）掌握病因定义，疾病发生的基本（一）掌握病因定义，疾病发生的基本条件，因果推断的逻辑方法，因果关联条件，因果推断的逻辑方法，因果关联的推断标准。的推断标准。n（二）熟悉充分病因和必要病因的定义，（二）熟悉充分病因和必要病因的定义，病因研究的基本方法。病因研究的基本方法。n（三）了解病因模型、因果关联，致病（三）了解病因模型、因果关联，致病因子、宿主、环境与疾病发生的关系。因子、宿主、环境与疾病发生的关系。 Thank you