弥散性血管内凝血诊疗指南江苏省中医院 ICU 王 醒1 1弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC） 由由特特定定病病因因诱诱发发的的复复杂杂的的病病理理过过程程。临临床床上上以以栓栓塞塞、微微循循环环障障碍碍、初初学学、微微血血管管病病性性溶溶血血、休休克克、器器官官损损害害为为突突出出表表现现。DICDIC是是一一种种危危急急的的综综合合征征，如如不不及及时时治治疗疗，常常危危及及生命。生命。2 2一、病因感染感染 恶性肿瘤恶性肿瘤 严重创伤严重创伤 病理产科病理产科医源性医源性 占占4%-8%4%-8%约占约占8080以上以上3 3二、病理过程二、病理过程 先先有有短短暂暂的的高高凝凝状状态态，血血液液中中血血小小板板和和凝凝血血因因子子激激活活、功功能能亢亢进进，许许多多血血管管内内有有纤纤维维蛋蛋白白沉沉淀淀，形形成成广广发发的的微微血血栓栓，随随之之出出现现血血小小板板和和凝凝血血因因子子由由于于大大量量消消耗耗而而明明显显减减少少，引引起起出出血血；因因凝凝血血启启动动而而致致纤纤溶溶激激活活，降降解解大大量量的的纤纤维维蛋蛋白白原原和和已已形形成成的的纤纤维维蛋蛋白白，造造成成低低纤纤维维蛋蛋白白血血症症，同同时时血血液液中中出出现现纤纤维维蛋蛋白白原原的的降降解解产产物物（FDPFDP），从而进一步加重出血症状。），从而进一步加重出血症状。4 4二、病理过程二、病理过程 简简言言之之：在在许许多多基基础础疾疾病病基基础础上上，凝凝血血即即纤纤溶溶系系统统被被激激活活，导导致致全全身身微微血血栓栓形形成成，凝凝血血因因子子、血血小小板板大大量量消消耗耗并并继继发发纤纤溶溶亢亢进进，引引起起全全身身出出血血及及微微循循环环障障碍碍（微微血血栓栓/ /微微血血管管病病性溶血）。性溶血）。5 520012001年全国第七届血栓与止血会议标准年全国第七届血栓与止血会议标准三、诊断标准三、诊断标准6 6一般诊断标准一般诊断标准 1 1、存在易于引起存在易于引起DICDIC基础疾病，如感染、恶性基础疾病，如感染、恶性 肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等2 2、有下列两项以上临床表现有下列两项以上临床表现 多发性出血倾向多发性出血倾向 不易以原发病解释的微循环衰竭或休克不易以原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、 皮下皮下 、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、 肺、脑等脏器功能不全肺、脑等脏器功能不全 抗凝治疗有效抗凝治疗有效7 73、实验室检查符合下列标准：实验室检查符合下列标准： 同时有以下三项以上异常同时有以下三项以上异常 血小板低于血小板低于100109/L或进行性下降或进行性下降 纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L或呈进行性下降，或或呈进行性下降，或4.0g/L 3P试验阳性或试验阳性或FDP20mg/L或或D二聚体水平升二聚体水平升 高（阳性）高（阳性） 凝血酶原时间缩短或延长凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态性变化或秒以上或呈动态性变化或 APTT延长延长10秒以上秒以上 疑疑难难或或其其他他特特殊殊患患者者，可可考考虑虑行行抗抗凝凝血血酶酶、因因子子： C及凝血，纤溶、血小板活化分子标记物测定及凝血，纤溶、血小板活化分子标记物测定8 8基层医院基层医院DICDIC实验室诊断参考标准实验室诊断参考标准 同时有下列三项以上异常：同时有下列三项以上异常：1、血小板、血小板100109/L或呈进行性下降或呈进行性下降2、血浆纤维蛋白原含量、血浆纤维蛋白原含量1.5g/L，或进行性下降，或进行性下降3、3P试验阳性或血浆试验阳性或血浆FDP20mg/L4、凝血酶原时间缩短或延长、凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化以上或呈动态性变化5、外周血破碎红细胞比例、外周血破碎红细胞比例10%6、血沉低于、血沉低于10mm/h 9 9四、实验室检查解读四、实验室检查解读纤维蛋白原纤维蛋白原3P试验试验/D-二聚体二聚体凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）国际标准化比值（国际标准化比值（INR）活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（APTT）1010纤维蛋白原测定纤维蛋白原测定纤维蛋白原纤维蛋白原 交联交联纤维蛋白纤维蛋白凝血酶凝血酶正常值：正常值：24g/L。DIC时减少。时减少。11113P试验试验/D-二聚体测定二聚体测定 纤纤溶溶系系统统激激活活后后，产产生生的的纤纤溶溶酶酶可可分分解解纤纤维维蛋蛋白白原原，也也可可以以分分解解纤纤维维蛋蛋白白，后后两两者者分分解解产产生生的的各各种种片片段段统统称称为为纤纤维维蛋蛋白白原原降降解解产产物物（FDPFDP）各各种种FDPFDP片片段段的的检检查查在在DICDIC的的诊诊断断中中具具有有重要意义。主要有重要意义。主要有3P3P试验试验/D-/D-二聚体测定。二聚体测定。12123P试验试验/D-二聚体测定二聚体测定3P试验（血浆鱼精蛋白副凝血试验）试验（血浆鱼精蛋白副凝血试验） 将将鱼鱼精精蛋蛋白白加加入入患患者者血血浆浆后后，可可与与FDP结结合合，使使血血浆浆中中原原与与FDP结结合合的的纤纤维维蛋蛋白白单单体体分离并彼此聚合而凝固。分离并彼此聚合而凝固。 DIC时时呈呈阳阳性性，晚晚期期DIC可可呈呈阴阴性性（FDP完全分解）。完全分解）。13133P试验试验/D-二聚体测定二聚体测定FDP测定：正常测定：正常5mg/L，增高见于纤溶症，增高见于纤溶症，DIC。14143P试验试验/D-二聚体测定二聚体测定D-二聚体测定（二聚体测定（DD）：）：ELISA法法200ug/L 阳性或增高：继发性纤溶症阳性或增高：继发性纤溶症 血栓形成和临床出血血栓形成和临床出血DD在在DIC及血栓性疾病的诊断敏感性可达及血栓性疾病的诊断敏感性可达97%，但特异性仅为，但特异性仅为37%1515凝血酶原时间（凝血酶原时间（PT）在检材血浆中加入在检材血浆中加入Ca2+和组织因子，观测血浆和组织因子，观测血浆的凝固时间。反映外源性凝血系统各凝血因子的凝固时间。反映外源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。应测正常对照值。总的凝血状况的筛选试验。应测正常对照值。正常值：正常值：11-13s。 PT缩短：高凝状态缩短：高凝状态 PT延长：异常（凝血酶原减少，如延长：异常（凝血酶原减少，如DIC）1616国际标准化比值国际标准化比值（INR）被检血浆的被检血浆的PT/正常血浆的正常血浆的PT参考值：参考值：1.00.11717活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间（APTT）在受检血浆中加入在受检血浆中加入APTT试剂和试剂和Ca2+，观测凝固，观测凝固时间。反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝时间。反映内源性凝血系统各凝血因子总的凝血状况的筛选试验。正常值血状况的筛选试验。正常值32-43s。 APTT缩短：高凝状态缩短：高凝状态 APTT延长：大于参照值延长：大于参照值10s以上，见于凝血以上，见于凝血 功能障碍功能障碍1818按病理过程分型按病理过程分型 1 1、血栓形成为主型、血栓形成为主型 2 2、纤溶过程为主型、纤溶过程为主型五、分型五、分型 1919表表1 1 血栓形成为主型与纤溶过程为主型血栓形成为主型与纤溶过程为主型DICDIC主要特点主要特点类别类别血栓形成血栓形成为为主型主型纤纤溶溶过过程程为为主型主型病病 因因多多见见于感染型于感染型DIC多多见见于于肿肿瘤型瘤型DIC发发病病时时期期DIC早、中期早、中期DIC后期后期临临床特征床特征皮肤、粘膜坏死脱落、皮肤、粘膜坏死脱落、休克、休克、脏脏器功能衰竭器功能衰竭为为主主多多发发或或迟发迟发性出血性出血为为主主治治疗疗原原则则抗凝、血小板及凝血抗凝、血小板及凝血因子因子补补充充抗抗纤纤溶治溶治疗疗2020按临床经过分型按临床经过分型 急性型急性型 慢性型慢性型2121表表2 急性型与慢性型急性型与慢性型DIC的不同特点的不同特点 类别类别急性型急性型慢性型慢性型基基础础疾病疾病感染、手感染、手术术、创伤创伤、病理、病理产产科、医源性因素科、医源性因素肿肿瘤、瘤、变态变态反反应应、妊娠、妊娠过过程程临临床表床表现现微循微循环环障碍、障碍、脏脏器功能衰器功能衰竭竭严严重、多重、多见见，早期，早期较轻较轻，中后期中后期严严重而广泛重而广泛 以以轻轻、中出血、中出血为为主要表主要表现现，可无微循可无微循环环障碍及障碍及脏脏器功器功能衰竭能衰竭病病 程程7日日以内以内14日以上日以上实验检查实验检查多属失代多属失代偿偿型型多属代多属代偿偿型或超代型或超代偿偿型型治治疗疗及及疗疗效效 综综合合疗疗法、法、单单独抗凝治独抗凝治疗疗可可加重出血加重出血抗凝与抗抗凝与抗纤纤溶溶联联合治合治疗疗有有效效转转 归归较较凶凶险险多数可多数可纠纠正正2222六、六、DIC的治疗的治疗治疗原则治疗原则序贯性序贯性及时性及时性个体性个体性动态性动态性近年来倾向按以上顺序序贯治疗，只在前一项近年来倾向按以上顺序序贯治疗，只在前一项治疗未获得满意疗效时再进行下一项治疗！治疗未获得满意疗效时再进行下一项治疗！2323主要治疗主要治疗去除产生去除产生DIC的基础疾病的基础疾病阻断血管内凝血过程阻断血管内凝血过程恢复血小板的凝血因子水平恢复血小板的凝血因子水平抗纤溶治疗抗纤溶治疗溶栓治疗溶栓治疗对症和支持治疗对症和支持治疗24241 1、治疗原发病和消除诱因、治疗原发病和消除诱因终止终止DIC病理过程的最关键措施病理过程的最关键措施25252 2、抗凝治疗、抗凝治疗 目目的的：抑抑制制广广泛泛毛毛细细血血管管内内微微血血栓栓形形成成，防防止止血血小小板板和和凝凝血血因因子子进进一一步步消消耗耗，为为重重建建正正常凝血和抗凝平衡创造条件。常凝血和抗凝平衡创造条件。26262 2、抗凝治疗、抗凝治疗肝肝素素是是最最主主要要的的抗抗凝凝治治疗疗药药物物。目目前前对对DIC是是否应用肝素争议较大。否应用肝素争议较大。 低低分分子子肝肝素素是是标标准准肝肝素素裂裂解解的的低低分分子子碎碎片片，由由于于其其某某些些药药理理学学特特性性，有有取取代代标标准准肝肝素素之之势势。 用法：用法：预防预防DIC：50-100u/kg/d 一次或二次皮下注射一次或二次皮下注射治疗治疗DIC：50u/kg/d 间隔间隔8-12h皮下注射皮下注射27272 2、抗凝治疗、抗凝治疗抗凝血酶治疗：来自血浆浓缩物，国外证实抗凝血酶治疗：来自血浆浓缩物，国外证实对对 DIC治疗无效。治疗无效。活化蛋白活化蛋白C治疗：价格昂贵，主要用于肝素治疗：价格昂贵，主要用于肝素治疗无效者。治疗无效者。28282 2、抗凝治疗、抗凝治疗补充血小板及凝血因子：迅速纠正补充血小板及凝血因子：迅速纠正DICDIC消耗性消耗性低凝状态，但也可再次诱发或加重低凝状态，但也可再次诱发或加重DICDIC。新鲜全血新鲜全血提供血小板和去除组织因子，提供血小板和去除组织因子，CaCa2+2+以外的全部凝血因子以外的全部凝血因子新鲜血浆新鲜血浆DICDIC理想的凝血因子和血小板补充剂理想的凝血因子和血小板补充剂纤维蛋白原纤维蛋白原适用急性适用急性DICDIC有明显纤维蛋白原血症或出血较为严重者有明显纤维蛋白原血症或出血较为严重者血小板悬液血小板悬液小于小于20*1020*109 9/L/L，疑有广泛而严重脏器出血的，疑有广泛而严重脏器出血的DICDIC肝素化血液制品输注：每毫升血中加入肝素化血液制品输注：每毫升血中加入5-10u5-10u标准肝素，标准肝素，既无出血危险，又可避免既无出血危险，又可避免DICDIC复发。复发。29293 3、抗纤溶治疗、抗纤溶治疗DIC早期忌用早期忌用继发性纤溶亢进成为出血的主要原因时与肝素继发性纤溶亢进成为出血的主要原因时与肝素足量合用足量合用常用药：常用药：6-6-氨基己酸氨基己酸 止血芳酸止血芳酸 止血环酸止血环酸 抑肽酶抑肽酶30304 4、溶栓治疗溶栓治疗目前存在争议！目前存在争议！31315 5、对症和支持治疗对症和支持治疗主要器官功能支持尤其重要！主要器官功能支持尤其重要！3232七、总结七、总结临床甄别：严重感染、创伤、恶性肿瘤临床甄别：严重感染、创伤、恶性肿瘤 脑栓塞、肺栓塞、心梗脑栓塞、肺栓塞、心梗 高凝状态高凝状态 不凝状态（出血）不凝状态（出血）治疗难点：肝素使用时机和剂量治疗难点：肝素使用时机和剂量 血制品选择和使用时机血制品选择和使用时机DIC的核心的核心凝血凝血血小板和凝血因子消耗血小板和凝血因子消耗纤溶亢进纤溶亢进出血出血3333谢谢 谢！谢！3434