第十三章病情观察病情观察危重病人抢救和护理危重病人抢救和护理 病情观察、抢救和护理病情观察、抢救和护理 n n观察病情是护士的基本职责，是护理观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提危重患者的前提危重患者危重患者: : 指病情严重，随时可指病情严重，随时可能发生生命危险的患者称为危重患能发生生命危险的患者称为危重患者。者。如大出血、窒息、突发昏迷、心跳如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等骤停等危重患者需要护理人员给予密切的危重患者需要护理人员给予密切的观察、及时的抢救与精心的护理观察、及时的抢救与精心的护理 患者生命体征的改变，瞳孔、意识患者生命体征的改变，瞳孔、意识状态的变化，排泄物、分泌物的异状态的变化，排泄物、分泌物的异常等，都为观察危重患者的病情提常等，都为观察危重患者的病情提供了客观依据供了客观依据根据病情的变化给予出血者的止血、根据病情的变化给予出血者的止血、缺氧患者的吸氧、窒息患者的气道缺氧患者的吸氧、窒息患者的气道吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能吸引、服毒患者的洗胃、心肺功能的复苏等的复苏等通过分秒必争的抢救，对患者的预通过分秒必争的抢救，对患者的预后、转归，起着重要的作用后、转归，起着重要的作用医护理人员的职业道德、规范的抢医护理人员的职业道德、规范的抢救程序、熟练的抢救技术、急救药救程序、熟练的抢救技术、急救药品和抢救器材的齐全、良好备用状品和抢救器材的齐全、良好备用状态是抢救危重患者成功的组织保证态是抢救危重患者成功的组织保证第一节第一节病情观察病情观察病情观察病情观察护士工作在临床第一线与患者的接触最密切观察病情变化是护理工作的一项重要内容是一项系统工程它贯穿于护理的全过程护士必须有高度的责任心广博扎实的理论知识丰富的临床经验敏锐的观察能力有目的的使用各种感觉器官借助观察仪器对患者的生理、心理、症状体征等进行全面、细心的观察、记录、分析、判断可及时、准确地掌握或预见病情变化为诊断、治疗和护理提供依据为危重患者的抢救赢得时间病情观察 观察观察 方法方法 观察观察 内容内容 通过视、触、叩、听等感觉器官观察 护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法 通过医疗仪器设备等 辅助工具 观察 如心电监护仪监测生命 体征血糖检测仪检验血糖等 获取临床监测指标，提 高观察的效果通过交接班、阅读 病历各种检查报告可获取有关病情变 化的信息通过与患者及其家属朋友等沟通交流观察 可全面了解病情发生原因、经过及心理变化等 生命体征 意识状态 瞳孔 一般情况 治疗后反应的观察 心理反应 呕吐呕吐与排泄与排泄表情表情与面容与面容皮肤皮肤与黏膜与黏膜姿势姿势与体位与体位饮食饮食与营养与营养（二）生命体征（二）生命体征体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压昏迷昏迷（三）意识状态嗜睡嗜睡意识意识模糊模糊昏睡昏睡 意意识识障障碍碍是是指指个个体体对对内内外外环环境境刺刺激激缺缺乏乏正正常常反反应的一种精神状态。按其程度可：应的一种精神状态。按其程度可：浅昏迷浅昏迷深昏迷深昏迷意识意识大部分丧失，无自主运大部分丧失，无自主运动动完全丧失完全丧失外界刺外界刺激激对一般刺激均无反应对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦对强烈刺激可出现痛苦表情表情各种刺激均无反应各种刺激均无反应深浅反深浅反射射各种反射均存在各种反射均存在深浅反射均消失深浅反射均消失生命体生命体征征一般无明显改变一般无明显改变呼吸不规则，呼吸不规则，血压可有下降，血压可有下降，仅能维持呼吸与循仅能维持呼吸与循环的最基本功能环的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留形状、大小和对称性对光反应对光反应瞳孔的大小、形态变化及对光反应是许多疾病病情变化的一个重要指标。四、瞳孔四、瞳孔陈宇恒，男，陈宇恒，男，1717岁，广东从化人，因脑外伤岁，广东从化人，因脑外伤1 1天急诊入院。天急诊入院。查：查：T37T37、 P76P76次次/ /分、分、R20R20次次/BP110/70mnHg/BP110/70mnHg，双侧瞳，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛孔等大等圆，对光反应存在，神志不清，压眶上神经有痛苦表情。苦表情。 请判断病人处于何种意识状态？请判断病人处于何种意识状态？ 次晨病人出现次晨病人出现P60P60次次/min/min、R14R14次次/min/min、BP84/40mnHgBP84/40mnHg，双侧瞳孔不等大，对光反射消失。双侧瞳孔不等大，对光反射消失。 你分析病人病情发生了什么变化？你分析病人病情发生了什么变化？ 护理上应重点观察哪些内容？护理上应重点观察哪些内容？ 如何护理该病人？如何护理该病人？案例分析案例分析处于浅昏迷状态处于浅昏迷状态脑疝发生，处脑疝发生，处于深昏迷状态于深昏迷状态1.1.严密观察生命体征变化：每严密观察生命体征变化：每15-30min15-30min测量测量1 1次，严防呼吸心跳骤停。次，严防呼吸心跳骤停。 2.2.密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。密切观察双侧瞳孔的改变：注意其大小、形状、对光反应。3.3.意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。意识状态观察：明确病人现处的意识状态，注意意识的动态改变。4.4.注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。注意观察呼吸道通畅情况：防止窒息，防止吸入性肺炎。勤记录勤思考勤询问勤观察勤巡视五勤病情观察与记录保持呼吸道通畅2确保病人安全35二、危重病人支持性护理二、危重病人支持性护理4提供心理护理加强临床护理加强临床护理加强临床护理加强临床护理加强临床护理2 25 53 34 41 1注意眼、口、鼻及注意眼、口、鼻及皮肤的护理皮肤的护理补充营养及水分补充营养及水分维持排泄功能维持排泄功能维持肢体功能维持肢体功能保持各种导管保持各种导管通畅通畅 危危重重病病人人眼眼、口口、鼻鼻常常出出现现分分泌泌物物，应应及及时时用用湿湿棉棉球球或或纱纱布布擦擦拭拭。眼眼睑睑不不能能自自行行闭闭合合者者易易发发生生角角膜膜干干燥燥，导导致致结结膜膜炎炎或或并并发发角角膜膜溃溃疡疡，可可涂涂抗抗生生素素眼眼膏膏、覆覆盖盖凡凡士士林林纱纱布布保保护护。做做好好口口腔腔护护理理，每每日日2 23 3次次。注注意意保保持持床床褥褥、内内衣衣整整洁洁、舒适，防止压疮的发生。舒适，防止压疮的发生。 应应设设法法增增进进病病人人的的食食欲欲，帮帮助助自自理理缺缺陷陷的的病病人人进进食食。对对不不能能进进食食者者，给给予予鼻鼻饲饲或或胃胃肠肠外外营营养养。对对液液体体不不足足的的病病人人，应应补充足够的水分。补充足够的水分。 保保持持二二便便通通畅畅，尿尿潴潴留留或或尿尿失失禁禁者者，可可采采取取相相应应措措施施，必必要要时时实实施施留留置置导导尿尿。便便秘秘者者可可酌酌情情给给予予缓缓泻泻药药物物或或灌灌肠肠；大大便便失失禁禁者者要要保保持持床床褥褥整整洁洁，做好皮肤护理。做好皮肤护理。 危危重重病病人人身身上上常常安安置置多多种种导导管管，如如输输液液管管、输输血血管管、吸吸氧氧管管、导导尿尿管管、术术后后引引流流管管等等，要要妥妥善善固固定定，安安全全放放置置，防防止止导导管管扭扭曲曲、受受压压、堵堵塞塞、脱脱落落，确保通畅。确保通畅。 要要保保持持关关节节功功能能位位，病病情情允允许许者者，可可协协助助病病人人做做肢肢体体被被动动活活动动、按按摩摩，每每日日2 23 3次次，以以促促进进血血液液循循环环，增增加加肌肌肉肉张张力力，预预防防肌肉萎缩或静脉血栓形成。肌肉萎缩或静脉血栓形成。 治疗后反应的观察 用药后反应 特殊治疗后反应护士应注意观察药物疗效副作用及毒性反应如高热病人给予退热药后应及时观察体温下降的情况有无虚脱或其他特殊情况用利尿剂的患者应观察尿量及有无电解质紊乱的现象应用青霉素的患者应注意观察有无过敏反应等危重患者常需进行一些特殊的治疗如导尿、吸氧、输血 、手术等无论给予何种特殊治疗都必须仔细观察如吸痰时观察患者的缺氧情况吸氧后观察患者缺氧程度的改善输血后观察有无输血反应放置引流者观察引流液是否通畅其颜色、性质、量手术后观察血压、伤口及出血等情况心理反应 n n危重患者由于病情严重，住在抢救室内，实施多种抢救措施，往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应 护士应注意观察患者的语言与非语言行为、异常情绪等心理反应，及时与患者、家属、医生沟通交流，以保证抢救、治疗的进行，促进患者早日康复。第二节第二节 危重病人的抢救技术危重病人的抢救技术（一）一）抢救工作抢救工作的组织管理的组织管理（二）（二）抢救室管理抢救室管理二、常用抢救技术二、常用抢救技术一、抢救工作管理一、抢救工作管理(一一)心肺复苏基本心肺复苏基本生命支持术生命支持术(二二)氧气吸入法氧气吸入法(三三)吸入法吸入法(四四)洗胃法洗胃法(五五)人工呼吸使用人工呼吸使用 1.1.指定抢救负责人，组成抢救小组。指定抢救负责人，组成抢救小组。 2. 2.立刻制定抢救护理方案。立刻制定抢救护理方案。 3. 3.配合医生抢救并做好查对和记录。配合医生抢救并做好查对和记录。 4. 4.安排专人参与会诊、病例讨论分析。安排专人参与会诊、病例讨论分析。 5. 5.抢救小组人员要分工明确、听从指挥。抢救小组人员要分工明确、听从指挥。 6. 6.抢救时，人员及器械位置要合理。抢救时，人员及器械位置要合理。 7. 7.抢救结束要及时整理核对抢救记录及抢救结束要及时整理核对抢救记录及 医嘱，补足物品、药品。医嘱，补足物品、药品。 （一）抢救工作组织管理（一）抢救工作组织管理 附图附图12 7 3 4 5 6 抢救方位图抢救方位图1.吸引器吸引器2.指示灯指示灯3.氧氧气气4.呼吸机呼吸机5.医生（主）医生（主）6.护士（主）护士（主）7.抢救车抢救车8.护士（辅）护士（辅）9.医生（辅）医生（辅）10.监护仪监护仪10 9 83.急救器械供氧装置、吸引器、供氧装置、吸引器、心电图机、心脏除心电图机、心脏除颤起搏器、心电监颤起搏器、心电监护仪、简易呼吸器、护仪、简易呼吸器、人工呼吸机、电动人工呼吸机、电动洗胃机等。洗胃机等。2.抢救车 抢救车内需准抢救车内需准 备急救药品、备急救药品、 无菌物品和其无菌物品和其 它物品。它物品。1.抢救床 以能升降的活动以能升降的活动床为宜，另备胸床为宜，另备胸外心脏按压板一外心脏按压板一块。块。 （1 1）急救药品急救药品（2 2）一般用物一般用物（3 3）各种无菌各种无菌物品及无菌包物品及无菌包 常用急救药品常用急救药品 类类类类 别别别别 药药药药 物物物物 n n中枢兴奋药中枢兴奋药 尼可刹米、山梗菜碱尼可刹米、山梗菜碱n n升压药升压药 间羟胺、多巴胺间羟胺、多巴胺n n降压药降压药 利血平等利血平等n n强心剂强心剂 去乙酰毛花苷、毒毛花苷去乙酰毛花苷、毒毛花苷K K等等n n抗心律失常药抗心律失常药 利多卡因、普鲁卡因酰胺等利多卡因、普鲁卡因酰胺等n n血管扩张药血管扩张药 硝酸甘油、硝普钠等硝酸甘油、硝普钠等n n止血药止血药 安特诺新、酚磺乙胺、维生素安特诺新、酚磺乙胺、维生素K K1 1、氨甲苯酸、垂体后叶素等氨甲苯酸、垂体后叶素等n n止痛镇静药止痛镇静药 哌替啶、苯巴比妥、氯丙嗪、吗啡等哌替啶、苯巴比妥、氯丙嗪、吗啡等n n解毒药解毒药 阿托品、解磷定、氯磷定、亚甲蓝、二巯丙醇、硫代硫酸钠等阿托品、解磷定、氯磷定、亚甲蓝、二巯丙醇、硫代硫酸钠等n n抗过敏药抗过敏药 异丙嗪、苯海拉明、氯苯那敏等异丙嗪、苯海拉明、氯苯那敏等 n n抗惊厥药抗惊厥药 地西泮、苯妥英钠、硫酸镁等地西泮、苯妥英钠、硫酸镁等n n脱水利尿药脱水利尿药 20% 20%甘露醇、呋塞米等甘露醇、呋塞米等n n碱性药碱性药 5% 5%碳酸氢钠、碳酸氢钠、11.2%11.2%乳酸钠等乳酸钠等n n其他其他 地塞米松、氢化可的松、生理盐水、各种浓度的葡萄糖溶液、地塞米松、氢化可的松、生理盐水、各种浓度的葡萄糖溶液、 氯化钾、氯化钾、10%10%的葡萄糖酸钙、氯化钙、代血浆等的葡萄糖酸钙、氯化钙、代血浆等 ( (二二) ) 氧气吸入法氧气吸入法 ( (三三) ) 吸痰法吸痰法( (四四) ) 洗胃法洗胃法( (一一) ) 心肺复苏基本生命支持术心肺复苏基本生命支持术 心心肺肺复复苏苏基基本本生生命命支支持持术术，又又称称为为现现场场急急救救，是是心心肺肺复复苏苏术术的的初初始始急急救救技技术术，是是指指专专业业或或非非专专业业人人员员进进行行现现场场徒徒手手抢抢救救，包包括括开开放放气气道道、人人工工呼呼吸吸、胸胸外外心心脏按压，即脏按压，即ABCABC三个步骤。三个步骤。 心肺复苏基本生命支持术是脑复苏的前提条件，对呼吸、心跳骤停病人的抢救应在4 4minmin内进行基本生命支持，开始时间越早，成活率越高。护士应熟练掌握这项技术，遇有紧急情况立即采取措施，为挽救病人生命赢得时机。1.1.恢恢复复猝猝死死病病人人的的呼呼吸吸、循环功能。循环功能。2.2.用用人人工工的的方方法法保保证证重重要器官的血氧供应。要器官的血氧供应。操作步骤操作步骤迅速判断迅速判断1010s s突突然然意意识识丧丧失失：轻轻摇摇、轻轻拍拍、呼呼喊病人无反应喊病人无反应 呼呼吸吸停停止止：通通过过看看（胸胸廓廓）、听听（呼呼吸吸音音）、感感觉觉（气气流流）三三个个步步骤来完成骤来完成颈动脉搏动消失（触摸喉结旁开颈动脉搏动消失（触摸喉结旁开1 12 2，胸锁乳突肌前缘凹陷处，胸锁乳突肌前缘凹陷处）附图口对口人工呼吸口对口人工呼吸 仰面举颏法仰面举颏法 附图附图胸外心脏按压方法胸外心脏按压方法胸外心脏按压部位胸外心脏按压部位 有效指标有效指标出出现自主呼吸、可扪及大动现自主呼吸、可扪及大动脉搏动，收缩压在脉搏动，收缩压在6060mmHgmmHg以以上，皮肤、黏膜色泽转为红上，皮肤、黏膜色泽转为红润，散大的瞳孔缩小，昏润，散大的瞳孔缩小，昏迷变浅，神经反射出现。复苏成迷变浅，神经反射出现。复苏成功后撤去按压木板，头下垫枕。功后撤去按压木板，头下垫枕。 观观察察病病情情，实实施施进进一一步步生生命命支支持持，用用简简易易呼呼吸吸器器或或人人工工呼呼吸吸机机维维持持呼呼吸吸，加加强强护护理理。做做好好记记录。录。 1. 1.遇有头颈、脊椎外伤者不宜抬颈或搬动，以免脊髓损伤。遇有头颈、脊椎外伤者不宜抬颈或搬动，以免脊髓损伤。 2. 2.人工呼吸时要确保呼吸道通畅，吹气后，迅速将头转向人工呼吸时要确保呼吸道通畅，吹气后，迅速将头转向病人胸的方向，避免吸入病人呼出的高浓度二氧化碳并观察病病人胸的方向，避免吸入病人呼出的高浓度二氧化碳并观察病人呼吸情况。人呼吸情况。 3. 3.胸外心脏按压时力度要适宜，位置、手法要正确，两手胸外心脏按压时力度要适宜，位置、手法要正确，两手手指不能触及病人胸壁，按压至最深处要稍做停顿，抬手时不手指不能触及病人胸壁，按压至最深处要稍做停顿，抬手时不可离开胸壁，以免移位。可离开胸壁，以免移位。 4. 4.操作中途换人，不得使抢救中断时间超过操作中途换人，不得使抢救中断时间超过5 57 7s s，应在应在心脏按压、吹气间隙进行，人工呼吸与胸外心脏按压同时进心脏按压、吹气间隙进行，人工呼吸与胸外心脏按压同时进行时，吹气应在放松按压的间歇进行，二人操作要配合默契。行时，吹气应在放松按压的间歇进行，二人操作要配合默契。在未恢复自主心律前不能中断按压。在未恢复自主心律前不能中断按压。 5. 5.实施复苏术中要准确评估病人情况，如意识状态、自主实施复苏术中要准确评估病人情况，如意识状态、自主呼吸、皮肤黏膜温度及颜色变化、大动脉搏动、瞳孔变化等。呼吸、皮肤黏膜温度及颜色变化、大动脉搏动、瞳孔变化等。 6. 6.遇有肋骨骨折、血气胸、心包填塞、心脏外伤等，应立遇有肋骨骨折、血气胸、心包填塞、心脏外伤等，应立即配合医生进行胸内心脏挤压术。即配合医生进行胸内心脏挤压术。注意事项注意事项（四）洗胃法（四）洗胃法目的目的目的目的准备准备准备准备操作步骤操作步骤操作步骤操作步骤 洗胃法是让病人口服引吐或将洗胃导管由口腔或鼻腔插入洗胃法是让病人口服引吐或将洗胃导管由口腔或鼻腔插入洗胃法是让病人口服引吐或将洗胃导管由口腔或鼻腔插入洗胃法是让病人口服引吐或将洗胃导管由口腔或鼻腔插入胃内灌入洗胃溶液反复冲洗并排除胃内容物的方法。胃内灌入洗胃溶液反复冲洗并排除胃内容物的方法。胃内灌入洗胃溶液反复冲洗并排除胃内容物的方法。胃内灌入洗胃溶液反复冲洗并排除胃内容物的方法。 注意事项注意事项注意事项注意事项常见药物中毒的灌洗液和禁忌药物常见药物中毒的灌洗液和禁忌药物 口服催吐法口服催吐法自动洗胃机洗胃法自动洗胃机洗胃法 电动吸引器洗胃法电动吸引器洗胃法 漏斗胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法（四）洗胃法（四）洗胃法自动洗胃机洗胃法自动洗胃机洗胃法操作步骤操作步骤检查连管检查连管安置卧位安置卧位插管洗胃插管洗胃拔管整理拔管整理观察记录观察记录接通电源，打开开关，检查机械功能连接导管，将三根橡胶管分别与机器的药管（进液口）、胃管、污水管（排液口）相连，将药管和污水管分别放于备好的洗胃液桶和污水桶内。病人取坐位或半坐位，中毒较重者取左侧卧位，取下活动义齿，弯盘置于口角旁嘱病人张口，昏迷或不合作者用张口器放在上下臼齿之间打开口腔，放牙垫，用胶布固定。润滑胃管前端约1/3，由口腔插入约5560cm（前额发际至剑突），证实胃管确实在胃内后，胶布固定胃管，将机器胃管的一端与插入病人体内的胃管连接，依次按键，先吸出胃内容物，再对胃进行冲洗，每次入量300500ml，待反复冲洗干净后，按“停机键” 停止工作。洗胃完毕，反折胃管末端，迅速拔出，协助病人漱口、洗脸，采用舒适卧位，并嘱病人休息将洗胃机的胃管、药管、污水管同时放在清水中，按清洗键清洗干净取出，放净机器内的水，关机。整理用物归位。洗手，记录洗胃的时间，灌洗液的名称、量及吸出液（呕吐物）的量、性状、颜色、气味、病人情况等。核对解释核对解释附图下一幅电动吸引器洗胃法电动吸引器洗胃法操作步骤操作步骤附图调节夹调节夹漏斗胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法操作步骤操作步骤 漏斗胃管洗胃法漏斗胃管洗胃法是利用虹吸原理，将洗胃液灌入胃内是利用虹吸原理，将洗胃液灌入胃内后再引出的方法。后再引出的方法。 病人准备、插胃管（同自动洗胃机洗胃法）将漏斗放病人准备、插胃管（同自动洗胃机洗胃法）将漏斗放置低于胃部水平的位置，挤压橡胶球，抽尽胃内容物举漏置低于胃部水平的位置，挤压橡胶球，抽尽胃内容物举漏斗高过头部（坐位时）约斗高过头部（坐位时）约30305050cmcm，将灌洗液缓慢倒入漏将灌洗液缓慢倒入漏斗斗300300500500mlml，当漏斗内尚余少量液体时，迅速将漏斗降当漏斗内尚余少量液体时，迅速将漏斗降至低于胃部的位置，倒置于污水桶内，利用虹吸原理引出至低于胃部的位置，倒置于污水桶内，利用虹吸原理引出胃内灌洗液，反复灌洗至流出液澄清无味。整理用物，记胃内灌洗液，反复灌洗至流出液澄清无味。整理用物，记录。录。附图常见药物中毒的灌洗液和禁忌药物常见药物中毒的灌洗液和禁忌药物毒物种类毒物种类 洗胃溶液洗胃溶液禁忌药物禁忌药物酸性物酸性物碱性物碱性物敌敌畏敌敌畏16051605、1059105940494049（乐果乐果）敌百虫敌百虫DDTDDT、666666巴比妥类巴比妥类（安眠药）（安眠药）灭鼠药灭鼠药（磷化锌）（磷化锌）氰化物氰化物镁乳、蛋清水、牛奶镁乳、蛋清水、牛奶5%5%醋酸、白醋、蛋清水、牛奶醋酸、白醋、蛋清水、牛奶2%2%4%4%碳碳酸酸氢氢钠钠、1%1%盐盐水水、1 1：15000150001 1：2000020000的的高高锰锰酸钾溶液酸钾溶液2%2%4%4%碳酸氢钠碳酸氢钠1%1%盐水或清水，盐水或清水，1 1：15000150001 1：2000020000的高锰酸钾的高锰酸钾温开水或等渗盐水、温开水或等渗盐水、50%50%硫酸镁导泻硫酸镁导泻1 1：15000150001 1：2000020000的高锰酸钾，硫酸钠导泻的高锰酸钾，硫酸钠导泻1 1：15000150001 1：2000020000的高锰酸钾，的高锰酸钾，0.1%0.1%硫酸铜洗胃，硫酸铜洗胃，0.5%0.5%1%1%硫硫酸酸铜铜溶溶液液每每次次1010mlml，每每5 51010minmin口口服服一一次次，每次服后配合用压舌板刺激舌根诱吐每次服后配合用压舌板刺激舌根诱吐口口服服3%3%过过氧氧化化氢氢溶溶液液后后引引吐吐，1 1：15000150001 1：2000020000的的高高锰酸钾溶液洗胃锰酸钾溶液洗胃强酸药物强酸药物强碱药物强碱药物高锰酸钾高锰酸钾碱性药物碱性药物油性泻药油性泻药硫酸镁硫酸镁油油类类、脂脂肪类食物肪类食物（五）人工呼吸器使用法（五）人工呼吸器使用法 简易呼吸器简易呼吸器人工呼吸机人工呼吸机目的目的准备准备操作操作步骤步骤注意注意事项事项目的准备简易呼吸器操作步骤简易呼吸器操作步骤核对解释安置体位畅通气道扣紧面罩挤压气囊携用物至床旁，确定病人，说明目的，取得合作。平卧、项下垫枕清除上呼吸道分泌物或呕吐物，松解衣领、腰带病人头后仰拖起下颌，扣紧面罩，不漏气一次挤压可有5001000ml空气进入肺内。婴幼儿以胸廓隆起为宜。速率1620次/min，反复而有规律的进行附图人工呼吸机操作步骤人工呼吸机操作步骤人工呼吸机操作步骤人工呼吸机操作步骤核对解释连机准备开机检查调节参数连接病人上机护理观察记录 撤机护理确定病人，说明目的，取得合作 准备氧气装置与呼吸机相连接接通电源，连接导管，打开开关，检查机器运转及有无漏气。连接氧气根据病人情况调节呼吸参数。呼吸机与病人气道相连，观察病情及呼吸机运转情况，记录呼吸机使用参数、时间、病人情况停机前要作好心理护理，适当减少呼吸机通气量，使自主呼吸发挥作用， 减少病人对呼吸机的依赖，循序渐进的撤机遵医嘱执行，分离面罩或导管，拔管，吸氧关闭呼吸机、电源、氧气开关。整理用物，做好消毒处理及呼吸机保养 做好记录微机控制型人工呼吸机微机控制型人工呼吸机简易呼吸器及使用方法简易呼吸器及使用方法注意事项注意事项1. 危重病人的支持性护理措施有哪些？危重病人的支持性护理措施有哪些？2. 抢救室的物品管理应做到哪抢救室的物品管理应做到哪“五定五定”？3. 心肺复苏基本生命支持术的三个基本步骤是什么？心肺复苏基本生命支持术的三个基本步骤是什么？4. 为病人洗胃应注意哪些问题？为病人洗胃应注意哪些问题？5. 杨某，女，杨某，女，69岁。患慢性支气管炎岁。患慢性支气管炎15年，肺心病年，肺心病5年，冬季加重。三天前年，冬季加重。三天前因受凉，咳痰喘症状加重来院就诊。查：呼吸困难，口唇及肢端明显发绀，因受凉，咳痰喘症状加重来院就诊。查：呼吸困难，口唇及肢端明显发绀，神志恍惚，血气分析神志恍惚，血气分析PaO2为为30mmHg，PaCO2为为90 mmHg，诊断为慢性支诊断为慢性支气管炎、肺源性心脏病心衰合并肺性脑病。请问护士应如何给病人吸氧，为气管炎、肺源性心脏病心衰合并肺性脑病。请问护士应如何给病人吸氧，为什么？用氧应注意哪些问题？什么？用氧应注意哪些问题？ 复习题复习题 生命体征生命体征 n n生生命命体体征征是是机机体体内内在在活活动动的的一一种种客客观观反反映映，是衡量机体健康状况的指标。是衡量机体健康状况的指标。n n正正常常人人的的体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压在在一一定定范范围内相对稳定。围内相对稳定。n n当当病病情情危危重重时时，体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸、血血压压均均可出现不同情况的变化。可出现不同情况的变化。 体温体温应观察温度高低、热型及其伴随症状。应观察温度高低、热型及其伴随症状。体温突然升高体温突然升高-见于急性感染见于急性感染高热或超高热高热或超高热-病情严重病情严重过低过低-见于休克或重度衰竭见于休克或重度衰竭的病人的病人持续不升持续不升-病情危重病情危重 脉脉 搏搏应观察频率、节律和强弱。应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于如脉搏少于6060次次/min /min 或多于或多于140140次次/min /min 出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有出现间歇脉、脉搏短絀，均说明病情有变化。变化。 呼呼 吸吸应应观观察察呼呼吸吸的的频频率率、节节律律、深深浅浅度度、呼呼吸吸的的声声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸成人呼吸频率超过吸成人呼吸频率超过4040次次/min/min或少于或少于8 8次次/min/min，都是病情严重的征象都是病情严重的征象 血血 压压应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特脉压等。对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。若舒张压持续高于殊意义。若舒张压持续高于95mmHg 95mmHg 以上，以上，或收缩压持续低于或收缩压持续低于90mmHg 90mmHg 以下或血压时高以下或血压时高时低，均为异常的表现时低，均为异常的表现意识状态n n意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。 正常人 凡能影响大脑功能的疾病， 均会引起不同程度的意识改变这种状态称为意识障碍意识障碍意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、情感活动异常、无意识动作增加、语言表达能力减退或异常等意意识识障障碍碍 一般可分为 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷意意识识障障碍碍的的程程度度 嗜睡是轻度意识障碍 昏迷则是严重的意识 障碍，也是病情危险 的信号，按其严重程 度可分为 浅昏迷和深 昏迷。 意意识识障障碍碍的的观察 对意识状态的观察 应根据患者的语言、 行为、神经反射、 强刺激反应以及生命体征、血标本检验等来判断有无意识障碍及其程度瞳 孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性正常人瞳孔 呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2.5mm 4mm。 正正常常瞳瞳孔孔双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失 异异常常瞳瞳孔孔的的变变化化 瞳孔直径 5mm称瞳孔散大 常见于颅内压增高颅脑损伤 颠茄类药物中毒 及濒死状态 瞳孔直径 2mm称瞳孔缩小 常见于有机磷农药中毒氯丙 嗪中毒 吗啡等药物 中毒 两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失常见于危重或深昏迷患者 一般情况 表情与面容疾病可使人的面容与表情发生变化如面颊潮红面色苍白 表情淡漠 双目无神等 某些疾病发展到一定程度 可出现特征性面容与表情如大叶性肺炎呈急性病容恶性肿瘤晚期呈慢性病容大出血休克呈病危病容风湿性心脏病呈二尖瓣病容破伤风患者呈苦笑面容等皮肤与粘膜应观察皮肤的弹性、颜色温度、湿度、完整性有无出血、皮疹、水肿黄疸和紫绀等情况姿势与体位 疾病影响患者的姿势体位如急性腹痛时患者双腿蜷曲借以减轻疼痛；极度衰弱的患者因不能自行调换或变换肢体的位置呈被动卧位长期卧床时，观察有无肌肉萎缩肌腱及韧带退化、关节强直等饮食与营养饮食对疾病的诊断治疗有重要意义应观察患者饮食情况如食量的多少、饮食习惯有无特殊嗜好等根据皮肤、毛发、皮下脂肪肌肉的发育情况综合判断患者的营养状态危重患者分解代谢增强机体消耗大，应观察进食进水量是否能满足机体的需要呕吐物与排泄物 注意观察患者呕吐的时间、方式、呕吐物的性状、颜色、气味、量次数及伴随症状等观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等