Beijing, China 2010室性心律失常的识别与处理室性心律失常的识别与处理解放军总医院心内科解放军总医院心内科 王思让王思让Beijing, China 2010一、根据一、根据ECG判定室性心律失常类型判定室性心律失常类型 （一）（一）（一）（一）ECGECG判定室性心律失常主要特点判定室性心律失常主要特点判定室性心律失常主要特点判定室性心律失常主要特点 （二）室性心律失常分类（二）室性心律失常分类（二）室性心律失常分类（二）室性心律失常分类 （三）根据（三）根据（三）根据（三）根据ECGECG判定不同类型室性心律失常方法判定不同类型室性心律失常方法判定不同类型室性心律失常方法判定不同类型室性心律失常方法二、抗室性心律失常的治疗对策二、抗室性心律失常的治疗对策 （一）急性冠脉综合征（一）急性冠脉综合征（一）急性冠脉综合征（一）急性冠脉综合征 （二）急性药物中毒，电解质紊乱（二）急性药物中毒，电解质紊乱（二）急性药物中毒，电解质紊乱（二）急性药物中毒，电解质紊乱 （三）慢性心肌病、心功能不全等（三）慢性心肌病、心功能不全等（三）慢性心肌病、心功能不全等（三）慢性心肌病、心功能不全等 （四）其他（四）其他（四）其他（四）其他目录目录 Beijing, China 2010（一）（一）ECG判定室性心律失常主要特点判定室性心律失常主要特点 宽宽QRS 房室分离房室分离 心动过速心动过速100次次/分分 Beijing, China 2010（二）室性心律失常分类（二）室性心律失常分类室性早搏：单形，多形，连搏（室性早搏：单形，多形，连搏（couplets） 非持续性室速非持续性室速（unsustained VT）: 连续三搏（连续三搏（triplets）至至30次以上，或连续时间不超过次以上，或连续时间不超过30秒秒持续性及反复发作性室速持续性及反复发作性室速（sustained,or recurrent VT）: 连续连续30秒以上或反复出现的室速秒以上或反复出现的室速加速的室性自搏心律加速的室性自搏心律（Accelerated idioventricular rhythm）: 一般频率不超过一般频率不超过100次次/分分 Beijing, China 2010尖端扭转性室速尖端扭转性室速（Torsade de pointes TDP）: 多见于药多见于药物影响、低钾或重度房室传导阻滞患者。（长物影响、低钾或重度房室传导阻滞患者。（长Q-T、长、长-短短间歇或波形交替扭转，发作时血液动力学影响等同室颤）间歇或波形交替扭转，发作时血液动力学影响等同室颤）多形性室速多形性室速（Polymorphic VT） 、QRS波形态不一、心波形态不一、心室扑动及室颤：如急性冠脉综合征的交感风暴，以及某些室扑动及室颤：如急性冠脉综合征的交感风暴，以及某些先天性离子通道疾病的猝死，最为凶险先天性离子通道疾病的猝死，最为凶险（二）室性心律失常分类（二）室性心律失常分类Beijing, China 2010 （三）根据（三）根据ECG判定不同室性心律失常类判定不同室性心律失常类型型Beijing, China 20101非持续性室速非持续性室速Beijing, China 20102加速的室性自搏心律加速的室性自搏心律Beijing, China 2010与其他与其他与其他与其他QRSQRS波相比，第波相比，第波相比，第波相比，第5 5、8 8和和和和1616个个个个QRSQRS波较窄，这是由于心波较窄，这是由于心波较窄，这是由于心波较窄，这是由于心室异位激动和房室传导系统下传的冲动不同程度的融合所致室异位激动和房室传导系统下传的冲动不同程度的融合所致室异位激动和房室传导系统下传的冲动不同程度的融合所致室异位激动和房室传导系统下传的冲动不同程度的融合所致3室速伴有室性融合室速伴有室性融合波波Beijing, China 2010图图图图A. A. 可见房室分离可见房室分离可见房室分离可见房室分离 图图图图B. B. 窦律时的心电图窦律时的心电图窦律时的心电图窦律时的心电图V1V6V1V6图图A图图BPPP4LBBB形态的室速形态的室速Beijing, China 20105室性心动过速的胸前导联同向性室性心动过速的胸前导联同向性 图图图图A . A . 陈旧性前陈旧性前陈旧性前陈旧性前壁心梗患壁心梗患壁心梗患壁心梗患者的胸前者的胸前者的胸前者的胸前导联负向导联负向导联负向导联负向同向性同向性同向性同向性图图图图B .B . 陈旧性后陈旧性后陈旧性后陈旧性后壁心梗患壁心梗患壁心梗患壁心梗患者的胸前者的胸前者的胸前者的胸前导联正向导联正向导联正向导联正向同向性同向性同向性同向性在水平面上在水平面上在水平面上在水平面上起源点起源点起源点起源点图图图图A A. .图图图图B B.Beijing, China 2010 室速由于起源于室间隔左侧，故室速相对较窄（室速由于起源于室间隔左侧，故室速相对较窄（室速由于起源于室间隔左侧，故室速相对较窄（室速由于起源于室间隔左侧，故室速相对较窄（QRSQRS波时限波时限波时限波时限120ms).120ms). 注意有房室分离和室上性夺获波注意有房室分离和室上性夺获波注意有房室分离和室上性夺获波注意有房室分离和室上性夺获波 （肢导的第（肢导的第（肢导的第（肢导的第3 3个和第个和第个和第个和第9 9个个个个QRSQRS波及胸导的第波及胸导的第波及胸导的第波及胸导的第4 4和第和第和第和第7 7个个个个QRSQRS波）波）波）波） 根据期联律间期较短可判断出室上性夺获波根据期联律间期较短可判断出室上性夺获波根据期联律间期较短可判断出室上性夺获波根据期联律间期较短可判断出室上性夺获波 下传的下传的下传的下传的P P波隐藏于前一个变形的波隐藏于前一个变形的波隐藏于前一个变形的波隐藏于前一个变形的T T波中波中波中波中6窄窄QRS室速室速Beijing, China 2010左图左图左图左图.QRS.QRS波呈波呈波呈波呈LBBBLBBB形形形形 态，电轴垂直。注意态，电轴垂直。注意态，电轴垂直。注意态，电轴垂直。注意V1V1和和和和V2V2导联起始为正导联起始为正导联起始为正导联起始为正右图右图右图右图. . 同一患者的窦律同一患者的窦律同一患者的窦律同一患者的窦律图，注意室早的图，注意室早的图，注意室早的图，注意室早的QRSQRS波波波波形态与心动过速时形态与心动过速时形态与心动过速时形态与心动过速时QRSQRS波的形态一致波的形态一致波的形态一致波的形态一致7起源于右室流出道的特发性室速起源于右室流出道的特发性室速Beijing, China 2010图中可见心电图图中可见心电图图中可见心电图图中可见心电图电轴显著左偏，电轴显著左偏，电轴显著左偏，电轴显著左偏，aVLaVL、V4V4V6V6导导导导联出现联出现联出现联出现QQ波波波波8前间隔心梗患者发生的室速前间隔心梗患者发生的室速Beijing, China 2010图图图图B. B. 同一患者心动过速时同一患者心动过速时同一患者心动过速时同一患者心动过速时QRSQRS宽度宽度宽度宽度为为为为170ms170ms。这表明心动过速发作。这表明心动过速发作。这表明心动过速发作。这表明心动过速发作时心室激动比窦律时更同步，这时心室激动比窦律时更同步，这时心室激动比窦律时更同步，这时心室激动比窦律时更同步，这只能用心动过速起源部位只能用心动过速起源部位只能用心动过速起源部位只能用心动过速起源部位靠近室靠近室靠近室靠近室间隔间隔间隔间隔来解释，并提示为来解释，并提示为来解释，并提示为来解释，并提示为室速室速室速室速。注。注。注。注意可见意可见意可见意可见房室分离房室分离房室分离房室分离。图图B.图图A.9束支阻滞患者的室速束支阻滞患者的室速图图图图A. A. 窦律时的窦律时的窦律时的窦律时的QRSQRS波。患者有陈旧波。患者有陈旧波。患者有陈旧波。患者有陈旧性前壁心梗和性前壁心梗和性前壁心梗和性前壁心梗和LBBBLBBB，左室激动，左室激动，左室激动，左室激动明显延迟，故明显延迟，故明显延迟，故明显延迟，故QRSQRS波宽度达到波宽度达到波宽度达到波宽度达到200ms200ms200ms170msBeijing, China 2010 10-1 预激性室性心动过速预激性室性心动过速Beijing, China 201010-2预激性室性心动过速预激性室性心动过速Beijing, China 2010QRSQRS波宽度一般不超过波宽度一般不超过波宽度一般不超过波宽度一般不超过0.140.14秒，呈秒，呈秒，呈秒，呈RBBBRBBB形，电轴右偏形，电轴右偏形，电轴右偏形，电轴右偏提示其来源于左前分支提示其来源于左前分支提示其来源于左前分支提示其来源于左前分支11-1洋地黄中毒导致分支型室速洋地黄中毒导致分支型室速Beijing, China 201011-2洋地黄中毒导致分支型室速（洋地黄中毒导致分支型室速（110次次/分）与房性心动过速（分）与房性心动过速（180次次/分）并存分）并存Beijing, China 2010心电图呈右束支阻滞图形，心电图呈右束支阻滞图形，心电图呈右束支阻滞图形，心电图呈右束支阻滞图形，QRSQRS波相对较窄（波相对较窄（波相对较窄（波相对较窄（0.120.12秒），电秒），电秒），电秒），电轴左偏或右偏，提示异位节律点来源于左前分支或左后分支轴左偏或右偏，提示异位节律点来源于左前分支或左后分支轴左偏或右偏，提示异位节律点来源于左前分支或左后分支轴左偏或右偏，提示异位节律点来源于左前分支或左后分支11-3洋地黄中毒导致的双向性室速洋地黄中毒导致的双向性室速Beijing, China 2010图图图图A. A. 使用奎尼丁后使用奎尼丁后使用奎尼丁后使用奎尼丁后QTQT间期延长间期延长间期延长间期延长; ;图图图图B. B. 尖端扭转型室速。注意在心动过速发作前有长尖端扭转型室速。注意在心动过速发作前有长尖端扭转型室速。注意在心动过速发作前有长尖端扭转型室速。注意在心动过速发作前有长QTQT间间间间 期、长期、长期、长期、长- -短周期以及典型的心室波形震荡短周期以及典型的心室波形震荡短周期以及典型的心室波形震荡短周期以及典型的心室波形震荡12-1尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TdP）Beijing, China 201012-2尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TdP）280ms920msBeijing, China 201012-3尖端扭转型室速（尖端扭转型室速（TdP）A. 10:55头晕发作时B.11:00意识丧失时出现尖端扭转型室速C.11:05电击除颤（200J）Beijing, China 201013多形性室速多形性室速Beijing, China 201014起搏终止室速起搏终止室速图图图图A A图图图图B BBeijing, China 2010二、抗室性心律失常治疗措施由临床基础情况决定轻重缓急 Beijing, China 2010（一）急性冠脉综合征（一）急性冠脉综合征 原则上任何新出现的室性心律失常都应紧急处理，原则上任何新出现的室性心律失常都应紧急处理，对血液动力学稳定者可使用药物：对血液动力学稳定者可使用药物： 利多卡因利多卡因：5075mg，弹丸式注入，有效后连续静滴维持，弹丸式注入，有效后连续静滴维持，1 2mg/min，可同时口服普罗帕酮维持疗效，可同时口服普罗帕酮维持疗效 胺碘酮胺碘酮：150mg, 10min内静注，半小时后可重复后一次。内静注，半小时后可重复后一次。有效后可持续静滴，有效后可持续静滴，24小时内小时内1000 2000mg。对同时有血对同时有血压下降、昏厥者多为持续性室速或室颤应立即直流电转复为窦压下降、昏厥者多为持续性室速或室颤应立即直流电转复为窦性心律，并以上述药物维持。对有交感风暴的患者，转复后可性心律，并以上述药物维持。对有交感风暴的患者，转复后可以以阻滞剂（如艾司洛尔阻滞剂（如艾司洛尔Esmolol，美托洛尔，美托洛尔Metaprolol）静）静脉使用脉使用Beijing, China 2010 除补充缺乏的电解质和对抗剂（如高血钾时用葡萄除补充缺乏的电解质和对抗剂（如高血钾时用葡萄糖酸钙，碳酸氢钠等），有时也需要直流电转复。如糖酸钙，碳酸氢钠等），有时也需要直流电转复。如出现扭转性室速，形同反复室颤，一次电击恢复后宜出现扭转性室速，形同反复室颤，一次电击恢复后宜采取加速窦律的方法（静脉用异丙肾上腺素，采取加速窦律的方法（静脉用异丙肾上腺素，1mg溶溶于于10ml生理盐水静缓注，使窦律加速至生理盐水静缓注，使窦律加速至80 90次次/分，分，然后静点（然后静点（1mg稀释于稀释于100 200ml）。也可用）。也可用10%硫酸镁，硫酸镁，20ml静注，在稳定血压情况下，可多次使用。静注，在稳定血压情况下，可多次使用。紧急起搏右室，有条件时可使用紧急起搏右室，有条件时可使用（二）急性药物中毒，电解质紊乱（二）急性药物中毒，电解质紊乱Beijing, China 2010（三）心肌病、心功能不全或无器质性心脏（三）心肌病、心功能不全或无器质性心脏疾病，血液动力学稳定，但症状明显疾病，血液动力学稳定，但症状明显 口服口服类（普罗帕酮）、类（普罗帕酮）、类（类（阻滞阻滞剂）、剂）、类（类（ 钙拮抗剂，如：维拉帕米）钙拮抗剂，如：维拉帕米）对症治疗，反复发作的特发性室速可作射对症治疗，反复发作的特发性室速可作射频消融治疗频消融治疗 Beijing, China 2010（四）其他（四）其他 平时无症状，但可出现反复昏厥、平时无症状，但可出现反复昏厥、猝死的先天性、基因缺陷或离子通道疾猝死的先天性、基因缺陷或离子通道疾病（如病（如Q-T延长综合征，延长综合征，Brugada综合综合征等），出现室速、昏厥或复苏成功的征等），出现室速、昏厥或复苏成功的患者，可以行患者，可以行ICD作预防性治疗作预防性治疗 Beijing, China 2010