在诊疗过程中遭到刺激，尤其是手术及术后易发生疼痛甚至猛烈疼痛，给患者带来较大苦楚。/近年来随一些学者已充分认识到防治疼痛的重要性，不断有新的镇痛药物及新镇痛技术运用于临床并获得良好的效果。/但运用综合措施不仅使整个手术过程到达即无痛，又要肌肉松驰，还要平安，才干使手术顺利进展。前往前言前言 肛门直肠指诊是临床医生的常用诊疗技术，是肛肠科医生的根本技艺和主要的检查方法之一。/常能经过指诊发现直肠下段的病变。如肛乳头瘤、内痔、直肠下段癌肿、盆腔脓肿及肿块等。/所以说肛门指诊在诊断中有着重要的临床意义。 /对疼痛性肛肠疾患如肛裂、内痔脱出嵌顿或血栓构成、血栓性外痔、肛周脓肿均有猛烈的触痛。肛门指诊会引起肛门痉挛性疼痛，给病人呵斥猛烈疼痛，千万不要强行做肛门、肛管直肠指诊，应须在麻醉后进展。假设对其认识缺乏,或操作不当,亦会引起病人的疼痛,呵斥一些不用要的苦楚,而惧怕下一步的手术获治疗。图1-1食指检查法 肛肛诊的操作方法的操作方法 右手戴手套，涂以石蜡油或凡士林，病右手戴手套，涂以石蜡油或凡士林，病人人张口呼吸，先以食指指腹，按口呼吸，先以食指指腹，按压肛肛门口，口，待病人待病人顺应之后再悄然按摩肛管，之后再悄然按摩肛管，缓慢伸入慢伸入肛肛门，以免，以免发生痛疼和肛生痛疼和肛门括括约肌收肌收缩紧闭。/总之，在行肛管直之，在行肛管直肠指指诊时，医生的，医生的动作一作一定的定的轻柔，做到无痛柔，做到无痛检查，才干，才干获得称心的得称心的检查结果。果。、麻醉、麻醉 肛肛管管、直直肠下下端端部部位位的的手手术，普普通通都都是是门诊手手术范范围，需需求求肛肛肠外外科科医医生生本本人人麻麻醉醉，独独立立操操作作。如如何何提提高高麻麻醉醉质量量，保保证最最正正确确效效果果。到到达达无无痛痛形形状状，肌肌肉肉松松驰显著著，平平安安并并发症症少少的的目目的的，这是是肛肛肠外外科科医医生的最根本技生的最根本技艺之一。之一。 肛肛肠病病的的麻麻醉醉具具有有专科科特特点点，应根根据据疾疾病病的的种种类和和患患者者的的体体质不不同同，选择不不同同的的麻麻醉醉方方式式。首首选骶骶管管阻滞麻醉，其次是部分麻醉。阻滞麻醉，其次是部分麻醉。 为防止麻醉不测，保证最正确麻醉效果，在麻醉手术前 1应全面了解病史，进展全身检查 2作好麻醉药品的选择及过敏实验 3对精神紧张病人术前半小时注射地西泮10mg。 肛肠手术普通选用普鲁卡因、利多卡因、布比卡因1普鲁卡由于短效，维持时间小时，一次量不宜超越。2利多卡由于中效，时间小时，一次用量不超越.。3布比卡因局麻作用是利多卡因的倍，维持麻醉时间约小时左右，体内蓄积少，是比较平安的长效局麻药。 4麻药中参与：肾上腺素注射液-滴，配成溶液，可起到 a 延伸麻醉时间，b 减轻麻药的毒性，c 减少创面出血的疗效。麻醉用药麻醉用药 骶管阻滞麻醉是将麻醉药品经骶裂孔注入骶部硬膜外的一种麻醉方法，是简易的单次硬膜外麻醉，正好位于督脉的“腰俞穴部位，故有学者称其为“腰俞麻醉。其特点是选点清楚，操作简便易行，松驰作用好，平安并发症少，顺应范围广，/由于骶管麻醉的胜利率及不良反响与骶骨、骶管的解剖要素，操作技术有直接关连，故应提高操作技巧，避开解剖不利要素，可提高麻醉质量，保证麻醉效果，防止麻醉并发症的发生。1.3.4不良反映及处置不良反映及处置1.3.1骶部解剖概要骶部解剖概要1.3.2定位方法定位方法1.3.3穿刺技巧穿刺技巧骶管麻醉骶管麻醉骶管解剖骶管解剖 普通呈字形。骶尾间隙又称骶裂孔、骶裂沟、骶管裂隙，多呈倒字形三角。下部两旁各有小突起，叫骶角。骶中嵴末端膨隆处、骶裂孔和骶角，为骶管麻醉穿刺点的主要标志。但骶裂孔的形状、变异较大，有人报告，骶裂孔形状多呈三角形、长方形、方形、亦有马蹄形、不规那么形。有的无骶角、无骶裂孔、骶角不对称、尾骨骶化等变异。骶裂孔的主要外形骶裂孔之变异 骶管为硬膜外腔，硬脊膜囊下端平第二骶椎的下缘，囊和终丝由纤维索构成“隔样构造，将骶管分成左右两半。骶管内黄韧带弹性较强、韧性大，纤维方向近于垂直，厚约mm。 一切这些变异都会在骶管麻醉中呵斥妨碍，还有一些肥胖病人根本摸不到任何标志骶裂孔两缘中部各有一结节状隆起 骶管内有网状静脉丛，愈近上端静脉越粗大，硬膜外腔前方丛密集，吻合丰富，血管固定不活动，后方较稀疏。骶神经根位于骶管硬膜外腔两侧，外包纤维鞘和脂肪。第、骶神经根较粗大。直肠由交感神经和副交感神经支配，肛门、肛管部主要有阴部神经与肛门神经支配。 /选点时要仔细体验，手摸心会，留意总结本人的阅历，提高穿刺胜利率。 ：尾骨尖法定位以食指摸到尾骨尖拇指向上cm，以拇指压按此处突出标志即两骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心触摸凹陷和裂孔， ：大小三角法左右髂后上棘连线与骶裂孔中点构成一个呈倒等腰三角形即大三角。下顶角即为骶裂孔，即小三角。 骶骨孔与髂后上棘构成之三角形：丁氏垂线法 两髂后上棘连线中点即骶棘突中点，垂直向下连线的凹陷处。：骨突定位法 黄氏采用骨突定位，以为其骨性标志三角形的上角为骶中嵴末端，三角形的两下角为左右骶角，在其下有两尾角与骶角呈正方形关系。因此在体表定位时这个三形和正方形的五骨突，不论找到其中几个，都能找出穿刺点部位。 步骤： 取俯卧位，双下肢自然伸直，准确定位后 先以1ml注射器汲取利多卡因，在选点处垂直进针逐层麻醉。 然后再穿刺进入椎管内，缓慢推注1%利多卡因20ml。 穿刺胜利四要素的标志为落空感。抽无回液回血。推药无阻力、针芯无紧缩回弹景象。注药后组织无肿胀。 骶管麻醉属于小范围麻醉，全身影响小，普通是平安的，少数病例在麻醉过程中有中毒病症、出血、甚至全脊麻等。在不良反响中出血比较常见。 / 多发生在落空感不明显，穿刺较深损伤骶管内静脉丛。 / 对回抽有血者立刻退针改向上少许移位，试穿胜利，回抽无血即注药，再有血者即放弃，改用局麻。对回抽无血，注药后有中毒病症者，因回抽而产生负压，使血管壁阻塞了针口，构成单项活瓣。所以对穿刺不理想者，要边推边抽，发现有血立刻停药拔针，以减少麻药进入、渗入血管引起麻醉不全，或中毒病症。 误入蛛网下腔引起全脊麻，是一种严重的并发症。 脊髓末端普通平第二骶椎下缘，异常骶裂孔裂口位置越高，蛛网膜终室异常降低，穿刺进入蛛网下腔的机率就越高。/ 预防全脊麻措施；采用穿刺点宁低勿高。尾骨尖向上6cm为宜，宁直勿斜，垂直进针。宁浅勿深，入腔即停。注药宁少勿多，边推边抽的原那么进展。亲密察看麻醉平面，假设足大趾麻木，活动受限，提示全脊麻能够，作好抢救。 综上所述，骶管麻醉需熟习骶骨、骶裂孔，骶管的类型变异，提高麻醉操作技巧，避开不利解剖要素，提高麻醉胜利率，保证手术在即平安又无痛形状下完成。 局麻具有简便易行，平安并发症少的优点，但有肛门松驰较差，注药时疼痛的缺憾，是在骶麻失败或病情需求时的重要方法之一。 肛肠科局麻多采用二点法、四点法、六点法麻醉。用点法麻醉较为合理，在点处垂直进针，麻醉肛门和肛尾韧带，退后至皮下潜行浸润至点到点，再、点区各浸润至点、点区。快速进 针至深层，边退边注。/ 对单发的血栓性外痔类小病灶，可少量麻药直接病灶部注射，即可到达麻醉无痛完成手术的效果。 肛管部分浸润法1、尾骨2、尾骨前区进针3、再由肛管两侧进针4、最后在前区注药 肛门部觉得敏锐，手术后内括约肌痉挛可发生猛烈疼痛，并可因疼而发排尿妨碍等，因此手术后止痛问题成为肛肠外科多年来为之攻关的重要课题，1、/ 亚甲兰作为肛肠术后长效止痛剂 / 2、/ 复方薄荷脑注液泯痛尔用于术中术后麻醉与止痛。3、/ 复方高乌甲素注射液，4。复方汉防已注射液、脂溶性局麻药，5、祖师麻、奎宁等作用创面部注射以到达长效止痛的目的。其机理不一，但各有利弊。 亚甲兰长效止痛机理，/灭活剂作用于神经末梢，可逆性损害末稍神经髓质产生止痛效果，/ 起到长效止痛作用。能维持余天，可防止术后痉挛性疼痛或尿储留。 亚甲兰有部分刺激性的灼痛反响。与长效的局麻药布比卡因合用，那么防止灼痛感。 布乌合剂部分注射，术后止痛达天以上，/ 乌头的镇疼部位在中枢系统，主要在脊髓以上构造，为中枢性镇疼药，疗效不错。 长效止痛剂注射要点： 结扎点下注射约1ml。 3、6、9点肛门括约肌处注射，每点约2ml左右 。 创缘及创面点状注射。 p 术后运用双氯酚酸纳栓塞肛止痛。用硬膜外置管后分次注药，滴注法给药 或用微量镇痛泵，控制待续慢速注药，病人自控止痛法，新型止痛技术用于术后镇痛，获得良好的效果。治疗机普通由三部分组成。、微型注药泵。、自动控制安装。、输注管道及单向活辨。先定好单次用药量和锁定间隔时间，交与病人本人运用。 在肛肠手术中，特别是肛裂、混合痔、嵌顿性内痔和肛瘘的手术操作，其中重要的一步是扩肛。在治疗过程中有着不可低估的特殊效果，亦在肛肠科中具有举足轻重的位置。/ 经过扩肛拉长、拉断内括约肌，松解了栉膜纤维带的挛缩造成的肛管狭窄，使创口引流通畅不易感染，预防了肛缘水肿，不肿即不痛，有助于了创口的愈合。使排便通畅，防止术后初次排便，临厕努挣，排便时间过长，炎性浸润而致继发性肛缘水肿，故扩肛术既是一种治疗方法，又是无痛技术中不可短少的一术。也是预防术后并症的重要一环。扩肛通常以指行二到四指扩肛，或用肛管扩张器进展扩肛，根据病变而定，必要时行内括约肌侧切扩肛术获得更好的治疗效果和无痛形状，减少术后并发症的发生。 肛肠术后的精心护理和正确换药是保证创口顺利愈合的重要内容，亦是无痛技术中极为重要的环节。 疼痛是肛肠术后小时以内主要反响之一，疼痛的轻重与切口的大小、术中的操作及个人的耐受力有着亲密的关系。/ 酌情给予止痛剂，甚至中枢性镇疼剂，以保证术后无痛。 术后不要禁食，鼓励早排便，在术后第二天即可排便。由于控便时间越长，越易挣扩伤口而出血；排便时间增长，更易呵斥继发性肛缘水肿而疼痛，添加苦楚。早期排便后可用凉盐水清洗坐浴，不会添加出血，并能减轻疼痛，减少并发症的发生。 换药时要在创面喷涂丁卡因胶浆，使外表麻醉，对创面隧道冲洗消毒，去除粪污及外表结扎的线头等异物。操作要轻柔，消毒棉棒或涂药时应从无创区进，从创面部出，以免刺激损伤创面，引起疼痛。 中药熏洗对肛肠术后的止痛与创面愈合有着不可轻视的作用。肛缘肿胀所致的疼痛效果特别显著。方剂中选药多采用苦参、黄柏、月石、川椒、白藓皮、冰片等，临床效果优佳。可有清热、解毒、活血化瘀、消肿、止痛之效果，坐浴后可涂九华膏、马应龙痔膏或熊胆痔膏。