结肠癌病人中医护理病例讨论12020/3/15主持人护士长：各位领导同事们，下午好！今天下午我们进行一次中医护理病例讨论。我们选择的是一例结肠癌根治术后的病人，主要针对此病人病情及术后护理工作进行讨论，共同学习一下结肠癌方面的知识，并针对病人病情提出相应的护理问题及护理措施，针对病人术后的主要问题展开讨论。从而更好的提高我们的业务水平，更好的为此类病人服务，使病人早日恢复正常生活。22024/7/27概述：大肠癌是结肠癌和直肠癌的总称，为常见的消化道恶性肿瘤之一。其发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位，位于恶性肿瘤致死原因的第五位。近年来结肠癌发病率呈明显上升趋势，其发病率随年龄的增加而逐步上升，城市居民发病率高于农村，男性发病率高于女性。结肠癌根治切除术后5年生存率一般为60%80%。32024/7/27大肠结构图：42024/7/2752024/7/2762024/7/2772024/7/2782024/7/2792024/7/27大便潜血试验初筛手段内镜检查最有效，最可靠方法钡剂灌肠定性定位的方法102024/7/27治疗方式：手术治疗：结肠癌根治术,姑息性手术。化学治疗：放射治疗：中医药治疗：应用补益脾胃，调理脏腑，清热解毒中药制112024/7/27122024/7/27132024/7/27142024/7/27152024/7/27162024/7/27病人信息：患者，男性，66岁，住院号，主因“粘液脓血便半年”，门诊以“乙状结肠占位”于2019.3.810：33收入院。入院时患者一般情况可，粘液脓血便，大便次数多伴肛门坠胀感，轻度腹胀，无恶心呕吐，纳可，小便调，无尿频尿急尿痛，未诉其他不适，夜眠可。舌质红，舌苔黄腻，脉滑。既往有高血压，冠心病，脑梗死病史，口服利血平，血塞通，丹参滴丸药物，否认药物及食物过敏史。医院肠镜示：乙状结肠多发腺瘤。活检病理示：乙状结肠小活检。入院后完善各项相关检查，遵医嘱予以二级护理，低盐低脂饮食及改善微循环药物治疗。甲硝唑片0.2g每日三次口服以准备肠道，得高宁10mg每日两次口服降压治疗。灸法取穴中脘每日两次，以理气和中增强机体抵抗力。下面是检查及检验报告单。172024/7/27辩证分型：大肠为六腑之一，其中医功能为:1.主传化糟粕：大肠接受小肠下传的食物残渣，吸收其中多余的水液，形成粪便。大肠之气的运动，将粪便传送至大肠末端，并经过肛门有节制的排出体外，故大肠有“传导之官”之称。如大肠传导糟粕糟粕功能失常，常见便秘或泄泻，若湿热蕴结大肠，则见腹痛，里急后重，脓血便等。2大肠主津：大肠接受小肠下传的含有大量水液的食物残渣，将其中的水液吸收，使之形成粪便，即是所谓的燥化作用。大肠吸收水液，参与体内的水液代谢，故说“大肠主津”。如功能失常，可出现肠鸣，腹痛，泄泻等症。若大肠湿热或大肠津亏，肠道失调，又会导致大便秘结不通。结肠癌属中医锁肛痔范畴，病位在结肠，病性正虚邪实。患者湿热蕴结滞于大肠，久则损伤脾胃，脾气亏虚，脾虚运化失调，则腹泻，湿性粘滞重浊则里急后重，泻下不爽。证属：脾虚湿热，治则：清热化湿，理气和中。182024/7/27病人信息患者定于3.12在全麻下行结肠癌根治术，术前三天流质饮食，术前禁饮食，术区备皮，备B型红细胞2U，硫酸镁40g+温开水1500ml口服，术晚清洁灌肠，共大便六次，末次大便为稀水样便。术晨插胃管，插尿管，甲硝唑注射液250ml保留灌肠。患者于3.1208：20在全麻下行结肠癌根治术+回肠造瘘术，术毕于17：05返回病房，带胃管，尿管，左盆腔引流管及右盆腔引流管，镇痛泵回科，妥善固定各管道，保持其有效引流。术后遵医嘱予以一级护理，禁饮食，面罩吸氧，心电监护，测血压测血氧饱和度Qh及腹带加压。术后遵医嘱予以输血消炎抑酸补液药物治疗，雾化吸入日三次。术后四小时后床上活动肢体，已指导其家人协助其翻身，及活动及翻身时勿牵拉折叠引流管，加强看护防坠床及防非计划拔管。术后第一天，造瘘口处有墨绿色肠液排出，遵医嘱予以使用人工肛袋。术后第一天停面罩吸氧，予以闭合胃管，无腹痛腹胀不适后遵医嘱予以拔除胃管。各引流管固定在位，颜色，量及性质都正常。192020/3/15病人信息术后第二天遵医嘱予以灸法，取穴足三里每日二次。于16：30遵医嘱停心电监护，停测血压血氧饱和度。患者切口处疼痛能忍，引流管口处有渗血渗液，已及时予以换药，肠蠕动已恢复，肛袋内有气体及大便排出。患者已下床活动，遵医嘱停禁饮食改为流质饮食，进食少量流质食物后未诉腹痛腹胀不适。术后第三天患者自诉轻微腹胀，遵医嘱予以新斯的明注射液穴位注射以促进肠蠕动，减轻腹胀。用药后，效果好，腹胀较前明显减轻。引流管口处有渗血渗液，及时予以换药。拔除镇痛泵，切口处疼痛能忍，夜眠可。202024/7/27病人信息：今日为术后第天，生命体征平稳，TPRBPmmhg。患者一般情况可，切口处及引流管口处疼痛能忍，敷料包扎良好，松紧适宜回肠造瘘口处粘膜红润，造口袋固定良好，有气体及大便排出。持续左盆腔引流管通畅在位，引出淡血性液体，持续右盆腔引流管通畅在位，引出淡血性液体，持续导尿管通畅，引出黄色尿液。病人自理能力评分为中度依赖；跌倒坠床评分为3分，中度风险；压疮风险评估19分；深静脉血栓评分为6分，极高危；非计划拔管为5分，中度风险；疼痛评估1分。212024/7/27护士长：相信大家通过责任护士的介绍，我们都对病人的病情有所了解，现在我们开始进行病例讨论。谁能说一下病人术前主要的护理问题？护士：我认为术前护理问题主要是焦虑和知识缺乏。222024/7/27232024/7/27护士长：那好，谁能说一下术后主要有哪些护理问题呢？护师李岭军：术后护理问题有：1.低效型呼吸形态：与术后创口疼痛，全麻有关。2.疼痛：与手术创伤有关。3.营养失调：低于机体需求量与手术创伤，术后禁饮食有关。4.自我形象紊乱：与行造口排便习惯及方式有关，担心造口影响生活，缺乏造口术后护理知识有关。5.有非计划拔管的风险：与术后管道多，病人不耐受有关6.潜在并发症：切口感染，吻合口瘘，泌尿系统感染，造口并发症及肠粘连。242024/7/27护士长：该病人对疼痛及全麻麻醉很敏感，术后对疼痛护理及改变其低效型呼吸形态比较重要。谁能说一下主要的护理措施？护士；（1）止痛，疼痛加重前遵医嘱使用镇痛剂，嘱家人加强陪伴，多沟通交流转移注意力，减轻疼痛。（2）抬高床头30度，使病人处于半卧位。病人感觉舒适，即利于呼吸，还可止痛。（3）鼓励/协助病人翻身Q2小时，预防压疮。（4）鼓励病人深呼吸每小时至少10次。（5）遵医嘱予以雾化吸入，病人每小时咳嗽一次以清除气管内的痰液。（6）帮助病人用手按压腹部切口，按压切口可减轻咳嗽和深呼吸的不适。（7）鼓励病人在可耐受的情况下多活动。（8）在进行使用疼痛加重的操作中如换药前，给患者使用止痛药以增强患者耐受疼痛的能力。（9）妥善固定引流管，防止引流管来回移动所引起的疼痛。252024/7/27护士长：术后病人引流管极为重要，如何最好该病人的引流管护理？护士：术后早期,可鼓励病人在床上多翻身、活动四肢;23日后病人情况时,协助病人下床活动,以促进肠蠕动的恢复,减轻腹胀,避免肠粘连。活动时生意保护伤口,避免牵拉。并注意保护各引流管道，勿牵拉折叠，保持有效引流。1.胃管：保持胃管通畅在位，负压引流，观察胃液颜色，性质及量。妥善固定胃管，肠蠕动恢复，肛门排气排便后，遵医嘱予以拔管，一般37天。2.留置尿管：注意保持尿道口清洁,并清洗会阴部。留置期间注意保持导尿管通畅;观察尿液性质,若出现脓尿、血尿等,及时处理。导尿管放置时间约为1-2周,拔管前先试行夹管,可每46小时或有尿意时开放,以训练膀胱舒缩功能防止排尿功能障碍。拔管后若有排尿困难,可予热敷诱导排尿、针灸、按摩等处理。3.腹腔引流管：保持腹腔引流管通畅,避免受压、扭曲、堵塞,观察并记录引流液的色、质、量。根据需要接负压装置,并根据引流液的性状调整压力大小,防止压力过大损伤局部组织,或负压过小导致渗血、渗液积留。57日后,待引流液量少、色转清即可拔除引流管。保持引流管口周围皮肤清洁、干燥,定时更换敷料262024/7/27护士长：切口感染和吻合口瘘是结肠癌术后主要的并发症，谁能说一下如何预防和处理其术后并发症呢？护师：预防和处理术后并发症(1)切口感染:有肠造口者,术后23日内取造口侧卧位,腹壁切口与造口间用塑料薄膜隔开,及时更换渗湿的敷料,避免造口肠管的排泄物污染腹壁切并密切观察切口有无充血、水肿剧烈疼痛及生命体征的变化;对会阴部切口可术后47日以1:5000高锰酸钾温水坐浴,2次/日;预防性应用抗生素。合理排换药顺序,先腹部伤口后会阴部伤口;若发生感染,则开放伤口,彻底引流,应用抗生素。(2)吻合口瘘:术中误伤、吻合口缝合过紧影响血供、术前肠道准备不充分病人营养状况不良、术后护理不当等都可导致吻合口瘘。为避免刺激手术伤口,影响愈合,术后710日内切忌灌肠。术后严密观察病人有无吻合口瘘的表现,如突起腹痛或腹痛加重、部分病人可有明显腹膜炎体征,甚至能触及腹部包块,若留置有吻合口引流管者可观察到引流出略浑浊液体。一旦发生,应禁食、胃肠减压,行盆腔持续滴注、负压吸引,同时予肠外营养支持。必要时做好急诊手术的准备。272024/7/27282024/7/27292024/7/27护士长：对于结肠癌术后病人，肠造口的护理尤为重要。我们共同讨论一下，如何做好病人肠造口的护理？护师：(1)造口开放前护理:肠造口周围用凡士林纱条保护,一般术后3日予以凡士林纱条,及时擦洗肠管分泌物、渗液等,更换敷料,避免感染。观察造痰口膜的血液循环,注意有无肠段回缩、出血、坏死等。(2)肠造口观察:活力:正常肠造口颜色呈新鲜牛肉红色,表面光滑湿润。术后早期肠黏膜轻度水肿属正常现象,1周左右水肿消退。如果肠造口出现暗红色或淡紫色提示胃肠造口黏膜缺血;若局部或全部肠管变黑则提示肠管缺血坏死。高度:肠造口高度一般突出皮肤表面12cm,利于排泄物排入造口袋内。形状与大小:肠造口一般呈圆形或椭圆形,结肠造口比回肠造口直径大。(3)指导结肠造口护理用品使用方法1)常用的人工肛门袋:有一件式及两件式之分。一件式肛门袋的底盘与便袋合一，只需将底盘上的胶质贴面直接贴于皮肤上即可其用法简单,但其反复撕脱的频率较高,易出现撕脱性皮炎,清洁不方便。两件式肛门袋的底盘与便袋分离,先将底盘固定于造口周围皮肤,再将便袋安装在底盘上，便袋可随时取下来清洗。此外,可通过防漏药膏,防臭粉等提高防漏、防臭效果。302024/7/27312024/7/27322024/7/27332024/7/272）造口袋的正确使用与更换一件式造口袋:取下造口袋:动作轻柔,以免损伤皮肤;清洁造口及周围皮肤:使用生理盐水或温水彻底清洗造口及周围皮肤,不用乙醇等消毒剂以免刺激造黏膜,用清洁柔软的毛巾或纱布轻柔擦拭并抹干,同时观察造口颜色及周围皮肤情况;裁剪造口袋底板:用造口测量板测量造口的大小、形状,在底板上裁剪合适大小的开口,造口底板孔径大于造口直径0.2cm;粘贴造口袋:撕去底板的粘贴保护纸,将造口袋底板平整地粘贴在造口周围皮肤上,用手均匀按压造口底板边缘各处,使其与皮肤贴合紧密;扣好造口袋尾部袋夹。两件式造口袋:因其底板和袋子是分开的,因此在粘贴好造口袋底板后,将袋子沿着浮动环扣好于底板上,并确保连接紧密。两件造口袋便于清洁。(4)饮食指导:食进易消化的熟食,防止因饮食不洁导致细菌性肠炎等引起腹泻;调节饮食,避免食用过多的粗纤维食物以及洋葱、大蒜、豆类、山芋等可产生刺激性气味或胀气的食物;以高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为主以使大便干燥成形;少吃辛辣刺激食物,多饮水。342024/7/27352024/7/27护士长：如何预防造口及其周围常见并发症呢？护师：1）造口出血:多由于肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血或肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落所致。出血量少时可用棉球和纱布稍加压迫;出血较多可用1%肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷;大量出血时需缝扎止血。2)造口缺血坏死:多由于造口血运不良,张力过大引起。术后72小时内应严密观察造口肠段的血运并解除一切可能对造口产生压迫的因素。正常造口应为粉色,若色泽变暗、发黑,及时汇报医师。3)皮肤黏膜分离:造成皮肤黏膜分离常见的原因为造口局部坏死、缝线脱落或缝合处感染,对于较浅分离,可给予溃疡粉后再用防漏膏阻隔后贴上造口袋,对于较深的分离,因渗液较多,多选用吸收性敷料如藻酸盐类敷料填塞后再贴上造口袋。4)结肠造口狭窄:术后由于癜痕挛缩,可引起造口狭窄。可在造口处拆线愈合后,将食指、中指缓慢插入造口肠管,以扩张造口,每日1次。同时观察病人是否出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气、排便等肠梗阻症状。味362024/7/27预防造口及周围常见并发症5)造口回缩:正常造口应突出体表,如肠管内陷,可能是造口肠段系膜牵拉回缩造口感染等因素所致,需手术重建造口。6)造口脱垂:大多由于乙状结肠保留过长、肠段固定欠牢固、腹壁肌层开口过大术后腹内压升高等因素引起。轻度脱垂无需特殊处理;中度可手法复位并腹带相加压包扎;重症者需手术处理。7)粪水性皮炎:多由于造口位置差难贴造口袋、自我护理时底板开口裁剪过大等导致大便长时间刺激皮肤所致。针对病人情况,指导病人使用合适的造口用品及正确护理造口。8)造口旁疝:主要原因为造口位于腹直肌外或腹部肌肉力量薄弱及持续腹压增高等,护理上指导病人避免增加腹压,如避免提举重物，治疗慢性咳嗽、停止结肠灌洗,并佩戴特制的疝气带,旁疝严重者需行手术修补。372024/7/27造口出血382024/7/27造口狭窄皮肤粘膜分离造口脱垂392024/7/27粪水性皮炎造口旁疝402024/7/27护士长：因有造口，佩戴肛袋，病人自我形象出现紊乱，多数病人在术后真实面对时表现出悲观，绝望的消极情绪。我们日常护理中，如何帮助病人接纳并主动参与造口的护理呢？护师：因此术后应:与病人热情交谈,鼓励病人说出内心内心的真实感受，及时发现其消极情绪反应，针对性的解决。可通过组织讲座，定期举办病友联谊会等方式,让病人及家属多与相同病种的病人或志愿者交流,以排解其孤立、无助感,促使其以积极乐观的态度面对造口。在进行换药、更换人工肛袋等护理操作前,应予屏风适当遮挡,以维护病人的尊严,尊重其隐私。在进行造口护理时,可鼓励病人家属在床边协助,以消除其厌恶情绪。正确引导病人,确立其自信心,与病人及家属共同讨论进行造口自理时可能出现的问题及解决方法,并适时予以鼓励,促使其逐步获得独立护理造口的能力。当病人及家属熟练掌握造口自理技术后,进一步引导其达到自我认可,以逐渐恢复正常生活、参加适量的运动和社交活动。但应注意掌握活动强度,避免过度增加腹压而致造口脱垂或造口旁疝。避免频繁更换肛门袋影响日常生活、工作。412024/7/27护士长：我们讨论一下如何做好病人的健康教育呢？护师：1.社区宣教：建议定期进行粪便潜血试验、乙状结肠镜检、纤维结肠镜等检查,做到早诊断,早治疗;警惕家族性腺瘤性息肉病及遗传性非息肉肠癌;积极预防和治疗结直肠的各种慢性炎症及癌前病变,如结直肠息肉溃疡性结肠炎、克罗恩病等;注意饮食及个人卫生,多进食新鲜蔬菜、水果等高纤维、高维生素饮食,减少食物中动物性脂肪摄入量2.饮食调整：根据病人情况调节饮食,保肛手术者应多吃新鲜蔬菜水果，多饮水,避免高脂肪及辛辣、刺激性食物;行肠造口者则需注意控制过多粗纤维及过稀、可致胀气的食物。3.活动：参加适量体育锻炼,生活规律,保持心情舒畅。避免自我封闭，尽可能地融入正常的生活、工作和社交活动中。有条件者,可参加造口病人联谊学习交流彼此的经验和体会,重拾自信。422024/7/274.指导病人正确进行结肠造口灌洗其目的是洗出肠内积气、粪便;养时定时排便习惯。连接好灌洗装置,在集水袋内装入5001000ml约3740度温水，经灌洗管道缓慢灌入造口内,灌洗时间约10分钟左右。灌洗液完全注入后,在尽可能保留1020分钟,再开放灌洗袋,排空肠内容物。灌洗期间注意观察,若感腹部膨胀或腹痛时,放慢灌洗速度或暂停灌洗。灌洗间隔时间可每日1次或每2日1次,时间应相对固定。定时结肠灌洗可以训练有规律的肠道蠕动,使两次灌洗之间无粪便排出,从而达到人为控制排便,养成相似于常人的习惯性排便行为。5.复查每36个月定期门诊复查。行永久性结肠造口病人,若发现腹痛、腹胀、排便困难等造口狭窄征象时应及时到医院就诊;行化学治疗，放射治疗病人,定期检查血常规,出现白细胞和血小板计数明显减少时,遵医嘱及时暂停化学治疗，放射治疗。6.该病人是暂时性造口，出院三个月后再行造口还纳术。以后每月一次进行化学治疗。432024/7/27护士长总结：结肠癌病人时我们科常见病人，结肠癌根治术是全麻大手术，术后病人的护理尤为重要。特别是术后病人的心理变化很大，手术创伤加上造口的影响，使病人难以接受。除了过硬的专业护理外，心理护理也很重要。病人需要家人的陪伴，也需要我们多与病人沟通交流，使病人尽快适应，并能接纳及参与造口的护理，早日出院。这例结肠癌的中医护理病例讨论就结束了，关于造口护理的新进展，无论是最新版护理学教材还是在网上，都没有找到相关方面的知识。由于时间关系准备的不充分或者还有什么不足之处，请各位领导，护士长们及同事们多提宝贵意见，指导我们今后的工作。谢谢大家！442024/7/27452024/7/27