免疫组化在小活检肺癌标本病免疫组化在小活检肺癌标本病理诊断中的应用理诊断中的应用一、小活检肺癌标本亚分类的困难一、小活检肺癌标本亚分类的困难n肺癌的组织学类型多；肺癌的组织学类型多；n肺癌的异质性；肺癌的异质性；n活检组织标本量少；活检组织标本量少；n癌组织分化较差时。癌组织分化较差时。1. 肺癌肺癌WHO分类（分类（2004年）年）n50%肺癌含有肺癌含有2种或几种组织类型种或几种组织类型n不同切片、不同视野中肺癌的类型有所不同不同切片、不同视野中肺癌的类型有所不同n常见类型常见类型n肺癌肺癌/鳞癌鳞癌n梭形细胞癌梭形细胞癌/多形性癌多形性癌n肺癌肺癌/鳞癌鳞癌/小细胞癌小细胞癌n缺乏客观标准（分类分歧）缺乏客观标准（分类分歧）n活检标本的代表性活检标本的代表性2. 肺腺癌国际多学科分类（肺腺癌国际多学科分类（2011年）年）n2004年肺腺癌年肺腺癌WHO分类已不能很好地反分类已不能很好地反映肿瘤分子生物学、病理学和影像学的映肿瘤分子生物学、病理学和影像学的新进展，也不能满足临床治疗和预测预新进展，也不能满足临床治疗和预测预后的需要；后的需要；n国际肺癌研究学会（国际肺癌研究学会（IASLC）、美国胸）、美国胸科学会（科学会（ATS）和欧洲呼吸学会（）和欧洲呼吸学会（ERS）于于2011年公布了肺腺癌国际多学科分类。年公布了肺腺癌国际多学科分类。3. 肺腺癌国际多学科分类（肺腺癌国际多学科分类（2011年）年）n浸润前病变浸润前病变n不典型腺瘤性增生不典型腺瘤性增生n原位腺癌（原位腺癌（3 cm BAC）n非粘液性非粘液性n粘液性粘液性n粘液粘液/非粘液混合性非粘液混合性n微浸润性腺癌（微浸润性腺癌（3 cm 贴壁状为主的肿瘤，浸润灶贴壁状为主的肿瘤，浸润灶5 mm ）n非粘液性非粘液性n粘液性粘液性n粘液粘液/非粘液混合性非粘液混合性n浸润性腺癌（非粘液性浸润性腺癌（非粘液性BAC生长方式，浸润灶生长方式，浸润灶5 mm）n贴壁状为主贴壁状为主n腺泡状为主腺泡状为主n乳头状为主乳头状为主n微乳头状为主微乳头状为主n实性为主伴有粘液产生实性为主伴有粘液产生n浸润性腺癌变型浸润性腺癌变型n浸润性粘液腺癌（原粘液性浸润性粘液腺癌（原粘液性BAC）n胶样型胶样型n胎儿型（低度和高度恶性）胎儿型（低度和高度恶性）n肠型肠型4. 肺癌的异质性肺癌的异质性n50%肺癌含有肺癌含有2种或几种组织类型种或几种组织类型n不同切片、不同视野中肺癌的类型有所不同不同切片、不同视野中肺癌的类型有所不同n常见类型常见类型n肺癌肺癌/鳞癌鳞癌n梭形细胞癌梭形细胞癌/多形性癌多形性癌n肺癌肺癌/鳞癌鳞癌/小细胞癌小细胞癌n缺乏客观标准（分类分歧）缺乏客观标准（分类分歧）n活检标本的代表性活检标本的代表性二、小活检肺癌标本亚分类的必要性二、小活检肺癌标本亚分类的必要性n约约70%肺癌是通过小活检和细胞学标本确诊的；肺癌是通过小活检和细胞学标本确诊的；n临床治疗进步的影响；临床治疗进步的影响；n腺癌应检测腺癌应检测EGFR突变，预测其对突变，预测其对EGFR酪氨酸激酶抑制剂吉酪氨酸激酶抑制剂吉非替尼（非替尼（Gefitinib, Iressa, 易瑞沙）等的治疗反应；易瑞沙）等的治疗反应；n与鳞癌相比，腺癌是预测培美曲塞（与鳞癌相比，腺癌是预测培美曲塞（Pemetrexed）治疗的一）治疗的一个强有力的指标；个强有力的指标；n潜在致命的大出血可发生于接受贝伐单抗潜在致命的大出血可发生于接受贝伐单抗（Bevacizumab）治疗治疗的鳞癌患者。的鳞癌患者。n“NSCLC”这一术语应尽量减少使用。这一术语应尽量减少使用。三、肺鳞癌与腺癌的鉴别三、肺鳞癌与腺癌的鉴别n大多数情况下区分并不困难大多数情况下区分并不困难n区分非小细胞肺癌的组织学亚型具有重区分非小细胞肺癌的组织学亚型具有重要的治疗意义要的治疗意义n小活检标本两种类型的低分化癌鉴别较小活检标本两种类型的低分化癌鉴别较困难困难6 种抗体对低分化种抗体对低分化NSCLC活检标本亚分类的作用活检标本亚分类的作用Mukhopadhyay S, Katzenstein AL. Subclassification of non-small cell lung carcinomas lacking morphologicdifferentiation on biopsy specimens: Utility of an immunohistochemical panel containing TTF-1, napsin A, p63, and CK5/6. Am J Surg Pathol. 2011; 35(1): 15-25. n CK7 TTF-1 Napsin A P63 n CK7 TTF-1 Napsin A P63 CK5/6 CK5/6 3434b bE12 E12 肺腺癌肺腺癌 20 19 20 19（1919） 16 16 1111（1919） 2 0 12 2 0 12肺鳞癌肺鳞癌 15 9 0 0 15 9 0 0 15 15 1111 15 15肺大细胞癌肺大细胞癌 4 / 2 0 0 0 / 4 / 2 0 0 0 /1.P63阳性的阳性的2例腺癌，例腺癌，TTF-1、Napsin A均阳性；均阳性；CK5/6阳性的阳性的11例鳞癌，例鳞癌， P63均阳性；均阳性；Napsin A 阳性的阳性的11例腺癌，例腺癌，TTF-1均阳性。均阳性。2.鳞癌：鳞癌： P63+/CK5/6+/TTF-1-/Napsin A-；3.腺癌：腺癌： TTF-1+/Napsin A+/P63-/CK5/6-；4.34b bE12对鳞癌和腺癌的鉴别意义不大。对鳞癌和腺癌的鉴别意义不大。P63在肺鳞癌诊断中的作用在肺鳞癌诊断中的作用 n P63 n P63（+ +，% %） P63 P63（- -，% %） 肺肺ACs 29 2ACs 29 2（ 7 7） 27 27（9393） 肺肺SCCs 91 49SCCs 91 49（5454） 42 42（4646） Conde E, Angulo B, Redondo P, et al. The use of P63 immunohistochemistry for the identification of squamous cell carcinoma of the lung. PLoS One. 2010, 17;5(8):肺切除标本肺切除标本7种免疫组化标记在肺腺癌和鳞癌鉴别中应用种免疫组化标记在肺腺癌和鳞癌鉴别中应用Terry J, Leung S, Laskin J, et immunohistochemical markers for distinguishinglung adenocarcinomas from squamous cell carcinomas in small tumor samples. Am J SurgPathol. 2010;34(12):1805-11. 组织学亚型组织学亚型 敏感性敏感性(%) (%) 特异性特异性(%) (%) 阳性预测值阳性预测值(%) (%) 阴性预测值阴性预测值(%)(%)CK5/6 SCC 66 95 94 72CK5/6 SCC 66 95 94 723434b bE12 SCC 69 83 82 71E12 SCC 69 83 82 71P63 SCC P63 SCC 8484 8585 86 82 86 82NTRK1 SCC 70 91 89 73NTRK1 SCC 70 91 89 73NTRK2 SCC 53 97 94 65NTRK2 SCC 53 97 94 65CK7 AC 93 63 70 91CK7 AC 93 63 70 91Mucicarmine AC 30 91 74 59Mucicarmine AC 30 91 74 59Napsin A AC 59 94 90 72Napsin A AC 59 94 90 72TTF-1 AC TTF-1 AC 6262 9292 86 73 86 731.区分腺癌与鳞癌最好的单一指标是区分腺癌与鳞癌最好的单一指标是P63；2.区分腺癌与鳞癌的一组指标：区分腺癌与鳞癌的一组指标：P63 、TTF-1 、CK5/6、CK7、Napsin A、Mucicarmine。TTF-1/napsin A双染对肺腺癌诊断价值双染对肺腺癌诊断价值Fatima N, Cohen C, Lawson D, et al. TTF-1 and Napsin A double stain: a useful marker for diagnosingLung adenocarcinoma on fine-needle aspiration cell blocks. Cancer Cytopathol. 2011;119(2):127-33. n TTF-1/napsin A n TTF-1/napsin A（+ +，% %）TTF-1TTF-1（+ +，% %）napsin Anapsin A（+ +，% %） 肺腺癌肺腺癌 35 35 2626（7474） 2 2（ 5 5） 3 3（8 8）肺鳞癌肺鳞癌 24 3 24 3（1212） 6 6（2525） 0 0（0 0） 1.肺腺癌肺腺癌TTF-1阳性者共阳性者共28例，例，Napsin A阳性阳性者共者共29例；例；2.肺腺癌肺腺癌TTF-1/napsin A的敏感性的敏感性74%，特异性，特异性87%，阳性预测值，阳性预测值89%；3.TTF-1/napsin A或或napsin A阳性支持肺腺癌的诊断。阳性支持肺腺癌的诊断。小结小结nP63、CK5/6、TTF-1和和Napsin A联合免疫组联合免疫组化检测可应用于肺鳞状细胞癌和腺癌的鉴别化检测可应用于肺鳞状细胞癌和腺癌的鉴别n鳞癌：鳞癌： P63+/CK5/6+/TTF-1-/Napsin A-；n腺癌：腺癌： TTF-1+/Napsin A+/P63-/CK5/6-；四、肺低分化鳞癌与小细胞癌的鉴别四、肺低分化鳞癌与小细胞癌的鉴别n肺低分化鳞癌看不到细胞间桥和细胞内角化，肺低分化鳞癌看不到细胞间桥和细胞内角化，有时出现梭形细胞、小细胞成分，很难与小细有时出现梭形细胞、小细胞成分，很难与小细胞癌鉴别；胞癌鉴别；n变异型小细胞癌可见较大的细胞成分，很难与变异型小细胞癌可见较大的细胞成分，很难与低分化鳞癌鉴别；低分化鳞癌鉴别；n小细胞癌治疗方法（以放疗、化疗为主）的要小细胞癌治疗方法（以放疗、化疗为主）的要求。求。低分化低分化SQCC 与与SCLC鉴别：鉴别：P63和和TTF-1 n P63 n P63（+ +，% %） TTF-1 TTF-1（+ +，% %）PDQSCC PDQSCC 13 1313 13（100100） 0 0（ 0 0） SCLC 23 0SCLC 23 0（ 0 0） 20 20（8787） Wu M, Wang B, Gil J, et al. p63 and TTF-1 immunostaining. A useful marker panel fordistinguishing small cell carcinoma of lung from poorly differentiated squamous cellcarcinoma of lung. Am J Clin Pathol. 2003;119(5):696-702.肺活检与切除标本肺活检与切除标本PDSQCC：P63+，TTF-1-SCLC：P63-，TTF-1+PDSQCC：P63+，TTF-1-；SCLC：P63-，TTF-1+Conde E, Angulo B, Redondo P, et al. The use of P63 immunohistochemistry for the identification of squamous cell carcinoma of the lung. PLoS One. 2010, 17;5(8):低分化低分化SQCC 与与SCLC鉴别：鉴别：P63和和TTF-1 n P63 n P63（+ +，% %） TTF-1 TTF-1（+ +，% %）PDSQCC PDSQCC 13 1313 13（100100） 1 1（ 7 7） SCLC 13 0SCLC 13 0（ 0 0） 12 12（9292） nKalhor N, Zander DS, Liu J. TTF-1 and p63 for distinguishing pulmonary small-cell carcinoma from poorly differentiated squamous cell carcinoma in previously pap-stained cytologic material .Mod Pathol. 2006;19(8):1117-23. 涂片标本涂片标本PDSQCC：P63+，TTF-1-SCLC：P63-，TTF-1+低分化低分化SQCC 与与SCLC鉴别鉴别 CK14 Cam5.2 CD56 Synaptophysin Chromogranin A CK14 Cam5.2 CD56 Synaptophysin Chromogranin A PDSQCC PDSQCC + - - - - + - - - - SCLC - + + + +SCLC - + + + +小结小结n鳞状细胞癌：鳞状细胞癌：P63+/CK5/6+/TTF-1-；n小细胞癌：小细胞癌：TTF-1+/P63-/CK5/6-；肺低分化腺癌与小细胞癌的鉴别肺低分化腺癌与小细胞癌的鉴别n尚未见文献报道。尚未见文献报道。五、肺癌五、肺癌VSVS硬化性血管瘤硬化性血管瘤n硬化性血管瘤硬化性血管瘤n来源于原始肺泡上皮来源于原始肺泡上皮/II型肺泡上皮型肺泡上皮/clara细胞等细胞等n80%为女性为女性n一般为外周、孤立结节，偶多发一般为外周、孤立结节，偶多发n两种细胞两种细胞n表面立方上皮（表面立方上皮（TTF-1+、EMA+、CK+）n间质多边形细胞（间质多边形细胞（ TTF-1+、EMA+、CK-）n四种结构：乳头、实性、硬化、出血四种结构：乳头、实性、硬化、出血六、肺转移性癌的鉴别诊断六、肺转移性癌的鉴别诊断n肺是最常见转移部位，以转移癌最常见肺是最常见转移部位，以转移癌最常见n肺转移性肿瘤肺转移性肿瘤n多发多见，单发少见多发多见，单发少见n双侧多见双侧多见n多位于肺表面多位于肺表面n常见来源常见来源n乳腺、结肠、胃、胰腺、肾、恶黑乳腺、结肠、胃、胰腺、肾、恶黑n原发灶难确定原发灶难确定n结合全面详细的病史、检查结合全面详细的病史、检查n免疫组化鉴别诊断很有价值免疫组化鉴别诊断很有价值原发性肺腺癌原发性肺腺癌VSVS转移性乳腺癌转移性乳腺癌nCK7/CK20对二者的鉴别无价值对二者的鉴别无价值nGCDFP、Mammaglobin和和TTF-1对二者的鉴对二者的鉴别有价值别有价值n肺腺癌：肺腺癌：GCDFP-、Mammaglobin-、TTF-1+n转移性乳腺癌：转移性乳腺癌：GCDFP+、Mammaglobin+、TTF-1-n肺腺癌肺腺癌ER、PR表达率（表达率（10%-80%）n肺腺癌肺腺癌E-cadherin和和HER-2表达率（表达率（80%，30%）原发性肺腺癌原发性肺腺癌VSVS转移性胃肠癌转移性胃肠癌nCK7/CK20对二者的鉴别有价值对二者的鉴别有价值nCK7+/CK20-：支持肺来源：支持肺来源nCK7-/CK20+：支持下胃肠道来源：支持下胃肠道来源nCK7+/CK20+：支持上胃肠道和胰腺来源：支持上胃肠道和胰腺来源nVillin：一种胃肠道相对特异性标记物，但肺腺癌也可：一种胃肠道相对特异性标记物，但肺腺癌也可表达（表达（50%）nCDX-2+：支持胃肠道尤其是结肠来源，但低分化结肠：支持胃肠道尤其是结肠来源，但低分化结肠腺癌腺癌CDX-2可不表达，肺肠型腺癌可表达可不表达，肺肠型腺癌可表达nLevine PH, Joutovsky A, Cangiarella J, et al. CDX-2 expression in pulmonary fine-needle aspiration specimens: a useful adjunct for the diagnosis of metastatic colorectal adenocarcinoma. Diagn Cytopathol. 2006;34(3):191-195.原发性肺腺癌原发性肺腺癌VSVS转移性前列腺癌转移性前列腺癌n前列腺癌常为前列腺癌常为CK7-/CK20-n前列腺癌表达前列腺癌表达PSA和和PSAP nP501s和是转移性前列腺癌标记物和是转移性前列腺癌标记物七、胸膜转移性肺癌的鉴别诊断七、胸膜转移性肺癌的鉴别诊断n胸膜转移性肺癌胸膜转移性肺癌VSVS恶性间皮瘤恶性间皮瘤n胸膜转移性肺腺癌胸膜转移性肺腺癌VSVS上皮样间皮瘤上皮样间皮瘤n肺鳞癌肺鳞癌VSVS上皮样间皮瘤上皮样间皮瘤胸膜转移性肺腺癌胸膜转移性肺腺癌VSVS上皮样间皮瘤上皮样间皮瘤n肺肺ACn最敏感的抗体最敏感的抗体MOC-31和和BG8（均为（均为93%）n最特异的抗体最特异的抗体CEA（97%）、）、TTF-1（100%）n上皮样上皮样MMn最敏感的抗体最敏感的抗体CK5/6（83%）、）、HBME-I （85%）n最特异的抗体最特异的抗体CK5/6（85%）、）、WT-1 （96%）nHBME-1特异性仅有特异性仅有43%nCalretinin敏感性敏感性82%，特异性，特异性85%nN-cadherin敏感性敏感性78%，特异性，特异性84%nKing JE, Thatcher N, Pickering CA, et al. Sensitivity and specificity of immunohistochemical markers used in the diagnosis of epithelioid mesothelioma: a detailed systematic analysis using published data. Histopathology. 2006;48(3):223-32.肺鳞癌肺鳞癌VSVS上皮样间皮瘤上皮样间皮瘤n在上皮样在上皮样MM中表达率中表达率n100%：Calretinin、mesothelin、CK7n93%：podoplanin、WT-1 、CK5/6 n13%：Ber-EP4；7%：P63、MOC-31、BG8n阴性：、阴性：、CEA、CD15、TTF-1n在肺鳞癌中表达率在肺鳞癌中表达率n100%：P63、CK5/6；97%： MOC-31；87%：Ber-EP4；n80%阳性率：阳性率：BG8；77%：CEA ；57%：CK7；n40%：Calretinin、；、；30%阳性率：阳性率：CD15；n27%阳性率：阳性率：mesothelin；15%：podoplanin n阴性：阴性：WT-1、TTF-1nOrdez NG. The diagnostic utility of immunohistochemistry in distinguishing between epithelioid mesotheliomas and squamous carcinomas of the lung: a comparative study. Mod Pathol. 2006;19(3):417-28.胸膜转移性肺癌胸膜转移性肺癌VSVS恶性间皮瘤恶性间皮瘤 n TTF-1 P63 calretinin CK5/6 WT-1 D2-40 n TTF-1 P63 calretinin CK5/6 WT-1 D2-40MM 20 0 0 17 18 19 17 MM 20 0 0 17 18 19 17 AC 10 8 0 3 0 0 0AC 10 8 0 3 0 0 0SQCC 10 1 10 6 10 0 0 SQCC 10 1 10 6 10 0 0 n阴性标准：阳性率阴性标准：阳性率 5%，中，中/强染色强染色nD2-40特征性阳性方式是膜着色，但有特征性阳性方式是膜着色，但有2例肺癌胞质着色（属阴性）例肺癌胞质着色（属阴性）nMM与与AC鉴别：鉴别：CK5/6、WT-1、D2-40nMM： CK5/6+、WT-1+、D2-40+nAC：CK5/6-、WT-1-、D2-40-nCR对对MM并不是一个特异性免疫组化标记物（肺腺癌阳性率并不是一个特异性免疫组化标记物（肺腺癌阳性率30%）nMM与与SQCC鉴别：鉴别： P63、WT-1nMM： P63-、WT-1+nSQCC： P63+、WT-1-nMM与胸膜转移性肺癌鉴别：与胸膜转移性肺癌鉴别： CK5/6、 P63、 D2-40、 WT-1nSaad RS, Lindner JL, Lin X, et al. The diagnostic utility of D2-40 for malignant mesothelioma versus pulmonary carcinoma with pleural involvement. Diagn Cytopathol. 2006;34(12):801-6.小结小结n用于胸膜转移性肺腺癌、鳞癌与恶性间皮瘤鉴别的一用于胸膜转移性肺腺癌、鳞癌与恶性间皮瘤鉴别的一组抗体：组抗体：CK5/6、P63、D2-40、WT-1、CEA、TTF-1n腺癌：腺癌：CK5/6-、P63-、D2-40-、WT-1-、CEA+、TTF-1+n鳞癌：鳞癌：CK5/6+、P63+、D2-40-、WT-1-、CEA+/-、TTF-1-nMM：CK5/6+、P63-、D2-40+、WT-1+、CEA-、TTF-1-