肺癌医大教学(肺癌诊断)原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤起源于支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤流行病学资料From Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2006;56:106-130.病因和发病机理病因和发病机理吸烟吸烟吸烟中有吸烟中有10余种余种,包括苯并芘、烟碱、亚硝胺、微包括苯并芘、烟碱、亚硝胺、微量砷。量砷。肺癌患者中有肺癌患者中有85%主动吸烟史，吸烟者肺癌死亡主动吸烟史，吸烟者肺癌死亡率是不吸烟者率是不吸烟者10-13倍。倍。被动吸烟者也容易引起肺癌，发病率升高。被动吸烟者也容易引起肺癌，发病率升高。其他因素其他因素空气污染空气污染：室外和室内污染：室外和室内污染职业致癌因子职业致癌因子：包括铬、镍、砷、石棉、煤烟、：包括铬、镍、砷、石棉、煤烟、煤焦油、芥子气、二氯甲基醚。煤焦油、芥子气、二氯甲基醚。电离辐射电离辐射饮食和营养饮食和营养：维生素、维甲类、胡萝卜素：维生素、维甲类、胡萝卜素遗传因素遗传因素：癌基因活化：癌基因活化：RAS、MYC、HER-2/NEU 抑癌基因失活：抑癌基因失活：P21、P53、RB1；AHH其他因素其他因素：病毒感染、慢性肺部疾病：病毒感染、慢性肺部疾病病理分类病理分类恶性上皮肿瘤恶性上皮肿瘤鳞状细胞癌鳞状细胞癌：乳头状、透明细胞、小细胞、基底样：乳头状、透明细胞、小细胞、基底样小细胞小细胞：复合性小细胞：复合性小细胞腺癌腺癌：腺癌混合亚型、腺泡样腺癌、乳头状、肺泡癌、伴：腺癌混合亚型、腺泡样腺癌、乳头状、肺泡癌、伴黏液产生的实性腺癌黏液产生的实性腺癌大细胞癌大细胞癌：大细胞神经内分泌癌、基底样癌、淋巴上皮样：大细胞神经内分泌癌、基底样癌、淋巴上皮样癌、透明细胞癌、大细胞癌伴横纹肌样表型癌、透明细胞癌、大细胞癌伴横纹肌样表型腺鳞癌腺鳞癌其他：其他：肉瘤样癌；类癌；唾液腺肿瘤；未能分类肿瘤肉瘤样癌；类癌；唾液腺肿瘤；未能分类肿瘤癌前病变癌前病变重度不典型增生或原位癌重度不典型增生或原位癌不典型腺瘤样增生不典型腺瘤样增生弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生弥漫性特发性肺神经内分泌细胞增生常见病理类型常见病理类型-小细胞肺癌小细胞肺癌肿瘤质地软肿瘤质地软,出血和坏死多见。出血和坏死多见。典型的燕麦细胞约为淋巴细胞的典型的燕麦细胞约为淋巴细胞的2倍，胞质稀少，倍，胞质稀少，核深染，分裂象多见，核仁少见。核深染，分裂象多见，核仁少见。分为分为3型：燕麦细胞型、中间细胞型和混合型型：燕麦细胞型、中间细胞型和混合型免疫组织化学显示常有神经内分泌功能。免疫组织化学显示常有神经内分泌功能。常见病理类型常见病理类型-鳞癌鳞癌鳞癌细胞大，呈多形性，有角化倾向。鳞癌细胞大，呈多形性，有角化倾向。细胞间桥多见，常呈鳞状细胞排列细胞间桥多见，常呈鳞状细胞排列电镜见细胞间有桥粒，张力丝覆着。电镜见细胞间有桥粒，张力丝覆着。常见病理类型常见病理类型-腺癌腺癌癌组织内常有纤维化、疤痕和碳末等癌组织内常有纤维化、疤痕和碳末等细胞为立方型或柱状，胞质丰富、核仁明显，成细胞为立方型或柱状，胞质丰富、核仁明显，成腺体样，有黏液颗粒和分泌颗粒腺体样，有黏液颗粒和分泌颗粒可分为腺泡性、乳头状、黏液腺癌、实性黏液细可分为腺泡性、乳头状、黏液腺癌、实性黏液细胞癌。胞癌。常见病理类型常见病理类型-大细胞肺癌大细胞肺癌癌细胞大癌细胞大,分化差分化差,形态多样形态多样,核大核大,核仁明显核仁明显,胞质丰胞质丰富富,有粘液形成有粘液形成常有大片出血坏死常有大片出血坏死分为两种类型分为两种类型:透明细胞型透明细胞型, 巨细胞癌巨细胞癌支气管肺癌分类鳞鳞癌癌空空洞洞小细胞癌肺肺腺腺癌癌大细胞癌临床表现临床表现原发肿瘤引起的症状和体征原发肿瘤引起的症状和体征肿瘤局部扩展引起的症状和体征肿瘤局部扩展引起的症状和体征肿瘤远处转移引起的症状和体征肿瘤远处转移引起的症状和体征肿瘤作用于其他系统引起的肺外表现肿瘤作用于其他系统引起的肺外表现原发肿瘤引起的症状和体征原发肿瘤引起的症状和体征咳嗽咳嗽咯血咯血喘鸣喘鸣气急气急发热发热其他其他肿瘤局部扩展引起的症状和体征肿瘤局部扩展引起的症状和体征胸痛胸痛呼吸困难呼吸困难吞咽困难吞咽困难声音嘶哑声音嘶哑上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征Horner综合征综合征臂丛神经压迫征臂丛神经压迫征肿瘤远处转移引起的症状和体征肿瘤远处转移引起的症状和体征脑中枢神经系统转移脑中枢神经系统转移肝转移肝转移骨转移骨转移其他其他肿瘤作用于其他系统引起的肺外表现肿瘤作用于其他系统引起的肺外表现异位内分泌综合征：异位内分泌综合征：SIADH、异位、异位ACTH综合征、综合征、神经肌肉综合征、高钙血症、其他神经肌肉综合征、高钙血症、其他其他肺外表现：其他肺外表现： 多发性周围神经炎多发性周围神经炎 肌无力综合征肌无力综合征 肥大性骨关节病肥大性骨关节病 诊断异位内分泌综合征应符合以下几个条件诊断异位内分泌综合征应符合以下几个条件（1 1）肺癌伴某个内分泌腺体功能增强的症状）肺癌伴某个内分泌腺体功能增强的症状（2 2）血浆内某种内分泌激素水平增高；）血浆内某种内分泌激素水平增高；（3 3）存在跨肿瘤的动静脉浓度差；）存在跨肿瘤的动静脉浓度差；（4 4）切除肿瘤后血浆内激素水平恢复，复发时又上升；）切除肿瘤后血浆内激素水平恢复，复发时又上升；（5 5）肿瘤内激素高于周围组织；）肿瘤内激素高于周围组织；（6 6）肿瘤组织培养液或移植于动物内的肿瘤能释放激素）肿瘤组织培养液或移植于动物内的肿瘤能释放激素（7 7）切除某种有关内分泌腺后，血浆激素浓度不下降；）切除某种有关内分泌腺后，血浆激素浓度不下降；（8 8）肿瘤组织中含有潜在的内分泌结构。）肿瘤组织中含有潜在的内分泌结构。异位内分泌综合征异位内分泌综合征（ectopie endocrine syndromeectopie endocrine syndrome） 最常见为小细胞肺癌SIADH临床主要表现为低钠血症及中枢神经系统紊乱，如厌食、恶心和呕吐、多饮及多尿，发病严重或快速者可产生精神症状或引起脑水肿、人格变化、意识模糊及昏迷，也可有癫痫发作和呼吸停止。医生应对具有SIADH症状者考虑排除肿瘤。 抗利尿激素分泌不合适综合征抗利尿激素分泌不合适综合征（inappropriate antidiuretic hormone, SIADHinappropriate antidiuretic hormone, SIADH）诊断要点是：持续性低钠血症，血清钠120mmol/L；血浆渗透压下降低于270mosm/kg；尿呈反常的高渗透压，高达600-800 mmol/L；尿钠浓度增高20 mmol/L；内生肌酐清除率和肾小球滤过率正常；临床无失水及水肿；垂体肾上腺和甲状腺功能正常；限水摄入可纠正低钠血症；水负荷试验示水排泄障碍。经对病因化疗后，SIADH88症状可缓解。约15-20的库兴综合征病人是由异位ACTH或促皮质释放激素（CRH）产生的。常见于小细胞肺癌和支气管类癌。表现为色素沉着、水肿、近端肌无力和高血压有时可产生低钾性碱中毒和葡萄糖耐量试验阳 性。异位促肾上腺皮质激素综合症确定本病主要是测定确定本病主要是测定24h24h尿中皮质醇的含量尿中皮质醇的含量或或小剂量氟美松抑制试验阴性。小剂量氟美松抑制试验阴性。当当ACTHACTH水平水平40pmol/L40pmol/L，24h24h尿皮质醇尿皮质醇275umol275umol应应考虑异位考虑异位ACTHACTH。大剂量氟美松才能抑制。大剂量氟美松才能抑制。影像学检查，可除外垂体肿瘤。影像学检查，可除外垂体肿瘤。临床表现为下肢近端肌群无力、反射减弱和自主功能障碍临床表现为下肢近端肌群无力、反射减弱和自主功能障碍新斯的明试验（一）。新斯的明试验（一）。LEMSLEMS诊断的主要特征性依据是肌电图，起始诱发电位波幅诊断的主要特征性依据是肌电图，起始诱发电位波幅明显减少，而反复最大限度的神经刺激（高频电刺激）或明显减少，而反复最大限度的神经刺激（高频电刺激）或肌肉活动后，肌肉的动作电位显示小振幅和快波出现（肌肉活动后，肌肉的动作电位显示小振幅和快波出现（20-20-50Hz50Hz），并有波幅递增。），并有波幅递增。自身免疫性神经肌接头疾病，病变累及突触前膜，即胆碱自身免疫性神经肌接头疾病，病变累及突触前膜，即胆碱能神经末梢的乙酰胆碱量释放的减少。能神经末梢的乙酰胆碱量释放的减少。 LEMSLEMS肌无力样症侯群肌无力样症侯群实验室检查和辅助检查胸部胸部X线检查线检查电子计算机体层扫描（电子计算机体层扫描（CT）磁共振（磁共振（MRI）PET/CT痰脱落细胞学痰脱落细胞学支气管镜支气管镜病理学检查病理学检查核素闪烁显像核素闪烁显像癌标志物检测癌标志物检测肺癌的基因诊断肺癌的基因诊断开胸手术探查开胸手术探查诊断早期诊断早期诊断:痰细胞学、胸片、痰细胞学、胸片、CT提示性诊断：提示性诊断： CT 、PET/CT、癌标志物检测、癌标志物检测病理诊断：支气管镜、病理诊断：支气管镜、CT引导下穿刺、胸水、胸膜、淋引导下穿刺、胸水、胸膜、淋巴结、手术、巴结、手术、痰脱落细胞学痰脱落细胞学分期诊断分期诊断: 核素闪烁显像、磁共振（核素闪烁显像、磁共振（MRI）、）、PET/CT、支气管镜支气管镜预后诊断预后诊断: 肺癌的基因诊断肺癌的基因诊断诊断步骤一（发现问题）：胸部诊断步骤一（发现问题）：胸部X线线中央性肺癌的中央性肺癌的X线征象线征象 直接征象直接征象:肺内阴影、反肺内阴影、反S征征 间接征象：支气管完全或部分阻塞间接征象：支气管完全或部分阻塞周边性肺癌的周边性肺癌的X线征象线征象 结节或肿块影，可有毛刺、分叶、切迹、结节或肿块影，可有毛刺、分叶、切迹、 胸膜皱缩胸膜皱缩, 动态观察逐渐长大动态观察逐渐长大细支气管肺泡癌的细支气管肺泡癌的X线征象线征象 可表现为孤立结节、肺炎或双肺弥漫小结节可表现为孤立结节、肺炎或双肺弥漫小结节鉴别诊断鉴别诊断肺结核肺结核 肺门淋巴结结核肺门淋巴结结核 肺结核球肺结核球 急性粟粒性性肺结核急性粟粒性性肺结核肺炎肺炎肺脓肿肺脓肿结核性渗出性胸膜炎结核性渗出性胸膜炎结核球与周围性肺癌的鉴别结核球与周围性肺癌的鉴别结核球结核球周围性肺癌周围性肺癌分叶特征分叶特征略呈波浪状分叶略呈波浪状分叶,但分叶但分叶较浅较浅,无明显切迹无明显切迹分叶有分叶有3个弧度以上个弧度以上,有明有明显切迹显切迹,典型呈脐样切迹典型呈脐样切迹边缘毛刺边缘毛刺边缘光滑边缘光滑,少有毛刺少有毛刺轮廓模糊毛糙轮廓模糊毛糙,有有3-5mm长的短毛刺长的短毛刺肿块大小肿块大小5cm部位部位尖后段和背段尖后段和背段部位不定部位不定密度密度较高不均匀较高不均匀,可有钙化可有钙化密度比较均匀密度比较均匀洞壁洞壁较厚较厚,内壁光滑内壁光滑,外壁清楚外壁清楚光滑光滑厚薄不一厚薄不一,凹凸不平凹凸不平空泡征空泡征少见少见见于局限性肺泡癌见于局限性肺泡癌胸膜牵拽征胸膜牵拽征少见少见有有,伴胸膜肥厚伴胸膜肥厚周围卫星灶周围卫星灶常有常有常无常无诊断步骤二（取得病理标本）：诊断步骤二（取得病理标本）：支气管镜支气管镜ABF高分辨支气管镜联合窄谱成像高分辨支气管镜联合窄谱成像CT仿真支气管镜导航的超细支气管镜仿真支气管镜导航的超细支气管镜高分辨率高分辨率CT（ （16 heads, 32 heads, 64 heads,-） ） 超细支气管镜超细支气管镜小小结节比较超声引导的经支气管病灶活检超声引导的经支气管病灶活检(EBUS-TBB)CP-EBUS-TBNA(OLYMPUS)Yasufuku,et al. Chest,2004,126:122-8入组入组:70例例,怀疑肺癌的患怀疑肺癌的患者者58例纵隔例纵隔LN,12例肺门例肺门LN敏感性敏感性95.7%特异性特异性100%胸腔镜胸腔镜诊断步骤三（病理学诊断）诊断步骤三（病理学诊断）鳞状细胞癌鳞状细胞癌：乳头状、透明细胞、小细胞、基底样：乳头状、透明细胞、小细胞、基底样小细胞小细胞：复合性小细胞：复合性小细胞腺癌腺癌：腺癌混合亚型、腺泡样腺癌、乳头状、肺泡癌、伴：腺癌混合亚型、腺泡样腺癌、乳头状、肺泡癌、伴黏液产生的实性腺癌黏液产生的实性腺癌大细胞癌大细胞癌：大细胞神经内分泌癌、基底样癌、淋巴上皮样：大细胞神经内分泌癌、基底样癌、淋巴上皮样癌、透明细胞癌、大细胞癌伴横纹肌样表型癌、透明细胞癌、大细胞癌伴横纹肌样表型腺鳞癌腺鳞癌其他：其他：肉瘤样癌；类癌；唾液腺肿瘤；未能分类肿瘤肉瘤样癌；类癌；唾液腺肿瘤；未能分类肿瘤免疫组织化学染色的作用免疫组织化学染色的作用鉴别肺腺癌和转移性性腺癌鉴别肺腺癌和转移性性腺癌鉴别肺腺癌和恶性胸膜间皮瘤鉴别肺腺癌和恶性胸膜间皮瘤确定肺癌的神经内分泌状况确定肺癌的神经内分泌状况具体标记物具体标记物TTF-1:是是Nkx2基因家族基因家族,仅在肺组织和甲状腺上皮中阳性仅在肺组织和甲状腺上皮中阳性CK7和和CK20:原发性肺癌通常原发性肺癌通常. CK7(+)/CK20(-), 而胃肠肿而胃肠肿瘤相反瘤相反.CDX-2, PSA和巨囊性病液体蛋白和巨囊性病液体蛋白15分别在胃肠肿瘤分别在胃肠肿瘤, 前列前列腺肿瘤和乳腺癌中敏感性和特异性都高腺肿瘤和乳腺癌中敏感性和特异性都高.神经内分泌特征神经内分泌特征: CgA, NSE, Syn.恶性胸膜间皮瘤恶性胸膜间皮瘤: WT-1, Calretinin, CK5/6诊断步骤四（分期诊断诊断步骤四（分期诊断 TNM）Lymph nodesMain bronchusContralateral lymph nodeMetastasis to distant organsInvasion of chest wall Stage IVStage 0Stage IAStage IIBStage IIIBT分期表格分期表格分期分期直径直径胸膜胸膜支气管支气管隆突隆突肺不张肺不张其他其他T13cm脏层脏层主支气管主支气管2cm有有T3壁层壁层7IIbIIIaIIIaIIIbT3 InvIIbIIIaIIIaIIIbT3 SatellIIbIIIaIIIaIIIbT4T4 InvIIIaIIIaIIIbIIIbT4 Ipsi NodIIIaIIIaIIIbIIIbM1M1a Contra NodIVIVIVIVM1a Pl DisemIVIVIVIVM1bIVIVIVIV肺癌的预后肺癌的预后与分期的关系与分期的关系与性别的关系与性别的关系与与ECOG评分的关系评分的关系与体重下降相关与体重下降相关与治疗效果相关与治疗效果相关与是否参加临床试验相关与是否参加临床试验相关与分期的关系分期5年生存率Ia67%Ib57%IIa55%IIB39%IIIa23-25%IIIb3-7%IV1%退伍军人肺癌研究退伍军人肺癌研究组组SCLC分期分期局限期局限期(30(3035%)35%)病灶局限在半侧胸腔病灶局限在半侧胸腔累及纵隔，对侧肺门和累及纵隔，对侧肺门和/ /或锁骨上淋巴结和或锁骨上淋巴结和 斜角肌淋巴结斜角肌淋巴结恶性胸腔积液除外恶性胸腔积液除外病灶在可接受的胸腔照射野内病灶在可接受的胸腔照射野内广泛期广泛期(65(6570%)70%)病灶超过了局限期的定义病灶超过了局限期的定义或伴有恶性胸腔积液或伴有恶性胸腔积液SCLC预后预后LD-SCLC 中位生存期中位生存期1016个月个月 5年生存率年生存率18%ED-SCLC 中位生存期中位生存期612个月个月 5年生存率不多见年生存率不多见谢谢观赏谢谢观赏