1 缓慢性心律失常的诊治进缓慢性心律失常的诊治进展展 2缓慢性心律失常分类窦性心动过缓窦房阻滞窦房阻滞房内阻滞房内阻滞房室阻滞房室阻滞室内阻滞室内阻滞缓慢性心律失常自律性降低：窦房结功能障碍（SND）激动传导异常变时功能不全窦性停搏房性停搏3缓慢性心律失常病因慢性心律失常病因u生理性因素u迷走神经高张力u药物影响u继发性：神经系统、内分泌疾患u炎症u缺血u退行性病变u其他4缓慢性心律失常的诊断主要途径心电资料的获取u常常规心心电图u动态心心电图u电话传输心心电图监测(TTM)(TTM)u可植入式循可植入式循环心心电图记录仪（ILRILR）u食道心食道心电图u心内心内电生理生理检查u运运动试验u药物物试验5Brignole M, et al. Europace, 2004;6:467-537.不同心不同心电采集器采集器6心心电远程程监护7植入式心植入式心电记录器器8心内心内电生理生理检查u窦房结恢复时间（SNRT）u窦房传导时间（SACT）9窦房房结恢复恢复时间u心房起搏Sensitivity 55-60%, specificity 80-88% 1500 mseccSNRT = SNRT SCL 525 msec10u1961年年应用于用于临床床 u导联系系统：单导3导12导18导u记录时程：程：数小时24h 48h 72h 更长时间u记录方式：方式：磁带固态大容量数字记录u软件分析功能：件分析功能：单纯心率、节律分析ST段分析HRV、晚电位分析等 动态心心电图发展展11u窦性停搏：性停搏：睡眠中可睡眠中可见，多，多为1.5-2.0s，2.0s常是异常。运常是异常。运动员2s的占的占37.1%u传导阻滞：阻滞：主要是主要是AVB，2-8%，多，多为一度、二度一度、二度型；短型；短暂，多在睡眠中。儿童多，老人少。，多在睡眠中。儿童多，老人少。运运动员更多，可有房室分离，逸搏等更多，可有房室分离，逸搏等动态心电图：功能性改变动态心电图：功能性改变12u窦性心性心动过缓的的诊断断标准：准：（1）一）一过性性窦缓：某一：某一时间内内HR60bpm（2）持）持续性性窦缓：24h总心搏数心搏数86400次次动态心电图：窦性心动过缓动态心电图：窦性心动过缓13u病病窦综合征合征诊断断标准尚不准尚不统一一u具有下列具有下列变化化时应疑及疑及SSS： 总心搏数心搏数8万；万；MeanHR40-60bpm； MaxHR90-100bpm，持，持续1min以上；以上；MinHR2.0s； II度度SAB； SVT终止止时停搏停搏3.0s；慢快；慢快综合征等合征等动态心电图：病窦综合征动态心电图：病窦综合征14运运动试验u窦房结变时性能不全HeartRateSlowStartActivityTimeUnstableMaxRestStopActivityQuick15运运动试验u变时性能不全n次极量生理反应：极量运动时不能达到最大预测心率的80%n最大预测心率：220-年龄16缓慢性心律失常表慢性心律失常表现u无症状u乏力u头晕、黑朦、晕厥u阿-斯综合征发作u心悸、心绞痛、心衰u多数非特异17u首先明确患者临床表现与心律失常之间的确相关！缓慢性心律失常慢性心律失常处理原理原则18缓慢性心律失常慢性心律失常处理要点理要点u处理前要明确：n急性与慢性n功能性与器质性n可逆性与否n何种心律失常n是否需要治疗n如何进行治疗19u治疗对象n存在相关症状n出现低血压u主要干预措施n消除病因n应用阿托品、异丙肾上腺素等药物n临时起搏n永久起搏缓慢性心律失常处理原则缓慢性心律失常处理原则20窦房房结功能障碍（功能障碍（SNDSND）21窦房阻滞房阻滞22长间歇为短长间歇为短PP间期的间期的2倍倍窦房阻滞房阻滞23u轻者无需处理u有症状者去除病因u阿托品、异丙肾上腺素、麻黄碱u症状显著，晕厥发作行起搏治疗窦房结功能障碍（窦房结功能障碍（SNDSND）24u症状性心动过缓唯一有效的治疗方法：起搏治疗u永久起搏适应证：n经证实的症状性心动过缓伴SND（C）n症状性变时功能不全（C）n必须应用的药物治疗导致的症状性窦缓（C）窦房结功能障碍（窦房结功能障碍（SNDSND）25u起搏目标u缓解症状n减少房颤发生n减少心衰发生n防止脑卒中窦房结功能障碍（窦房结功能障碍（SNDSND）26SNDSND患者不同起搏模式患者不同起搏模式慢性房颤发生率比较慢性房颤发生率比较StudyStudyPacing Pacing ModeModeMean Mean Follow-Up Follow-Up TimeTimeIncidence Incidence of AFof AFAnnualizeAnnualized d IncidenceIncidenceAndersen 1997AAI5 years8.8%1.8%Sutton 1986AAI3 years4.5%1.5%Brandt 1992AAI5 years7.0%1.4%PASE 1998DDDR only18 months19.0%12.7%CTOPP 2000DDDR/VVIR3 years16.6%5.5% (DDDR)27MOST MOST 研究：心室起搏比例与心衰住院研究：心室起搏比例与心衰住院u1339 Normal QRS duration patients from MOSTuAssociation between Cum Vp and risk for HFSweeney MO, et al. Circulation 200328Danish Danish 研究：总体死亡研究：总体死亡p = 0.045p = 0.045AtrialAtrialpacingpacingVentricularVentricularpacingpacingTime (years)0 02 24 46 68 810100 00-20-20-40-40-60-60-80-81-01-0225225例例SND SND 患者患者平均随访平均随访5.55.5年年AAIAAI起搏与起搏与VVIVVI起搏比较起搏比较29Danish Danish 研究：心血管死亡研究：心血管死亡Time (years)Time (years)p = 0.0065p = 0.0065Atrial pacingAtrial pacingVentricular pacingVentricular pacing0 02 24 46 68 810100 00-20-20-40-40-60-60-80-81-01-0Cumulative survivalCumulative survival30Danish Danish 研究：研究：阵发性房性房颤0 00-20-20-40-40-60-60-80-81-01-0p = 0.012p = 0.012AtrialAtrialpacingpacingVentricularVentricularpacingpacingTime (years)Time (years)0 02 24 46 68 81010Proportion without AFProportion without AF31Danish Danish 研究：慢性房颤研究：慢性房颤32Danish Danish 研究研究结论u对于于SND患者而言，患者而言，AAI起搏比起搏比VVI起搏起搏:n降低总死亡率n降低心血管死亡率n减少心衰发生n减少房颤发生n减少血栓事件33SNDSND患者随访期间患者随访期间AVBAVB发生率发生率StudyMean Follow-Up TimeIncidence of AVBAnnualized IncidenceRosenqvist 1989(literature review)3 yearsMedian 2.1%Range: 0-11.9%Median: 0.6%Range: 0-4.5%Andersen 19978 years3.6%0.6%Brandt 19925 years8.5%1.8%Sutton 19863 years8.4%2.8%Rosenqvist 19862 years4.0%2.0%Rosenqvist 19855 years3.3%0.7%Hayes 19843 years3.4%1.1%34SND患者患者AAI起搏条件起搏条件uPR间期正常u无束支或分支阻滞u文氏点120次/分35SNDSND患者双腔起搏更符合生理要求？患者双腔起搏更符合生理要求？uAV同步u房颤减少u心衰降低u生活质量提高36DDDDDD或或DDDRDDDR起搏起搏问题：心室不同步：心室不同步n心房灌注压升高n心室充盈降低n心室舒张末压增高n心室不对称肥厚房颤发生率上升房颤发生率上升诱发心室诱发心室诱发室性心律失常诱发室性心律失常增加死亡率增加死亡率37MOST 研究：DDDR起搏机会与房颤发生Randomized to DDDR mode, baseline QRSd 1 year.7.Independent risk assessment preceding ICD implantation is emphasized, including consideration of patient preference.8.Optimization of pacemaker programming to minimize unneeded RV pacing is encouraged.9.Pacemaker insertion is discouraged for asymptomatic bradycardia, particularly at night.10.A section has been added that addresses ICD and pacemaker programming at end of life.40房室房室传导阻滞阻滞41二度二度二度二度型型型型Sudden drop of QRS without prior P-R changesSudden drop of QRS without prior P-R changes房室传导阻滞房室传导阻滞42三度房室传导阻滞三度房室传导阻滞43u取决于原因、病情、可逆程度u无症状的一度、二度型AVB随访u症状性AVB进行干预u阿托品对希氏束以下部位阻滞无效，必要时试用异丙肾上腺素房室房室传导阻滞治阻滞治疗44第I 类适应症uIII 房室传导阻滞，并伴有：n有症状的心动过缓（包括那些由心律不齐和其他临床情况引起的）n有证明的心搏停止 3 秒n清醒时逸搏频率 40 bpmn无症状的II II 型房室传导阻滞n无症状的II I 型房室传导阻滞，电生理研究时发现其阻滞部位在希氏- 浦肯野系统nI 房室传导阻滞，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻u第II b 类：nI 房室传导阻滞PR 300 毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善46PRPR间期过长产生间期过长产生“假性起搏器综合征假性起搏器综合征”EAAE等容收缩期等容舒张期正常P-R间期47EAAE等容收缩期等容舒张期PRPR间期过长产生间期过长产生“假性起搏器综合征假性起搏器综合征”48EAAE等容舒张期等容收缩期起搏治疗后房室顺序功能恢复起搏治疗后房室顺序功能恢复49室内阻滞治室内阻滞治疗u单独左束支阻滞、右束支阻滞、左前分支阻滞、左后分支阻滞主要治疗原发病u双束支阻滞伴间歇三度房室传导阻滞或二度II 型房室传导阻滞或呈现交替性束支阻滞者需要起搏治疗u右束支阻滞并左前分支阻滞者进展机会较少，但伴左后分支阻滞者容易发展为三度AVB50房室房室传导阻滞、室内阻滞、室内传导阻滞起搏治阻滞起搏治疗u模式：双腔起搏u正常起搏与传统起搏51AP位心房电极放于高位房间膈心室电极放于高位室间膈主动固定电极主动固定电极52uLAO 35主动固定电极主动固定电极中中药治治疗心律失常的新心律失常的新发现步长参仙升脉口服液54共奏共奏温补心肾温补心肾温补心肾温补心肾活血化瘀活血化瘀活血化瘀活血化瘀君药君药红参、淫羊藿红参、淫羊藿臣药臣药补骨脂、枸杞子补骨脂、枸杞子佐药佐药麻黄、细辛麻黄、细辛使药使药丹参、水蛭丹参、水蛭益气助阳、温补心肾益气助阳、温补心肾与君药配伍与君药配伍达温阳益气之效达温阳益气之效佐助君、臣药佐助君、臣药温阳散寒止痛温阳散寒止痛逐瘀通脉逐瘀通脉治疗心肾阳虚、治疗心肾阳虚、血瘀寒凝、脉血瘀寒凝、脉络受阻所致脉络受阻所致脉迟证迟证参仙升脉口服液方解参仙升脉口服液方解55参仙升脉口服液研参仙升脉口服液研发1010年的年的药效学研究效学研究u提高心率提高心率 用临床用量的15倍参仙升脉口服液十二指肠给药，能提高家兔病窦模型的心率达20次/分-30次/分，并能改善窦房结的传导，作用持续时间达2小时以上u改善血流改善血流动力学力学 降低冠脉阻力，增加冠脉流量u抗血小板聚集抗血小板聚集 对ADP诱发的血小板聚集功能有明显抑制作用，抑制率为30.71-53.80u抗血栓形成抗血栓形成 可显著延长血栓形成时间u增增强免疫功能免疫功能 参仙升脉液对正常及免疫抑制小鼠的细胞免疫功能均具有良好的调节作用56临床研究床研究u天津中医学院第一附属医院、北京中医医院、河北省石家庄国际和平医院等临床单位u与心宝丸心宝丸作为对照组验证u参仙升脉口服液可有效地提高心率，对病窦综合征及窦缓的总有效率可达91.80及94.25，有效缓解慢心律相关临床症状57参仙升脉口服液功能主治参仙升脉口服液功能主治u中医：用于阳虚脉阳虚脉迟证，症见脉迟、脉结、心悸、胸闷、畏寒肢冷、腰膝酸软、气短乏力或头晕、舌质暗淡或有齿痕、或舌有瘀斑、瘀点u西医：用于轻、中度心、中度心动过缓和病病态窦房房结综合合征征58小小结u缓慢性心律失常诊断主要借助于心电资料u明确病变程度及其可逆与否最为关键u无症状者大多无需干预u有症状者药物治疗作用有限，多数需要起搏治疗u优化的起搏治疗患者获益更大u药物治疗主要作为起搏治疗的临时过度，不适合慢性维持治疗u中医药（参仙升脉口服液）具有明显优势，是轻中度缓慢性心律失常重要选择59