肝硬化的肝硬化的概念概念是什么是什么？肝硬化的肝硬化的常见病因常见病因有哪些有哪些？门脉性肝硬化的病变门脉性肝硬化的病变特点特点？（包括（包括肉眼肉眼观和观和镜下镜下假小叶的特点）假小叶的特点）门脉性肝硬化的临床表现门脉性肝硬化的临床表现有哪些有哪些？（包（包括括门脉高压症门脉高压症及及肝功能不全肝功能不全的表现）的表现）肝硬化患者的肝硬化患者的主要死亡原因主要死亡原因是什么是什么？肝硬化肝硬化自主学习提纲自主学习提纲P2211Liver cirrhosis 四、四、 肝硬化肝硬化2概念概念肝细胞肝细胞弥漫变性坏死弥漫变性坏死; ;肝细胞肝细胞结节状再生；结节状再生；纤维组织增生。纤维组织增生。多种多种原因原因反复交错进行反复交错进行肝小叶肝小叶结构破坏结构破坏和和血血液循环液循环途径途径改建改建. .形态结构改变：肝脏形态结构改变：肝脏变形变硬变形变硬肝脏功能变化：肝脏功能变化：肝功能不全等肝功能不全等。血液循环改建血液循环改建可能引可能引发了什么变化？发了什么变化？3肝细胞弥漫变性坏死肝细胞弥漫变性坏死 纤维组织增生纤维组织增生肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生 肝脏变形变硬肝脏变形变硬4病毒性肝炎性病毒性肝炎性（我国）（我国）慢性酒精中毒性慢性酒精中毒性（欧美国家）（欧美国家）营养缺乏营养缺乏毒性物质中毒毒性物质中毒病因病因5门脉性肝硬化门脉性肝硬化坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化淤血性肝硬化淤血性肝硬化寄生虫性肝硬化寄生虫性肝硬化色素性肝硬化色素性肝硬化2 病变1 病因分类分类3 我国的 综合分类6（二）门脉性肝硬化（二）门脉性肝硬化Portal Cirrhosis7病因病因病毒性肝炎：病毒性肝炎：主要为主要为乙型和乙型和丙型丙型. .慢性酒精中毒慢性酒精中毒：欧美国家欧美国家多见多见. .营养失衡：营养失衡： 如经如经脂肪肝脂肪肝发展为发展为肝硬化肝硬化. .毒物中毒：毒物中毒：破坏肝组织破坏肝组织. . 病因与发病机制病因与发病机制8体积体积 重量重量 表面表面 质地质地9早、中期早、中期 病变病变 肉眼肉眼体积正常或略增大，质地正常体积正常或略增大，质地正常/ /稍硬稍硬. .晚期晚期体积体积 缩小缩小. .重量重量 减轻减轻. .质地质地 变硬变硬. .表面表面 颗粒或小结节状颗粒或小结节状 大小相仿大小相仿0.10.1- -0.5cm.0.5cm.切面切面 弥漫性圆形或类圆形结节弥漫性圆形或类圆形结节. .纤维间隔纤维间隔 较薄且均匀较薄且均匀. .10何谓假小叶？有何特点？何谓假小叶？有何特点？11何谓假小叶？有何特点？何谓假小叶？有何特点？正常肝小叶的条件：正常肝小叶的条件：1.1.小叶中央一个中央静脉；小叶中央一个中央静脉；2.2.肝细胞正常；肝细胞正常；3.3.肝细胞排列成条索状肝细胞排列成条索状. .12病变病变 镜下镜下 假小叶假小叶 形形 成成 正常肝小叶结构破坏正常肝小叶结构破坏形态：形态： 圆形或椭圆形圆形或椭圆形. .肝细胞：肝细胞： 变性、坏死变性、坏死及及排列紊乱排列紊乱.中央中央V V位置位置/ /数目：数目：缺如或两个以上；偏缺如或两个以上；偏位位. .纤维组织纤维组织对增生的对增生的肝细胞团肝细胞团进行分进行分割包绕。割包绕。 13中央静脉偏位中央静脉偏位中央静脉两个中央静脉两个肝细胞肝细胞脂肪变性脂肪变性及及水变性水变性, ,并且称并且称结节团块状结节团块状. .14体积体积 重量重量 表面表面 质地质地肉眼肉眼的变化取决于镜下的变化取决于镜下假小叶假小叶的的形成（形成（纤维包绕肝细胞团纤维包绕肝细胞团）。）。152.2.病理临床联系病理临床联系P222P222标准标准 22.5cmH22.5cmH2 2O O机理机理 肝内血管系统破坏肝内血管系统破坏及及结构改建结构改建. .门脉高压症门脉高压症肝功能不全肝功能不全16 假小叶和大量纤维化假小叶和大量纤维化压迫压力高的动脉血压力高的动脉血 门静脉门静脉小叶下小叶下V V、中央中央V V和和肝肝V V窦窦（门静脉回流处）（门静脉回流处）肝肝A A与门与门V V间形成异常吻合支间形成异常吻合支门脉高压症形成的机制门脉高压症形成的机制17门脉高压症表现门脉高压症表现P222P2221 1）脾肿大：慢性淤血性脾肿大：慢性淤血性( (脾静脉脾静脉回流入回流入门静脉门静脉），功能），功能亢进（贫血、出血）亢进（贫血、出血）. .2 2）胃肠道淤血、水肿胃肠道淤血、水肿(胃肠静脉胃肠静脉回流入回流入门门静脉静脉），），功能功能下降（下降（消化不良、腹泻等消化不良、腹泻等）.3 3）腹水：腹水：肝硬化肝硬化最突出最突出的的临床表现临床表现. .4 4）侧支循环形成：侧支循环形成：对门脉高压症有对门脉高压症有特特征性价值征性价值. . 18门门V V高压高压 门门V V系统的毛细血管流体静压升高系统的毛细血管流体静压升高低蛋白血症低蛋白血症 血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低醛固酮、抗利尿激素灭活减少醛固酮、抗利尿激素灭活减少 水、钠潴留水、钠潴留腹水原因腹水原因属于属于渗出液渗出液还是还是漏出液？漏出液？有何有何特特点？点？19食道下段食道下段V V丛丛直肠直肠V V丛丛脐周脐周V V丛丛侧支循环形成侧支循环形成 门门- -体静脉间吻合体静脉间吻合食管下段食管下段V V丛曲张丛曲张 破裂大出血破裂大出血直肠直肠V V丛曲张丛曲张 便血便血脐周脐周V V丛曲张丛曲张 “海蛇头海蛇头”曲张的静脉曲张的静脉在在腹压升高腹压升高或或粗糙食物粗糙食物磨损时磨损时，极，极易破裂易破裂，引起，引起致命性的致命性的上消化道出血上消化道出血，是肝硬化患者，是肝硬化患者常见常见死亡原因死亡原因。曲张的静脉曲张的静脉在在用力排便或便秘时可用力排便或便秘时可能破裂出血，类似痔疮的表现。能破裂出血，类似痔疮的表现。20食管下段食管下段V V丛曲张：丛曲张：破裂大出血破裂大出血-常见死亡原因常见死亡原因 21舟状腹舟状腹（漏出液漏出液？渗出液渗出液？）？） 22脐周脐周V V丛曲张丛曲张 “海蛇头海蛇头” 23门脉高压症表现门脉高压症表现1 1）脾肿大：慢性淤血性脾肿大：慢性淤血性( (脾静脉脾静脉回流入回流入门静脉门静脉），功能），功能亢进亢进（贫血、出血、白细（贫血、出血、白细胞减少等）胞减少等）. .2 2）胃肠道淤血、水肿胃肠道淤血、水肿(胃肠静脉胃肠静脉回流入回流入门门静脉静脉），），功能功能下降（下降（消化不良、腹泻等消化不良、腹泻等）.3 3）腹水：腹水：肝硬化肝硬化最突出最突出的的临床表现临床表现. .4 4）侧支循环形成：侧支循环形成：对门脉高压症有对门脉高压症有特特征性价值征性价值. . 24 (2) (2)肝功能不全的表现肝功能不全的表现1 1）雌激素灭活功能下降表现）雌激素灭活功能下降表现 睾丸萎缩睾丸萎缩 男子乳腺发育症男子乳腺发育症 蜘蛛状血管痣蜘蛛状血管痣( (体表小动脉扩张体表小动脉扩张) )；肝掌肝掌. . 2 2）出血倾向：出血倾向：凝血因子合成减少凝血因子合成减少3 3）黄疸（胆色素代谢障碍）黄疸（胆色素代谢障碍）4 4）蛋白质合成障碍）蛋白质合成障碍: :血浆蛋白的变化血浆蛋白的变化- -白蛋白减少白蛋白减少5）肝性脑病：肝性脑病： 氨中毒氨中毒、假性神经递质、假性神经递质. .25 临床与病理临床与病理联系联系门脉高压症门脉高压症肝功能不全肝功能不全26代偿代偿 相对稳定相对稳定 可持续较长时间可持续较长时间恶化恶化 （并发症）（并发症）可导致可导致死亡死亡 肝功能衰竭导致的肝功能衰竭导致的肝性脑病肝性脑病 食管下段静脉静脉破裂引起的食管下段静脉静脉破裂引起的消化道大出血（最常见）消化道大出血（最常见）. . 肝癌肝癌等。等。 结局结局27Postnecrotic Cirrhosis亚急性重型肝炎发展亚急性重型肝炎发展二、坏死后性肝硬化二、坏死后性肝硬化28门脉性门脉性体积体积重量重量质地质地表面表面被膜被膜切面切面纤维纤维间隔间隔缩小缩小减轻减轻变硬变硬小结节大小相仿小结节大小相仿 增厚增厚圆形结节圆形结节较薄且均匀较薄且均匀缩小缩小减轻减轻变硬变硬大结节，大小不等大结节，大小不等 增厚增厚结节大小不等结节大小不等 宽且不均宽且不均坏死后性坏死后性29分别作出诊断分别作出诊断门脉性门脉性肝硬化肝硬化坏死后性坏死后性肝肝硬化硬化30病程短；病程短；肝功能障碍明显；肝功能障碍明显；癌变率高癌变率高. .后果后果31Case 病史病史：患者，男，患者，男，5858岁岁。患者。患者6 6年前有肝炎史，年前有肝炎史，以后反复发作，近半年感消瘦、疲乏、腹胀、以后反复发作，近半年感消瘦、疲乏、腹胀、纳差，大便稀，小便少。纳差，大便稀，小便少。体格检查体格检查：皮肤、巩：皮肤、巩膜轻度黄染，面部和胸部见蜘蛛痣，肝掌，双膜轻度黄染，面部和胸部见蜘蛛痣，肝掌，双侧乳房变大，腹水征阳性，腹壁浅静脉曲张。侧乳房变大，腹水征阳性，腹壁浅静脉曲张。肝未触及，脾肋下肝未触及，脾肋下3cm3cm。质稍硬，脾可触及。质稍硬，脾可触及。化验化验：SGPTSGPT增高，白蛋白增高，白蛋白24g/L 24g/L 。食管造影：。食管造影：食管下段静脉曲张。入院第食管下段静脉曲张。入院第1515天因上消化道大天因上消化道大出血而死亡。出血而死亡。32讨论讨论 1.1.病理诊断？肝炎是如何发展成此病？病理诊断？肝炎是如何发展成此病？ 2.2.如何解释面部和胸部见蜘蛛痣，肝掌，女性特如何解释面部和胸部见蜘蛛痣，肝掌，女性特征的出现？征的出现？ 3.3.如何解释消化不良、脾肿大如何解释消化不良、脾肿大、腹水和腹壁浅腹水和腹壁浅 （食管）静脉曲张？（食管）静脉曲张？ 4.4.该病常见死亡原因？该病常见死亡原因？乙肝后肝硬化乙肝后肝硬化肝功能不全肝功能不全门脉高压症门脉高压症食管食管V曲张破裂大出血曲张破裂大出血33渗出液与漏出液的渗出液与漏出液的区别区别 渗出液（主动）渗出液（主动） 漏出液（被动）漏出液（被动）本质本质成份成份 蛋白含量蛋白含量细胞检查细胞检查 比重比重外观外观细胞数目细胞数目炎症渗出炎症渗出多多多多大大浑浊浑浊多多非炎症漏出非炎症漏出少少少少小小澄清澄清少少34