外科病人的体液失调外科病人的体液失调 基础知识调节机制l细胞内液细胞内液 男男40% 女女35%l 血浆血浆5%l细胞外液细胞外液 20% 功能性细胞外液功能性细胞外液l 组织间液体重组织间液体重15%l 无功能性细胞外液无功能性细胞外液12%n n功能性细胞外液功能性细胞外液功能性细胞外液功能性细胞外液: : 能与血管内的液体能与血管内的液体能与血管内的液体能与血管内的液体及细胞内液进行交换及细胞内液进行交换及细胞内液进行交换及细胞内液进行交换n n无功能性细胞外液无功能性细胞外液无功能性细胞外液无功能性细胞外液: : 不直接参与体液不直接参与体液不直接参与体液不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，的交换，与维持体液平衡作用不大，的交换，与维持体液平衡作用不大，的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。称为无功性能细胞外液。称为无功性能细胞外液。称为无功性能细胞外液。 2基础知识血浆组织间液细胞内液细胞外液血浆 5%组织间液 15%体液量约为体重的 男性 60%，女性 50%体液组成Na+Cl-HCO3-蛋白质K+Mg2+HPO42-蛋白质3基础知识渗透压什么是渗透压？ 电解质阴阳离子与非电解质分子个数所产生的渗透效应，正常值:290310 mmol/L。u组织渗透压变化决定细胞内外水的移动u渗透压的稳定对维持细胞内外液平衡具有重要意义uNa+浓度对渗透压维持起主导作用4基础知识调节机制血容量的稳定渗透压的调节酸碱平衡的维持血管紧张素肾素醛固酮下丘脑垂体后叶抗利尿激素缓冲系统肺呼吸肾排泄5第二节体液代谢失调体液代谢失调6一、体液代谢失调的类型 7体液代谢失调相关概念容量失调浓度失调成分失调等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变等渗性体液的减少或增加，只引起细胞外液量的变化，细胞内液容量无明显改变。化，细胞内液容量无明显改变。细胞外液中的水分增加或减少，以致渗透微粒的浓细胞外液中的水分增加或减少，以致渗透微粒的浓度发生改变。度发生改变。细胞外液中其他浓度较小的成分改变，对细胞外液细胞外液中其他浓度较小的成分改变，对细胞外液渗透压无明显影响。渗透压无明显影响。8体液代谢失调相关概念第一间隙第二间隙第三间隙细胞内液，是细胞进行代谢的场所细胞外液主体部分，即组织间液和血浆体内腔隙中一小部分细胞外液，包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、关节液、滑膜液等9概述体体液液失失调调体液代谢失调体液代谢失调酸碱平衡失调酸碱平衡失调水钠代谢紊乱体内钾的异常体内钙的异常体内镁的异常体内磷的异常等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒10二、等渗性脱水二、等渗性脱水（急性、混合性）（急性、混合性） 11（一）概念： 水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足, , , ,但血清钠但血清钠但血清钠但血清钠, , , ,细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液, , , ,渗透压正常，这是外科最常渗透压正常，这是外科最常渗透压正常，这是外科最常渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。见的一种缺水类型。见的一种缺水类型。见的一种缺水类型。12（二）病因： 急性体外丢失急性体外丢失, , 如：大量呕吐，如：大量呕吐，肠瘘。肠瘘。 体液的体内丧失体液的体内丧失, ,如：液体丢失如：液体丢失在感染灶，在感染灶， 肠梗阻肠腔积液。肠梗阻肠腔积液。13（三）病理：血容量下降血容量下降 肾入球小动脉壁肾入球小动脉壁上压力感受器受压上压力感受器受压 肾素肾素醛醛固酮系统兴奋固酮系统兴奋 水钠重吸收水钠重吸收 尿量尿量。14（四）临床表现：uu 轻度缺水：轻度缺水：2-3% 口渴，脉细口渴，脉细uu 中度缺水：中度缺水：4-6% 4-6% 严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，凉，尿少， 尿比重高，血压下降，烦燥。尿比重高，血压下降，烦燥。 uu 重度缺水：重度缺水：6% 极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，凉，尿少， 尿比重高，血压下降尿比重高，血压下降 ， 烦烦燥，谵妄、昏迷。燥，谵妄、昏迷。15（五）诊断： 病史病史 症状症状 实验室检查实验室检查: :血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 血气分析判断酸碱中毒血气分析判断酸碱中毒16（六）治疗 ： 极积治疗原发疾病极积治疗原发疾病 迅速扩容：迅速扩容： （常用平衡液，每丧失体重（常用平衡液，每丧失体重1%1%， 补补600ml+ 600ml+ 生理量）。生理量）。 预防低血钾预防低血钾 （尿量（尿量40ml/h40ml/h才可补钾）才可补钾） 高氯性酸中毒高氯性酸中毒17三、低渗性缺水三、低渗性缺水 （慢性、继发性）（慢性、继发性） 18（一）（一）概念： 缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于135mmol/L135mmol/L135mmol/L135mmol/L，水向细胞内转移，引起细胞内水多，水向细胞内转移，引起细胞内水多，水向细胞内转移，引起细胞内水多，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。细胞外液减少。细胞外液减少。细胞外液减少。19（二）病因慢性丢失： 消化液的持续丢失消化液的持续丢失 如：反复呕吐，长期胃肠减压如：反复呕吐，长期胃肠减压 大面积慢性渗液大面积慢性渗液 肾排钠过多，肾排钠过多， 如：用利尿剂未注意如：用利尿剂未注意 补钠。补钠。 等渗缺水补水过多。等渗缺水补水过多。20（三） 病理细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液渗透压细胞外液渗透压 ADH ADH ADH ADH 肾重吸收肾重吸收肾重吸收肾重吸收 尿量尿量尿量尿量（早期）（早期）（早期）（早期） 血容量血容量血容量血容量 肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋重吸收重吸收重吸收重吸收尿少尿少尿少尿少 剌激垂体后叶剌激垂体后叶剌激垂体后叶剌激垂体后叶-ADH-ADH-ADH-ADH21低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？ 机体首先的反应是维持机体渗透压而机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体多尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水, ,维维持血容量持血容量, ,而尿少，故出现尿先多后少，尿而尿少，故出现尿先多后少，尿比重比重。 22（四）临床表现 (一般无口渴)uu轻度缺钠轻度缺钠:135mmol/L:135mmol/L 乏力乏力, ,头昏头昏, ,手足麻木尿钠手足麻木尿钠, ,少尿。少尿。uu中度缺钠中度缺钠:130mmol/L:130mmol/L 乏力乏力, ,头昏头昏, ,手足麻木手足麻木, ,尿钠尿钠, ,少尿少尿, , 恶恶心心, ,呕吐呕吐, , 血压下降血压下降, ,视力模糊视力模糊, ,站立晕倒。站立晕倒。uu 重度缺钠重度缺钠:120mmol/L:120mmol/L 乏力乏力, ,头昏头昏, ,手足麻木手足麻木, ,尿钠尿钠, ,少尿少尿, , 恶恶心心, ,呕吐呕吐, ,血压下降血压下降, ,视力模糊视力模糊, ,站立晕倒。站立晕倒。神志不清神志不清, ,昏迷休克。昏迷休克。23( (五五) ) 诊断：诊断： 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查： 血液浓缩血液浓缩 血钠降低血钠降低 尿比重尿比重(1.010); (40ml40ml40ml40mlh h h h补钾。补钾。补钾。补钾。 纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒纠正酸中毒25体液代谢失调病例分析患者XXX，女性，因反复呕吐3日入院。自述疲乏无力，头晕。查体重60Kg，血压120/80mmHg，心率90次/分。尿比重1.005，HCT 55。血钠130mmol/L。问题：1、哪种类型缺水？2、诊断依据是什么？3、如何进行补液治疗？26补钠量（mmol）= 正常血钠值（mmol/L）- 测得血钠值（mmol/L） 体重 （kg） 0.6 （女性0.5）= ( 142 130 ) 60 0.5= 360 mmol1g NaCl = 17mmol Na NaCl = 360/17 =21g半量 10.5g+正常生理需要量 4.5g= 当日补NaCl 15 g500ml 0.9% NaCl = 4.5g NaCl日需液体量 2000ml27四、高渗性缺水四、高渗性缺水（ 原发性）原发性） 28（一） 概念： 缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于钠高于150 mmol150 mmol，引起细胞内的水外，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。移，造成细胞脱水。29（二）病因： 摄入水份不足摄入水份不足 如：吞咽困难，危重病人给水不足。如：吞咽困难，危重病人给水不足。 水份丧失过多水份丧失过多 如：高热出汗。如：高热出汗。30（三） 病理 细胞外液高渗细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢下丘脑口渴中枢 口渴饮水口渴饮水 ADH ADH 水重吸收水重吸收 尿量尿量 缺水缺水 血容量血容量 醛固酮醛固酮 故出现口渴，尿少，尿比重高。故出现口渴，尿少，尿比重高。故出现口渴，尿少，尿比重高。故出现口渴，尿少，尿比重高。 由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。经系统症状。经系统症状。经系统症状。31（四）临床表现：根据缺水程度分为三度根据缺水程度分为三度 ： 轻度缺水：轻度缺水：2-3% 2-3% 中度缺水：中度缺水：4-6% 4-6% 重度缺水：重度缺水：6%6% 32（五）诊断： 病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查： 血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 血血Na150mmol/LNa150mmol/L33（六）治疗积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水，纠正高渗缺水，纠正高渗缺水，纠正高渗缺水， 用用用用5%Glucose5%Glucose5%Glucose5%Glucose及低渗盐液（及低渗盐液（及低渗盐液（及低渗盐液（0.45%NaCl0.45%NaCl0.45%NaCl0.45%NaCl） 补液量：补液量：补液量：补液量： 临床估算：临床估算： 每丧失体重每丧失体重每丧失体重每丧失体重% % % %，补液，补液，补液，补液400-500ml400-500ml400-500ml400-500ml 理论计算理论计算理论计算理论计算： 测血气电解质，尿量测血气电解质，尿量测血气电解质，尿量测血气电解质，尿量40ml/h40ml/h40ml/h40ml/h补钾。补钾。补钾。补钾。 补液后还存在酸中毒，用碱性药补液后还存在酸中毒，用碱性药补液后还存在酸中毒，用碱性药补液后还存在酸中毒，用碱性药34为什么高渗脱水还需补钠？ 高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。而总量仍然是减少的。35水中毒水中毒(Water intoxication)n n稀释性低钠血症n n正常人摄入较多的水时，由于神经内分泌系统和肾脏的调节作用。可将体内多余的水很快经由肾脏排出，故不致发生水潴留，更不会发生水中毒。36病理生理病理生理n n但给处在ADH分泌过多或肾脏排水功能低下的患者输入过多的水分时，则可引起水在体内潴留，并伴有包括低钠血症在内的一系列症状和体征，即出现所谓水中毒。37治治 疗疗n n应给予利尿限水，静滴高渗盐水。38体液代谢失调水钠代谢等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒水和钠成比例丧失，细胞外液渗透压正常，短期稳定，长期激活容量调节机制。水和钠同时丧失，失钠多于缺水，细胞外液低渗，激活渗透压调节机制，继而激活容量调节机制。水和钠同时丧失，缺水多于失钠，细胞外液高渗，激活机体饮水，激活渗透压调节机制及容量调节机制。机体摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。（急性缺水或混合性缺水）（慢性缺水或继发性缺水）（原发性缺水）（水潴留性低钠血症或稀释性低钠血症）39体液代谢失调缺水原因等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒肠外瘘呕吐腹腔内感染肠梗阻烧伤胃肠减压呕吐排钠利尿剂补水过多慢性渗液食管癌高浓度营养液高热出汗（0.25%NaCl）糖尿病抗利尿激素分泌过多，肾功能不全，补液过多40体液代谢失调临床表现等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水水中毒恶心、乏力不口渴皮肤干燥血压下降休克烦躁口渴幻觉昏迷精神症状，体重明显增加，皮肤苍白湿润恶心、乏力不口渴头晕血压下降休克41体液代谢失调水钠代谢主要诊断指标血钠 135 150mmol/L尿比重 1.010红细胞压积结合临床表现及病因42体液代谢失调水钠代谢治 疗 原 则积极治疗原发疾病补充水、钠，重度缺钠出现休克者，优先补充血容量调整酸碱平衡注意补钾43体内钾的异常体内钾的异常n n血钾浓度 3.5-5.5mmol/Ln n低钾血症 概念：血钾5.5mmol/L44钾主要生理功能：钾主要生理功能： 参于细胞代谢参于细胞代谢 维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌的正常功能维持心肌的正常功能45低钾血症低钾血症病因： 摄入不足：摄入不足： 进食不足；进食不足； 补液时补钾不足补液时补钾不足 排出过多：排出过多： 肾性丢失：利尿剂肾性丢失：利尿剂 ；肾衰多尿期；肾衰多尿期 肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压肾外丢失：呕吐，肠瘘，持续胃肠减压 向细胞内转移：向细胞内转移： 如：使用胰岛素，碱中毒如：使用胰岛素，碱中毒46低钾血症低钾血症病理: 低钾出现代谢性碱中毒低钾出现代谢性碱中毒, , 反常性酸性尿。反常性酸性尿。47 2Na+ 2Na+ 1H+ 1H+ 一般细胞一般细胞一般细胞一般细胞: H+ : H+ : H+ : H+ 入细胞内入细胞内入细胞内入细胞内, , , ,胞外碱中毒。胞外碱中毒。胞外碱中毒。胞外碱中毒。3K+ 48 Na+ Na+ Na+ Na+ 远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞 Na+-K+Na+-K+Na+-K+Na+-K+交换少了，交换少了，交换少了，交换少了，Na+-H+Na+-H+Na+-H+Na+-H+交换多了，交换多了，交换多了，交换多了， H+H+H+H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。入尿液多了，出现反常性酸性尿。K+H+49临床表现 神经肌肉的应激性： 肌无力（最早的表现）肌无力（最早的表现） 四肢四肢躯干躯干呼吸；腹胀，肠麻痹。呼吸；腹胀，肠麻痹。 腱反射腱反射 软瘫软瘫 心电图异常心电图异常： 波降低、变平或倒置、波降低、变平或倒置、 段降低，出现段降低，出现50体液代谢失调钾的异常诊断依据低钾血症K+ 3.5mmol/L心电图表现T波降低变平倒置ST段降低QT延长U波正常U波51 诊断： 病史病史 临床表现、临床表现、 血清钾血清钾3.5mmol/L3.5mmol/L， 心电图的变化心电图的变化52 治疗 积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 补钾原则补钾原则补钾原则补钾原则 能口服者尽量口服能口服者尽量口服能口服者尽量口服能口服者尽量口服 静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注静脉补钾切忌推注 静脉补钾注意：静脉补钾注意：静脉补钾注意：静脉补钾注意： 不宜过浓不宜过浓不宜过浓不宜过浓(0.3%) (0.3%) (0.3%) (0.3%) 不宜过快不宜过快不宜过快不宜过快(80(80(80(40ml40ml40ml40ml） 不宜过大（不宜过大（不宜过大（不宜过大（3-5g/d3-5g/d3-5g/d3-5g/d；8g/d8g/d8g/d8g/d分次补给）分次补给）分次补给）分次补给） 临床常用临床常用临床常用临床常用10%KCl,10%KCl,10%KCl,10%KCl,因为因为因为因为ClClClCl有助于减轻碱中毒，同时有助于减轻碱中毒，同时有助于减轻碱中毒，同时有助于减轻碱中毒，同时增强肾的保钾作用。增强肾的保钾作用。增强肾的保钾作用。增强肾的保钾作用。53（一）高钾血症高钾血症病因： 摄入过多摄入过多 如：输库血，输入钾太多如：输库血，输入钾太多 排泄少排泄少 如：肾衰如：肾衰 细胞内移出细胞内移出 如如: :酸中毒酸中毒54（二）高钾血症高钾血症临床表现 无特异性无特异性无特异性无特异性 可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱 严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现严重者有循环障碍的表现心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停 心电图改变：心电图改变：心电图改变：心电图改变： 波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽，波高尖，间期延长，波增宽， 间期延长。间期延长。间期延长。间期延长。55（三）诊断： 有引起高血钾的病因，出现无法用原发病有引起高血钾的病因，出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾。解释的临床表现应考虑高血钾。 查血钾查血钾5.5mmol/L5.5mmol/L而确诊而确诊 心电图有辅助作用心电图有辅助作用56(四)治疗： 停止钾的进入停止钾的进入停止钾的进入停止钾的进入 迅速降血钾：迅速降血钾：迅速降血钾：迅速降血钾： 促进钾进入细胞内：促进钾进入细胞内： 5%NaHCO3 5%NaHCO3 5%NaHCO3 5%NaHCO3 胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素5g/1U5g/1U5g/1U5g/1U静脉滴注静脉滴注静脉滴注静脉滴注 促进钾的排泄：促进钾的排泄： 阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药阳离子交换树脂、加导泻药 透析透析透析透析 积极预防心律失常积极预防心律失常: : 10%10%10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙57体液代谢失调钙的异常CaCa+ +机体内钙99%贮存于骨骼中正常血钙浓度 2.252.75mmol/L维持神经肌肉组织稳定性维持心肌正常功能58体液代谢失调钙的异常甲状旁腺素 升高血钙、降低血磷降钙素甲状腺腺泡旁C细胞分泌制破骨细胞对骨骼的破坏血钙下降维生素D提高肌体对钙、磷的吸收59体液代谢失调钙的异常低钙血症高钙血症激动口周麻木手足抽搐腱反射亢进乏力厌食恶心呕吐口渴多尿多发骨折60体液代谢失调钙的异常低钙血症高钙血症处理原发病补钙 （静点、口服）处理原发病促进肾排泄61第三节酸碱平衡失调 62一、人体调节酸碱平衡的体系 缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，缓冲体系：有碳酸氢盐系统，磷酸氢盐系统，血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最血红蛋白系统等多个缓冲对，以碳酸氢盐系统最重要。正常时重要。正常时重要。正常时重要。正常时 HCO-3HCO-3HCO-3HCO-3：H2CO3=20H2CO3=20H2CO3=20H2CO3=20：1 1 1 1 它发挥作用它发挥作用它发挥作用它发挥作用迅速迅速迅速迅速, , , ,缓冲能力强，缓冲能力强，缓冲能力强，缓冲能力强， 肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），肺：通过呼吸排出大量挥发酸（碳酸），但对非挥发酸不起作用但对非挥发酸不起作用但对非挥发酸不起作用但对非挥发酸不起作用。 肾：最重要，发挥根本性的调节作用，肾：最重要，发挥根本性的调节作用，肾：最重要，发挥根本性的调节作用，肾：最重要，发挥根本性的调节作用，（泌（泌（泌（泌H+ H+ H+ H+ 、NH3NH3NH3NH3、排酸保碱）。、排酸保碱）。、排酸保碱）。、排酸保碱）。 63酸碱平衡失调代谢性酸中毒细胞酸性物质碱性物质缓冲系统肺调节肾调节PH 7.40PH 7.40PHPHHCOHCO3 3- -PaCOPaCO2 264人体血液酸碱正常值人体血液酸碱正常值: : PH 7.35-7.45 PH 7.35-7.45 Pco Pco2 2 35-45mmHg 35-45mmHg CO CO2 2CP 25mmol/L CP 25mmol/L HCO HCO- -3 3 47mmol/L. 47mmol/L.65二、二、代谢性酸中毒代谢性酸中毒 66 概念： 原发改变为血中原发改变为血中NaHCONaHCO3 3减少，多伴有高减少，多伴有高钾钾 血症。分阴离子间隙升高和正常两类，血症。分阴离子间隙升高和正常两类，是外科最常见的酸碱平衡失调。是外科最常见的酸碱平衡失调。 67 病因： 碱性物质丢失过多：碱性物质丢失过多： 消化液丢失消化液丢失 如如: :腹泻，肠瘘腹泻，肠瘘 药物药物 如如: :碳酸酐酶抑制剂。碳酸酐酶抑制剂。 肾功能不全肾功能不全 排排H H 吸吸HCOHCO- -3 3 酸性物质过多：酸性物质过多： 有机酸形成过多：有机酸形成过多： 如：休克；糖尿病性酸中毒；如：休克；糖尿病性酸中毒； 使用酸性药物过多使用酸性药物过多 如：如：NH4ClNH4Cl，盐酸。，盐酸。68 病理：酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒平衡式（平衡式（平衡式（平衡式（H H H HHCOHCOHCOHCO- - - -3 3 3 3 H H H H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3）向右）向右）向右）向右Pco2 Pco2 Pco2 Pco2 （肺）排出（肺）排出（肺）排出（肺）排出COCOCOCO2 2 2 2呼吸深快呼吸深快呼吸深快呼吸深快 肾小管上皮细胞（肾小管上皮细胞（肾小管上皮细胞（肾小管上皮细胞（H H H H+NH+NH+NH+NH3 3 3 3 NH4+NH4+NH4+NH4+）NH4+NH4+NH4+NH4+H H H H排出排出排出排出 （尿）（尿）（尿）（尿）69 临床表现 轻度无明显症状。轻度无明显症状。 重者最明显的是呼吸深快，有酮味。重者最明显的是呼吸深快，有酮味。 可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。可有眩晕，嗜睡，昏迷甚至休克。70 诊断 病史病史 临床表现临床表现 血气分析确诊：血气分析确诊： PHPH，BE, HCOBE, HCO- -3 3， COCO2 2CP CP 71 治疗： 治疗原发病（首位）治疗原发病（首位）治疗原发病（首位）治疗原发病（首位） 纠酸纠酸纠酸纠酸 原则原则原则原则：边治疗边纠酸边观察。边治疗边纠酸边观察。边治疗边纠酸边观察。边治疗边纠酸边观察。 轻度（轻度（轻度（轻度（HCO-3 16HCO-3 16HCO-3 16HCO-3 1618mmol/L)18mmol/L)18mmol/L)18mmol/L) 消除病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行纠正消除病因适当补液可自行纠正, , , ,不用碱性药。不用碱性药。不用碱性药。不用碱性药。 重度（重度（重度（重度（HCO-310mmol/LHCO-310mmol/LHCO-310mmol/LHCO-37.65PH7.65） 用用0.1mmol/L0.1mmol/L的稀盐酸，的稀盐酸， 纠正不纠正不宜过于迅速。宜过于迅速。80呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒缺陷缺陷常见原因常见原因BHCOBHCO- - - -3 3 3 3/ / H H H H2 2 2 2COCOCOCO3 3 3 3代偿机制代偿机制COCO2 2 2 2丢失过丢失过多（肺泡换多（肺泡换气气 ）过度换气过度换气情感性情感性严重疼痛严重疼痛辅助呼吸辅助呼吸脑炎脑炎20/1 20/1 分母分母 肾排肾排HCOHCO3 3 3 3潴留酸性潴留酸性盐盐减少氨形减少氨形成成81临床表现临床表现n n呼吸深快呼吸深快n n组织缺氧致精神症状组织缺氧致精神症状n n组织缺氧致乳酸或酮体积聚组织缺氧致乳酸或酮体积聚n n感觉异常伴手足抽搐感觉异常伴手足抽搐82治疗治疗n n主要处理原发病主要处理原发病n n伴手足抽搐或昏迷伴手足抽搐或昏迷 可作重复呼吸可作重复呼吸 吸入吸入COCO2 2O O2 2混合气混合气83第四节第四节 补液补液84一、一、人体人体2424小时水平衡小时水平衡入量：饮水入量：饮水 1000-1500ml 1000-1500ml 食物食物 700ml 700ml 内生水内生水 300ml300ml出量出量：尿尿 1000-1500ml 1000-1500ml 粪粪 150ml 150ml 呼吸呼吸 350ml 350ml 皮肤皮肤 500ml 500ml ( (不显性失水不显性失水) ) 共计：共计： 2000-2500ml 2000-2500ml 85三三 、成人的当日基础需要量及种类H H H H2 2 2 2O 1500-2000ml/d 10% Glucose 1000-1500mO 1500-2000ml/d 10% Glucose 1000-1500mO 1500-2000ml/d 10% Glucose 1000-1500mO 1500-2000ml/d 10% Glucose 1000-1500mNaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5% GNS 500-1000mlNaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5% GNS 500-1000mlNaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5% GNS 500-1000mlNaCl 4.5g/d(5-6g/d) 5% GNS 500-1000ml KCl 4-6g/d 10% KCl 20-40 mlKCl 4-6g/d 10% KCl 20-40 mlKCl 4-6g/d 10% KCl 20-40 mlKCl 4-6g/d 10% KCl 20-40 ml 糖糖糖糖 150-200g/d 150-200g/d 150-200g/d 150-200g/d 液体总量液体总量: 1500-2000ml: 1500-2000ml换换算算成成液液体体量量86五五、补液量的计算方法补液总量补液总量= =已失水量已失水量+ +额外损失量额外损失量+ +当日生理需要量当日生理需要量 871. 已失量的计算方法: 每损失体重每损失体重1%1%补液补液600 ml 600 ml ( (以成人以成人6060公斤为标准计算公斤为标准计算) )。 轻度失水轻度失水: : 1000-1500ml1000-1500ml (2-3%) (2-3%) 中度失水中度失水: 1500-3000ml1500-3000ml (4-6%) (4-6%) 重度失水: 3000ml3000ml以上以上 ( (失水失水7%)7%)补补 液液 量量882. 额外损失量的计算: (1) (1) 估计胃肠丢失量估计胃肠丢失量: : 呕吐量、腹泻量呕吐量、腹泻量 (2)(2) 内在性失液量：内在性失液量： 肠腔、腹腔的积肠腔、腹腔的积液量液量 (3)(3) 高热出汗的蒸发量、高热出汗的蒸发量、 气管切开后的气管切开后的失量失量89六、补液的种类 （1 1 1 1）等渗性脱水）等渗性脱水）等渗性脱水）等渗性脱水: : : : 用平衡液；用平衡液；用平衡液；用平衡液； （2 2 2 2）低渗性脱水：）低渗性脱水：）低渗性脱水：）低渗性脱水： 轻度轻度轻度轻度 口服；口服；口服；口服； 中度中度中度中度 按计算缺钠量换算成糖盐水的量按计算缺钠量换算成糖盐水的量按计算缺钠量换算成糖盐水的量按计算缺钠量换算成糖盐水的量 重度重度重度重度 可给可给可给可给5%5%5%5%高渗高渗高渗高渗NaCl NaCl NaCl NaCl 缓慢静脉滴注缓慢静脉滴注缓慢静脉滴注缓慢静脉滴注 （3 3 3 3）高渗性脱水）高渗性脱水）高渗性脱水）高渗性脱水: : 输输输输0.45%0.45%0.45%0.45%低渗盐水低渗盐水低渗盐水低渗盐水90七、补液原则（一）（一）（一）（一）能口服者尽量口服能口服者尽量口服能口服者尽量口服能口服者尽量口服（二）（二）（二）（二）静脉补液：静脉补液：静脉补液：静脉补液： 1.1.1.1. 首先扩容首先扩容首先扩容首先扩容: : : : 首选平衡液首选平衡液首选平衡液首选平衡液 晶晶晶晶: : : :胶胶胶胶=2-3:1 =2-3:1 =2-3:1 =2-3:1 2. 2. 2. 2. 补液的原则补液的原则补液的原则补液的原则: : : : 先快后慢先快后慢先快后慢先快后慢 先浓后淡先浓后淡先浓后淡先浓后淡 先盐后糖先盐后糖先盐后糖先盐后糖 ( ( ( (高渗缺水例外高渗缺水例外高渗缺水例外高渗缺水例外) ) ) ) 见尿补钾见尿补钾见尿补钾见尿补钾( ( ( (尿尿尿尿40 ml)40 ml)40 ml)40 ml) 3. 3. 3. 3.分次补充分次补充分次补充分次补充, , , ,观察调整观察调整观察调整观察调整. . . . 补充电解质调整酸碱平衡补充电解质调整酸碱平衡补充电解质调整酸碱平衡补充电解质调整酸碱平衡, , , ,均应均应均应均应 分次补充分次补充分次补充分次补充, , , ,边监测观察、边调整。边监测观察、边调整。边监测观察、边调整。边监测观察、边调整。91平衡液的作用: 电解质浓度与血浆相似电解质浓度与血浆相似, , 能迅速增加血容量能迅速增加血容量. . 稀释血液稀释血液, ,减少粘稠度减少粘稠度, ,改善微循环改善微循环. . 补充补充Na+Na+能纠正酸中毒能纠正酸中毒92