严重创伤的紧急救治严重创伤的紧急救治宁德市中医院外科宁德市中医院外科多发伤多发伤严严重重创创伤伤是是众众所所关关注注的的社社会会问问题题，是是危危害害人人们们生生命命健健康康的的三三大大杀杀手手之之一一（创创伤伤、肿肿瘤、心脑血管疾病）。瘤、心脑血管疾病）。多多发发伤伤不不是是几几种种简简单单外外伤伤的的相相加加，而而是是一一种种对对全全身身影影响响大大，病病理理生生理理变变化化十十分分显显著著的、直接威胁生命的损伤。的、直接威胁生命的损伤。多多发发伤伤定定义义，大大多多认认为为是是指指在在同同一一外外力力作作用用下下，机机体体有有两两处处或或两两处处以以上上解解剖剖部部位位受受到的严重创伤，其中之一是致命性的。到的严重创伤，其中之一是致命性的。复合伤定义：创伤复合伤（combinedinjury）是指不同致伤因素作用下同时或相继出现的机体损伤，对伤情的要求与多发伤相同。如：电击坠落伤，撞击烫伤等。 多发伤的诊断标准多发伤的诊断标准1 1、颅颅脑脑创创伤伤 原原发发性性脑脑干干损损伤伤、颅颅内内血血肿肿、脑脑挫挫裂裂伤伤、颅颅底底骨骨折折者者。（易易出出现现颅颅内内高高压压脑脑疝疝脑脑干干功功能衰竭能衰竭呼吸心跳停止。）呼吸心跳停止。）2 2、颌颌面面创创伤伤 颌颌面面部部开开放放性性骨骨折折并并大大出出血血。（易易出出现现失失血血性性休休克克，气气道道堵塞堵塞窒息。）窒息。）3 3、颈颈部部创创伤伤 颈颈部部创创伤伤并并大大血血管管损损伤伤、创创伤伤性性血血肿肿、颈颈椎椎骨骨折折。（易易出出现现失失血血性性休休克克，血血肿肿压压迫迫气气道道窒窒息息，损伤颈髓高位截瘫。）损伤颈髓高位截瘫。）4、胸胸部部创创伤伤 多多发发性性肋肋骨骨骨骨折折、血血气气胸胸、肺肺挫挫伤伤、纵纵隔隔气气肿肿、心心脏脏大大血血管管伤伤、气气管管损损伤伤、膈膈肌肌破破裂裂、连连枷枷胸胸或或心心包包填填塞塞。（易易出出现现呼呼吸吸功功能能障障碍碍低低氧氧血血症症。心心脏脏损损伤伤心心肌肌供供血血供供氧氧受受限限乏乏氧氧代代谢谢PHPH心心肌肌收收缩缩力力传传导导阻阻滞滞心心律律失失常常心心功功能能心心力力衰衰竭竭心源性休克或心跳停止。）心源性休克或心跳停止。）15、腹腹部部创创伤伤 腹腹腔腔内内出出血血、内内脏脏损损伤伤。（易易出出现现肝肝、胆胆、肠肠破破裂裂腹腹膜膜炎炎感感染染性性休休克克微微循循环环障障碍碍MODSMODS。肝肝、脾脾、肾肾破破裂裂失失血血性性休休克克微微循循环障碍环障碍心博停止。）心博停止。）2 26、骨骨盆盆部部创创伤伤 骨骨盆盆骨骨折折并并腹腹膜后血肿及失血性休克。膜后血肿及失血性休克。3 37、泌泌尿尿生生殖殖系系统统创创伤伤 肾肾脏脏损损伤伤、膀膀胱胱破破裂裂、子子宫宫破破裂裂、尿尿道道断断裂裂、阴阴道道撕撕裂裂伤伤。（易易出出现现失失血血性性休休克克，肾功能衰竭，感染。）肾功能衰竭，感染。）1、8、脊脊柱柱创创伤伤 脊脊柱柱骨骨折折并并神神经经系系统统损损伤伤。（易易出出现现截截瘫瘫，高高位位截截瘫瘫会会出出现现呼吸停止。）呼吸停止。）2 2、9、肢肢体体创创伤伤 四四肢肢开开放放性性骨骨折折、四四肢肢长长骨骨干干骨骨折折、四四肢肢大大血血管管伤伤，周周围围神神经经损损伤伤。（易易出出现现失失血血性性休休克克，脂脂肪肪栓栓塞等。）塞等。）3 3、10、软组织创伤、软组织创伤广泛性软组织损伤并大广泛性软组织损伤并大出血或挤压综合征。（易出现失血性休出血或挤压综合征。（易出现失血性休克，脓毒症克，脓毒症严重感染性休克，肾功能严重感染性休克，肾功能衰竭。）衰竭。）凡具备上述两条或两条以上者即为严凡具备上述两条或两条以上者即为严重的多发伤。重的多发伤。至至今今尚尚无无一一个个公公认认的的对对创创伤伤严严重重程程度度做做出出非非常常准准确确的的评评价价计计分分标标准准，因因为为任任何何一一个个分分级级标标准准都都不不能能全全面面地地反反映创伤刺激的全过程和复杂性。映创伤刺激的全过程和复杂性。目目前前在在国国际际上上被被大大家家认认可可和和接接受受的的是是AIS-ISSAIS-ISS计计分分法法，AIS-ISSAIS-ISS计计分分1616分被认为是分被认为是严重创伤严重创伤。现代创伤的特点现代创伤的特点伤伤因因复复杂杂伤伤情情重重，范范围围广广休休克克多多，变变化化快快难难处处理理，易易漏漏诊诊致致残残率率、死死亡亡率率高高伤情重伤情重范围广范围广 可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、可同时伤及头、颈、胸、腹、四肢、脊髓一个或多个部位。脊髓一个或多个部位。可同时存在开放性和闭合性的多种可同时存在开放性和闭合性的多种类型。类型。若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，若合并有颅脑、胸部、腹部伤时，伤情可明显加重，且伤情可明显加重，且90%90%有低氧血症。有低氧血症。伤因复杂伤因复杂 直直接接的的：枪枪弹弹、弹弹片片伤伤，（穿穿透透效效应应：撕撕裂裂、离离断断、击击穿穿；震震荡荡效效应应：比比原原发发伤伤伤伤道道大大数数倍倍至至数数十十倍倍；爆爆炸炸效效应应；）爆爆震震伤伤，烧烧伤伤，切切割割伤伤，刺刺伤伤，撞撞击击伤伤，冲击伤，射线伤等。冲击伤，射线伤等。间接的：间接的：挤压伤，坠落伤，砸伤。挤压伤，坠落伤，砸伤。休克多休克多变化快变化快休克约占休克约占71.2%71.2%84.9%84.9%。疼疼痛痛刺刺激激，大大出出血血，心心泵泵衰衰竭竭均均可可致休克。致休克。难处理难处理易漏诊易漏诊伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和伤情错综复杂，涉及多器官多部位，观察和待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多待诊时间有限，现场救治条件简陋，伤者多有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。有休克、躁动、昏迷、不能准确表达。 客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才客观上有些创伤，早期症状不明显，以后才逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所逐渐表现出特征性症状，救护人员专业性所限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分限，对其它学科的知识不熟悉，使诊疗十分困难，误诊率可达困难，误诊率可达121250%50%，尤其三腔（颅腔、，尤其三腔（颅腔、胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后胸腔、腹腔）漏诊、误诊常可引起致命性后果。果。致残率高致残率高死亡率高死亡率高死亡常有三个高峰：死亡常有三个高峰：早早期期：数数分分钟钟内内多多因因颅颅脑脑伤伤（脑脑干干）, ,窒窒息、心脏和大血管伤、高位脊髓伤。息、心脏和大血管伤、高位脊髓伤。数数分分钟钟至至数数小小时时：休休克克所所致致的的呼呼吸吸循循环环衰竭以及不能制止的大出血。衰竭以及不能制止的大出血。晚晚期期常常因因合合并并SIRSSIRS、严严重重感感染染、MODSMODS等等并发症而致残或死亡并发症而致残或死亡。伤情判定伤情判定虽虽然然伤伤情情复复杂杂，症症状状体体征征常常被被掩掩盖盖，时时间间紧紧迫迫，条条件件简简陋陋。但但是是由由于于人人们们对对严严重重创创伤伤的的认认识识的的不不断断深深入入，对对其其规规律律性性的的东东西西的的深深刻刻了了解解，一一般般说说来来，根根据据简简单单的的物物理理检检查查，80%80%的的伤伤员员是是可可以以初初步步明明确诊断的。确诊断的。治疗上应需遵循十六个字原则治疗上应需遵循十六个字原则： “突突出出重重点点，全全面面意意识识，动动态态观观察察，诊诊治治并重并重”。突出重点突出重点就是紧紧围绕寻找发现致命性损害并且予以紧急处理这一原则。属于紧急处理的：属于紧急处理的：解除窒息、疏通气道；解除窒息、疏通气道；制止大出血；制止大出血；解除心包填塞；解除心包填塞；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；封闭开放性气胸和引流张力性气胸；解除过高的颅内压；解除过高的颅内压；在急救中心（急症科）需要在急救中心（急症科）需要紧急开胸行心急开胸行心脏挤压复复苏的有：的有： 1 1）疑疑有有胸胸内内大大出出血血导导致致休休克克的的多多发发伤伤， 2 2）疑疑有有心心脏脏创创伤伤并并心心包包堵堵塞塞或或者者肺肺受受伤伤并张力性气胸者，并张力性气胸者，3）疑疑有有胸胸椎椎骨骨折折的的心心脏脏停停博博者者，胸胸外外按按压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。压时会加重脊椎骨损伤导致脊髓受损。开开胸胸复复苏苏的的优优点点：易易明明确确诊诊断断，清清除除血血肿，有效止血，挤压充分，心排增加。肿，有效止血，挤压充分，心排增加。属于优先处理的：属于优先处理的：腹部脏器伤；腹部脏器伤；上有止血带的血管伤；上有止血带的血管伤；严重挤压伤；严重挤压伤；开开放放性性骨骨折折、关关节节伤伤和和严严重重软软组组织织开放伤；开放伤；合并休克伤员。合并休克伤员。现场初步判定伤情程度的四个现场初步判定伤情程度的四个指标：指标：脉搏脉搏120120次次/ /分或分或 503030次次/ /分或分或1010次次/ /分；分；意意识识不不清清者者应应列列入入危危重重伤伤员员，优优先先抢救。抢救。血压血压8080mmHgmmHg； 现场抢救的重点对象现场抢救的重点对象伤情很严重，经过努力有希望抢救伤情很严重，经过努力有希望抢救回来的伤员，如重度休克的多发伤；回来的伤员，如重度休克的多发伤；生命体征尚平稳的严重脑外伤；四生命体征尚平稳的严重脑外伤；四肢和胸腹部的开放伤；创面不大但肢和胸腹部的开放伤；创面不大但极度衰弱淡漠无欲的闭合伤等。极度衰弱淡漠无欲的闭合伤等。 对伴有心跳停止的多发伤现场对伴有心跳停止的多发伤现场CPRCPR，最最简便易行是标准胸外按压法，但其产生的简便易行是标准胸外按压法，但其产生的血流动力学效果远不如胸内挤压法，前者血流动力学效果远不如胸内挤压法，前者心排出量占停前的心排出量占停前的22%22%，后者为，后者为55%55%，长期，长期生存率前者为生存率前者为14%14%，后者为，后者为2858%2858%，故应尽，故应尽快把伤员转送到邻近的急救中心，把尚未快把伤员转送到邻近的急救中心，把尚未能初步复苏成功的胸外法改为胸内法，尤能初步复苏成功的胸外法改为胸内法，尤其是合并胸部外伤时更应开胸挤压，并可其是合并胸部外伤时更应开胸挤压，并可同时处理可能的心肺大血管损伤。同时处理可能的心肺大血管损伤。 对对已已经经死死亡亡的的或或完完全全没没有有希希望望的的伤伤员员不不列列入入重重点点复复苏苏对对象象，因因为为现现场场人人力力物物力力条条件件十十分分有有限限，精精力力过过度度分分散散、人人力力平平均均分分摊摊会会直直接接影影响响其其他他伤伤员员的的抢抢救救，会会造造成成重重点点不不突突出出，“没没希希望望的的没没希希望望，有有希希望望的的也也没没了了希希望望”的的难难堪堪局局面面。应应理理性性思思维维，统揽全局，突出重点，才能提高救治率。统揽全局，突出重点，才能提高救治率。最简单测试收缩血压的方法：最简单测试收缩血压的方法：能触及能触及颈颈A A者者能触及能触及股股A A者者能触及能触及挠挠A A者者血压为血压为6060mmHgmmHg血压为70mmHg血压为80mmHg全面意识全面意识就是当发现一处明显损伤后，切不可就就是当发现一处明显损伤后，切不可就此一点而作定性诊断，而要全面地各系此一点而作定性诊断，而要全面地各系统地查诊。统地查诊。当一器官伤难以解释全身严重程度时，当一器官伤难以解释全身严重程度时，必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。必须警惕其它部位或器官伤存在的可能。十个注意十个注意颅脑和颌面创伤颅脑和颌面创伤注意有无颈椎骨折；注意有无颈椎骨折；昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤；昏迷和截瘫者要注意胸腹创伤；下胸部肋骨骨折下胸部肋骨骨折要注意肝、脾破裂；要注意肝、脾破裂；左侧多发性肋骨骨折及血气胸左侧多发性肋骨骨折及血气胸要注意有要注意有无心脏损伤、心包填塞；无心脏损伤、心包填塞；严重腹部挤压伤严重腹部挤压伤者要注意膈肌损伤；者要注意膈肌损伤；骨盆骨折合并腹膜后大血肿骨盆骨折合并腹膜后大血肿要注意要注意有无泌尿系、肛门直肠损伤；有无泌尿系、肛门直肠损伤；股骨干骨折股骨干骨折有无同侧髋关节脱位；有无同侧髋关节脱位；下肢着地坠落伤下肢着地坠落伤有无颅底骨折和脊有无颅底骨折和脊柱伤；柱伤；四肢爆震伤四肢爆震伤应注意有无超高压引起应注意有无超高压引起的胸腹内脏伤；的胸腹内脏伤；间隙综合征和挤压综合征间隙综合征和挤压综合征。CRASHPLAN-“撞击计划撞击计划”Crash：n.撞碎；坠毁；破产；轰隆声；睡觉vi.摔碎；坠落；发出隆隆声；(金融企业等)破产vt.打碎；使坠毁、撞坏；口语擅自闯入Hewaskilledinacarcrashafewyearsago.他几年前死于一次车祸。 CRASH PLAN CRASH PLAN 检查常规检查常规目目 前前 国国 内内 外外 对对 多多 发发 伤伤 的的 诊诊 断断 均均 采采 用用Freeland等等建建议议的的CRASHPLAN(撞撞击击计计划划 )步步 骤骤 ， 即即 心心 脏脏 (Cardiac)、 呼呼 吸吸(Respiration)、 腹腹 部部 (Abdomen)、 脊脊 柱柱(Spine)、头头(Head)、骨骨盆盆(Pelvis)、四四肢肢(Limb)、动动脉脉(Arteries)、神神经经(Nerves)，基本不会遗漏重大病变脏器。基本不会遗漏重大病变脏器。动态观察动态观察就是要用动态的观念，全过程的对就是要用动态的观念，全过程的对比地去进行观察。比地去进行观察。诊治并重诊治并重改变平时诊疗关系，改变平时诊疗关系，由诊断由诊断治疗，治疗，变为抢救变为抢救诊断诊断治疗治疗。详细的诊断和确定性治疗必须是抢详细的诊断和确定性治疗必须是抢救工作获得一定成效后再进行，决救工作获得一定成效后再进行，决不能因诊断而延误抢救时机。不能因诊断而延误抢救时机。如合并内脏破裂出血休克的伤员可如合并内脏破裂出血休克的伤员可边补液扩容抗休克边做进一步检查。边补液扩容抗休克边做进一步检查。 做特殊检查的必备条件做特殊检查的必备条件危及生命的原因暂时得到控制，伤危及生命的原因暂时得到控制，伤情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶情相对稳定，搬动不会加剧伤情恶化，检查对诊治又很有必要，即具化，检查对诊治又很有必要，即具有必要性和可行性。如，有必要性和可行性。如，CTCT对颅脑对颅脑伤，伤，MRIMRI对脊髓伤，对脊髓伤，X X线对骨骼伤的线对骨骼伤的判定和指导治疗极有意义可以例外。判定和指导治疗极有意义可以例外。 伤后伤后6060分钟分钟是决定伤员生死的关键是决定伤员生死的关键时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢时刻，属危重抢救阶段，被称之为抢救的救的“黄金时间黄金时间”。必须把主要精力、。必须把主要精力、复苏措施投入在抢救上，切忌把宝贵复苏措施投入在抢救上，切忌把宝贵时间花费在繁琐的可做可不做的检查时间花费在繁琐的可做可不做的检查上。上。 若若伤伤情情虽虽不不稳稳定定，但但辅辅助助检检查查对对诊诊疗疗特特别别有有意意义义，可可创创造造条条件件立立即即做做，不不要要耽耽搁搁，如如气气管管插插管管、人人工工呼呼吸吸做做头头颅颅螺螺旋旋CTCT，但但应应做做好好意意外外抢抢救救准准备备，并并向向伤伤员员亲亲属属讲清检查的必要性和风险性。讲清检查的必要性和风险性。重点观察和检查：重点观察和检查：颅颅脑脑伤伤：血血压压、脉脉搏搏、呼呼吸吸、意意识识、瞳瞳孔、反射、肢体运动、脑膜刺激症。孔、反射、肢体运动、脑膜刺激症。格拉斯哥（格拉斯哥（GCSGCS）昏迷计分法昏迷计分法是是从从大大脑脑角角度度来来评评价价脑脑损损伤伤程程度度的的一一种种计计分分方方法法，已已为为世世界界许许多多国国家家所所采采用用。GCSGCS分分级级是是以以睁睁眼眼、语语言言和和运运动动3 3种种反反应应的的1515项项检检查查来来判判断断伤伤员员昏昏迷迷及及意意识识障障碍碍的的程程度度，共共计计1515分分。总总分分13151315分分为为轻轻度度脑脑损损伤伤，912912分分为为中中度度脑脑损损伤伤，3838分分为为重重度度脑脑损损伤伤。GennarallGennarall又又将将3535分分者列为特重度。者列为特重度。 GCSGCS昏迷计分标准昏迷计分标准项目项目 计分计分睁眼反应式睁眼反应式自动随意自动随意 4 4遵嘱完成遵嘱完成 3 3疼痛刺激疼痛刺激 2 2根本不能根本不能 1 1言语反应言语反应回答正确回答正确 5 5回答不切题回答不切题 4 4说出单个字说出单个字 3 3只发声音只发声音 2 2不能发音不能发音 1 1 运动反应运动反应可遵嘱运动肢体可遵嘱运动肢体 6 6对疼痛有目的运动对疼痛有目的运动 5 5疼痛回缩肢体疼痛回缩肢体 4 4疼痛屈曲反应（去皮层状态）疼痛屈曲反应（去皮层状态） 3 3疼痛过伸反应（去脑强直状态）疼痛过伸反应（去脑强直状态） 2 2疼痛刺激无反应疼痛刺激无反应 1 1胸胸部部伤伤：气气道道通通畅畅，反反常常呼呼吸吸，血血气气胸胸，皮皮下下气气肿肿，张张力力性性气气胸胸，颈颈静静脉脉怒张。怒张。重点观察和检查重点观察和检查腹部：腹部：凡是有腹膜破损的都认为是开放凡是有腹膜破损的都认为是开放性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道性损伤，都有手术探查指征，尤其弹道伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须伤必须探查。刀刺伤即使不探查也必须严密观察，不断前后对比，做好探查准严密观察，不断前后对比，做好探查准备。闭合性损伤最难诊断，除物理检查备。闭合性损伤最难诊断，除物理检查外，可做外，可做B超、超、CT、X光、腹穿、灌洗等光、腹穿、灌洗等辅助检查，确诊率达辅助检查，确诊率达90%。勿忘肛门指。勿忘肛门指诊，如有破损、血迹、压痛等有助直肠诊，如有破损、血迹、压痛等有助直肠损伤的诊断。损伤的诊断。四肢骨折及大血管损伤四肢骨折及大血管损伤长骨干骨折长骨干骨折多有疼痛、肿胀、功能多有疼痛、肿胀、功能障碍、畸形等典型体征。障碍、畸形等典型体征。大动脉损伤大动脉损伤时，远端肢体冰凉，色时，远端肢体冰凉，色泽苍白，远端搏动消失。泽苍白，远端搏动消失。静脉损伤或闭塞静脉损伤或闭塞时，远侧肢体肿胀、时，远侧肢体肿胀、瘀血、色泽乌黑。瘀血、色泽乌黑。特殊检查特殊检查X线检查：线检查：对颅脑骨折、血气胸、心包填塞、气腹等诊断有帮助。特殊检查特殊检查B超超对诊断胸腹腔积气积液（含心包积液）及肝、脾、肾的形态变化有意义。特殊检查特殊检查CT、MRI对颅脑伤、脊髓伤、对颅脑伤、脊髓伤、肝、脾、胰伤等肝、脾、胰伤等的判定有帮助的判定有帮助特殊检查特殊检查血管造影血管造影对明确腹对明确腹内实质性内实质性脏器伤有脏器伤有诊断价值诊断价值特殊检查特殊检查战时、自然灾害伤与平日不同。战时、自然灾害伤与平日不同。人人力力、物物力力等等条条件件所所限限，难难以以做做到到伤伤后后周周密密监监测测，所所以以只只要要有有明明确确手手术术指指征征，就就没没有有必必要要再再作作更更多多的的特特殊检查，浪费时间，耽误病情。殊检查，浪费时间，耽误病情。 容易漏诊的几种情况容易漏诊的几种情况昏昏迷迷或或意意识识不不太太清清醒醒病病人人，不不能能准准确确表表达伤情；达伤情；老老年年人人，反反应应迟迟钝钝，体体征征、伤伤情情严严重重度度与表述不符；与表述不符；合合并并有有内内脏脏损损伤伤的的多多发发伤伤，病病灶灶深深在在隐隐蔽，有的症状延迟出现。蔽，有的症状延迟出现。 早期容易忽略的并发症早期容易忽略的并发症长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；长骨干骨折后并脂肪栓塞综合征；挤压伤后的急性肾功能衰竭；挤压伤后的急性肾功能衰竭；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；严重肿胀引起的筋膜间隙综合征；颅脑伤后的脑疝；颅脑伤后的脑疝；心脏外伤后的心包填塞。心脏外伤后的心包填塞。救治救治:急救急救抓住致命性的损伤，争分夺秒予以处理。抓住致命性的损伤，争分夺秒予以处理。影响救治成功的因素有：影响救治成功的因素有：1）受伤的部位及严重程度，伤情越重，）受伤的部位及严重程度，伤情越重，成功率越低，特别是有成功率越低，特别是有“三腔三腔”脏器严脏器严重损伤者；重损伤者；伤后出现心跳停止者，再复苏成功率低；伤后出现心跳停止者，再复苏成功率低；多个脏器或系统同时受累者。多个脏器或系统同时受累者。2 2）抢救措施实施早晚：越早，措）抢救措施实施早晚：越早，措施越完善，成功率越大。远离急救施越完善，成功率越大。远离急救中心，长途转运的伤员因得不到及中心，长途转运的伤员因得不到及时有效的治疗，常影响预后和疗效。时有效的治疗，常影响预后和疗效。3）心脏停跳的时间越长，效果越差。标准）心脏停跳的时间越长，效果越差。标准的胸外心脏按压所产生的脑血流量，随的胸外心脏按压所产生的脑血流量，随停跳时间的延长而减少停跳时间的延长而减少.停止停止2min，标准标准的的CPR后，脑血流量占正常者的后，脑血流量占正常者的50%，3min为为17%21%，6min仅仅7%，9min为为O。机机理理：心心跳跳停停止止无无血血流流或或血血液液滞滞留留缺缺氧氧血血管管麻麻痹痹、通通透透性性血血浆浆外外渗渗血血容容量量、血血液液粘粘滞滞度度MAPMAP（心心排排量量）脑脑供供血血。 另另外外，缺缺氧氧缺缺血血脑脑细细胞胞水水肿肿、脑脑血血管管通通透透性性血血浆浆外外渗渗脑脑肿肿胀胀颅颅内内压压。而而脑脑灌灌注注压压= =MAP-MAP-颅颅内内压压，结结果果使使脑脑灌灌注注。当当脑脑血血流流量量至至50%50%时时，即即可可昏昏迷迷，降降至至20%20%时时，仅仅能能维维持持脑脑活活性性的的细细胞胞占占10%20%10%20%，所所以以心心博博停停止止后后脑脑复复苏苏的的临临界界时时限限为为3535minmin，超超过过5 5minmin的，鲜有完全清醒脑功能完全恢复的。的，鲜有完全清醒脑功能完全恢复的。 建立和保证三个通道的畅通建立和保证三个通道的畅通一、气道一、气道建立和保持通畅的气道建立和保持通畅的气道是复苏和抢救中最重要是复苏和抢救中最重要的环节。的环节。如果存在以下情况，如果存在以下情况，SaO2仍不能上升时仍不能上升时,则应则应行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、行气管插管或气管切开：大量呕吐物、血块、痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风痰液阻塞气道；不稳定性下颔骨骨折；破伤风牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠；牙关紧闭阻塞气道；老年人舌后坠；有后组颅有后组颅N N麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。麻痹失去正常咳嗽反射；深昏迷。气管置管常见的问题：气管置管常见的问题：置管太晚，拔管太早，选管大小失当，置管太晚，拔管太早，选管大小失当，置管动作粗糙，误入食道，固定不牢，置管动作粗糙，误入食道，固定不牢，深浅失度，湿化不够，气道干燥，吸痰深浅失度，湿化不够，气道干燥，吸痰不均，痰栓堵管。不均，痰栓堵管。二、尿道二、尿道可排泄代谢产物；可排泄代谢产物；监测肾血管灌注、肾功能。监测肾血管灌注、肾功能。了了解解抗抗休休克克的的效效果果，伤伤情情严严重重时时应应留置尿管。留置尿管。三、输液通道三、输液通道是是补补液液扩扩容容抗抗休休克克的的必必备备通通道道。是是药药物物血血液液和和营养制品的供给线。营养制品的供给线。外外周周静静脉脉穿穿刺刺方方便便快快捷捷，但但不不能能长长期期保保留留，易易脱出，易并发静脉炎。脱出，易并发静脉炎。深深V置置管管：可可保保证证液液体体快快速速注注入入和和长长时时间间留留置置，输输入入高高浓浓度度有有刺刺激激药药液液，不不会会发发生生静静脉脉炎炎。但但置置管管技技巧巧要要求求高高，无无菌菌护护理理要要求求高高，锁锁骨骨下下静静脉置管有发生气胸之虑。脉置管有发生气胸之虑。对对管管道道的的护护理理要要求求是是六六个个字字：牢牢固固、通通畅畅、清清洁。洁。救治救治治疗：治疗：围围绕绕两两个个重重点点抓抓好好三三个个环环节节坚坚持持一一个个中中心心一个中心：一个中心：以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中以纠正组织氧供，改善微循环灌注为中心。心。实质就是彻底抗休克复苏问题。实质就是彻底抗休克复苏问题。创伤性休克是创伤早期致死的主要原因创伤性休克是创伤早期致死的主要原因之一。因其严重度和部位而异：严重胸之一。因其严重度和部位而异：严重胸外伤伴血气胸的休克发生率为外伤伴血气胸的休克发生率为70%70%，伴有，伴有肝脾破裂的严重腹部伤休克率为肝脾破裂的严重腹部伤休克率为80%80%，严，严重骨盆骨折为重骨盆骨折为35%35%，严重四肢伤为，严重四肢伤为35%35%，严重多发伤为严重多发伤为50%70%50%70%。一种简单判定休克的方法一种简单判定休克的方法血压脉率差血压脉率差=收缩压（收缩压（mmHg）脉率脉率（次（次/分），分），正常人正常人3050，0为休克临界点，负数为为休克临界点，负数为休克。休克。0-30为轻度休克，为轻度休克，-30-50为中度休克，为中度休克，-50为重度休克。为重度休克。一个中心一个中心抗抗休休克克方方法法：除除了了通通畅畅气气道道，充充分分供供氧氧，病病灶灶清清除除外外，快快速速补补液液扩扩容容是是其其主主要要方方法法。理理由由：严严重重创创伤伤因因其其创创面面大大，部部位位多多，范范围围广广，脏脏器器破破坏坏严严重重，血血管管断断裂裂，创创面面外外渗渗，血血管管通通透透性性改改变变等等情情况况而而出出现现有有效效血血容容量量双双重重丢丢失失的的现现象象，血血容容量量明明显显不不足足，所所以以及及时时快速补液就显得格外重要。快速补液就显得格外重要。补液速度调节公式（一）补液速度调节公式（一）V=R+B（补补液液速速度度=调调节节值值+定定值值）定值定值B=100ml/h调调节节值值R根根据据休休克克指指数数S的的变变化化来来确确定定 ： S=脉脉 率率 （ 次次 /分分 ） /收收 缩缩 压压（mmHg）当当0.5 S1S300ml/h，且无减且无减少的趋势。少的趋势。只有靠不断输液输血才能维持血压者。只有靠不断输液输血才能维持血压者。有弥漫性腹膜炎的表现。有弥漫性腹膜炎的表现。膈下有游离气体。膈下有游离气体。注意心泵功能的监测注意心泵功能的监测有时低血容量性休克和心源性休克有时低血容量性休克和心源性休克可能同时存在，后者的症状常在低可能同时存在，后者的症状常在低血容量性休克纠正后才明显，要继血容量性休克纠正后才明显，要继续监测续监测CVP、MAP及心电图，查明及心电图，查明原因。原因。多发伤的手术处理原则多发伤的手术处理原则多发伤的手术处理原则多发伤的手术处理原则救命第一，保救命第一，保存器官、肢体第二，维护功能第三。存器官、肢体第二，维护功能第三。如大出血不论解剖部位如何，只有立即如大出血不论解剖部位如何，只有立即止血才是复苏的关键。止血才是复苏的关键。胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，胸部伤的心、大血管伤，只有立即开胸，才能挽救生命，但胸部伤的才能挽救生命，但胸部伤的85%仅做穿仅做穿刺引流即可获得满意效果。刺引流即可获得满意效果。探查中原发病因被解除或被控制，但生探查中原发病因被解除或被控制，但生命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，命体征仍不稳定，应寻求其它隐蔽原因，如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。如腹膜后血肿、胸腹联合伤等。充分的氧供充分的氧供无论何种原因的缺氧，归根到底都影响无论何种原因的缺氧，归根到底都影响到到ATP的合成和细胞的代谢，导致心脑的合成和细胞的代谢，导致心脑肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种肾等重要脏器的缺氧性改变，释放多种炎性介质，引起内环境的严重紊乱和炎性介质，引起内环境的严重紊乱和MODS的发生。的发生。一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，一定要保持呼吸道的通畅，充分供氧，确保确保SaO290%以上；以上；如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，如果单纯面罩给氧不能改善组织缺氧，则应果断行气管插管或气管切开，机械则应果断行气管插管或气管切开，机械通气。通气。 肺功能的支持肺功能的支持肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输肺是重要的氧合器官，由于肺本身的创伤、输入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵入的大量库存血中的破碎组织释放的毒素的侵蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受蚀等综合因素的影响，使肺成为创伤中最早受损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响损的靶器官之一，而肺功能的异常又直接影响到氧供。到氧供。特特别别是是合合并并有有严严重重胸胸外外伤伤的的多多发发伤伤，如如多多根根肋肋骨骨骨骨折折、连连枷枷胸胸、血血气气胸胸、肺肺挫挫伤伤、肺肺内内出出血血、支支气气管管断断裂裂以以及及可可能能的的误误吸吸和和大大量量补补液液后后的的肺肺间间质质水水肿肿，应应果果断断行行呼呼吸吸机机支支持持。注注意意以以容容量量控控制制为为好好，潮潮气气量量12151215ml/kgml/kg，通通气气频频率率12141214次次/ /minmin，呼呼：吸吸=1=1：2 2，吸吸入入氧氧浓浓度度45%45%，通通气气模模式式IMVIMV，PeeP8cmHPeeP8cmH2 2O O，过过高不利于高不利于V V回流，也不利于脑灌注。回流，也不利于脑灌注。氧输送公式氧输送公式根据根据DO2=1.34HbCOSaO2(氧输送氧输送=1.34血色素血色素心排出量心排出量动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度)，可在提高，可在提高Hb、CO、SaO2上下功夫：上下功夫：如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保如通过有效止血和输血纠正贫血，通过保持良好的输液通道，及时扩容补液、应用持良好的输液通道，及时扩容补液、应用正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活正性肌力药增强心肌收缩力、应用血管活性药物舒张血管以提高心排血量，（性药物舒张血管以提高心排血量，（CO与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后与增强心肌收缩力、提高前负荷、降低后负荷有关），通过改善肺的通气氧合环境负荷有关），通过改善肺的通气氧合环境提高提高SaO2。三个环节三个环节各各脏脏器器功功能能的的监监测测和和支支持持营营养养支支持持预预防防感感染染各脏器功能的监测和支持（一）各脏器功能的监测和支持（一）大量的资料表明，严重多发伤的损伤效大量的资料表明，严重多发伤的损伤效应不是一加一等于二的算术效应，而是应不是一加一等于二的算术效应，而是成倍增加的几何效应。成倍增加的几何效应。人是一个有机整体，脏器间联系密切，人是一个有机整体，脏器间联系密切，互相影响制约，同时通过炎性介质的启互相影响制约，同时通过炎性介质的启动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，动，可触发和影响诸多远隔脏器的功能，所以必须利用所以必须利用ICU先进的设备对各重要脏先进的设备对各重要脏器实行全方位监控。器实行全方位监控。各脏器功能的监测和支持（二）各脏器功能的监测和支持（二）维护重要脏器功能，减少脏器并发症是维护重要脏器功能，减少脏器并发症是多发伤救治成功的保证。多发伤救治成功的保证。肾：因严重创伤，低血压休克，引起肾缺血低灌注，可以出现急性肾衰。但是，也有由于不能及时补液扩容改善肾血流，而是一味的使用升压药（多巴胺类），结果造成包括肾血管在内的全身血管的痉挛，从而加重了肾缺血，出现了因治疗不当的医源性肾损害，这是应当引起我们警惕和避免的。各脏器功能的监测和支持（三）各脏器功能的监测和支持（三）脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，脑：有脑损伤病人应保持有效的脑灌注，根据灌注压根据灌注压=平均动脉压平均动脉压颅内压。一是颅内压。一是要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持要降低颅内压，脱水利尿，二是要维持合适的动脉压。血压过低，影响灌注，合适的动脉压。血压过低，影响灌注，血压过高，易引起再出血，也加重了心血压过高，易引起再出血，也加重了心脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、脏负担。具体多高为宜，根据伤者年龄、平常血压和伤情严重度而定。平常血压和伤情严重度而定。早期可应用甲基强的松龙早期可应用甲基强的松龙1030mg/kg.d，亚低温亚低温3334，冬眠疗法可降低氧，冬眠疗法可降低氧耗耗。营养支持（一）营养支持（一）这是多发伤中后期治疗的重点。这是多发伤中后期治疗的重点。有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克有研究表明，胃肠血供非常脆弱，休克时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发时，其低灌注状态和缺血缺氧的损害发生最早最严重。复苏后，即使血压、脉生最早最严重。复苏后，即使血压、脉搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正搏、尿量甚至血流动力学等指标恢复正常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易常，其胃肠道灌注可能仍显滞后，容易造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损造成缺血缺氧和胃肠粘膜屏障功能的损害，发生细菌易位及肠源性感染。害，发生细菌易位及肠源性感染。营养支持（二）营养支持（二）同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度同时，创伤的破坏、能量的消耗、再度修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使修复的需要，对胃肠道功能的恢复和使用提出更高的要求。用提出更高的要求。所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就所以，损伤的胃肠道一旦功能恢复，就应迅速将应迅速将TPN转为转为PN+EN，并根据情况并根据情况逐步过渡到逐步过渡到EN。胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的胃肠道对营养的吸收和利用是最合理的渠道。渠道。营养支持（三）营养支持（三）但是受伤的应激状态不要急于进食。一但是受伤的应激状态不要急于进食。一是机体无法吸收利用改造；二是容易反是机体无法吸收利用改造；二是容易反流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般流呕吐；三是加重了肝脏的负担。一般是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进是待病情稍平稳后胃肠道可利用时再进食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克食。要重视胃肠道，它不仅是创伤休克最容易受损的器官，同时也是体内最重最容易受损的器官，同时也是体内最重要的内源性感染源。要的内源性感染源。预防感染预防感染原因原因创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿创伤造成的组织变性坏死、液化、血肿等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、等易成为体内感染灶，伤后抵抗力减弱、全身免疫功能的低下，各种管道（气管全身免疫功能的低下，各种管道（气管插管、引流管、导尿管等）的置入，病插管、引流管、导尿管等）的置入，病菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真菌乘虚而入，使预防感染成为必须认真对待的问题。对待的问题。预防感染预防感染措施措施应积极利用现代检查手段（应积极利用现代检查手段（B超、超、CT、X光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除光片等）及时寻找病灶，实行病灶清除和充分引流。和充分引流。在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，在抗菌素的应用中，注意细菌学的追踪，选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目选用针对性强的抗生素，切忌长期盲目滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人滥用广谱抗生素。对严重脓毒血症病人加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素加用血液滤过，可清除血中的细菌毒素和某些有害物质和某些有害物质。参考文献参考文献1苏苏鸿鸿熙熙刘刘世世恒恒现现代代多多发发伤伤治治疗疗学学人人民军医出版社民军医出版社1993年年北京北京1001032黎黎鳌鳌程程天天民民盛盛志志勇勇等等，现现代代创创伤伤学学人民卫生出版社人民卫生出版社1996年年北京北京1223思考题思考题1、严重多发伤的临床特点有哪些？2、需要紧急处理和优先修理的创伤有哪些？3、在现场抢救中，如果能摸到病人的颈A博动、股A博动、挠A博动，则分别表明病人的血压是多少？4、在抢救十分危重的多发伤病人中，应采用什么诊疗模式？5、请表述一下“CRASH PLAN”体格检查常规中，这些大写字母分别代表什么系统？6、在严重创伤抢救中，迅速建立和保持“三通”有什么意义？7创伤病人补液扩容抗休克中，为什么要强调“速度”、“总量”和“质量”这三要素？8、为什么说原发伤的早期及时合理处理是综合救治措施中的治本之举？9、如何借鉴氧输送公式DO2=1.34HbCOSaO2(氧输送=1.34血色素心排出量动脉血氧饱和度)，提高组织氧供？