颈部包块的诊断及鉴别诊断 刘庆松 2012-11-01Diagnosis搜集资料1、病 史 ：年龄、性别，肿块存在的时间、发展速度、有无 疼痛等。2、查 体 ：肿块部位、数目、大小、形状、表面皮肤颜色、 肿块质地、边界、有无压痛、活动度、波动与搏动、有无血管杂音。3、辅助检查：超声、X线、CT、MRI4、穿刺活检：安全、方便、快速、创伤性小，阳性率高，有较高的诊断价值。5、切除活检：经多方检查与穿刺针吸活检仍未能确定肿块性质者可采用此法。Diagnosis加工分析加工分析经验 -3个“7” -N个80%位置 -解剖 -间隙分类 -病因 -性质 -来源Diagnosis加工分析加工分析经验 -3个“7” -N个80%位置 -解剖 -间隙分类 -病因 -性质 -来源3个“7规律”根据病程7年以上，可能是先天性疾病7月左右，恶性肿瘤几率较大7天左右，急性炎症、肿瘤伴炎症或出血的可能性大Diagnosis加工分析加工分析经验 -3个“7” -N个80%位置 -解剖 -间隙分类 -病因 -性质 -来源颈部颈部包包块块20%甲状腺肿块甲状腺肿块80%非甲状腺肿块非甲状腺肿块20%炎性及先天性肿块炎性及先天性肿块80%新生物新生物20%良性肿瘤良性肿瘤80%恶性肿瘤恶性肿瘤20%原发性肿瘤原发性肿瘤80%转移性肿瘤转移性肿瘤20%原发灶在锁骨下区原发灶在锁骨下区80%原发原发灶在锁骨上区灶在锁骨上区颈部包块颈部包块80%的规律（仿的规律（仿Skandalakis）- Skandalakis对颈部非甲状腺肿块进行统计，总结了对颈部非甲状腺肿块进行统计，总结了80%规律规律Diagnosis加工分析加工分析经验 -3个“7” -N个80%位置 -解剖 -间隙分类 -病因 -性质 -来源anatomical partition颈部常见肿块的位置颈部常见肿块的位置颈颈 部部 间间 隙隙1、脏层间脏层间隙隙2、颈动颈动脉脉间间隙隙3、颈颈后后间间隙隙4、椎旁、椎旁间间隙隙5、咽后、咽后间间隙隙6、颈颈前前间间隙隙Diagnosis加工分析加工分析经验 -3个“7” -N个80%位置 -解剖 -间隙分类 -病因 -性质 -来源病因病因 性质性质 “淋淋” 或或 “非淋非淋”肿瘤甲状腺病变炎性肿块先天性肿块其他淋巴结包块 (54. 32%-64. 35 %)（1）特异性淋巴结炎（2）非特异性淋巴结炎（3）恶性淋巴瘤（4）淋巴结转移癌非淋巴结包块 （35. 65%45. 68 %） 绝大多数是良性病变,一般为 囊性或质软肿物囊性淋巴结囊性变肿瘤囊性变腺体囊肿脓肿实性颈动脉体瘤神经源性肿瘤血管瘤淋巴性肿瘤颈部肿块颈部肿块20%甲状腺肿块甲状腺肿块80%非甲状腺肿块非甲状腺肿块20%炎性及先天性肿块炎性及先天性肿块80%新生物新生物20%良性肿瘤良性肿瘤80%恶性肿瘤恶性肿瘤20%原发性肿瘤原发性肿瘤80%转移性肿瘤转移性肿瘤20%原发灶在锁骨下区原发灶在锁骨下区80%原发原发灶在锁骨上区灶在锁骨上区非恶性包块部位部位单发性肿块单发性肿块多发性肿块多发性肿块颌下颏下区颌下腺炎、皮样囊肿急慢性淋巴结炎颈前正中区甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾病颈侧区囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤、神经源性肿瘤急慢性淋巴结炎、淋巴结结核锁骨上窝淋巴结结核颈后区纤维瘤、脂肪瘤急慢性淋巴结炎腮腺区腮腺炎、腮腺混合瘤A:Congenital massesB:InflammationC:NeoplasmD:Thyroid diseaseCongenital masses甲状舌管囊肿鳃裂囊肿囊性淋巴管瘤皮样囊肿和上皮样囊肿胸腺和气管囊肿喉气囊肿 1、甲状舌管囊肿、甲状舌管囊肿（1）本病属先天性疾病，）本病属先天性疾病，故多见于故多见于110岁儿童，囊肿岁儿童，囊肿多在颈正中线舌骨上下部，多在颈正中线舌骨上下部，尤以舌骨上区为多，一般无尤以舌骨上区为多，一般无自觉症状。自觉症状。（2）肿块质软，界清，和表）肿块质软，界清，和表面皮肤无粘连，但可随吞咽面皮肤无粘连，但可随吞咽活动，伸舌试验阳性。活动，伸舌试验阳性。（3）穿刺液为黄色，透明微混浊或粘稠。易继发感染，）穿刺液为黄色，透明微混浊或粘稠。易继发感染，感染后内容物即为脓性液体。感染后内容物即为脓性液体。影象学表现影象学表现：颈颈部部中中线线囊性囊性肿块肿块，位于舌骨水平上，位于舌骨水平上下。下。CT表表现现：光滑薄壁光滑薄壁肿块肿块，液体，液体CT值值1018HU， CT值值高反映蛋高反映蛋白白含量高和伴有感染。囊含量高和伴有感染。囊肿肿常不分叶，常不分叶，偶偶见见分隔，增分隔，增强强后常有后常有环环状状强强化。化。鉴别诊鉴别诊断：断：粘膜下粘膜下肿块肿块或喉气囊或喉气囊肿肿：甲状舌管囊甲状舌管囊肿肿可突入声可突入声门门前前间间隙。隙。第二第二鳃鳃裂囊裂囊肿肿：甲状舌管囊甲状舌管囊肿肿可位于甲状可位于甲状软软骨水平外骨水平外侧侧。癌癌变变：囊内出囊内出现现异常的异常的肿块应肿块应考考虑虑并并发发癌癌肿肿 ，1%囊囊内可内可发发生生鳞鳞癌，癌，80%是不同是不同类类型的乳型的乳头头状癌。状癌。胚胎胚胎发发育的早期，在育的早期，在头头下部下部和和颈侧颈侧方出方出现现6对实质对实质性的性的鳃鳃弓。弓。在在发发育育过过程中各个程中各个鳃鳃弓互相融弓互相融合形成面下部和合形成面下部和颈颈部的各个部的各个结结构和器官后，构和器官后，鳃鳃裂消失。如果裂消失。如果鳃鳃裂没有完全消失，有上皮裂没有完全消失，有上皮组组织织残留就可以形成囊残留就可以形成囊肿肿和瘘。和瘘。2、鳃鳃裂囊裂囊肿肿：鳃鳃裂囊裂囊肿肿以以颈颈上部第二上部第二鳃鳃裂好裂好发发，第一，第一鳃鳃裂囊裂囊肿肿少少见见，第三第三、四、四鳃鳃裂囊裂囊肿肿罕罕见见。分二型：分二型：I I型位于外耳道附近，也可位于腮腺或型位于外耳道附近，也可位于腮腺或下下颌颌角；角；IIII型与型与颌颌下腺有关或位于下腺有关或位于颈颈前三角。前三角。年年龄龄：2020岁岁前前发发病。病。临临床表床表现现：外耳道至下外耳道至下颌颌角反复角反复发发作作脓肿脓肿和其它和其它感染（感染（窦窦道）瘘多于道）瘘多于脓肿脓肿。病史：病史：腮腺腮腺脓肿脓肿反复反复发发作，作，对对抗炎和外科引流效抗炎和外科引流效果不理想。囊果不理想。囊肿类肿类似于腮腺似于腮腺肿肿瘤，可伴有面神瘤，可伴有面神经经麻麻痹。痹。第一第一鳃鳃裂囊裂囊肿肿（或称腮腺淋巴上皮囊（或称腮腺淋巴上皮囊肿肿）年年龄龄：见见于任何年于任何年龄龄，2040岁岁多多见见。部位：部位：沿胸沿胸锁锁乳突肌前上乳突肌前上1/3。90%位于位于颈动颈动脉鞘浅面，少数穿脉鞘浅面，少数穿过颈动过颈动脉分脉分叉至咽叉至咽侧侧壁，需要与咽旁壁，需要与咽旁肿块鉴别肿块鉴别。形形态态：一般呈一般呈圆圆形，生形，生长缓长缓慢，感染慢，感染后可突然后可突然肿肿大，大，肿块肿块多多为为胸胸锁锁乳突肌掩乳突肌掩盖，部分在肌前盖，部分在肌前缘缘突出。突出。第二第二鳃鳃裂囊裂囊肿肿：多位于颈中下部或锁骨附近罕见，但在颈后三角囊性病变中第三鳃裂囊肿仅次于淋巴管囊肿。第四鳃裂囊肿常表现为窦道，而不是囊肿或瘘管。第三鳃裂囊肿位置与第二相同，但瘘管位于颈总和颈内动脉的后方，穿过甲状舌骨膜与梨状窝或喉相通，典型位置位于胸锁乳突肌深部。第四鳃裂起源于梨状窝和舌骨骨膜，沿气管、食管鞘下降至纵隔。第三、第四第三、第四鳃鳃裂囊裂囊肿肿发发病率：病率：占儿童良性肿瘤的5%，是最常见的淋巴管瘤。 年年龄龄：8090%在2岁前发病，成人少见。病因：病因：起源于胚胎淋巴管的残留组织。部位：部位：7580%的淋巴水瘤累及颌面下部和颈部，儿童最常见的位置是颈后间隙和口腔，成人常见于舌下腺、颌下腺和腮腺间隙，其他部位有腋下、纵隔和腹腔。生生长长方式：方式：生长缓慢，呈葡行性，不超过筋膜间隙，病变向下经颈后三角向腋下和纵隔或向前向口底生长，如果肿块很大，可跨过中线。3、淋巴水瘤（囊性淋巴管瘤）：淋巴水瘤（囊性淋巴管瘤）：临临床症状：床症状：无痛性、柔软或半实性颈部肿块，大小变化大，巨大的肿块可压迫气管。并发出血、感染或外伤时可突然肿大。病理特征：病理特征：由多发扩大的囊性间隙组成，囊内有薄的分隔，囊肿直径从数毫米10厘米，囊壁为上皮细胞和胶元结缔组织组成。病变可以向邻近软组织生长，可侵入肌肉内和血管周围。 CT特征：缺乏边界、多灶性、低密度肿块，典型者是水样密度，感染后密度可增高。肿块常位于颈后三角和颌下区。囊性水瘤（囊性水瘤（cystic hygroma）：）：无痛性肿胀4周，抗炎治疗无效。CT增增强强扫扫描：左描：左侧颈侧颈部低密度部低密度肿肿块块，位于胸，位于胸锁锁乳突肌深乳突肌深面，面，颈颈后三后三角区。角区。（1）好发于儿童或青年，尤以颏下区多见。）好发于儿童或青年，尤以颏下区多见。肿块生长缓慢，无自觉症状。肿块生长缓慢，无自觉症状。（2）肿块质地中等，界清，和表面皮肤无）肿块质地中等，界清，和表面皮肤无粘连，触诊呈典型的坚韧而有弹性的所谓面团粘连，触诊呈典型的坚韧而有弹性的所谓面团样感觉。样感觉。（3）穿刺可抽得乳白色豆渣样物质。）穿刺可抽得乳白色豆渣样物质。（4）二者临床上难以鉴别，最后确诊靠病）二者临床上难以鉴别，最后确诊靠病理切片理切片;囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者，为囊腔内有皮脂腺汗腺等皮肤附件者，为皮样囊肿皮样囊肿;囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件囊腔中如只有上皮细胞而无皮肤附件者，则为表皮样囊肿。者，则为表皮样囊肿。 4、皮样、表皮样囊肿 A:Congenital massesB:InflammationC:NeoplasmD:Thyroid diseaseInflammation急性淋巴结炎慢性淋巴结炎淋巴结核脓肿颈部淋巴结炎各种牙源性感染、颌骨炎症、腔粘膜感染和溃疡，扁桃体炎和咽炎、耳、鼻、喉、眼及皮肤涎腺等的感染，均可导致发病。常见的致病菌为溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌，临床上常分为急性淋巴结炎和慢性淋巴结炎。早期淋巴结肿大，局部有红肿，压痛，尚能活动。炎症扩散后红肿向周围蔓延，局部出现肿块，肿块不能移动。诊断根据淋巴结肿大，有明显压痛，确诊后要找寻原发病灶 颏下淋巴结炎要与感染的甲状腺舌骨囊肿鉴别，两者均位于颈部正中线，后者随着吞咽而上下移动；颏下淋巴结炎向深层扩散为口底蜂窝织炎后压迫喉部。 颌下淋巴结炎可蔓延到咽侧壁或形成咽后壁脓肿，不可忽视咽部的检查。咽部有隆起者作试探性穿刺，遇有脓液抽吸减压。颌下部淋巴结肿块可与鳃源性囊肿混淆，后者位于胸锁乳突肌前沿，多在出生后即存在，穿刺液内有胆固醇结晶体。 耳下区淋巴结炎要与鳃腺炎区别，有鳃腺炎时颊部的鳃腺导管开口处粘膜肿胀，鳃腺处有压痛。鉴别诊断淋巴结核淋巴结核（1）颈侧部淋巴结肿大，结节状，无痛。多见于儿童和青年。（2）初期为孤立结节，较光滑，可活动，以后结节融合成块，不规则，颈部淋巴结结核动度差。肿块可形成脓肿，有波动感，破溃后可形成窦道，随皮肤下部潜行，经久不愈。（3）分泌物稀薄，常含有干酪样物，创面肉芽不健康。（4）可有低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状。（5）有些患者可有肺部等结核病史或病变。（6）取病变组织进行PCR检测，可呈阳性结果。（7）病理活检可明确诊断。结核性淋巴结炎还可伴有a:血沉加快b:OT试验阳性c:可有低热、盗汗d:试验性抗结核治疗有效进展快、疼痛、伴有发热和白细胞增高。经常累及第一引流淋巴结的感染，扁桃体和咽喉炎伴有颈上1/3淋巴结。脓肿常厚壁强化，可呈分叶状。可沿筋膜间隙蔓延。脓肿：脓肿：A:Congenital massesB:InflammationC:NeoplasmD:Thyroid diseaseNeoplasm颈动脉体瘤神经源性肿瘤血管瘤淋巴性肿瘤纤维瘤脂肪瘤颈动脉体瘤l（1）较少见。在颈动脉分叉处出现无痛单个肿块，生长缓慢，常有数年病史。 l（2）检查见肿块位置较深，质地较硬，可左右移动但不能上下移动。在肿块上可扪及传导性搏动。听诊时可闻及杂音，压迫颈总动脉肿块不缩小，部分病例肿块可向咽部突出。l（3）颈动脉造影可见颈内、外动脉分叉部角度增大，角的顶端由锐角变为钝角。l（4）B超、CT检查在确诊时具有重要意义，特别是CT 检查，可清楚显示肿瘤与颈动脉的位置关系。 颈动脉体瘤颈动脉体瘤神经源性肿瘤l神经鞘瘤和神经纤维瘤l以交感、迷走神经多见l神经鞘瘤易囊变坏死。l实质部分强化明显。神经源性肿瘤的来源n交感神经肿瘤使颈动、静脉皆移位于肿瘤的前外方n迷走神经肿瘤,动、静脉分别被挤向肿瘤的内、外两侧,动脉移位至肿瘤的前内侧,静脉移位至肿瘤的后外侧。n颈丛神经肿瘤瘤体的内前点常不超过横突前结节,故头长肌被推向前外,位于瘤体与颈内动、静脉之间动、静脉不紧贴瘤体的现象。颈内静脉颈内静脉颈内动脉颈内动脉颈外动脉颈外动脉神神经经鞘瘤鞘瘤( (迷走迷走N)N)血管瘤n由血管内皮细胞构成,属先天性良性肿瘤。n血管瘤可分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、肉芽组织血管瘤、大血管血管瘤、肌肉内血管瘤。 毛细血管海绵状血管瘤又称混合性血管瘤。n海绵 状血管瘤较多见,出生时即可存在,由囊性扩张的薄 壁血管构成 ，以身体上部多见,有时可有血栓形成,机化或钙化,并可见静脉石。颈部血管瘤可位于皮下或颈部深层软组织。n诊断要点：1：病灶形态2：病灶强化形式3：静脉石颈动脉瘤 n （1）极为罕见。可见于颈总动脉分叉处或颈内、颈外动脉干。n （2）肿块不能被拉动，有明显搏动感及杂音，压迫其近心端动脉，肿块可缩小。n （3）颈动脉造影可见患部呈囊性扩大。B超显示与颈动脉相连的囊性影像，CT检查更有助于确诊 脂肪瘤和纤维瘤脂肪瘤和纤维瘤多见于多见于颈后区颈后区脂肪瘤脂肪瘤（1）临床上多表现为无痛性，生长缓慢的圆形肿块。）临床上多表现为无痛性，生长缓慢的圆形肿块。（2）触诊表现呈分叶状，质软、基底大、活动度小、）触诊表现呈分叶状，质软、基底大、活动度小、界限不清、有假波动感。界限不清、有假波动感。（3）穿刺偶尔可吸得淡黄色油脂样物质。）穿刺偶尔可吸得淡黄色油脂样物质。纤维瘤纤维瘤（1）亦为无痛性、生长缓慢的圆形肿块。）亦为无痛性、生长缓慢的圆形肿块。（2）触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清，）触诊表面光滑、质地较硬、活动度大、界清，和周围组织无粘连。和周围组织无粘连。A:Congenital massesB:InflammationC:NeoplasmD:Thyroid disease甲状腺疾病急性炎症亚急性慢性（桥本病桥本病）甲毒性甲状腺肿状腺体肿大腺单纯性甲状腺肿疾良性肿瘤：甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤（包括高功能腺瘤）病甲状腺癌甲状腺癌（乳头状、滤泡状、髓样癌、未分化）恶性肿瘤淋巴瘤其他（鳞癌、肉瘤、转移癌等）THANK YOU!Liu Qingsong