左房标测与消融左房标测与消融内内 容容左房解剖及房间隔穿刺左房解剖及房间隔穿刺肺静脉造影左房建壳左房内消融2左房左房-“两线三环两线三环”二尖瓣环二尖瓣环左肺静脉环左肺静脉环右肺静脉环右肺静脉环后外底部线后外底部线间隔线间隔线内内 容容左房解剖及房间隔穿刺肺静脉造影肺静脉造影左房建壳左房内消融肺静脉分布肺静脉分布20-60%75-80%左高右低左高右低rspvripvlspvlipvLAa3.81.1mm5.82.0mm上肺上肺前上；下肺前上；下肺后下后下rspvripvlspvlipvLAaPV 开口开口 12.53mm 7.32.7mm7.52.8mm14肺静脉口的确定肺静脉口的确定进行左右肺静脉选择性造影（LAO/RAO）根据造影确定肺静脉开口导管到开口处采点做标记消融线沿着标记点外进行右前斜（RAO）肺静脉造影可见右侧上下肺静脉走行，导管在黄点处采点，确定右侧肺静脉开口，红线为右侧肺静脉前庭左前斜（LAO）肺静脉造影可见右侧肺静脉走行，导管在黄点处采点，确定右侧肺静脉开口，红线为右侧肺静脉前庭左前斜（LAO）肺静脉造影可见左侧肺静脉走行，导管在黄点处采点，确定左侧肺静脉开口，红线为左侧肺静脉前庭右前斜（RAO）肺静脉造影可见左侧肺静脉走行，导管在黄点处采点，确定左侧肺静脉开口，红线为左侧肺静脉前庭内内 容容左房解剖及房间隔穿刺肺静脉造影左房建壳左房建壳左房内消融房颤术中房颤术中CARTOCARTO的设置的设置选用解剖图重点标记出：肺静脉口部肺静脉口部二尖瓣环心耳基底部左房后壁CARTO CARTO 体位变换原则体位变换原则主副图正交体位标测MVA: LAO; RAO标测RPV: AP/PA; RL ( RAO; LAO)标测LPV: PA; RL/LL/SUP标测房顶：PA/AP; RL/SUP导管操控基本要领导管操控基本要领 “左顺后，右顺前”；导管出鞘的长度-支撑力和导管高低；导管同鞘的轴向-多同向； 反弯房顶及SPV； 大弯RIPV；位置的微调变化-导管的弯度变化及旋转； 鞘的旋转；左房左房-“两线三环两线三环”二尖瓣环二尖瓣环左肺静脉环左肺静脉环右肺静脉环右肺静脉环后外底部线后外底部线间隔线间隔线标测标测1-1-构建构建MVMV标测标测2-2-构建后外底部构建后外底部26标测标测3-3-构建间隔构建间隔27标测标测4-4-构建构建RPVRPV28标测标测4-4-构建构建RPVRPV29判断肺静脉开口判断肺静脉开口CARTO-MERGE心内电图造影导管在移动过程中的坠空处阻抗法腔内超声Lasso标测30判断肺静脉开口0-2-1-3-4Beatbuffer有助于判定肺静脉开口标测标测4-4-构建构建RPVRPV导管旋转与肺静脉关系导管旋转与肺静脉关系方法一：鞘撤回到IVC，大头导管送入RSPV，松弯，使导管头端变直，同时回撤导管，使导管头端到达肺静脉前庭注意：注意：在在LALA操作导管时，在下一步之前，建议导管回到操作导管时，在下一步之前，建议导管回到“零位零位”，即鞘和导管同时指向左房左后下方。，即鞘和导管同时指向左房左后下方。RSPVRSPV顶部顶部33导管旋转与肺静脉关系导管旋转与肺静脉关系方法二：步骤一，导管头端和鞘同时指向左房左侧，头端出鞘少许。RSPVRSPV顶部顶部导管旋转与肺静脉关系导管旋转与肺静脉关系方法二：步骤二，保持鞘管方向不变，同时顺时针旋转导管，使头端指向右侧，进入RSPV；松弯， 回撤，则导管头端紧贴顶部。RSPVRSPV顶部顶部导管旋转与肺静脉关系导管旋转与肺静脉关系步骤一：鞘与导管回归“零位”，同轴同步顺时针旋转RIPVRIPV导管旋转与肺静脉关系导管旋转与肺静脉关系步骤二：鞘与导管逆时针旋转，指向右，同步回撤，送导管，则进入RIPVRIPVRIPV标测标测4-4-构建构建RPVRPV标测标测5-5-构建构建LPVLPV39导管旋转与肺静脉关系导管旋转与肺静脉关系步骤一：首先将鞘和导管同轴送人左房，均指向左后方向。则此时鞘由于自然弯度，朝下弯曲；稍微送导管，使出鞘一点，打弯，同轴同步送导管和鞘入LSPV。LSPVLSPV顶部顶部40导管旋转与肺静脉关系导管旋转与肺静脉关系步骤二：保持鞘不动，同时逆时针旋转导管，头端指向上方，回撤，则到达LSPV顶部。注意：左房顶部会存在一些小的憩室，导管前送的时候有可能突破憩室，造成左房穿孔。因此建议左房顶部操作最好只回撤导管，不要往前送LSPVLSPV顶部顶部导管旋转与肺静脉关系导管旋转与肺静脉关系LPV总体比较平坦，可以将鞘和导管多送入LPV一些。顺时针和逆时针旋转导管，回撤，寻找导管落空感，找到LPV的前缘和后缘。导管旋转与肺静脉关系导管旋转与肺静脉关系LPVLPV导管和鞘放置在“零位”，同轴同步送人LPV，顺时针旋转鞘，同时逆时针旋转导管，同轴同步回撤，当手上有“落空感”或X-Ray下有“点头”运动时表明在导管刚离开嵴部。反复几次，找到导管回撤距离与嵴部最佳位置，顺时针旋转导管即可到达嵴部。LPVLPV嵴部嵴部鞘与导管回归“零位”，撤鞘，使位于左房中部，导管出鞘合适距离；导管打弯，回撤，使落入LIPV导管旋转与肺静脉关系导管旋转与肺静脉关系LIPVLIPV内内 容容左房解剖及房间隔穿刺肺静脉造影左房建壳左房内消融左房内消融房颤消融策略房颤消融策略消除触发灶基质改良Segmental/ostial PV ablationCircumferential PV ablationCircumferential/antral PV isolationCFAELinear lesionsAutonomic ganglionated plexi ablationSequential ablation strategy消融消融消融消融48LPV：LPV后壁广阔、平坦。消融时线可以稍微靠LPV内部一些，缩小LPV消融环的直径。导管旋转与肺静脉关系导管旋转与肺静脉关系LPVLPV49LPV共干时，LPV前缘距离间隔一般较远，消融位置可以在PV稍内侧一些。LPVLPV导管旋转与肺静脉关系导管旋转与肺静脉关系步骤一：鞘与导管回归“零位”，导管打弯，同步同轴顺时针旋转到右侧。左房顶部左房顶部导管旋转与肺静脉关系导管旋转与肺静脉关系步骤二：然后逆时针旋转，可以从右到左消融顶部。注意：离开某个消融点时，首先使弯加大，顺时针/逆时针旋转使导管自然离开。切勿生硬回撤导管离开，防止导管挂上某些解剖结构造成损伤。左房顶部左房顶部食道食道Thank YouThank You