微创手术治疗腰椎间盘突出症微创手术治疗腰椎间盘突出症前前 言言 腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因之一。 是因为椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出是因为椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出是因为椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出是因为椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合刺激或压迫神经根，马尾神经所表现的一种综合征。征。征。征。L L4/54/5，L L5 5/S1/S1发病率最高；约占发病率最高；约占发病率最高；约占发病率最高；约占90-96%90-96% 手术治疗的指征手术治疗的指征已确诊为腰椎间盘突出症已确诊为腰椎间盘突出症已确诊为腰椎间盘突出症已确诊为腰椎间盘突出症经严格非手术治疗无效经严格非手术治疗无效经严格非手术治疗无效经严格非手术治疗无效马尾神经受压马尾神经受压马尾神经受压马尾神经受压 应该指出：约应该指出：约应该指出：约应该指出：约80%80%的病人可经非手术疗法的病人可经非手术疗法的病人可经非手术疗法的病人可经非手术疗法缓解或治愈。缓解或治愈。缓解或治愈。缓解或治愈。 （如卧硬板床、牵引、理疗等）（如卧硬板床、牵引、理疗等）（如卧硬板床、牵引、理疗等）（如卧硬板床、牵引、理疗等） 手术前计划：手术前计划：认真复习病人的临床表现和影像学检查。认真复习病人的临床表现和影像学检查。认真复习病人的临床表现和影像学检查。认真复习病人的临床表现和影像学检查。要影像检查与症状、体征相符要影像检查与症状、体征相符要影像检查与症状、体征相符要影像检查与症状、体征相符选择合适的正确的手术方法选择合适的正确的手术方法选择合适的正确的手术方法选择合适的正确的手术方法手术要求：手术要求：极高的成功率极高的成功率极高的成功率极高的成功率+ +极少的并发症极少的并发症极少的并发症极少的并发症否则，会成为无效手术或导致更严重的后果否则，会成为无效手术或导致更严重的后果否则，会成为无效手术或导致更严重的后果否则，会成为无效手术或导致更严重的后果传统的手术治疗：传统的手术治疗：腰椎椎板切除和髓核摘除术腰椎椎板切除和髓核摘除术腰椎椎板切除和髓核摘除术腰椎椎板切除和髓核摘除术包括：包括：全椎板切除全椎板切除全椎板切除全椎板切除半椎板切除半椎板切除半椎板切除半椎板切除椎板间开窗髓核摘除术椎板间开窗髓核摘除术椎板间开窗髓核摘除术椎板间开窗髓核摘除术满意率：满意率：满意率：满意率：80-95%80-95%问题：腰椎不稳及腰部疼痛问题：腰椎不稳及腰部疼痛问题：腰椎不稳及腰部疼痛问题：腰椎不稳及腰部疼痛 理想的手术方法：理想的手术方法：以尽可能少的创伤有效地以尽可能少的创伤有效地以尽可能少的创伤有效地以尽可能少的创伤有效地摘除突出椎摘除突出椎摘除突出椎摘除突出椎 间盘组织间盘组织间盘组织间盘组织( (微创化微创化微创化微创化) )符合生理功能符合生理功能符合生理功能符合生理功能微创手术疗法：微创手术疗法：化学髓核溶解疗法（化学髓核溶解疗法（化学髓核溶解疗法（化学髓核溶解疗法（19631963年）年）年）年）经皮椎间盘切除术（经皮椎间盘切除术（经皮椎间盘切除术（经皮椎间盘切除术（19751975年）年）年）年）经皮臭氧髓核溶解术经皮臭氧髓核溶解术经皮臭氧髓核溶解术经皮臭氧髓核溶解术经皮激光椎间盘切除术（经皮激光椎间盘切除术（经皮激光椎间盘切除术（经皮激光椎间盘切除术（19861986年）年）年）年）显微内窥镜下椎间盘切除术（显微内窥镜下椎间盘切除术（显微内窥镜下椎间盘切除术（显微内窥镜下椎间盘切除术（19861986、19941994年）年）年）年）人工髓核置换术及人工椎间盘置换术（人工髓核置换术及人工椎间盘置换术（人工髓核置换术及人工椎间盘置换术（人工髓核置换术及人工椎间盘置换术（19981998年）年）年）年）经皮射频髓核成形术经皮射频髓核成形术经皮射频髓核成形术经皮射频髓核成形术化学溶核术化学溶核术第一项现代微创技术（第一项现代微创技术（第一项现代微创技术（第一项现代微创技术（Lyman Smith. 1963Lyman Smith. 1963年）年）年）年）安全、有效、费用低（优良率安全、有效、费用低（优良率安全、有效、费用低（优良率安全、有效、费用低（优良率74%87.2%74%87.2%）原理：木瓜凝乳蛋白酶（或胶原蛋白酶）只特原理：木瓜凝乳蛋白酶（或胶原蛋白酶）只特原理：木瓜凝乳蛋白酶（或胶原蛋白酶）只特原理：木瓜凝乳蛋白酶（或胶原蛋白酶）只特异性地溶解椎间盘内的纤维软骨组织（糖蛋白）异性地溶解椎间盘内的纤维软骨组织（糖蛋白）异性地溶解椎间盘内的纤维软骨组织（糖蛋白）异性地溶解椎间盘内的纤维软骨组织（糖蛋白）而对周围组织无影响而对周围组织无影响而对周围组织无影响而对周围组织无影响化学溶核术适应证：化学溶核术适应证：有椎间盘突出的临床症状，并经有椎间盘突出的临床症状，并经有椎间盘突出的临床症状，并经有椎间盘突出的临床症状，并经CTCT、MRIMRI证实证实证实证实经经经经6 6周保守治疗无效周保守治疗无效周保守治疗无效周保守治疗无效禁忌证：禁忌证：对木瓜凝乳蛋白酶过敏对木瓜凝乳蛋白酶过敏对木瓜凝乳蛋白酶过敏对木瓜凝乳蛋白酶过敏孕妇孕妇孕妇孕妇马尾综合征马尾综合征马尾综合征马尾综合征/ /游离型突出游离型突出游离型突出游离型突出椎管狭窄椎管狭窄椎管狭窄椎管狭窄椎管周围炎症等椎管周围炎症等椎管周围炎症等椎管周围炎症等应用现状：应用现状：应用渐少应用渐少应用渐少应用渐少小剂量木瓜凝乳蛋白酶联合应用于椎间小剂量木瓜凝乳蛋白酶联合应用于椎间小剂量木瓜凝乳蛋白酶联合应用于椎间小剂量木瓜凝乳蛋白酶联合应用于椎间盘镜手术盘镜手术盘镜手术盘镜手术减轻术后疼痛，降低复发率减轻术后疼痛，降低复发率减轻术后疼痛，降低复发率减轻术后疼痛，降低复发率经皮椎间盘切除术：经皮椎间盘切除术：或：经皮椎间盘切吸术或：经皮椎间盘切吸术HijikataHijikata首先应用（首先应用（首先应用（首先应用（19751975年）年）年）年）成功率成功率成功率成功率80%80%左右，无严重的并发症左右，无严重的并发症左右，无严重的并发症左右，无严重的并发症侧后方入路（不干扰椎管）侧后方入路（不干扰椎管）侧后方入路（不干扰椎管）侧后方入路（不干扰椎管）局麻，神经损伤机会降低局麻，神经损伤机会降低局麻，神经损伤机会降低局麻，神经损伤机会降低避免因骨质和韧带切除造成的脊柱不稳避免因骨质和韧带切除造成的脊柱不稳避免因骨质和韧带切除造成的脊柱不稳避免因骨质和韧带切除造成的脊柱不稳需需需需X X光机术中监视，应用逐年下降光机术中监视，应用逐年下降光机术中监视，应用逐年下降光机术中监视，应用逐年下降经皮激光椎间盘切除术经皮激光椎间盘切除术19851985年由德国年由德国年由德国年由德国AscherAscher首先应用首先应用首先应用首先应用优点：优点：优点：优点：简化的微创技术简化的微创技术简化的微创技术简化的微创技术小口经器械小口经器械小口经器械小口经器械无脊柱不稳定无脊柱不稳定无脊柱不稳定无脊柱不稳定确切降低椎间盘内压力确切降低椎间盘内压力确切降低椎间盘内压力确切降低椎间盘内压力并发症低并发症低并发症低并发症低单独应用逐渐减少单独应用逐渐减少单独应用逐渐减少单独应用逐渐减少现联合内窥镜直视下行激光修整术现联合内窥镜直视下行激光修整术现联合内窥镜直视下行激光修整术现联合内窥镜直视下行激光修整术经皮臭氧髓核溶解术经皮臭氧髓核溶解术国外资料，有效率国外资料，有效率国外资料，有效率国外资料，有效率66%-86%66%-86%特点：特点：特点：特点： 1 1 臭氧不稳定，易分解臭氧不稳定，易分解臭氧不稳定，易分解臭氧不稳定，易分解 2 2 臭氧对椎旁组织无明显不良影响臭氧对椎旁组织无明显不良影响臭氧对椎旁组织无明显不良影响臭氧对椎旁组织无明显不良影响 3 3 具消毒杀菌作用，不易感染具消毒杀菌作用，不易感染具消毒杀菌作用，不易感染具消毒杀菌作用，不易感染 4 4 简化的微创技术简化的微创技术简化的微创技术简化的微创技术 5 5 小口径器械小口径器械小口径器械小口径器械 6 6 无脊柱不稳定无脊柱不稳定无脊柱不稳定无脊柱不稳定疗效争议疗效争议合适的病例选择合适的病例选择是否还需要保守治疗是否还需要保守治疗？神经功能是否受损？神经功能是否受损？影像学标准影像学标准经皮射频髓核成形术（经皮射频髓核成形术（1995）原理是运用射频能量在椎间盘髓内部形成气化原理是运用射频能量在椎间盘髓内部形成气化原理是运用射频能量在椎间盘髓内部形成气化原理是运用射频能量在椎间盘髓内部形成气化孔道，去除部分髓核组织，同时用热凝封闭，孔道，去除部分髓核组织，同时用热凝封闭，孔道，去除部分髓核组织，同时用热凝封闭，孔道，去除部分髓核组织，同时用热凝封闭，使椎间盘髓核组织的胶原收缩和固化，降低椎使椎间盘髓核组织的胶原收缩和固化，降低椎使椎间盘髓核组织的胶原收缩和固化，降低椎使椎间盘髓核组织的胶原收缩和固化，降低椎间盘内压力，使症状缓解间盘内压力，使症状缓解间盘内压力，使症状缓解间盘内压力，使症状缓解技术简单，损伤小，安全有效技术简单，损伤小，安全有效技术简单，损伤小，安全有效技术简单，损伤小，安全有效长期疗效有待观察长期疗效有待观察长期疗效有待观察长期疗效有待观察人工髓核置换和人工椎间盘置换术人工髓核置换和人工椎间盘置换术为符合生理功能的关节成形术为符合生理功能的关节成形术为符合生理功能的关节成形术为符合生理功能的关节成形术人工髓核置换适应症：髓核退变人工髓核置换适应症：髓核退变人工髓核置换适应症：髓核退变人工髓核置换适应症：髓核退变人工椎间盘置换适应症：椎间盘退变人工椎间盘置换适应症：椎间盘退变人工椎间盘置换适应症：椎间盘退变人工椎间盘置换适应症：椎间盘退变临床疗效良好，但假体移位率相当高（应用受临床疗效良好，但假体移位率相当高（应用受临床疗效良好，但假体移位率相当高（应用受临床疗效良好，但假体移位率相当高（应用受到质疑）到质疑）到质疑）到质疑）有关关节成形术：有关关节成形术：恢复关节解剖结构及部分功能恢复关节解剖结构及部分功能恢复关节解剖结构及部分功能恢复关节解剖结构及部分功能恢复节段稳定性、间隙高度，又保持至少一些恢复节段稳定性、间隙高度，又保持至少一些恢复节段稳定性、间隙高度，又保持至少一些恢复节段稳定性、间隙高度，又保持至少一些节段的活动性节段的活动性节段的活动性节段的活动性避免邻近椎间盘过度负荷避免邻近椎间盘过度负荷避免邻近椎间盘过度负荷避免邻近椎间盘过度负荷椎间盘疾病的生物治疗椎间盘疾病的生物治疗自体椎间盘软骨细胞移植自体椎间盘软骨细胞移植自体椎间盘软骨细胞移植自体椎间盘软骨细胞移植髓核摘除术后髓核摘除术后髓核摘除术后髓核摘除术后3 3月行移植月行移植月行移植月行移植MRIMRI显示椎间盘信号改变（右）显示椎间盘信号改变（右）显示椎间盘信号改变（右）显示椎间盘信号改变（右） 显微内窥镜下椎间盘切除术显微内窥镜下椎间盘切除术(MED)（为手术方法和先进科技的完美结合）（为手术方法和先进科技的完美结合）（为手术方法和先进科技的完美结合）（为手术方法和先进科技的完美结合）结合了开放式手术的可靠性和微创手术的优势结合了开放式手术的可靠性和微创手术的优势结合了开放式手术的可靠性和微创手术的优势结合了开放式手术的可靠性和微创手术的优势切口小切口小切口小切口小电视下视野放大，术野清晰。（电视下视野放大，术野清晰。（电视下视野放大，术野清晰。（电视下视野放大，术野清晰。（6464倍）倍）倍）倍）扩大器的应用减少了组织牵拉和出血扩大器的应用减少了组织牵拉和出血扩大器的应用减少了组织牵拉和出血扩大器的应用减少了组织牵拉和出血疗效确切可靠（疗效确切可靠（疗效确切可靠（疗效确切可靠（95-98%95-98%），并发症少），并发症少），并发症少），并发症少手术过程同开放式手术一致，医生较易上手手术过程同开放式手术一致，医生较易上手手术过程同开放式手术一致，医生较易上手手术过程同开放式手术一致，医生较易上手MED手术过程：手术过程：病人体位：俯卧位病人体位：俯卧位病人体位：俯卧位病人体位：俯卧位术前椎间盘间隙术前椎间盘间隙术前椎间盘间隙术前椎间盘间隙X X线定位线定位线定位线定位切开皮肤切口切开皮肤切口切开皮肤切口切开皮肤切口15mm15mm建立工作通道建立工作通道建立工作通道建立工作通道侧椎板切除，黄韧带切除侧椎板切除，黄韧带切除侧椎板切除，黄韧带切除侧椎板切除，黄韧带切除神经根剥离神经根剥离神经根剥离神经根剥离识别并切除椎间盘组织识别并切除椎间盘组织识别并切除椎间盘组织识别并切除椎间盘组织闭合伤口闭合伤口闭合伤口闭合伤口病人体位及术前椎间病人体位及术前椎间盘间隙盘间隙X线定位线定位建立工作通道建立工作通道侧椎板切除，黄韧带侧椎板切除，黄韧带切除切除识别并切除椎间盘组织识别并切除椎间盘组织MED的适应症：的适应症：1 1、单侧单节段椎间盘突出、单侧单节段椎间盘突出、单侧单节段椎间盘突出、单侧单节段椎间盘突出2 2、局限性椎管狭窄或中央型突出、局限性椎管狭窄或中央型突出、局限性椎管狭窄或中央型突出、局限性椎管狭窄或中央型突出禁忌症：禁忌症：1 1、多节段椎间盘突出、多节段椎间盘突出、多节段椎间盘突出、多节段椎间盘突出2 2、广泛椎管狭窄、广泛椎管狭窄、广泛椎管狭窄、广泛椎管狭窄3 3、腰椎滑脱、腰椎滑脱、腰椎滑脱、腰椎滑脱 手术过程中可以选择性联合应用手术过程中可以选择性联合应用: 1.木瓜凝乳蛋白酶木瓜凝乳蛋白酶 2.激光成形激光成形 3.射频成形射频成形 4.椎间融合器（椎间融合器（cage）MED小结：小结：MEDMED技术医生易于掌握技术医生易于掌握技术医生易于掌握技术医生易于掌握适应症广适应症广适应症广适应症广安全，有效安全，有效安全，有效安全，有效为传统手术方法和先进科技的完美为传统手术方法和先进科技的完美为传统手术方法和先进科技的完美为传统手术方法和先进科技的完美结合结合结合结合微创融合手术微创融合手术微创微创微创微创TLIFTLIF（经椎间孔椎体间融合术）（经椎间孔椎体间融合术）（经椎间孔椎体间融合术）（经椎间孔椎体间融合术） 经皮内固定系统经皮内固定系统经皮内固定系统经皮内固定系统 透视辅助透视辅助透视辅助透视辅助 导航辅助导航辅助导航辅助导航辅助 MEDMED下的椎间盘摘除下的椎间盘摘除下的椎间盘摘除下的椎间盘摘除/ /减压减压减压减压 MEDMED下的下的下的下的cagecage植入植入植入植入特点特点切口小切口小切口小切口小不直接暴露在不直接暴露在不直接暴露在不直接暴露在X X光下光下光下光下安全，疗效确切安全，疗效确切安全，疗效确切安全，疗效确切代表了脊柱外科微创技术代表了脊柱外科微创技术代表了脊柱外科微创技术代表了脊柱外科微创技术的趋势的趋势的趋势的趋势结论：结论：微创手术治疗是必然的发展趋势微创手术治疗是必然的发展趋势微创手术治疗是必然的发展趋势微创手术治疗是必然的发展趋势应严格选择适应症应严格选择适应症应严格选择适应症应严格选择适应症根据病人、医生、医院设备的具体条件选根据病人、医生、医院设备的具体条件选根据病人、医生、医院设备的具体条件选根据病人、医生、医院设备的具体条件选择最适合的手术方式择最适合的手术方式择最适合的手术方式择最适合的手术方式 谢谢谢谢!谢谢！