以腹痛为首发的急性心肌梗死1u主诉：患者杨XX,男，67岁，以“间断上腹部疼痛不适3年，加重伴恶心、乏力1天”为主诉。u治疗经过：给予阿莫西林钠+ 奥美拉唑及维生素K3等分组静脉滴注，腹痛症状无减轻。u查体：T:36.5 P:70次/分 R:18次/分 BP:110/70mmHg。神志清、精神差，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率70次/分,律齐，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹平坦， 未见肠形及其蠕动波，上腹正中剑突下压痛明显， 无反跳痛及肌紧张，墨菲征阴性，肠鸣音5次/分。u诊断：慢性胃炎急性发作病 历 资 料2怀疑：心肌梗死？心肌梗死？行心电图心梗三项心脏彩超心肌酶谱等检查 3心电图示：下壁心肌梗死病 历 资 料4心脏彩超病 历 资 料5查心梗三项：CKMB:9.4ng/mlMYO:186ng/mlTNI:4.82ng/ml诊断为：冠心病 急性下壁心肌梗死 心功能I级（killip分级）治疗：入院给予抗凝、抗血小板聚集、调脂、扩冠、活血化瘀等药物应用，2周后患者好转出院。病 历 资 料6 以典型胸骨后疼痛为首发症状的AMI诊断并不困难，但部分患者大多没有典型的胸痛，而表现腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状，极易诊断为消化系统及其他系统疾病。7 据文献报道，临床不典型心肌梗死占20%30%,误诊率28.3%，其中以腹痛为首发的心肌梗死占4.3%。首发腹痛首发腹痛20%30%4.3%参考文献：周中银，罗和生以腹痛为主要表现的内科疾病临床分析J中国实用内科杂志，2004，24(2)：84-858 以下壁为主，下壁合并右室或正后壁次之。 以腹痛为首发的AMI患者有以下特点： 发作时可以有轻度的活动后气短、呼吸困难,体征上表现为血压增高、心率加快、心音低钝及肺底部湿哆音,均提示心源性疾病的可能。心电图表现可伴随一些其他症状以ST段抬高型AMI居多(75)，非ST段抬高型AM1次之(25)。分类9AMI引起腹痛的机制一、腹痛为反射性，疼痛来自主观感觉或迷走神经受到刺激。心肌缺血、缺氧反射性刺激迷走神经胃肠道、胆道平滑肌收缩引起腹部牵涉痛I汇聚同一脊髓纤维束丘脑和大脑皮质腹痛错觉腹部的感觉神经纤维心肌缺血、坏死物心脏内自主神经的传入神经末梢经同一传导途径II10 二、出现腹痛症状，同时存在压痛、局限性肌紧张、反跳痛体征。AMI引起腹痛的机制AMI短期内发生急性心力衰竭静脉回流障碍肝脏急性充血肿大,肝脏包膜急剧膨胀右上腹及上腹部剧烈疼痛胃肠道瘀血致平滑肌痉挛I冠状动脉左前降至可能与腹腔血管存在开放的侧枝循环前降支急性闭塞时，有血栓脱落腹腔脏器血管栓塞引起腹痛IIAMI时心排血量下降胃肠平滑肌血缺血胃肠功能减退出现肠麻痹引起肠梗阻III11如何避免误诊？12一、详细的病史采集 尤其重视基础疾病及伴随症状 临床上中、老年人，尤其具有高血压、冠心病 、糖尿病病史者 ，既往无腹痛病史而突然出现腹痛或呕吐，发病前有过劳、情绪激动、饱餐或过量饮酒等明显诱因者，突发上腹部疼痛，应高度警惕 AMI的可能。13 二、全面的体格检查： 体格检查要全面，尤其是生命体征和心肺检查。14 三、动态观察: 当考虑存在AMI高危因素时，应常规行心电图、心肌酶及肌钙蛋白检查，并动态监测，严密观察患者血压、心率、心律、脉搏。1516