糖尿病酮症酸中毒 （） 糖尿病酮症酸中毒(DKA)是由于体内胰岛素或其作用缺乏引起的以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征 诱发糖尿病酮症酸中毒的原因诱发糖尿病酮症酸中毒的原因 新诊断新诊断1型糖尿病型糖尿病感染原因未知其它原因治疗错误心肌梗塞 病理生理 （一）高酮血症（一）高酮血症酮体形成酮体形成酮体形成酮体形成 胰岛素及其作用缺乏胰岛素及其作用缺乏血糖升高及脂血糖升高及脂肪分解肪分解血、尿酮体（血、尿酮体（ 羟丁酸、乙酰乙酸和羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮）丙酮）危害危害危害危害：使血使血PHPH； 肾脏排出时结合大量硷加重酸中毒；肾脏排出时结合大量硷加重酸中毒； 大量酮体从肾脏和肺排出时带走大量水大量酮体从肾脏和肺排出时带走大量水 分，使细胞脱水；分，使细胞脱水； 乙酰乙酸抑制脑功能，加重中枢神经系乙酰乙酸抑制脑功能，加重中枢神经系 统缺氧。统缺氧。 （二）高血糖（二）高血糖 形成形成形成形成 胰岛素缺乏及作用降低胰岛素缺乏及作用降低 抗胰岛素激素增加。抗胰岛素激素增加。危害危害危害危害 渗透性利尿渗透性利尿(DKA(DKA时时1000-2000mg/min1000-2000mg/min糖糖 经肾小球滤出，而肾小管仅能吸收经肾小球滤出，而肾小管仅能吸收300300 -500mg/min) -500mg/min)； 血钠血钠由于渗透性利尿导致钠的丢失由于渗透性利尿导致钠的丢失 ( (血糖上升血糖上升100mg/dl100mg/dl降低血钠降低血钠2.7mmol/L)2.7mmol/L)； 血浆渗透压血浆渗透压 血糖每上升血糖每上升100mg/dl100mg/dl 血浆渗透压上升血浆渗透压上升5.5mOsm/L5.5mOsm/L。 （三）（三） 严重脱水严重脱水 形成形成形成形成 血糖和酮体升高的渗透性利尿，血糖和酮体升高的渗透性利尿， 酮症时厌食、恶心、呕吐，导致细胞酮症时厌食、恶心、呕吐，导致细胞 外液丢失。外液丢失。危害危害危害危害 血容量减少，血压下降或休克；血容量减少，血压下降或休克； 肾脏灌注量减少，引起少尿或尿闭，肾脏灌注量减少，引起少尿或尿闭， 严重者发生肾功能不全；严重者发生肾功能不全； 细胞外液的丢失使细胞内液外渗致细细胞外液的丢失使细胞内液外渗致细胞脱水胞脱水细胞内液丢失脑细胞脱水使脑功能受细胞内液丢失脑细胞脱水使脑功能受到抑制。到抑制。 （四）电解质紊乱（四）电解质紊乱 低钠和低钾血症的形成低钠和低钾血症的形成低钠和低钾血症的形成低钠和低钾血症的形成 渗透性利尿使肾脏丢失过多渗透性利尿使肾脏丢失过多 厌食、恶心及呕吐使钠和钾摄入减少厌食、恶心及呕吐使钠和钾摄入减少 酸中毒使钾离子从细胞内释出至细胞酸中毒使钾离子从细胞内释出至细胞 外，肾小管与氢离子竞争排出失钾更为严重外，肾小管与氢离子竞争排出失钾更为严重危害危害危害危害 低钠血症致血压下降、休克和脑水肿。低钠血症致血压下降、休克和脑水肿。 低钾血症致心律失常甚至心搏骤停、厌低钾血症致心律失常甚至心搏骤停、厌 食、呼吸麻痹和难以纠正的低血压。食、呼吸麻痹和难以纠正的低血压。 （五）（五） 酸中毒酸中毒 形成形成形成形成 酮体生成增多酮体生成增多 血容量不足、血压下降或休克致肾功下血容量不足、血压下降或休克致肾功下 降，酸性代谢产物排泄障碍及生成增加。降，酸性代谢产物排泄障碍及生成增加。危害危害危害危害 血钾升高，掩盖血钾升高，掩盖DKADKA时体内的真性缺钾；时体内的真性缺钾； 心肌抑制；心肌抑制； 组织缺氧组织缺氧 2 23DPG3DPG降低，血氧离曲线左降低，血氧离曲线左移；移； 对中枢神经系统的抑制；对中枢神经系统的抑制； 消化道出血。消化道出血。 （六六）中中枢枢神神经经系系统统功功能能障障碍碍 在在严严重重脱脱水水尤尤其其是是脑脑细细胞胞内内脱脱水水、循循环环障障碍碍、渗渗透透压压升升高高、酸酸中中毒毒和和脑脑细细胞胞缺缺氧氧等等多多种种因因素素综综合合作作用用下下，引引起起中中枢枢神神经经功功能能障障碍碍，出出现现不不同同程程度度的的意意识识障障碍碍，嗜嗜睡睡、反应迟钝，以致昏迷，后期可发生脑水肿。反应迟钝，以致昏迷，后期可发生脑水肿。二临床表现.原有糖尿病症状加重，尤其是口渴和多尿明显。胃肠道症状、乏力、头痛、萎靡、酸 中毒深大呼吸。严重脱水、血压下降、心率加快、嗜 睡、昏迷。诱因之表现：体温升高、感染、脑血 管意外、心肌梗塞。少数无糖尿病史、少数有剧烈腹痛、 消化道出血。三诊断要点糖尿病病史，用药情况，消化道症状及 意识障碍；有诱因；查体：脱水、脉搏快、呼吸快、血压下 降、呼吸有酮味、嗜睡、浅深昏迷；化验:1.尿糖阳性、尿酮阳性； 2.血糖升高； 3.CO2 - CP、PH、K、 Na、 正常或下降、BUN； 4.WBC（感染或脱水）。五五 并发症并发症脑水肿脑水肿：脑水肿的发生与脑缺氧、血糖下降过快、补碱过早过多过快等因素有关。成人呼吸窘迫综合症成人呼吸窘迫综合症：发病急，多无特异性胸部指征，患者出现呼吸困难、呼吸急促、中央性紫绀。治疗为间歇性正压通气以及避免液体过量。血栓形成性疾病血栓形成性疾病：糖尿病酮症酸中毒的患者由于脱水、血液黏度升高、高凝状态易形成血栓。 横纹肌溶解症横纹肌溶解症：在发生酮症酸中毒时，往往出现血浆肌球蛋白及肌酸激酶浓度的升高，表明患者存在有横纹肌的溶解。此情况易引起患者发生肾功能不全。常见于DKA、高渗状态、巨细胞病毒感染、胰腺炎等。其临床特征为:血CPK升高；高肌球蛋白血症或高肌凝蛋白血症；多伴有急性肾功能衰竭；部分病人伴有DIC或肺水肿。 六 治 疗 糖尿病酮症酸中毒的治疗效果在很大程度上取决糖尿病酮症酸中毒的治疗效果在很大程度上取决于治疗开始的前于治疗开始的前6-126-12小时，尤其前小时，尤其前3 3小时。因此强小时。因此强调早期诊断和早期治疗。治疗原则是正确补液，纠调早期诊断和早期治疗。治疗原则是正确补液，纠正脱水，补充血容量；小剂量胰岛素治疗，逆转酮正脱水，补充血容量；小剂量胰岛素治疗，逆转酮症和酸中毒，有效地降低血糖；合理补钾；消除诱症和酸中毒，有效地降低血糖；合理补钾；消除诱因防治并发症。因防治并发症。（一） 补液补液 糖尿病酮症酸中毒病人常有重度脱水，可达糖尿病酮症酸中毒病人常有重度脱水，可达体重的体重的10%10%以上。补液是抢救酮症酸中毒的首要以上。补液是抢救酮症酸中毒的首要的、极其关键的措施，其目的是迅速恢复血容量，的、极其关键的措施，其目的是迅速恢复血容量，防止心、脑、肾的低灌注量。只有当有效组织灌防止心、脑、肾的低灌注量。只有当有效组织灌注改善恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥注改善恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。 补液量补液量 一般约为体重的10%,即成人每天68升。. . 补液种类补液种类 通常用生理盐水，当血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)时，改为5%GNS或5%GS。有低血压或休克时可同时应用血浆或全血。若同时合并高渗状态，病人又无低血压和休克，可适量应用0.6%低渗液。输1500ml生理盐水后宜改GS，其血糖高应加大胰岛素用量。 补补补补液液液液速速速速度度度度 一一般般采采取取先先快快后后慢慢，尤尤其其前前6 6小小时时重重要要。如如无无心心力力衰衰竭竭第第1 1小小时时输输液液500-1000ml500-1000ml，第第2-32-3小小时时输输液液1000ml1000ml，第第4-64-6小小时时输输液液1000ml1000ml，以以后后每每6-6-8 8小小时时输输液液1000ml1000ml。第第一一个个2424小小时时输输液液总总量量约约4000-4000-5000ml5000ml，严严重重失失水水者者可可达达6000-8000ml6000-8000ml。如如治治疗疗前前已已有有低低血血压压或或休休克克，快快速速输输液液仍仍不不能能有有效效地地升升高高血血压压，应输入胶体溶液并采取其它的抗休克的措施。应输入胶体溶液并采取其它的抗休克的措施。 输输液液过过程程中中应应密密切切监监护护病病人人的的血血压压、心心率率、每每小小时时尿尿量量、末末梢梢循循环环等等。有有心心衰衰或或肾肾衰衰病病人人及及老老年年患患者者应应在在中中心心静静脉脉压压的的监监护护下下调调节节输输液液速速度度和和输输液液量量。脑脑梗梗塞塞或或脑脑水水肿肿时时又又需需脱脱水水又又需需补补液液时时应应照照顾顾重重点点。输输 液液 过过 程程 中中 还还 应应 密密 切切 监监 护护 血血 糖糖 ， 当当 血血 糖糖 降降 至至13.9mmol/L(250mg/dl)13.9mmol/L(250mg/dl)时时改改输输5%GS5%GS或或5%GNS5%GNS。若若补补液液量很大，也可通过胃肠道补充液体。量很大，也可通过胃肠道补充液体。 （二） 胰岛素治疗 胰岛素治疗目的 消除酮体 纠正酸中毒 有效地降低血糖剂剂量量 目目前前采采用用小小剂剂量量(0.1u/kg.h)(0.1u/kg.h)速速效效胰胰岛岛素素治治疗疗 。 小小 剂剂 量量 胰胰 岛岛 素素 可可 使使 血血 胰胰 岛岛 素素 浓浓 度度 恒恒 定定 达达 100-100-200mu/L200mu/L。此此浓浓度度有有抑抑制制脂脂肪肪分分解解和和酮酮体体生生成成的的最最大大效效应应；具具有有较较强强的的降降血血糖糖效效应应；对对血血钾钾影影响响较较少少。有有效效的的胰胰岛岛素素治治疗疗可可使使血血糖糖每每小小时时下下降降约约3.9-6.1mmol/L(70-3.9-6.1mmol/L(70-100mg/dl)100mg/dl)，4 4小小时时内内血血糖糖浓浓度度可可下下降降50%50%以以上上，6 6小小时时可可下下降降14mmol/L(250mg/dl)14mmol/L(250mg/dl)。如如开开始始治治疗疗后后2h2h血血糖糖无无肯肯定定下下降降或或血血糖糖下下降降缓缓慢慢( (基基础础值值三三分分之之一一) )，提提示示病病人人对对胰岛素敏感性较低，胰岛素应加倍。胰岛素敏感性较低，胰岛素应加倍。给给药药方方法法 糖尿病时脱水、低血压或休克，循环较差，需静脉应用胰岛素。皮下注射胰岛素吸收不良，不能迅速发挥作用。且皮下注射胰岛素血浆半衰期长达4小时，反复注射可造成胰岛素积聚，待循环改善后致迟发性的低血糖，有时甚为严重或顽固。因此胰岛素皮下注射仅应用于一般酮症。肌肉注射胰岛素血浆半衰期为2小时，介于皮下和静注之间，使用方便，适于人力物力受限制的场合及轻症病人。 目前广泛采用小小剂剂量量持持续续静静脉脉滴滴注注。静脉注射胰岛素血浆半衰期约为7分钟，作用迅速短暂，浓度恒定，因此血糖控制平稳作用迅速可靠，用量容易调整，并发症少。一般按0.1u/kg.h或4-6u/h的速度用微量输液泵或胰岛素泵给药，或另开辟输液途径加生理盐水中静脉点滴，以保证给胰岛素剂量的稳定。疗疗程程 DKA时胰岛素治疗应持续用至酮症消失而不是血糖下降。血糖下降过快可补糖，但酮体转阴后要及时且大幅度减少胰岛素用量，减至2-3u/h。使血糖降至13.9mmol/L(250mg/dl)并维持。血糖相对稳定在此水平的好处是：防止低血糖；防止和减少发生脑水肿；防止低血压(尤其是单纯高血糖而血钠低者)。 同时为防止低血糖改为5%GS或5%GNS，胰岛素与糖的比例为1:2-4，待酮症消失后，停止静脉点滴。但糖尿病酮症酸中毒纠正后数天内，仍应常规皮下注射胰岛素治疗。需特别强调的是，胰岛素治疗期间，应频繁监测血糖(1-2h)、电解质(2-4h)、酮体(4-6h)，根据监测结果及时调整胰岛素用量以消灭酮体，防止低血糖和低血钾。（三）（三） 补钾补钾 糖尿病酮症酸中毒时体内失钾严重，总钾糖尿病酮症酸中毒时体内失钾严重，总钾量平均约减少量平均约减少3-5mmol/kg3-5mmol/kg体重。要在体重。要在4-64-6天内天内补足。由于失水量大于失钾量，故治疗前血钾补足。由于失水量大于失钾量，故治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度。糖尿病酮症水平不能真实反映体内缺钾程度。糖尿病酮症酸中毒经输液和胰岛素治疗期间，胰岛素使血酸中毒经输液和胰岛素治疗期间，胰岛素使血钾重新进入肌细胞内；血糖水平下降使水分移钾重新进入肌细胞内；血糖水平下降使水分移向细胞内，同时带入钾离子；细胞内糖原与钾向细胞内，同时带入钾离子；细胞内糖原与钾离子一起储存；酸中毒后，钾离子与细胞内氢离子一起储存；酸中毒后，钾离子与细胞内氢离子交换，因此，糖尿病酮症酸中毒治疗后离子交换，因此，糖尿病酮症酸中毒治疗后4-4-6 6小时，血钾常明显下降，有时可达严重程度，小时，血钾常明显下降，有时可达严重程度，应予高度重视。应予高度重视。如如治治疗疗前前血血钾钾水水平平已已低低于于正正常常，开开始始治治疗疗时时即即应应补补钾钾，头头8 8小小时时静静脉脉输输液液速速度度为为500-1000ml/h,500-1000ml/h,相相应应补补钾钾量量不不超超过过30mmol/L30mmol/L。如如治治疗疗前前血血钾钾正正常常，每每小小时时尿尿量量在在40ml40ml以以上上，要要在在输输液液和和胰胰岛岛素素治治疗疗同同时时即即开开始始补补钾钾；若若每每小小时时尿尿量量小小于于30ml30ml，宜宜暂暂缓缓补补钾钾，待待尿尿量量增增加加后后再再补补。如如治治疗疗前前血血钾钾水水平平高高于于正正常常，暂暂不不应应补补钾钾。治治疗疗过过程程中中，需需定定时时监监测测血血钾钾水水平平。输输液停止后，继续口服钾盐，纠正细胞内缺钾。液停止后，继续口服钾盐，纠正细胞内缺钾。 （四）（四） 纠正酸中毒纠正酸中毒 糖尿病酮症酸中毒治疗中补碱并非必要。糖尿病酮症酸中毒治疗中补碱并非必要。补碱既不能使高血糖迅速降低，又不能抑制酮补碱既不能使高血糖迅速降低，又不能抑制酮体的产生，消除酮症，且补充碳酸氢钠过多过体的产生，消除酮症，且补充碳酸氢钠过多过快后又可产生许多不利影响：快后又可产生许多不利影响：COCO2 2透过血脑透过血脑屏障的弥散能力快于碳酸氢根，快速补碱后，屏障的弥散能力快于碳酸氢根，快速补碱后，血血PHPH升高，而脑脊液尚为酸性，引起脑细胞酸升高，而脑脊液尚为酸性，引起脑细胞酸中毒，加重昏迷。中毒，加重昏迷。回升的回升的PHPH使氧离曲线左移，使氧离曲线左移，不利于氧在组织中的释放，有诱发或加重脑水不利于氧在组织中的释放，有诱发或加重脑水肿的危害。肿的危害。加重高渗和钠超负荷。加重高渗和钠超负荷。增加低增加低血钾的发生率和反跳性碱中毒。血钾的发生率和反跳性碱中毒。 糖尿病酮症酸中毒通过补液和胰岛素治疗，抑制酮体的产生，酸中毒自然被纠正。因此不主张常规补碱，补碱要慎重。如无明显酸中毒深大呼吸，可暂不予补碱，但严重的酸中毒可使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低血压或休克，并降低胰岛素的敏感性，当血PH低于7.1时，有抑制呼吸中枢和中枢神经功能、诱发心律失常的危险，应给予相应的治疗。 明明 确确 的的 补补 碱碱 指指 征征 有有 ： PHPH 7.1(7.1(相相 当当 于于 COCO2 2- -CP4.5-6.7mmol/L)CP4.5-6.7mmol/L)伴伴明明显显酸酸中中毒毒症症状状者者；严严重重高高钾钾血血症症(K(K+ +6.5mmol/L)6.5mmol/L)；对对输输液液无无反反应应的的低低血血压压；严严重重左左心心衰衰竭竭；治治疗疗后后期期发发生生严严重重的的高高氯氯性性酸酸中中毒毒。酮酮体体消消失失后后而而酸酸中中毒毒未未纠纠正正且且血血压压低低者者，应应在在扩扩容容同同时时补补碱碱，纠纠正正酸酸中中毒毒改改善善血血管管对对儿儿茶茶酚酚胺胺的的反反应应。补补碱碱量量可可用用5%NaHCO5%NaHCO3 3100ml100ml用用注注射射用用水水稀稀释释成成等等渗渗(1.4%)(1.4%)溶溶液液于于30-4530-45分分钟钟内内静静脉脉滴滴注注。根根据据PHPH及及HCOHCO3 3- -决决定定以以后后的的用用量量，当当PHPH恢恢复复到到7.17.1以以上上时时停止补碱。补碱过程中要防止出现低血钾。停止补碱。补碱过程中要防止出现低血钾。（五）去除诱因和防治并发症严严重重感感染染 是是糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒的的最最常常见见诱诱因因，也也可可继继发发于于本本症症。应应给给予予有有效效 的的 抗抗 菌菌 素素 积积 极极 控控 制制 感感 染染 。休休克克 如如治治疗疗前前已已有有休休克克经经积积极极补补液液扩扩容容、酸酸中中毒毒纠纠正正而而血血压压仍仍低低者者应应予予血血管管活活性性药药物物，同同时时应应详详细细检检查查分分析析有有无无合合并并感染或急性心肌梗塞，给予相应的处理。感染或急性心肌梗塞，给予相应的处理。 心心力力衰衰竭竭和和心心律律失失常常 本本症症输输液液量量较较大大，且且开开始始输输液液速速度度较较快快，年年老老或或原原有有心心脏脏病病的的患患者者，易易诱诱发发心心衰衰或或心心律律失失常常，应应特特别别注注意意。有有条条件件者者应应监监护护指指导导输输液液，根根据据血血压压、心心率率、和和尿尿量量调调整整输输液液速速度度和和输输液液量量。血血钾钾异异常常可可引引起起严严重重的的心心律律失失应应密密切切监监护护血血钾钾和和心电图，及时治疗。心电图，及时治疗。 脑脑水水肿肿 降低静脉输液速度，避免输注低渗液体,有可能需要减少胰岛素输注剂量,静脉输注甘露醇，以增加细胞外液渗透压。甘露醇剂量建议从0.2g/kg 开始，最大单剂量为1g/kg,类固醇激素：每6小时静脉输注4mg。肾肾功功能能衰衰竭竭 是本症主要死亡原因之一。与原来有无肾脏病变、失水和休克程度、有无延误治疗等密切相关。强调早期预防，一旦发现，及时处理。谢谢 谢谢