导尿管的护理与固定导尿管的护理与固定神经外科 柳秋红导尿管的种类导尿管的种类1导尿管的护理及固定方法导尿管的护理及固定方法2常见问题及处理常见问题及处理3导尿管的种类导尿管的种类导尿术l定义：导尿术是在严格无菌操作下，用导尿管经尿道插入膀胱引出尿液的方法。留置导尿术是在导尿后，将导尿管保留在膀胱内引流尿液的方法。留置导尿管的适应症尿潴留或膀胱出口尿潴留或膀胱出口梗阻的患者梗阻的患者如果药物治疗无效而又无外科治疗指征，如果药物治疗无效而又无外科治疗指征，需要暂时缓解或者长期引流的尿潴留。需要暂时缓解或者长期引流的尿潴留。尿失禁尿失禁为缓解临终患者的痛苦；其他非侵入性措为缓解临终患者的痛苦；其他非侵入性措施如使用药物、尿垫等仍不能缓解且患者施如使用药物、尿垫等仍不能缓解且患者不能接受使用外部的集尿装置时。不能接受使用外部的集尿装置时。精确监测尿量精确监测尿量需要频繁监测尿量时，如危重症患者需要频繁监测尿量时，如危重症患者患者不能或不愿意患者不能或不愿意收集尿液收集尿液如全麻或脊髓麻醉下手术时间较长的外科如全麻或脊髓麻醉下手术时间较长的外科手术患者；需要实施泌尿系或妇产科手术手术患者；需要实施泌尿系或妇产科手术的围手术期患者的围手术期患者需要长时间卧床或需要长时间卧床或被迫体位的患者被迫体位的患者如潜在的不稳定性胸腰椎、多发伤如骨盆如潜在的不稳定性胸腰椎、多发伤如骨盆骨折骨折外科手术时的围手外科手术时的围手术期使用术期使用泌尿生殖道邻近结构接受泌尿外科手术或泌尿生殖道邻近结构接受泌尿外科手术或者其他手术的患者；可能延长手术时间者者其他手术的患者；可能延长手术时间者（这种情况下插入的导尿管需要麻醉苏醒（这种情况下插入的导尿管需要麻醉苏醒后拔除）；术中可能会大量输液或使用利后拔除）；术中可能会大量输液或使用利尿剂的患者；术中尿量的监测尿剂的患者；术中尿量的监测 导 尿 管 材 质l硅化乳胶导尿管硅化乳胶导尿管l全硅橡胶导尿管全硅橡胶导尿管l近两年生产的超润滑导尿管近两年生产的超润滑导尿管l橡胶导尿管、聚氯乙烯橡胶导尿管、聚氯乙烯( PVC) 或聚氨酯或聚氨酯( PU) 有机物导尿管有机物导尿管这类导尿管是在天然乳胶表面包一这类导尿管是在天然乳胶表面包一层硅橡胶。硅化乳胶导尿管管壁柔层硅橡胶。硅化乳胶导尿管管壁柔软、刺激性小、操作简单、内固定软、刺激性小、操作简单、内固定稳定，我国稳定，我国85% 的医院都在使用这的医院都在使用这一类导尿管。一类导尿管。此类导尿管对尿道黏膜此类导尿管对尿道黏膜损伤及刺激反应小，但损伤及刺激反应小，但由于价格和认识等原因，由于价格和认识等原因，国内生产全硅橡胶导尿国内生产全硅橡胶导尿管的企业和使用的医院管的企业和使用的医院还较少。还较少。这类导尿管表面的含水层这类导尿管表面的含水层可以替代传统使用的润滑油剂，可以替代传统使用的润滑油剂，尿管表面的亲水性材料尿管表面的亲水性材料与人体体腔具有良好的润滑性，与人体体腔具有良好的润滑性，对长期保留尿管的患对长期保留尿管的患者不易形成生物膜。者不易形成生物膜。 导尿管的类型 导尿管类型导尿管类型单腔橡胶导尿管单腔橡胶导尿管多腔橡胶导尿管多腔橡胶导尿管双腔气囊导尿管双腔气囊导尿管三腔气囊导尿管三腔气囊导尿管单腔尿管l用于一次性导尿：取中断尿培养、尿储留放尿、膀胱灌注特点：只有一个通道，不易固定，留置时间短双腔尿管l有两个腔，其一为充气腔，另一个为排泄腔l可以固定l用于留置导尿术三腔尿管l包括一个充气腔，一个排泄腔和一个冲洗腔l用于膀胱冲洗或向膀胱内滴药 前列腺弯头尿管l前端较硬、稍弯曲l用于前列腺肥大，尿道狭窄患者作留置导尿或止血导尿用 集尿袋的类型一次性集尿袋：每天更换一次性集尿袋：每天更换抗反流集尿袋：每周更换抗反流集尿袋：每周更换精密尿袋：每周更换精密尿袋：每周更换导尿的常见分类l经尿道导尿经尿道导尿（The indwelling urethral catheter）l经耻骨弓上导尿经耻骨弓上导尿（The suprapubic catheter)经尿道导尿经尿道导尿l为尿潴留病人引流出尿液以减轻痛苦如麻醉手术后（膀胱平滑肌麻痹）等 l协助临床诊断如留取未受污染的尿标本作细菌培养（如肾盂肾炎）；测量膀胱容量压力及检查残余尿；进行尿道或膀胱造影等； l盆腔内器官手术前为病人导出尿液排空膀胱避免手术中误伤 l治疗作用如为膀胱肿瘤病人进行膀胱内化疗 耻骨弓上导尿术耻骨弓上导尿术l适应症l-盆腔或泌尿道手术后l-生殖道或尿道创伤l-神经性病变引致的失禁而需要长期插尿管l-病人情况：特别是性生活活跃或可行自行护理的人l-行尿道缝合经尿道导尿的注意事项l原则：选用最小尺码而又足够达到导尿效果；病人舒适，个别需要l成年人：12Fr，14Fr，16Frl6Fr对小孩是最小号的，新生儿使用新生儿喂养管l最大：20Fr以上较少使用，24Fr以上常用于泌尿道止血导尿管置入深度l尿管插入深度以人体生理解剖结构为基础l成年男性：尿道较长，有两处弯曲和3 处狭窄部位，长约18 20 cm，导尿时轻轻插入导管20 22 cm，见尿液后再插入7 7 10 10 cml男性患者嚢腔内最佳注水量为男性患者嚢腔内最佳注水量为10 15 mLmLl成年女性：尿道短而直、粗，长约3 5 cm，富于扩张性，导尿时需轻轻插入导管4 6 cm，见尿液流后再进 7 7 10 10 cm。l女性患者嚢腔内最佳注水量为10 15 mL经尿道导尿的注意事项球囊太大l刺激膀胱壁l膀胱痉挛l引流失当l膀胱颈坏死l如导尿管意外滑出，较易引致膀胱颈和扩约肌损伤球囊太小l球囊不圆l尿液渗漏l容易滑脱l刺激膀胱颈球囊大小与残余尿l球囊太大会导致残余尿增加导尿管导尿管护理及固定方法护理及固定方法导尿管护理l严格执行无菌操作：误插阴道或脱出立即更换l控制尿潴留患者放尿速度和量：勿快，放600800ml夹管l妥善固定尿管妥善固定尿管l保持管道通畅：堵塞时及时检查并调整尿管位置 用呋喃西林反复冲洗必要时更换l保持引流装置密闭性(导尿管先连接好尿袋再插导尿管) 导尿管护理l观察记录尿颜色量性质（1）量 正常：15002000ml /24h 多尿：2500ml/24h 少尿：400ml/24h 无尿：100ml/24h（2）色 ：正常无色透明或淡黄色（3）异常：血尿 血红蛋白尿 胆红素尿 乳糜尿导尿管护理l预防泌尿道感染1.保持尿道口清洁，每天12次用消毒液棉球擦拭外阴及尿道口2.病情稳定及早拔管 3.定期更换集尿袋（每周更换一次）， 及时排空集尿袋（2/3），并记录尿量 4.每24周更换导尿管。 5.留管期间鼓励患者多饮水导尿管护理l预防尿道出血渗尿：插入过浅，部分气囊紧贴后尿道易引起尿道出血，所以上尿管见尿再进710cm后充气或注水然后将尿管向外轻拉至不动即可 ；此时使气囊正好在尿道内口，可有效预防尿道出血或渗液。导尿管固定l高举平台法l改良固定法导尿管的固定：高举平台法导尿管的固定：高举平台法如图，离型纸撕开两条胶带固定在皮肤上高举平台发固定导管导尿管的固定：改良固定法导尿管的固定：改良固定法对比2种不同固定方法l在护理人员操作时间l固定胶带维持时间 l尿管固定牢固性 l尿道损伤l尿管相关尿路感染 （Catheter-sociated Urinary Tract Infection, CAUTI）固定牢固性方面高举平台固定高举平台固定虽将尿管进行固定， 但ICU患者因其疾病的特殊性， 每2 h需要进行体位的变化， 因此尿管的固定方向需要根据病人的体位进行改变。 临床实践中， 采取高举平台固定法胶带首次固定比较牢靠， 但每2 h随患者体位改变而进行尿管固定方向调整时， 需要揭除上层 “” 形固定胶带， 胶带揭除2次后其粘性明显下降， 导致胶带固定不牢固， 而 “” 形胶带揭除3次后必须进行更换否则无固定作用， 有时 “” 形胶带在揭除过程中胶带还会发生自粘， 要将自粘胶带分离时既费时又费力， 从而导致尿管固定依从性不高， 尤其发生在夜间。固定牢固性方面改良固定法改良固定法采用纱布带替换高举平台法的上层固定胶带，通过简单的 “系带法” 将尿管固定于下层胶带上方。 临床实践中，“系带法” 不存在胶带反复粘贴导致粘性下降的问题， 同时纱布自身具有一定的摩擦性， 纱布带系紧后自身不容易松开， 使得改良固定组患者尿管牢固性显著高于高举平台组 ，维持时间也显著高于高举平台组 。 由于纱布带只需打1个活结即可保证尿管的牢固性， 临床操作简单、方便。 由于改良固定法的维持时间更长， 减少了高举平台法护士更换胶带的频率， 在相同护理操作时间下， 改良固定法减轻了护理工作量， 提高了尿管固定的质量及依从性。尿道损伤方面 造成患者发生机械性损伤多因尿管固定不当、 固定位置不合理、 帮助患者翻身以及躁动等， 由于多次用力牵拉尿管导致尿道及膀胱粘膜损伤引起出血 。 从原理上， 采用两种固定法将尿管妥善地固定到病人的大腿内侧， 可以避免尿管来回移动， 减轻尿管对尿道口的摩擦， 同时还可以减少躁动患者或协助患者翻身时牵拉过紧将尿管带出， 使气囊进入尿道而导致出血。 但从2组实践看， 由于改良固定组较高举平台组有更高的固定性和更久的维持性， 患者翻身活动时很少因尿管的脱落导致导尿管的牵拉， 尿道粘膜受刺激、损伤机会也少于高举平台组， 使改良固定法组发生尿道损伤的病例明显低于传统固定法CAUTI发生率方面 细菌是沿着尿管的内外壁逆行进入尿道和膀胱引起感染的， 由于集尿系统和贮尿袋是相对封闭的， 内腔感染的可能性已经减少， 故尿管外逆行感染是细菌侵入尿路的主要方法。 尿道口聚集着大量细菌， 尽管气囊导尿管的气囊可以避免尿管的滑出， 但却不能避免留在体外的尿管进入尿道引起逆行感染。 尿管固定不牢、 随着固定不牢固反复移动会增加尿道壁与膀胱壁的损伤机会， 导致机械性炎症反应的发生 。 改良固定法对尿管进行了良好的固定， 但一定程度上降低了CAUTI的发生导尿管健康教育l注意：男女患者尿管均置于大腿上方导尿管健康教育l1、向患者及家属解释留置导尿的目的和护理方法l2、教会患者及家属，翻身或床上活动时，将导尿管和尿袋妥善安置l3、留置导尿期间避免感染及尿管阻塞，务必维持水分摄入，每日至少2000ml，以增加排尿量；每日尿量至少维持1500ml，以稀释尿液及产生自然冲洗力（如有心衰、肾功能不全者，须依医师指导限制水分）l4、尿管拔除后，继续追踪，是否可以自行排尿等常见问题及处理常见问题及处理经尿道导尿的常见问题l感染-文献示留置导尿三天尿细菌培养阳性率100%-症状：尿频、尿急、下腹部疼痛、血尿、发热、恶心、呕吐-无症状性尿道感染-处理：观察尿液性质，留意病人感染症状，适量饮水，严重的需抗炎治疗经尿道导尿的常见问题l痉挛（Catheter Cramps)-膀胱痉挛是指逼尿肌对膀胱容量的阈值降低，感觉冲动增加-临床表现：频繁发作的强烈的尿意感，膀胱区阵发性或持续性胀痛，并伴有导尿管周围尿液外溢、膀胱内压升高、冲洗不畅，甚至出现反流现象。-当首次插入尿管时，大多数人均有此情况-解痉药、心理护理：大多数病人24h内缓解-预防：各种操作均需严格无菌操作，对于术前合并下尿路感染者，可选择敏感抗生素预防感染后再实施手术，以减少感染灶对膀胱的不良刺激，降低膀胱黏膜的敏感性。经尿道导尿的常见问题l尿道不适(Urethral Discomfort）-停留尿管的常见症状-硅胶管比橡胶管和乳胶管舒适-常因尿管较大、尿道炎等-较小的尿管会减轻症状-大部分绝经期妇女会因萎缩性尿道炎引起-雌激素治疗将减轻。经尿道导尿的常见问题l渗漏（Leaking Catheters）原因：-尿管太大或不稳定膀胱【依照国际尿控协会的定义，不稳定膀胱指膀胱在储尿期产生不自主的收缩，使膀胱逼尿肌压出现超过1.5千帕（15厘米水柱）的压力波动】-尿管堵塞-便秘（腹压高）-昏迷病人或老年女性病人尿道扩约肌松弛经尿道导尿的常见问题l出血（Haematuia）-少量出血常见，常因创伤或感染引起，大量和持续出血应及时告知医生处理-插入深度不够就向气囊内注液体，造成尿道撑破，发生尿道海棉体大量出血置尿管操作不当或反复多次置管对尿道粘膜的机械性损伤-未抽出囊内液体，强行拔管，造成尿道撑破，发生尿道出血经尿道导尿的常见问题l尿液引流不畅（No Drainage）-尿管阻塞-引流系统（尿袋）放置过高或折叠-气囊内注入液体过少，由于病人躁动牵拉尿管，致使尿管强行拉出气囊部入尿道-病人肾功能衰竭无尿经尿道导尿的常见问题l拔管困难-囊内液体抽吸不彻底-尿管长期未更换与尿道粘膜粘连-气囊液体无法抽出经尿道导尿的常见问题l囊内液体无法抽出-生理盐水形成结晶-从尿管远端开始剪断尿管，直至气囊内液体流出-在B超引导下，局麻后，在耻骨联合上缘用细长腰穿针经膀胱穿破气囊，排除液体后拔出尿管-尽量使用蒸馏水打气囊谢谢！