急性肾损伤的急性肾损伤的诊断与治疗诊断与治疗 流行病学流行病学 占住院病人占住院病人 5%5% 占占ICUICU病人病人 30%30% 我国我国ARFARF发病率发病率 20-5020-50万万/ /年年 近近10Y10Y来死亡率来死亡率 上升趋势上升趋势2121世纪世纪ARFARF的一些特点的一些特点v老年性老年性ARFARF增多增多v肾毒性药物引起肾毒性药物引起ARFARF增多增多v与治疗相关与治疗相关ARFARF增多增多v复杂性复杂性ARFARF增多（多脏器衰竭）增多（多脏器衰竭） ARF ARF 原发病谱的变化原发病谱的变化 单纯单纯 ARFARF比例下降比例下降 多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征(MODS)(MODS) 老年病人老年病人/ /危重施行手术危重施行手术 传统的透析技术传统的透析技术, ,透析膜的缺陷。透析膜的缺陷。 透析致肾再缺血透析致肾再缺血, ,延长延长ARFARF病程。病程。 ARFARF预后未见改善预后未见改善创伤或外科性创伤或外科性内科性败血症或内科性败血症或多因素多因素中毒中毒 1959-1972 1969-1978 1979-1991 2300 638 1295ARFARF病因改变病因改变 100806040200The kidney内内 容容ARFARF定义定义 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute renal (acute renal failure,ARF):failure,ARF):迅速的迅速的( (逐日或逐周逐日或逐周) )肾小肾小球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为球滤过率下降和血肌酐及尿素氮上升为特点的一个临床综合征特点的一个临床综合征, ,并引起水并引起水 电解电解质及酸碱失衡及急性尿毒症症状质及酸碱失衡及急性尿毒症症状, ,文献和文献和临床试验中对此定义的描述很不一致临床试验中对此定义的描述很不一致. .ARF的定义的定义 ?vLiano (1996): Scr2mg %vBrivet (1996): Scr 3.5 mg% 基础值在1.8-3.5 mg%， Scr翻倍则诊断 ARF/CRFvChertow (1997): 心脏术后ARF需透析vMehta (1996): Scr 2 mg% (89-95)Scr较基础值升高 1 mg%诊断 ARF /CRFvBehring (1999): Scr 2 mg%vVincent (2000): Scr 3.5 mg% 和/或尿量 2 mg/dlARFARF的定义的定义 ? ?定定 义义v在在急性肾损伤网络（急性肾损伤网络（acute kidney acute kidney injury newworkinjury newwork，AKINAKIN）的定义中，）的定义中，“急性肾损伤急性肾损伤”（acute kidney acute kidney injuryinjury，AKIAKI）取代了传统常用的）取代了传统常用的“急性肾衰竭急性肾衰竭”（acute renal acute renal failurefailure，ARFARF）。）。AKI的的RIFLE诊断标准诊断标准Crit Care, 2006；8：R204 2004年由年由ADQI（Acute Dialysis Quality Initiative）工作组制定工作组制定*按按AKI程度分层进行分类程度分层进行分类 危险（危险（Risk） 损伤（损伤（Injury） 衰竭（衰竭（Failure） 肾功能丧失（肾功能丧失（Loss of kidney function） 终末期肾脏病（终末期肾脏病（End-stage kidney disease）急性肾衰竭的急性肾衰竭的RIFLERIFLE标准标准RiskInjuryFailureLossESRD短期内短期内(1-7(1-7天天)GFR)GFR下降下降25%25%或或ScrScr升高升高1.51.5倍持倍持续续24h24h以上以上急性肾衰竭最早开始急性肾衰竭最早开始肾脏替代治疗的时间肾脏替代治疗的时间急急肾衰不可逆或持衰不可逆或持续44周周 ESRD3月月 非少尿型非少尿型少尿型少尿型UO0.5/ml/kg/hUO0.5/ml/kg/h超超过24h24h无尿超无尿超过12h12hUO0.5/ml/kg/hUO0.5/ml/kg/h超超过1212小小时尿量相尿量相对于入量有所减少于入量有所减少UO0.5/ml/kg/hUO50%50%或或ScrScr升高升高2 2倍倍校正的血肌校正的血肌酐或或GFR GFR 下降下降75%75%或或ScrScr升高升高3 3倍或倍或ScrScr增加增加0.5mg/d0.5mg/d并超并超过4mg/dl4mg/dl高敏感高敏感高特异高特异2005 AKIN 工作组推荐工作组推荐分期 肌酐尿量1 SCr 0.3 mg/dl增长 50%-199% 6h2 SCr升高 200%-300%12 h3SCr持续升高300% 或SCr 4.0mg/dl (急性升高 0.5 mg/dl)1000ml/ 24h 1000ml/ 24h 高分解型高分解型 Bun14.3mmol/L/dBun14.3mmol/L/d Scr 178umol/L/d Scr 178umol/L/dAKIAKI的诊断思路的诊断思路1 1 急性或慢性的鉴别急性或慢性的鉴别 2 2 确定确定AKIAKI的病变部位的病变部位 肾性肾性 肾前性肾前性 肾后性肾后性 3 3 慢性肾脏损害急性加重慢性肾脏损害急性加重4 4 AKIAKI肾穿刺活检指征肾穿刺活检指征 5 5 判断判断AKIAKI临床类型和合并症临床类型和合并症。1 鉴别急慢性肾衰竭的方法鉴别急慢性肾衰竭的方法 病程病程 贫血贫血 多尿多尿 低比重尿低比重尿 肾脏缩小肾脏缩小 钙磷代谢紊乱钙磷代谢紊乱 肾前性肾前性AKIAKI特点特点: :肾脏血流灌注不足肾脏血流灌注不足, ,肾组织结构保持肾组织结构保持 完整完整, ,肾灌注恢复后肾功可恢复肾灌注恢复后肾功可恢复. . 出血：创伤出血：创伤, , 外科手术外科手术, ,消化道消化道, , 产后产后. . 消化液丢失：呕吐消化液丢失：呕吐, , 胃肠减压胃肠减压, , 腹泻等腹泻等. . 肾脏丢失：利尿剂肾脏丢失：利尿剂, DM, DM酮酸中毒酮酸中毒. . 皮肤和粘膜丢失：烧伤皮肤和粘膜丢失：烧伤, , 高热高热. . 第三体腔丢失：第三体腔丢失： 胰腺炎胰腺炎, ,挤压综合征挤压综合征, ,低蛋白血症低蛋白血症 2 2 确定确定AKIAKI的病变部位的病变部位 心心输输出出量量减减少少：心心肌肌病病 心心瓣瓣膜膜病病 心心包包疾疾病病 肺动脉高压肺动脉高压 肺动脉栓塞肺动脉栓塞 全身血管扩张：降压药全身血管扩张：降压药 麻醉剂麻醉剂 败血症败血症 肝功能衰竭肝功能衰竭 过敏反应过敏反应 药物：药物：ACEI ACEI 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 肾前性肾前性（肾前性氮质血症）肾前性氮质血症） 急性肾小管坏死急性肾小管坏死 急性间质性肾炎急性间质性肾炎 肾脏微血管和肾小球病变肾脏微血管和肾小球病变 肾脏大血管病变肾脏大血管病变: : 肾动脉狭窄肾动脉狭窄 血栓形成血栓形成 粥样斑块栓塞粥样斑块栓塞 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 肾静脉血栓和腔外压迫肾静脉血栓和腔外压迫 肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭明确的病因：缺血、药物、毒物明确的病因：缺血、药物、毒物 肌红蛋白、血红蛋白肌红蛋白、血红蛋白 AKIAKI进展迅速：数小时、数天进展迅速：数小时、数天肾小管功能损害：浓缩功能、回吸收功能降低肾小管功能损害：浓缩功能、回吸收功能降低尿检：轻度蛋白尿、尿检：轻度蛋白尿、RBC RBC 尿沉渣脱落上皮细胞尿沉渣脱落上皮细胞少尿期大于少尿期大于2 2周，肾活检，除外肾皮质坏死周，肾活检，除外肾皮质坏死肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭-ATN-ATN 肾脏微血管和肾小球病变肾脏微血管和肾小球病变 抗肾小球基膜抗体型（抗肾小球基膜抗体型（Anti-GBM AbAnti-GBM Ab） 肺出血一肾炎综合征肺出血一肾炎综合征(Goodpasture(Goodpasture综合征综合征) ) 抗中性粒细胞胞质抗体型抗中性粒细胞胞质抗体型(ANCA)(ANCA) 韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿 显微镜下型多动脉炎显微镜下型多动脉炎 新月体型肾小球肾炎新月体型肾小球肾炎肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭肾小球和小血管性肾小球和小血管性AKIAKI 临床表现临床表现 ARFARF发生相对较缓（数周发生相对较缓（数周-数月）数月） 肾小球损害明显，肾小管损害不突出肾小球损害明显，肾小管损害不突出 肾炎综合征肾炎综合征 相应的特异性的血清学检查（相应的特异性的血清学检查（+ +） 均需要肾活检均需要肾活检 明确诊断明确诊断 判断病情发展阶段判断病情发展阶段 原有肾病发展加重原有肾病发展加重 LN LN 、特发性肾病综合征、特发性肾病综合征 肾疾病治疗不当肾疾病治疗不当 如合并胃肠炎、过度利尿如合并胃肠炎、过度利尿(老年老年) 大剂量大剂量NSAIDsNSAIDs类药物类药物 肾缺血时使用肾缺血时使用ACEIACEI，停用，停用 药物后可以恢复。药物后可以恢复。 诊断和治疗导致了诊断和治疗导致了ATNATN和和ATINATIN、如抗生素、细胞毒、如抗生素、细胞毒、 药物、中药、特别是含马兜铃酸的中药，造影剂等药物、中药、特别是含马兜铃酸的中药，造影剂等 肾脏疾病并发恶性高血压肾脏疾病并发恶性高血压3 3 判断判断CRFCRF急性加重急性加重 -占占ARF20%ARF20%在慢性肾衰的基础上发生在慢性肾衰的基础上发生ARF ARF 血肌酐在数天内较原基础值上升血肌酐在数天内较原基础值上升50%50%。CcrCcr下降下降15%15%4 ARFARF肾穿刺活检指征肾穿刺活检指征 对临床判断有困难的对临床判断有困难的ARF ARF 尤其怀疑为肾性尤其怀疑为肾性ARFARF者，者，除典型的除典型的ATNATN外，均应积极行肾活检外，均应积极行肾活检有报道肾活检结果改变有报道肾活检结果改变ARFARF的治疗方案达的治疗方案达70%70%。 ARF ARF 原因不明原因不明,3-6,3-6周肾功能不恢复。周肾功能不恢复。 临床怀疑重症肾小球肾炎临床怀疑重症肾小球肾炎 临床表现符合临床表现符合ATNATN，但少尿超过，但少尿超过2 2周周 怀疑怀疑AINAIN，临床证据不充分，临床证据不充分 慢性肾脏疾病的基础上肾功能突然恶化慢性肾脏疾病的基础上肾功能突然恶化 临床无法用单一的疾病解释临床无法用单一的疾病解释ARFARF 5 判断判断AKIAKI临床类型和合并症临床类型和合并症 临床类型临床类型: : 少尿型：少尿型：AKI AKI 尿量尿量400/l 400ml/d 400ml/d 多为中毒和肾小球多为中毒和肾小球疾病所致疾病所致, ,临床表现较轻临床表现较轻, ,易被临床医生忽略易被临床医生忽略. .新的诊断标记物新的诊断标记物v血肌酐血肌酐和和尿量尿量是目前是目前唯一唯一可靠的检测可靠的检测指标，这两个指标也是目前指标，这两个指标也是目前AKIAKI分期的分期的依据。但是，血肌酐依据。但是，血肌酐并非并非一个敏感的一个敏感的指标，而且从血肌酐代谢与分布的生指标，而且从血肌酐代谢与分布的生理学来看，血肌酐不仅反映理学来看，血肌酐不仅反映GFRGFR，还受，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到容量状态、药物等非肾尿量更易受到容量状态、药物等非肾性因素影响。性因素影响。v目前有很多关于目前有很多关于AKI AKI 早期诊断标记物的研究。早期诊断标记物的研究。主要有主要有Cystatin CCystatin C、KIM-1KIM-1、NGALNGAL、IL-18IL-18、Cyr61 Cyr61 等，就目前的基础研究及少量临床研等，就目前的基础研究及少量临床研究标明，这些指标可能有更好的敏感性，并究标明，这些指标可能有更好的敏感性，并可能对可能对AKIAKI的病因进行区分。但所有这些标的病因进行区分。但所有这些标记物尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段记物尚属于研究阶段，距临床应用仍有一段距离，血肌酐和尿量仍是距离，血肌酐和尿量仍是目前最可靠目前最可靠的诊断的诊断指标。指标。AKI患者开始RRT的指征CJASN 2008：3：876指征指征特点特点绝对绝对/ /相对相对代谢异常代谢异常BUN76mg/dlBUN76mg/dl（27mmol/L27mmol/L）相对相对BUN100mg/dlBUN100mg/dl（35.7mmol/L35.7mmol/L）绝对绝对高钾血症高钾血症6mEq/L6mEq/L相对相对高钾血症高钾血症6mEq/L6mEq/L伴伴ECGECG异常异常绝对绝对血钾紊乱血钾紊乱相对相对高镁血症高镁血症8mEq/L8mEq/L（4mmol/L4mmol/L）相对相对高镁血症高镁血症8mEq/L8mEq/L伴少尿和深腱反射消失伴少尿和深腱反射消失绝对绝对AKI患者开始RRT的指征CJASN 2008：3：876指征指征特点特点绝对绝对/ /相对相对酸中毒酸中毒pH7.15pH7.15相对相对pH7.15pH7.15绝对绝对双胍类药物有关的乳酸酸中毒双胍类药物有关的乳酸酸中毒绝对绝对无尿无尿/ /少尿少尿RIFLE class RRIFLE class R相对相对RIFLE class IRIFLE class I相对相对RIFLE class FRIFLE class F相对相对液体过负荷液体过负荷利尿剂敏感利尿剂敏感相对相对利尿剂拮抗利尿剂拮抗绝对绝对药物中毒药物中毒重金属中毒重金属中毒有机溶剂中毒有机溶剂中毒生物毒素中毒生物毒素中毒微生物感染微生物感染如抗生素、造影剂、化疗药及免如抗生素、造影剂、化疗药及免疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其疫抑制剂、汞利尿剂、农药、其他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘他如麻醉药、右旋糖酐、大量甘露醇、甘油注射、海洛因等露醇、甘油注射、海洛因等锑、铋、钡、镉锑、铋、钡、镉 、铜、金、铅、铜、金、铅、锂、汞、铬、银、钛、铀等中毒锂、汞、铬、银、钛、铀等中毒如乙二醇、四氯化碳、甲苯、如乙二醇、四氯化碳、甲苯、苯、酚等苯、酚等如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒、毒如蛇毒、蝎毒、生鱼胆毒、毒菇、黑蜘蛛毒等菇、黑蜘蛛毒等如细菌、霉菌、病毒感染如细菌、霉菌、病毒感染外外源源性性毒毒素素ARF的一般危险因素v肾脏低灌注肾脏低灌注血容量减少血容量减少心输出量减少心输出量减少全身血管扩张全身血管扩张败血症败血症v高龄高龄v接触多种肾毒性物接触多种肾毒性物质质v慢性疾病慢性疾病心脏疾病心脏疾病肾功能衰竭肾功能衰竭肝脏疾病肝脏疾病高血压高血压外周血管疾病外周血管疾病糖尿病糖尿病 肾前性AKI治疗策略v血管内血容量减少血管内血容量减少治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因输血、等渗盐水或其他等渗液输血、等渗盐水或其他等渗液葡萄糖，适于高血钠者葡萄糖，适于高血钠者第三间隙的丢失第三间隙的丢失总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性有进一步造成肾前性ARFARF危险性危险性治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。肾前性AKIv 有效血容量减少有效血容量减少心衰造成心衰造成, ,需要减少后负荷和增加心输需要减少后负荷和增加心输出量出量通过静脉扩张剂通过静脉扩张剂( (如硝普钠如硝普钠) )减少前负荷减少前负荷使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分使用利尿剂和超滤清除细胞外液过多水分通过减少左室容量和舒张末压改善心功能通过减少左室容量和舒张末压改善心功能心肌收缩药直接刺激心肌心肌收缩药直接刺激心肌ACEIACEI和其他血管扩张剂减少前负荷和其他血管扩张剂减少前负荷肾前性AKIv肾脏代偿功能受损肾脏代偿功能受损v( (肾血流量自身调节受损肾血流量自身调节受损) )肾血流量自身调节，肾血流量自身调节，GFR,GFR,通过入球小动脉通过入球小动脉扩张和出球小动脉收缩扩张和出球小动脉收缩代偿性减轻低血容量，增加球内压代偿性减轻低血容量，增加球内压NSAIDs,ACEI,AT1NSAIDs,ACEI,AT1受体拮抗剂使代偿机制受受体拮抗剂使代偿机制受损损慎重用药慎重用药肾前性AKIv严重血管收缩严重血管收缩肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素环胞菌素A A等致肾血管收缩，严重者致缺血性等致肾血管收缩，严重者致缺血性ATNATN目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用低剂量低剂量dopamine(13dopamine(13 g/min.kg) g/min.kg) 治疗效果不治疗效果不明显明显预防预防治疗原发病治疗原发病 上述药物应用情况下避免低血容量上述药物应用情况下避免低血容量检测调整有关药物剂量检测调整有关药物剂量避免过高血钙避免过高血钙ET-1ET-1拮抗剂拮抗剂 1 1 慢性性疾病的情况慢性性疾病的情况 6 6 相关并发症相关并发症 身体情况身体情况 感染或感染性休克感染或感染性休克 入入ICUICU前的状况前的状况 急性呼吸衰竭需机械通气急性呼吸衰竭需机械通气2 2 年龄年龄 急性心功能衰竭急性心功能衰竭3 ARF3 ARF的原因及发生机制的原因及发生机制 低血压或容量不足低血压或容量不足 内科内科VSVS外科外科 昏迷或急性神经功能障碍昏迷或急性神经功能障碍 肾毒性或缺血性肾毒性或缺血性 肝衰竭或肝硬化、血胆红素肝衰竭或肝硬化、血胆红素 肾前性或肾性肾前性或肾性 衰竭器官的数量衰竭器官的数量4 4 临床起病情况临床起病情况 7 7 治疗方法治疗方法 院内或院外获得性院内或院外获得性 容量和电解质的紊乱容量和电解质的紊乱 是否在是否在ICUICU期间发生期间发生 肾毒性药物的使用肾毒性药物的使用5 5 肾损伤指标肾损伤指标 支持治疗（持续或间隙）支持治疗（持续或间隙） 尿量尿量 8 8 疾病危重性记分情况疾病危重性记分情况 CrCr和和BUNBUN高峰浓度高峰浓度 SAPS SAPS 、APACHEAPACHE、 ARFARF发生与透析时间发生与透析时间 MPMMPM、OSFOSF、MODMOD、SPSSPS影响病人预后的危险因素影响病人预后的危险因素AKIAKI的预防性治疗的预防性治疗的预防性治疗的预防性治疗v及时准确地判断体内容量状态及时准确地判断体内容量状态肾前性氮质血症？肾缺血？肾前性氮质血症？肾缺血？v确定缺血性质确定缺血性质急性？慢性？急性？慢性？v处置处置即时即时纠正肾血流量不足、肾前性氮质血症纠正肾血流量不足、肾前性氮质血症慎用导致血容量下降的药物慎用导致血容量下降的药物vv去除原发病因去除原发病因去除原发病因去除原发病因 急性低灌注急性低灌注急性低灌注急性低灌注 肾小球或肾小血管疾病、肾小球或肾小血管疾病、肾小球或肾小血管疾病、肾小球或肾小血管疾病、AINAINAINAIN、肾大血管疾病、肾内、肾大血管疾病、肾内、肾大血管疾病、肾内、肾大血管疾病、肾内梗阻梗阻梗阻梗阻 尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻尿路梗阻vv纠正血容量不足纠正血容量不足纠正血容量不足纠正血容量不足vv减轻或避免毒性物质对肾脏的损害减轻或避免毒性物质对肾脏的损害减轻或避免毒性物质对肾脏的损害减轻或避免毒性物质对肾脏的损害AKIAKI的预防性治疗的预防性治疗ARFARF治疗的危险因素治疗的危险因素 纠正内稳态失衡不充分纠正内稳态失衡不充分液体控制不充分和医源性低血容量液体控制不充分和医源性低血容量 加重肾脏进一步的缺血损伤加重肾脏进一步的缺血损伤 延长无尿和延长无尿和AKIAKI时间时间 促炎反应的增强促炎反应的增强 出血出血 血小板减少血小板减少 低氧血症低氧血症AKIAKI的进程和治疗的进程和治疗InitiationExtensionMaintenanceRecoveryPhases of ischemic acute renal failure. A, B, and C refer to therapies aimed at preventing Phases of ischemic acute renal failure. A, B, and C refer to therapies aimed at preventing (A); limiting the extension phase (B); and treating established ARF (C). (A); limiting the extension phase (B); and treating established ARF (C). Reprinted with permission from Molitoris BA, J Am Soc Nephrol 14:265-267, 2003Reprinted with permission from Molitoris BA, J Am Soc Nephrol 14:265-267, 2003GFRPrerenalABCDaysAKIAKI治疗的开始治疗的开始疾病相关疾病相关风险风险治疗相关治疗相关风险风险我们是否有确切的标准及有力的依据? 治疗应该多积极治疗应该多积极 ? ?治疗应该多早开始治疗应该多早开始 ? ?开始肾脏替代治疗的指证是什么开始肾脏替代治疗的指证是什么 ? ?