循证医学与临床经济评价循证医学与临床经济评价循证医学与临床经济评价临床医师与病人：临床医师与病人：临床医师的关注：诊断措施是否能获得正确的临床医师的关注：诊断措施是否能获得正确的临床医师的关注：诊断措施是否能获得正确的临床医师的关注：诊断措施是否能获得正确的诊断，治疗措施是否能取得明显的效果。诊断，治疗措施是否能取得明显的效果。诊断，治疗措施是否能取得明显的效果。诊断，治疗措施是否能取得明显的效果。病人及家属关注：诊断是否正确，治疗是否有病人及家属关注：诊断是否正确，治疗是否有病人及家属关注：诊断是否正确，治疗是否有病人及家属关注：诊断是否正确，治疗是否有效，生命质量，医疗费用。效，生命质量，医疗费用。效，生命质量，医疗费用。效，生命质量，医疗费用。循证医学与临床经济评价卫生资源是有限的：卫生资源是有限的：美国：美国：美国：美国：年代年代年代年代卫生投资卫生投资卫生投资卫生投资占国民生产总值占国民生产总值占国民生产总值占国民生产总值19501950年年年年100100亿亿亿亿3.83.819801980年年年年25502550亿亿亿亿8.7%8.7%19901990年年年年10%10%循证医学与临床经济评价医疗保健的需求不断增加：医疗保健的需求不断增加：人口老年化；人口老年化；人口老年化；人口老年化；医疗技术的高科技化；医疗技术的高科技化；医疗技术的高科技化；医疗技术的高科技化；新药的不断出现；新药的不断出现；新药的不断出现；新药的不断出现；高级仪器设备投入使用；高级仪器设备投入使用；高级仪器设备投入使用；高级仪器设备投入使用；病人对医疗保健期望值的提高。病人对医疗保健期望值的提高。病人对医疗保健期望值的提高。病人对医疗保健期望值的提高。循证医学与临床经济评价卫生经济学研究的目的卫生经济学研究的目的以最合理有效的方式分配和利用有限的卫以最合理有效的方式分配和利用有限的卫以最合理有效的方式分配和利用有限的卫以最合理有效的方式分配和利用有限的卫生资源。生资源。生资源。生资源。循证医学与临床经济评价什么是卫生经济学？什么是卫生经济学？卫生经济学是一门新兴的边缘学科，它是研究卫生、卫生经济学是一门新兴的边缘学科，它是研究卫生、卫生经济学是一门新兴的边缘学科，它是研究卫生、卫生经济学是一门新兴的边缘学科，它是研究卫生、人口和经济发展三者相互关系的科学，是研究卫生人口和经济发展三者相互关系的科学，是研究卫生人口和经济发展三者相互关系的科学，是研究卫生人口和经济发展三者相互关系的科学，是研究卫生事业的经济规律及应用的科学。事业的经济规律及应用的科学。事业的经济规律及应用的科学。事业的经济规律及应用的科学。循证医学与临床经济评价问题问题1：肝癌的普查方式选择肝癌的普查方式选择肝癌的普查方式选择肝癌的普查方式选择 AFPAFPB B超？超？超？超？ AFPAFPCTCT？ AFPAFP血管造影？血管造影？血管造影？血管造影？循证医学与临床经济评价问题问题2：壶腹部肿瘤的诊断：壶腹部肿瘤的诊断：壶腹部肿瘤的诊断：壶腹部肿瘤的诊断： B B超？超？超？超？ CTCT？ MRMR？ ERCPERCP？循证医学与临床经济评价问题问题3：心脏结构和心功能测定心脏结构和心功能测定心脏结构和心功能测定心脏结构和心功能测定 心脏三位片？心脏三位片？心脏三位片？心脏三位片？ 超声心动图？超声心动图？超声心动图？超声心动图？ 心脏磁共振？心脏磁共振？心脏磁共振？心脏磁共振？循证医学与临床经济评价问题问题4：十二指肠球部溃疡治疗方案的选择十二指肠球部溃疡治疗方案的选择十二指肠球部溃疡治疗方案的选择十二指肠球部溃疡治疗方案的选择制酸治疗：制酸治疗：制酸治疗：制酸治疗： H2H2受体拮抗剂？受体拮抗剂？受体拮抗剂？受体拮抗剂？ 质子泵抑制剂？质子泵抑制剂？质子泵抑制剂？质子泵抑制剂？抗抗抗抗HpHp治疗：治疗：治疗：治疗： 质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂质子泵抑制剂+ +抗生素抗生素抗生素抗生素? ? 铋剂铋剂铋剂铋剂+ +抗生素抗生素抗生素抗生素? ?循证医学与临床经济评价问题问题6晚期恶性肿瘤的处理：晚期恶性肿瘤的处理：晚期恶性肿瘤的处理：晚期恶性肿瘤的处理： 积极支持治疗？积极支持治疗？积极支持治疗？积极支持治疗？ 积极手术治疗？化疗？放疗？积极手术治疗？化疗？放疗？积极手术治疗？化疗？放疗？积极手术治疗？化疗？放疗？ 对症治疗，减轻痛苦？对症治疗，减轻痛苦？对症治疗，减轻痛苦？对症治疗，减轻痛苦？循证医学与临床经济评价您的决定您的决定!临床医师在选择一项医疗措施的时候，不临床医师在选择一项医疗措施的时候，不临床医师在选择一项医疗措施的时候，不临床医师在选择一项医疗措施的时候，不仅要注意其临床结果，如有效率，治愈率，仅要注意其临床结果，如有效率，治愈率，仅要注意其临床结果，如有效率，治愈率，仅要注意其临床结果，如有效率，治愈率，敏感性，特异性，更要注意提高病人的生敏感性，特异性，更要注意提高病人的生敏感性，特异性，更要注意提高病人的生敏感性，特异性，更要注意提高病人的生活质量以及所花费的成本。活质量以及所花费的成本。活质量以及所花费的成本。活质量以及所花费的成本。循证医学与临床经济评价临床经济学：临床经济学：临床经济学是临床医师应用经济学的原理临床经济学是临床医师应用经济学的原理临床经济学是临床医师应用经济学的原理临床经济学是临床医师应用经济学的原理评价临床诊断、预防和治疗技术与措施的评价临床诊断、预防和治疗技术与措施的评价临床诊断、预防和治疗技术与措施的评价临床诊断、预防和治疗技术与措施的经济学效果，找出影响合理利用有限资源经济学效果，找出影响合理利用有限资源经济学效果，找出影响合理利用有限资源经济学效果，找出影响合理利用有限资源的因素，指导临床医师作出决策。的因素，指导临床医师作出决策。的因素，指导临床医师作出决策。的因素，指导临床医师作出决策。循证医学与临床经济评价资料资料1善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，有善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，有善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，有善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，有效率为效率为效率为效率为9090善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，一善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，一善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，一善得定治疗食管静脉曲张破裂出血，一疗程花费在疗程花费在疗程花费在疗程花费在27002700元以上元以上元以上元以上循证医学与临床经济评价资料资料2干扰素治疗活动性乙型肝炎，干扰素治疗活动性乙型肝炎，干扰素治疗活动性乙型肝炎，干扰素治疗活动性乙型肝炎，HBsAgHBsAg阴转在阴转在阴转在阴转在40%40%左右左右左右左右干扰素治疗活动性乙型肝炎，一疗程需花费干扰素治疗活动性乙型肝炎，一疗程需花费干扰素治疗活动性乙型肝炎，一疗程需花费干扰素治疗活动性乙型肝炎，一疗程需花费2000020000元元元元循证医学与临床经济评价资料资料3H2H2受体拮抗剂治疗球溃疡受体拮抗剂治疗球溃疡受体拮抗剂治疗球溃疡受体拮抗剂治疗球溃疡4 4周愈合率周愈合率周愈合率周愈合率8080质子泵抑制剂治疗球溃疡质子泵抑制剂治疗球溃疡质子泵抑制剂治疗球溃疡质子泵抑制剂治疗球溃疡4 4周愈合率周愈合率周愈合率周愈合率9898H2H2受体拮抗剂治疗球溃疡受体拮抗剂治疗球溃疡受体拮抗剂治疗球溃疡受体拮抗剂治疗球溃疡4 4周花费周花费周花费周花费150150元元元元质子泵抑制剂治疗球部溃疡质子泵抑制剂治疗球部溃疡质子泵抑制剂治疗球部溃疡质子泵抑制剂治疗球部溃疡4 4周周周周500500元元元元循证医学与临床经济评价临床经济学的目的：临床经济学的目的：阅读有关卫生经济阅读有关卫生经济阅读有关卫生经济阅读有关卫生经济, ,临床经济学的论文临床经济学的论文临床经济学的论文临床经济学的论文指导临床实践中合理选择各种诊疗措施指导临床实践中合理选择各种诊疗措施指导临床实践中合理选择各种诊疗措施指导临床实践中合理选择各种诊疗措施在临床实践中对不断出现的新的诊疗措在临床实践中对不断出现的新的诊疗措在临床实践中对不断出现的新的诊疗措在临床实践中对不断出现的新的诊疗措施进行科学的评价施进行科学的评价施进行科学的评价施进行科学的评价循证医学与临床经济评价临床经济评价方法临床经济评价方法(1)最小成本分析最小成本分析最小成本分析最小成本分析 假定不同医疗措施的效果是相同的，测定假定不同医疗措施的效果是相同的，测定假定不同医疗措施的效果是相同的，测定假定不同医疗措施的效果是相同的，测定这些医疗措施的费用，选择最经济、费用这些医疗措施的费用，选择最经济、费用这些医疗措施的费用，选择最经济、费用这些医疗措施的费用，选择最经济、费用最小的措施。最小的措施。最小的措施。最小的措施。循证医学与临床经济评价例：骨髓炎病人常规住院治疗与早期出院例：骨髓炎病人常规住院治疗与早期出院治疗的成本比较治疗的成本比较住院治疗住院治疗住院治疗住院治疗早期出院早期出院早期出院早期出院节余节余节余节余直接成本直接成本直接成本直接成本2401240119711971430430间接成本间接成本间接成本间接成本3803803003008080总成本总成本总成本总成本2781278122712271510510循证医学与临床经济评价临床经济评价方法临床经济评价方法(2)成本成本成本成本- -效果分析效果分析效果分析效果分析(CEA)(CEA) 分析费用消耗后产生的结果，计算单位成本分析费用消耗后产生的结果，计算单位成本分析费用消耗后产生的结果，计算单位成本分析费用消耗后产生的结果，计算单位成本所得到的效果或每获得一个效果所需投入的所得到的效果或每获得一个效果所需投入的所得到的效果或每获得一个效果所需投入的所得到的效果或每获得一个效果所需投入的费用。这就使两种不同的医疗措施在进行比费用。这就使两种不同的医疗措施在进行比费用。这就使两种不同的医疗措施在进行比费用。这就使两种不同的医疗措施在进行比较选择时有相同的评价单位。较选择时有相同的评价单位。较选择时有相同的评价单位。较选择时有相同的评价单位。循证医学与临床经济评价效果的表示效果的表示中间结果：中间结果：中间结果：中间结果： 症状、危险因素和测定的结果，如溃疡愈合率、乙症状、危险因素和测定的结果，如溃疡愈合率、乙症状、危险因素和测定的结果，如溃疡愈合率、乙症状、危险因素和测定的结果，如溃疡愈合率、乙型肝炎型肝炎型肝炎型肝炎e e抗原转阴率、血清胆固醇下降程度。抗原转阴率、血清胆固醇下降程度。抗原转阴率、血清胆固醇下降程度。抗原转阴率、血清胆固醇下降程度。健康结果：健康结果：健康结果：健康结果： 病残天数、死亡数等，如挽回的死亡数、延长的生病残天数、死亡数等，如挽回的死亡数、延长的生病残天数、死亡数等，如挽回的死亡数、延长的生病残天数、死亡数等，如挽回的死亡数、延长的生命年、预防的病例数、失去的健康日。命年、预防的病例数、失去的健康日。命年、预防的病例数、失去的健康日。命年、预防的病例数、失去的健康日。循证医学与临床经济评价成本成本- -效果比效果比(Cost/Effectiveness)成本成本成本成本效果效果效果效果( ( ( (挽回的死亡数挽回的死亡数挽回的死亡数挽回的死亡数) ) ) )措施措施措施措施1 1 1 130003000300030002 2 2 2措施措施措施措施2 2 2 260006000600060003 3 3 3措施措施措施措施1 1 1 1：C/E=3000/2=1500C/E=3000/2=1500C/E=3000/2=1500C/E=3000/2=1500措施措施措施措施2 2 2 2：C/E=6000/3=2000C/E=6000/3=2000C/E=6000/3=2000C/E=6000/3=2000循证医学与临床经济评价增量分析增量分析两个项目比较时，花费的成本差别与取得的效两个项目比较时，花费的成本差别与取得的效两个项目比较时，花费的成本差别与取得的效两个项目比较时，花费的成本差别与取得的效果差别比例果差别比例果差别比例果差别比例能够说明由于措施改变后成本增加的同时，相能够说明由于措施改变后成本增加的同时，相能够说明由于措施改变后成本增加的同时，相能够说明由于措施改变后成本增加的同时，相应效果增加的多少以及是否值得。应效果增加的多少以及是否值得。应效果增加的多少以及是否值得。应效果增加的多少以及是否值得。循证医学与临床经济评价例：例：成本成本成本成本效果效果效果效果( ( ( (挽回的死亡数挽回的死亡数挽回的死亡数挽回的死亡数) ) ) )措施措施措施措施1 1 1 130003000300030002 2 2 2措施措施措施措施2 2 2 260006000600060003 3 3 3措施措施措施措施1 1 1 1：C/E=3000/2=1500C/E=3000/2=1500C/E=3000/2=1500C/E=3000/2=1500措施措施措施措施2 2 2 2：C/E=6000/3=2000C/E=6000/3=2000C/E=6000/3=2000C/E=6000/3=2000 C / E C / E C / E C / E=(6000-3000)/(3-2)=(6000-3000)/(3-2)=(6000-3000)/(3-2)=(6000-3000)/(3-2)=3000=3000=3000=3000/ / / /挽回挽回挽回挽回1 1 1 1个死亡病人个死亡病人个死亡病人个死亡病人循证医学与临床经济评价成本成本- -效果分析的局限性效果分析的局限性仅用于同一种疾病或条件下不同干预措施仅用于同一种疾病或条件下不同干预措施仅用于同一种疾病或条件下不同干预措施仅用于同一种疾病或条件下不同干预措施比较比较比较比较没有考虑生命质量没有考虑生命质量没有考虑生命质量没有考虑生命质量循证医学与临床经济评价临床经济评价方法临床经济评价方法(3)成本效用分析成本效用分析成本效用分析成本效用分析(CUA)(CUA) 由于每个病人所延长的生命年的生命质量由于每个病人所延长的生命年的生命质量由于每个病人所延长的生命年的生命质量由于每个病人所延长的生命年的生命质量不同。就需要对延长的生命年进行调节。不同。就需要对延长的生命年进行调节。不同。就需要对延长的生命年进行调节。不同。就需要对延长的生命年进行调节。CUACUA以健康日或校正生命年为单位。以健康日或校正生命年为单位。以健康日或校正生命年为单位。以健康日或校正生命年为单位。循证医学与临床经济评价生命质量生命质量(Quality of life)(Quality of life)生理功能：运动、自我保健、日常活动生理功能：运动、自我保健、日常活动生理功能：运动、自我保健、日常活动生理功能：运动、自我保健、日常活动心理功能：压抑、愤怒、忧虑心理功能：压抑、愤怒、忧虑心理功能：压抑、愤怒、忧虑心理功能：压抑、愤怒、忧虑社会功能：参加社交活动、家庭关系、娱乐社会功能：参加社交活动、家庭关系、娱乐社会功能：参加社交活动、家庭关系、娱乐社会功能：参加社交活动、家庭关系、娱乐认知功能：记忆、警觉和判断认知功能：记忆、警觉和判断认知功能：记忆、警觉和判断认知功能：记忆、警觉和判断一般健康：健康、感觉、生活满意度一般健康：健康、感觉、生活满意度一般健康：健康、感觉、生活满意度一般健康：健康、感觉、生活满意度循证医学与临床经济评价健康相关生命质量评价内容健康相关生命质量评价内容n n生理健康：包括疼痛及其他生理症状（如：疲劳、恶心、便秘、生理健康：包括疼痛及其他生理症状（如：疲劳、恶心、便秘、生理健康：包括疼痛及其他生理症状（如：疲劳、恶心、便秘、生理健康：包括疼痛及其他生理症状（如：疲劳、恶心、便秘、厌食等）、睡眠的质量、日常生活料理能力和活动状态、特殊损厌食等）、睡眠的质量、日常生活料理能力和活动状态、特殊损厌食等）、睡眠的质量、日常生活料理能力和活动状态、特殊损厌食等）、睡眠的质量、日常生活料理能力和活动状态、特殊损伤（如瘫痪），病人的实用需要等。伤（如瘫痪），病人的实用需要等。伤（如瘫痪），病人的实用需要等。伤（如瘫痪），病人的实用需要等。n n心理健康：一般包括病人的情感与心理症状（如抑郁和焦虑等）、心理健康：一般包括病人的情感与心理症状（如抑郁和焦虑等）、心理健康：一般包括病人的情感与心理症状（如抑郁和焦虑等）、心理健康：一般包括病人的情感与心理症状（如抑郁和焦虑等）、对癌症康复的心理适应与应对、既往与目前是否有精神疾患、病对癌症康复的心理适应与应对、既往与目前是否有精神疾患、病对癌症康复的心理适应与应对、既往与目前是否有精神疾患、病对癌症康复的心理适应与应对、既往与目前是否有精神疾患、病前的人格特征、兴趣爱好等。前的人格特征、兴趣爱好等。前的人格特征、兴趣爱好等。前的人格特征、兴趣爱好等。n n社会功能状态：社会整合、社会接触、亲密关系社会功能状态：社会整合、社会接触、亲密关系社会功能状态：社会整合、社会接触、亲密关系社会功能状态：社会整合、社会接触、亲密关系n n主观判断与满意度：自身健康和生活判断、满意主观判断与满意度：自身健康和生活判断、满意主观判断与满意度：自身健康和生活判断、满意主观判断与满意度：自身健康和生活判断、满意 度与幸福感度与幸福感度与幸福感度与幸福感循证医学与临床经济评价效用值资料效用值资料健康状况健康状况健康状况健康状况效用值效用值效用值效用值健康健康健康健康1 1高血压治疗副作用高血压治疗副作用高血压治疗副作用高血压治疗副作用0.95-0.990.95-0.99肾移植肾移植肾移植肾移植0.840.84中度心绞痛中度心绞痛中度心绞痛中度心绞痛0.700.70家庭透析家庭透析家庭透析家庭透析0.54-0.640.54-0.64严重心绞痛严重心绞痛严重心绞痛严重心绞痛0.500.50抑郁抑郁抑郁抑郁0.450.45死亡死亡死亡死亡0 0失去知觉失去知觉失去知觉失去知觉0.000.00循证医学与临床经济评价临床经济评价方法临床经济评价方法(4)成本效益分析成本效益分析成本效益分析成本效益分析(CBA)(CBA) 在比较完全不同的医疗措施时，由于所在比较完全不同的医疗措施时，由于所在比较完全不同的医疗措施时，由于所在比较完全不同的医疗措施时，由于所得到的结果也截然不同，因而无法比较。得到的结果也截然不同，因而无法比较。得到的结果也截然不同，因而无法比较。得到的结果也截然不同，因而无法比较。这时需要将结果也换算成货币单位再进这时需要将结果也换算成货币单位再进这时需要将结果也换算成货币单位再进这时需要将结果也换算成货币单位再进行比较。行比较。行比较。行比较。循证医学与临床经济评价例：例：尿路感染的处理尿路感染的处理方法方法方法方法 A:SMZA:SMZ预防；预防；预防；预防；B:B:无预防用药无预防用药无预防用药无预防用药, ,感染时治疗感染时治疗感染时治疗感染时治疗疗效疗效疗效疗效: : A:0.15A:0.15次次次次/ /年年年年/ /人；人；人；人； B:3B:3次次次次/ /年年年年/ /人人人人费用费用费用费用: : 预防预防预防预防8585元元元元/ /年年年年/ /人；人；人；人； 治疗治疗治疗治疗:126:126元元元元/ /人次人次人次人次人均费用：人均费用：人均费用：人均费用： A A：85851260.15=1041260.15=104元元元元 B B：1263=3781263=378元元元元净效益：净效益：净效益：净效益：B BA=274A=274元元元元循证医学与临床经济评价成本及其测定成本及其测定成本的定义：成本的定义：成本的定义：成本的定义： 是处理疾病过程中所需的人力，物力和土地资是处理疾病过程中所需的人力，物力和土地资是处理疾病过程中所需的人力，物力和土地资是处理疾病过程中所需的人力，物力和土地资源的价值源的价值源的价值源的价值成本的计算：成本的计算：成本的计算：成本的计算： 是站在一定的立场上的：病人是站在一定的立场上的：病人是站在一定的立场上的：病人是站在一定的立场上的：病人, ,政府或社会政府或社会政府或社会政府或社会, ,医医医医疗服务提供者疗服务提供者疗服务提供者疗服务提供者, ,医疗费用支付者医疗费用支付者医疗费用支付者医疗费用支付者循证医学与临床经济评价成本组成成本组成直接成本直接成本直接成本直接成本 直接医疗成本；直接医疗成本；直接医疗成本；直接医疗成本；直接非医疗成本直接非医疗成本直接非医疗成本直接非医疗成本间接成本间接成本间接成本间接成本 与病残有关的成本；与病残有关的成本；与病残有关的成本；与病残有关的成本； 与死亡有关的成本与死亡有关的成本与死亡有关的成本与死亡有关的成本无形费用无形费用无形费用无形费用循证医学与临床经济评价临床经济学评价的标准临床经济学评价的标准是否比较了是否比较了是否比较了是否比较了2 2种或者几种医疗措施的成本和结果，阐明种或者几种医疗措施的成本和结果，阐明种或者几种医疗措施的成本和结果，阐明种或者几种医疗措施的成本和结果，阐明问题的角度是什么？问题的角度是什么？问题的角度是什么？问题的角度是什么？是否详细描述具体的方案？是否详细描述具体的方案？是否详细描述具体的方案？是否详细描述具体的方案？结果测定的信度结果测定的信度结果测定的信度结果测定的信度是否包括所有相关的成本和效果是否包括所有相关的成本和效果是否包括所有相关的成本和效果是否包括所有相关的成本和效果成本效果测定单位成本效果测定单位成本效果测定单位成本效果测定单位资料来源的可行性资料来源的可行性资料来源的可行性资料来源的可行性增量分析和敏感性分析增量分析和敏感性分析增量分析和敏感性分析增量分析和敏感性分析循证医学与临床经济评价如何应用经济评价结果解决临床问题如何应用经济评价结果解决临床问题提出临床问题；提出临床问题；提出临床问题；提出临床问题； 5555岁男性，上消化道出血急诊胃镜证实为食管静脉岁男性，上消化道出血急诊胃镜证实为食管静脉岁男性，上消化道出血急诊胃镜证实为食管静脉岁男性，上消化道出血急诊胃镜证实为食管静脉曲张破裂出血，内镜下硬化治疗后血止。目前肝功曲张破裂出血，内镜下硬化治疗后血止。目前肝功曲张破裂出血，内镜下硬化治疗后血止。目前肝功曲张破裂出血，内镜下硬化治疗后血止。目前肝功能能能能Child BChild B级，超声及级，超声及级，超声及级，超声及AFPAFP排除肝癌，无腹水及肝性排除肝癌，无腹水及肝性排除肝癌，无腹水及肝性排除肝癌，无腹水及肝性脑病。如何选择预防再出血？脑病。如何选择预防再出血？脑病。如何选择预防再出血？脑病。如何选择预防再出血？文献检索；文献检索；文献检索；文献检索； 内镜治疗：年再出血率内镜治疗：年再出血率内镜治疗：年再出血率内镜治疗：年再出血率40-50%40-50%。 TIPSTIPS治疗：年再出血率治疗：年再出血率治疗：年再出血率治疗：年再出血率20%20%；肝性脑病；肝性脑病；肝性脑病；肝性脑病20%;20%;再狭再狭再狭再狭窄。窄。窄。窄。评价与应用评价与应用评价与应用评价与应用循证医学与临床经济评价文献检索文献检索关键词：关键词：关键词：关键词：PreventPrevent、Recurrent esophageal Recurrent esophageal variceal bleeding, cost-effectivenessvariceal bleeding, cost-effectiveness RussoRusso：TIPSTIPS治疗优于内镜治疗治疗优于内镜治疗治疗优于内镜治疗治疗优于内镜治疗 MeddiMeddi：TIPSTIPS治疗与内镜治疗成本效果相似治疗与内镜治疗成本效果相似治疗与内镜治疗成本效果相似治疗与内镜治疗成本效果相似循证医学与临床经济评价结果是否正确结果是否正确(1)：是否提供了完整的经济分析；是否提供了完整的经济分析；是否提供了完整的经济分析；是否提供了完整的经济分析； RussoRusso采用决策分析模型方法，采用决策分析模型方法，采用决策分析模型方法，采用决策分析模型方法， 同时评价了同时评价了同时评价了同时评价了TIPSTIPS治疗与内镜治疗预防首次静脉曲张治疗与内镜治疗预防首次静脉曲张治疗与内镜治疗预防首次静脉曲张治疗与内镜治疗预防首次静脉曲张出血后一年内再出血出血后一年内再出血出血后一年内再出血出血后一年内再出血 同时评价了再出血与所花费的成本同时评价了再出血与所花费的成本同时评价了再出血与所花费的成本同时评价了再出血与所花费的成本是站在何人的立场上进行评价；是站在何人的立场上进行评价；是站在何人的立场上进行评价；是站在何人的立场上进行评价； 站在费用支付者角度站在费用支付者角度站在费用支付者角度站在费用支付者角度循证医学与临床经济评价结果是否正确结果是否正确(2)：是否比较了所有相关的临床措施；是否比较了所有相关的临床措施；是否比较了所有相关的临床措施；是否比较了所有相关的临床措施； 没有考虑其他临床措施，没有考虑其他临床措施，没有考虑其他临床措施，没有考虑其他临床措施， 病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，7070病人存在轻度中度肝功能损害，病人存在轻度中度肝功能损害，病人存在轻度中度肝功能损害，病人存在轻度中度肝功能损害，ChildChild分级在分级在分级在分级在A AB B，其余为，其余为，其余为，其余为Child CChild C循证医学与临床经济评价结果是否正确结果是否正确(3)：成本和效果的测量是否正确；成本和效果的测量是否正确；成本和效果的测量是否正确；成本和效果的测量是否正确； 估计的成本和效果是否来源于干预人群。估计的成本和效果是否来源于干预人群。估计的成本和效果是否来源于干预人群。估计的成本和效果是否来源于干预人群。 临床结果来源：随机对照临床试验，一系列临床试验系统综述，临床结果来源：随机对照临床试验，一系列临床试验系统综述，临床结果来源：随机对照临床试验，一系列临床试验系统综述，临床结果来源：随机对照临床试验，一系列临床试验系统综述，MetaMeta分析。分析。分析。分析。 RussoRusso考虑了直接成本，采用考虑了直接成本，采用考虑了直接成本，采用考虑了直接成本，采用19961996年两家医院的收费标准年两家医院的收费标准年两家医院的收费标准年两家医院的收费标准 保证临床试验结果与实际临床工作尽可能相似保证临床试验结果与实际临床工作尽可能相似保证临床试验结果与实际临床工作尽可能相似保证临床试验结果与实际临床工作尽可能相似 病人对措施的依从性，如内镜治疗病人对措施的依从性，如内镜治疗病人对措施的依从性，如内镜治疗病人对措施的依从性，如内镜治疗( (没有考虑没有考虑没有考虑没有考虑) )； 治疗措施的成功率治疗措施的成功率治疗措施的成功率治疗措施的成功率(Russo(Russo没有考虑没有考虑没有考虑没有考虑) ) 随访与随访时间随访与随访时间随访与随访时间随访与随访时间( ( ( (一年一年一年一年) ) ) ) 临床结果以再出血为依据，没有考虑生命质量临床结果以再出血为依据，没有考虑生命质量临床结果以再出血为依据，没有考虑生命质量临床结果以再出血为依据，没有考虑生命质量循证医学与临床经济评价结果是否正确：结果是否正确：成本和效果资料是否进行增量分析；成本和效果资料是否进行增量分析；成本和效果资料是否进行增量分析；成本和效果资料是否进行增量分析； 是是是是是否进行了敏感性分析；是否进行了敏感性分析；是否进行了敏感性分析；是否进行了敏感性分析； 是是是是估计的成本和效果是否来源于干预人群。估计的成本和效果是否来源于干预人群。估计的成本和效果是否来源于干预人群。估计的成本和效果是否来源于干预人群。 病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，病人包括首次出血病例，包括酒精性和病毒性肝炎，7070病人存在轻度中度肝功能损害，病人存在轻度中度肝功能损害，病人存在轻度中度肝功能损害，病人存在轻度中度肝功能损害，ChildChild分级在分级在分级在分级在A AB B，其余为，其余为，其余为，其余为Child CChild C循证医学与临床经济评价结果是什么结果是什么(1)：增量成本和效果是多少增量成本和效果是多少增量成本和效果是多少增量成本和效果是多少措施措施措施措施出血次出血次出血次出血次死亡数死亡数死亡数死亡数肝性脑病次肝性脑病次肝性脑病次肝性脑病次总成本总成本总成本总成本增量成本效果增量成本效果增量成本效果增量成本效果硬化剂硬化剂硬化剂硬化剂0.390.390.240.240.170.17$23459$23459套扎套扎套扎套扎0.320.320.210.210.170.17$23111$23111TIPSTIPS0.070.070.200.200.260.26$26257$26257TIPS vs. TIPS vs. 硬化剂硬化剂硬化剂硬化剂88038803TIPS vs. TIPS vs. 套扎套扎套扎套扎1266012660/ /减少减少减少减少1 1次出血次出血次出血次出血循证医学与临床经济评价结果是什么结果是什么(2)：各亚组增量成本和效果有无不同各亚组增量成本和效果有无不同各亚组增量成本和效果有无不同各亚组增量成本和效果有无不同 年龄组，不同肝病病因组，不同肝功能状态组年龄组，不同肝病病因组，不同肝功能状态组年龄组，不同肝病病因组，不同肝功能状态组年龄组，不同肝病病因组，不同肝功能状态组RussoRusso没有进行亚组分析，但说明了亚组组成没有进行亚组分析，但说明了亚组组成没有进行亚组分析，但说明了亚组组成没有进行亚组分析，但说明了亚组组成病例病例病例病例循证医学与临床经济评价结果是否能用于临床实践结果是否能用于临床实践(1)：成本效果的增量比如何帮你做出决定，即益处成本效果的增量比如何帮你做出决定，即益处成本效果的增量比如何帮你做出决定，即益处成本效果的增量比如何帮你做出决定，即益处是否大于危害，是否超过成本；是否大于危害，是否超过成本；是否大于危害，是否超过成本；是否大于危害，是否超过成本； 增量比增量比增量比增量比12000/12000/一次再出血一次再出血一次再出血一次再出血/ /年年年年 阈值：阈值：阈值：阈值： 2500025000循证医学与临床经济评价结果是否能用于临床实践结果是否能用于临床实践(2)：病人是否有预期的相似的临床结果；病人是否有预期的相似的临床结果；病人是否有预期的相似的临床结果；病人是否有预期的相似的临床结果； 人群是否相同人群是否相同人群是否相同人群是否相同 临床处理是否相似临床处理是否相似临床处理是否相似临床处理是否相似 依从性，对治疗的反应，干预措施的成功率依从性，对治疗的反应，干预措施的成功率依从性，对治疗的反应，干预措施的成功率依从性，对治疗的反应，干预措施的成功率循证医学与临床经济评价结果是否能用于临床实践结果是否能用于临床实践(3)：病人的成本是否与文献中的相似病人的成本是否与文献中的相似病人的成本是否与文献中的相似病人的成本是否与文献中的相似 成本的组成，成本的来源，每一项目的费用成本的组成，成本的来源，每一项目的费用成本的组成，成本的来源，每一项目的费用成本的组成，成本的来源，每一项目的费用循证医学与临床经济评价结果是否正确：结果是否正确：是否提供了完整的经济分析；是否提供了完整的经济分析；是否提供了完整的经济分析；是否提供了完整的经济分析；是站在何人的立场上进行评价；是站在何人的立场上进行评价；是站在何人的立场上进行评价；是站在何人的立场上进行评价；是否比较了所有相关的临床措施；是否比较了所有相关的临床措施；是否比较了所有相关的临床措施；是否比较了所有相关的临床措施；成本和效果的测量是否正确；成本和效果的测量是否正确；成本和效果的测量是否正确；成本和效果的测量是否正确；成本和效果资料是否进行增量分析；成本和效果资料是否进行增量分析；成本和效果资料是否进行增量分析；成本和效果资料是否进行增量分析；是否进行了敏感性分析；是否进行了敏感性分析；是否进行了敏感性分析；是否进行了敏感性分析；估计的成本和效果是否来源于干预人群。估计的成本和效果是否来源于干预人群。估计的成本和效果是否来源于干预人群。估计的成本和效果是否来源于干预人群。循证医学与临床经济评价结果是什么：结果是什么：增量成本和效果是多少增量成本和效果是多少增量成本和效果是多少增量成本和效果是多少各亚组增量成本和效果有无不同各亚组增量成本和效果有无不同各亚组增量成本和效果有无不同各亚组增量成本和效果有无不同 年龄组，不同肝病病因组，不同肝功能状态组年龄组，不同肝病病因组，不同肝功能状态组年龄组，不同肝病病因组，不同肝功能状态组年龄组，不同肝病病因组，不同肝功能状态组循证医学与临床经济评价结果是否能用于临床实践：结果是否能用于临床实践：成本效果的增量比如何帮你做出决定，即益处成本效果的增量比如何帮你做出决定，即益处成本效果的增量比如何帮你做出决定，即益处成本效果的增量比如何帮你做出决定，即益处是否大于危害，是否超过成本；是否大于危害，是否超过成本；是否大于危害，是否超过成本；是否大于危害，是否超过成本；病人是否有预期的相似的临床结果；病人是否有预期的相似的临床结果；病人是否有预期的相似的临床结果；病人是否有预期的相似的临床结果； 人群是否相同人群是否相同人群是否相同人群是否相同 临床处理是否相似临床处理是否相似临床处理是否相似临床处理是否相似 依从性，对治疗的反应，干预措施的成功率依从性，对治疗的反应，干预措施的成功率依从性，对治疗的反应，干预措施的成功率依从性，对治疗的反应，干预措施的成功率病人的成本是否与文献中的相似病人的成本是否与文献中的相似病人的成本是否与文献中的相似病人的成本是否与文献中的相似 成本的组成，成本的来源，每一项目的费用成本的组成，成本的来源，每一项目的费用成本的组成，成本的来源，每一项目的费用成本的组成，成本的来源，每一项目的费用循证医学与临床经济评价谨慎地应用临床经济分析结果：谨慎地应用临床经济分析结果：国内研究较少，药品及医疗收费的变化较大；国内研究较少，药品及医疗收费的变化较大；国内研究较少，药品及医疗收费的变化较大；国内研究较少，药品及医疗收费的变化较大；国外文献报告与国内存在很大差别；国外文献报告与国内存在很大差别；国外文献报告与国内存在很大差别；国外文献报告与国内存在很大差别； 收费项目的明显差别收费项目的明显差别收费项目的明显差别收费项目的明显差别资料的病例人群与国内有一定差别；资料的病例人群与国内有一定差别；资料的病例人群与国内有一定差别；资料的病例人群与国内有一定差别； 疾病的不同病因，耐药性，依从性，技术差别疾病的不同病因，耐药性，依从性，技术差别疾病的不同病因，耐药性，依从性，技术差别疾病的不同病因，耐药性，依从性，技术差别国内外人们对生命价值的取向不同。国内外人们对生命价值的取向不同。国内外人们对生命价值的取向不同。国内外人们对生命价值的取向不同。循证医学与临床经济评价THANK YOUTHANK YOU循证医学与临床经济评价循证医学与临床经济评价