胸痛的诊断胸痛的诊断彭小平彭小平彭小平彭小平江西省高血压病研究所江西省高血压病研究所江西省高血压病研究所江西省高血压病研究所 南昌大学第一附属医院心内科南昌大学第一附属医院心内科南昌大学第一附属医院心内科南昌大学第一附属医院心内科 胸痛是临床上常见的症状之一，胸痛是临床上常见的症状之一，其临床表现多样而复杂。每一胸痛其临床表现多样而复杂。每一胸痛患者表现各异，临床危险性存在较患者表现各异，临床危险性存在较大差异。胸痛患者的诊断与处理对大差异。胸痛患者的诊断与处理对临床医生是一个严峻的挑战。临床医生是一个严峻的挑战。胸痛发病机制胸痛发病机制肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维肋间神经感觉纤维 脊髓后根传入纤维脊髓后根传入纤维脊髓后根传入纤维脊髓后根传入纤维支配心脏的感觉纤维支配心脏的感觉纤维支配心脏的感觉纤维支配心脏的感觉纤维支配主动脉的感觉纤维支配主动脉的感觉纤维支配主动脉的感觉纤维支配主动脉的感觉纤维支配气管的迷走神经感觉纤维支配气管的迷走神经感觉纤维支配气管的迷走神经感觉纤维支配气管的迷走神经感觉纤维 支配支气管的迷走神经感觉纤维支配支气管的迷走神经感觉纤维支配支气管的迷走神经感觉纤维支配支气管的迷走神经感觉纤维隔神经隔神经隔神经隔神经 感觉纤维感觉纤维感觉纤维感觉纤维 其他其他其他其他刺激化化学学/ /物物理理因因素素 放射痛或牵涉痛放射痛或牵涉痛 病变内脏与分布体表的传入神经病变内脏与分布体表的传入神经病变内脏与分布体表的传入神经病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，进入脊髓同一节段，并在后角发生联系，故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表故来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛觉，感觉神经元，引起相应体表区域的痛觉，感觉神经元，引起相应体表区域的痛觉，感觉神经元，引起相应体表区域的痛觉，如心绞痛时心前区和胸骨后疼痛时，还如心绞痛时心前区和胸骨后疼痛时，还如心绞痛时心前区和胸骨后疼痛时，还如心绞痛时心前区和胸骨后疼痛时，还可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。面颊部。面颊部。面颊部。 胸痛发病机制胸痛发病机制胸痛病因分类胸痛病因分类: :炎性病变炎性病变 血供失常血供失常 机械压迫、刺激和损伤机械压迫、刺激和损伤 化学刺激化学刺激 自主神经功能失自主神经功能失调调邻近器官病变的反射邻近器官病变的反射或牵连或牵连胸痛常见病因胸痛常见病因胸壁的病变胸壁的病变 胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 其他原因其他原因胸痛常见病因胸痛常见病因 胸壁的病变胸壁的病变(1)(1)皮肤及皮下组织病变：皮肤及皮下组织病变：皮肤及皮下组织病变：皮肤及皮下组织病变： 急性皮炎、带状疱疹、皮下蜂窝织炎、硬皮病急性皮炎、带状疱疹、皮下蜂窝织炎、硬皮病急性皮炎、带状疱疹、皮下蜂窝织炎、硬皮病急性皮炎、带状疱疹、皮下蜂窝织炎、硬皮病 (2)(2)神经系统病变：神经系统病变：神经系统病变：神经系统病变： 肋间神经炎、肋间神经肿瘤、肋间神经根炎、胸段脊髓压迫症肋间神经炎、肋间神经肿瘤、肋间神经根炎、胸段脊髓压迫症肋间神经炎、肋间神经肿瘤、肋间神经根炎、胸段脊髓压迫症肋间神经炎、肋间神经肿瘤、肋间神经根炎、胸段脊髓压迫症(3)(3)肌肉病变：肌肉病变：肌肉病变：肌肉病变： 外伤、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛外伤、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛外伤、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛外伤、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛 (4)(4)骨骼及关节病变：骨骼及关节病变：骨骼及关节病变：骨骼及关节病变： 类风湿性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多发骨髓瘤类风湿性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多发骨髓瘤类风湿性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多发骨髓瘤类风湿性脊椎炎、肋骨骨折、急性白血病、多发骨髓瘤胸痛常见病因胸痛常见病因 胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病( () )心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病心血管系统疾病 心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、肺梗心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、肺梗心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、肺梗心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、肺梗塞、主动脉夹层、心塞、主动脉夹层、心塞、主动脉夹层、心塞、主动脉夹层、心 脏神经官能征脏神经官能征脏神经官能征脏神经官能征 ( () )呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发性肺癌胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发性肺癌胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发性肺癌胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、原发性肺癌胸痛常见病因胸痛常见病因 胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病( () )食管、胃疾病食管、胃疾病食管、胃疾病食管、胃疾病 胃食管反流病、食管动力障碍性疾病（弥漫性食管痉胃食管反流病、食管动力障碍性疾病（弥漫性食管痉胃食管反流病、食管动力障碍性疾病（弥漫性食管痉胃食管反流病、食管动力障碍性疾病（弥漫性食管痉挛、挛、挛、挛、“ “胡桃夹胡桃夹胡桃夹胡桃夹” ”食管、贲门失弛缓）、胃炎、溃疡病、食食管、贲门失弛缓）、胃炎、溃疡病、食食管、贲门失弛缓）、胃炎、溃疡病、食食管、贲门失弛缓）、胃炎、溃疡病、食管裂孔疝、食道癌管裂孔疝、食道癌管裂孔疝、食道癌管裂孔疝、食道癌( () )肝胆疾病肝胆疾病肝胆疾病肝胆疾病( () )纵隔疾病纵隔疾病纵隔疾病纵隔疾病 纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿纵隔炎、纵隔肿瘤、纵隔气肿胸痛常见病因胸痛常见病因 其他原因其他原因其他原因其他原因 过度换气综合征、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗过度换气综合征、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗过度换气综合征、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗过度换气综合征、膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死、痛风等死、痛风等死、痛风等死、痛风等 胸痛的危险分层高危高危高危高危、缺血性胸痛、缺血性胸痛、缺血性胸痛、缺血性胸痛、非心源性缺血性胸痛、非心源性缺血性胸痛、非心源性缺血性胸痛、非心源性缺血性胸痛主动脉夹层、肺栓塞、气胸主动脉夹层、肺栓塞、气胸主动脉夹层、肺栓塞、气胸主动脉夹层、肺栓塞、气胸低危低危低危低危影响胸痛的因素 心心心心绞绞绞绞痛痛痛痛常常常常于于于于用用用用力力力力或或或或精精精精神神神神紧紧紧紧张张张张时时时时诱诱诱诱发发发发，呈呈呈呈阵阵阵阵发发发发性性性性，含含含含服服服服硝硝硝硝酸酸酸酸甘甘甘甘油油油油片片片片迅迅迅迅速速速速缓缓缓缓解解解解；心心心心肌肌肌肌梗梗梗梗死死死死常常常常呈呈呈呈持持持持续续续续性性性性剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解剧痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解影响胸痛的因素心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转而好转影响胸痛的因素胸胸膜膜炎炎、自自发发性性气气胸胸、心心包包炎炎的的胸胸痛痛常常因咳嗽或深呼吸而加剧因咳嗽或深呼吸而加剧影响胸痛的因素胸胸壁壁疾疾病病所所致致的的胸胸痛痛常常于于局局部部压压迫迫或或胸胸廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解廓活动时加剧，局部麻醉后痛即缓解影响胸痛的因素胃、食食管管源源性性疾疾病病的的胸胸痛痛常常于于吞吞咽咽食食物物时时发发作作或或加加剧剧，但但多多伴伴有有返返酸酸、烧烧心心等等症症状状，饮饮水水或或服服用用中中和和胃胃酸酸类类药药物物常常能能得得到到缓缓解解，食食管管动动力力障障碍碍性性疾疾病病的的胸胸痛痛硝硝酸酸甘甘油、钙离子拮抗剂有效油、钙离子拮抗剂有效影响胸痛的因素脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧时加剧影响胸痛的因素 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解痛可缓解各种胸痛的伴随症状各种胸痛的伴随症状 伴随症状伴随症状 临床意义临床意义 吞咽困难食道和纵隔疾病咳嗽、咯血和呼吸困难大叶性肺炎、自发性气胸、原发 性肺癌、肺栓塞、渗出性胸膜炎苍白、大汗、血压下降或休克心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉 窦瘤破裂、大块肺栓塞局部压痛胸壁疾病发热炎性疾病皮肤过敏、成簇壮小丘或疱疹带状疱疹常见心源性胸痛临床表现常见心源性胸痛临床表现心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死急性心包炎急性心包炎主动脉夹层主动脉夹层常见心源性胸痛临床表现常见心源性胸痛临床表现心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死急性心包炎急性心包炎主动脉夹层主动脉夹层常见心源性胸痛临床表现常见心源性胸痛临床表现心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死急性心包炎急性心包炎主动脉夹层主动脉夹层常见心源性胸痛临床表现常见心源性胸痛临床表现心绞痛心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死急性心包炎急性心包炎主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层主动脉夹层 是由于各种原因造成的主动脉内膜环状或横向是由于各种原因造成的主动脉内膜环状或横向是由于各种原因造成的主动脉内膜环状或横向是由于各种原因造成的主动脉内膜环状或横向撕裂，血流侵入夹层，继后随血肿形成及病变延撕裂，血流侵入夹层，继后随血肿形成及病变延撕裂，血流侵入夹层，继后随血肿形成及病变延撕裂，血流侵入夹层，继后随血肿形成及病变延伸，突然出现心前区或胸骨后撕裂样疼痛为主要伸，突然出现心前区或胸骨后撕裂样疼痛为主要伸，突然出现心前区或胸骨后撕裂样疼痛为主要伸，突然出现心前区或胸骨后撕裂样疼痛为主要症状的一组临床症候群。本病不少见，且无特征症状的一组临床症候群。本病不少见，且无特征症状的一组临床症候群。本病不少见，且无特征症状的一组临床症候群。本病不少见，且无特征性症状，易于漏诊，它是一种发生在主动脉上的性症状，易于漏诊，它是一种发生在主动脉上的性症状，易于漏诊，它是一种发生在主动脉上的性症状，易于漏诊，它是一种发生在主动脉上的灾难性病变灾难性病变灾难性病变灾难性病变 ! !主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤主主动动脉脉造造影影图图主动脉夹层主动脉夹层 临床表现临床表现:l l心前区或胸骨后出现撕裂样剧痛，且疼痛部心前区或胸骨后出现撕裂样剧痛，且疼痛部心前区或胸骨后出现撕裂样剧痛，且疼痛部心前区或胸骨后出现撕裂样剧痛，且疼痛部位随夹层进展的行径而改变为其主要症状位随夹层进展的行径而改变为其主要症状位随夹层进展的行径而改变为其主要症状位随夹层进展的行径而改变为其主要症状l l急性期约急性期约急性期约急性期约1/31/31/31/3休克表现休克表现休克表现休克表现l l夹层影响各器官的表现夹层影响各器官的表现夹层影响各器官的表现夹层影响各器官的表现l l体位、呼吸及活动对疼痛无影响，含化硝酸体位、呼吸及活动对疼痛无影响，含化硝酸体位、呼吸及活动对疼痛无影响，含化硝酸体位、呼吸及活动对疼痛无影响，含化硝酸甘油疼痛不缓解甘油疼痛不缓解甘油疼痛不缓解甘油疼痛不缓解 非心源性胸痛非心源性胸痛肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞实质性肺疾病实质性肺疾病实质性肺疾病实质性肺疾病胃、食管源性疾病胃、食管源性疾病胃、食管源性疾病胃、食管源性疾病胆囊疾病胆囊疾病胆囊疾病胆囊疾病骨骼及肌肉疾病骨骼及肌肉疾病骨骼及肌肉疾病骨骼及肌肉疾病外伤外伤外伤外伤各类抑郁症及精神疾病各类抑郁症及精神疾病各类抑郁症及精神疾病各类抑郁症及精神疾病非心源性胸痛非心源性胸痛肺栓塞肺栓塞 肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍所致的一组病理生理综合征，其发病率，死亡率及环障碍所致的一组病理生理综合征，其发病率，死亡率及环障碍所致的一组病理生理综合征，其发病率，死亡率及环障碍所致的一组病理生理综合征，其发病率，死亡率及临床误诊率均高临床误诊率均高临床误诊率均高临床误诊率均高 其常见症状为：呼吸困难、胸痛、焦虑和咳嗽、咯血，其常见症状为：呼吸困难、胸痛、焦虑和咳嗽、咯血，其常见症状为：呼吸困难、胸痛、焦虑和咳嗽、咯血，其常见症状为：呼吸困难、胸痛、焦虑和咳嗽、咯血，晕厥晕厥晕厥晕厥 体征：呼吸急促、心动过速、发热、紫绀、颈静脉怒张、体征：呼吸急促、心动过速、发热、紫绀、颈静脉怒张、体征：呼吸急促、心动过速、发热、紫绀、颈静脉怒张、体征：呼吸急促、心动过速、发热、紫绀、颈静脉怒张、肺部罗音及肺部罗音及肺部罗音及肺部罗音及P2P2亢进和突然发生的循环衰竭亢进和突然发生的循环衰竭亢进和突然发生的循环衰竭亢进和突然发生的循环衰竭 辅助检查：心电图、动脉血气、辅助检查：心电图、动脉血气、辅助检查：心电图、动脉血气、辅助检查：心电图、动脉血气、D-D-二聚体、胸片、二聚体、胸片、二聚体、胸片、二聚体、胸片、CTCT、肺通气肺通气肺通气肺通气/ /灌注灌注灌注灌注(V/Q ) (V/Q ) 显显显显像等像等像等像等非心源性胸痛非心源性胸痛胃食管源性疾病食管源性疾病胃食管反流病（）导致胸痛机理：胃食管反流病（）导致胸痛机理：胃食管反流病（）导致胸痛机理：胃食管反流病（）导致胸痛机理：、反流物主要是胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰酶等，它们对、反流物主要是胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰酶等，它们对、反流物主要是胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰酶等，它们对、反流物主要是胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰酶等，它们对食管黏膜、肌肉、神经造成损伤食管黏膜、肌肉、神经造成损伤食管黏膜、肌肉、神经造成损伤食管黏膜、肌肉、神经造成损伤、食管黏膜对酸的超敏性，可以引起疼痛、食管黏膜对酸的超敏性，可以引起疼痛、食管黏膜对酸的超敏性，可以引起疼痛、食管黏膜对酸的超敏性，可以引起疼痛胃镜约患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和胃镜约患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和胃镜约患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和胃镜约患者有食管炎及溃疡，用质子泵抑制剂和受体抑制剂有效受体抑制剂有效受体抑制剂有效受体抑制剂有效非心源性胸痛非心源性胸痛食管源性疾病食管源性疾病 食管动力障碍性疾病：食管动力障碍性疾病：食管动力障碍性疾病：食管动力障碍性疾病： 、弥漫性食管痉挛、弥漫性食管痉挛、弥漫性食管痉挛、弥漫性食管痉挛 、“ “胡桃夹胡桃夹胡桃夹胡桃夹” ”食管食管食管食管 、贲门失弛缓、贲门失弛缓、贲门失弛缓、贲门失弛缓 临床表现相似，均对硝酸甘油、钙离子拮抗剂临床表现相似，均对硝酸甘油、钙离子拮抗剂临床表现相似，均对硝酸甘油、钙离子拮抗剂临床表现相似，均对硝酸甘油、钙离子拮抗剂有效，线表现不一样有效，线表现不一样有效，线表现不一样有效，线表现不一样非心源性胸痛非心源性胸痛食管源性疾病食管源性疾病线表现：线表现：线表现：线表现：、弥漫性食管痉挛强烈的非推进性收缩，严重病、弥漫性食管痉挛强烈的非推进性收缩，严重病、弥漫性食管痉挛强烈的非推进性收缩，严重病、弥漫性食管痉挛强烈的非推进性收缩，严重病例食管外形呈弯曲状、螺旋状或串珠状狭窄例食管外形呈弯曲状、螺旋状或串珠状狭窄例食管外形呈弯曲状、螺旋状或串珠状狭窄例食管外形呈弯曲状、螺旋状或串珠状狭窄、“ “胡桃夹胡桃夹胡桃夹胡桃夹” ”食管线检查无特异表现食管线检查无特异表现食管线检查无特异表现食管线检查无特异表现、贲门失弛缓早期食管下端狭窄呈漏斗状，晚期、贲门失弛缓早期食管下端狭窄呈漏斗状，晚期、贲门失弛缓早期食管下端狭窄呈漏斗状，晚期、贲门失弛缓早期食管下端狭窄呈漏斗状，晚期食管下端狭窄呈圆锥状，上段扩张呈食管下端狭窄呈圆锥状，上段扩张呈食管下端狭窄呈圆锥状，上段扩张呈食管下端狭窄呈圆锥状，上段扩张呈“ “鸟嘴鸟嘴鸟嘴鸟嘴” ”状状状状非心源性胸痛非心源性胸痛食管源性疾病食管源性疾病食管测压：食管测压：食管测压：食管测压：、弥漫性食管痉挛中下段食管出现高大、宽幅、弥漫性食管痉挛中下段食管出现高大、宽幅、弥漫性食管痉挛中下段食管出现高大、宽幅、弥漫性食管痉挛中下段食管出现高大、宽幅畸形蠕动波，食管下段括约肌压力及功能正常畸形蠕动波，食管下段括约肌压力及功能正常畸形蠕动波，食管下段括约肌压力及功能正常畸形蠕动波，食管下段括约肌压力及功能正常、“ “胡桃夹胡桃夹胡桃夹胡桃夹” ”食管食管下端高幅收缩波，收缩食管食管下端高幅收缩波，收缩食管食管下端高幅收缩波，收缩食管食管下端高幅收缩波，收缩时限延长时限延长时限延长时限延长、贲门失弛缓吞咽时食管下段括约肌不能正常松、贲门失弛缓吞咽时食管下段括约肌不能正常松、贲门失弛缓吞咽时食管下段括约肌不能正常松、贲门失弛缓吞咽时食管下段括约肌不能正常松弛或完全不能松弛，并伴有食管体部扩张弛或完全不能松弛，并伴有食管体部扩张弛或完全不能松弛，并伴有食管体部扩张弛或完全不能松弛，并伴有食管体部扩张胸痛常用的诊断方法胸痛常用的诊断方法 ( (一一一一) )无创检查无创检查无创检查无创检查 ( () )三大常规、生化检查、肌钙蛋白三大常规、生化检查、肌钙蛋白三大常规、生化检查、肌钙蛋白三大常规、生化检查、肌钙蛋白T T或或或或I I、心肌酶谱、血沉、心肌酶谱、血沉、心肌酶谱、血沉、心肌酶谱、血沉、 D-D-二聚体等二聚体等二聚体等二聚体等 ( () )常规心电图常规心电图常规心电图常规心电图 ( () )胸部胸部胸部胸部X X线片、线片、线片、线片、CTCT、钡餐、钡餐、钡餐、钡餐 ( () )运动心电图：对冠心病的敏感性运动心电图：对冠心病的敏感性运动心电图：对冠心病的敏感性运动心电图：对冠心病的敏感性70%70%，特异性，特异性，特异性，特异性90%90% 胸痛常用的诊断方法胸痛常用的诊断方法 ( (一一一一) )无创检查无创检查无创检查无创检查 ( () )动态心电图：动态心电图：动态心电图：动态心电图：STST段变化诊断冠心病的敏感性和特异段变化诊断冠心病的敏感性和特异段变化诊断冠心病的敏感性和特异段变化诊断冠心病的敏感性和特异性性性性 低于运动心电图低于运动心电图低于运动心电图低于运动心电图 ( () )超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图 ( () )负荷影像学检查（超声心动图和核素心肌显像）负荷影像学检查（超声心动图和核素心肌显像）负荷影像学检查（超声心动图和核素心肌显像）负荷影像学检查（超声心动图和核素心肌显像） (8)(8)食管测压、食管下段小时监测，内镜检查食管测压、食管下段小时监测，内镜检查食管测压、食管下段小时监测，内镜检查食管测压、食管下段小时监测，内镜检查胸痛常用的诊断方法胸痛常用的诊断方法心电图、肌钙蛋白心电图、肌钙蛋白T或或I及影像学检查，及影像学检查，对高危胸痛患者检出有重要价值对高危胸痛患者检出有重要价值 ( (二二二二) )有创检查：有创检查：有创检查：有创检查： 冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影对可疑心绞痛或心肌对可疑心绞痛或心肌对可疑心绞痛或心肌对可疑心绞痛或心肌梗死的患者可行冠状动脉梗死的患者可行冠状动脉梗死的患者可行冠状动脉梗死的患者可行冠状动脉造影检查，以明确诊断，造影检查，以明确诊断，造影检查，以明确诊断，造影检查，以明确诊断，有利于下一步治疗有利于下一步治疗有利于下一步治疗有利于下一步治疗胸痛常用的诊断方法胸痛常用的诊断方法胸痛诊断思路胸痛诊断思路 疼疼疼疼痛痛痛痛的的的的部部部部位位位位、放放放放射射射射、疼疼疼疼痛痛痛痛的的的的性性性性质质质质、时时时时间间间间、诱诱诱诱发发发发和和和和影影影影响响响响因因因因素素素素、伴伴伴伴发发发发症症症症状状状状及及及及辅辅辅辅助助助助检检检检查查查查进进进进行行行行综综综综合合合合分析分析分析分析胸胸 痛痛 患患 者者 诊诊 断断 流流 程程 图图胸胸 痛痛18导联心电图导联心电图心电图正常或无特异性改变心电图正常或无特异性改变在急诊科留观在急诊科留观,进一步检查进一步检查*血液心肌标志物血液心肌标志物 必要时作超声心动图必要时作超声心动图无缺血无缺血/梗死证据梗死证据 双上肢血压、双上肢血压、脉搏差别明显脉搏差别明显呼吸困难、低氧血症、呼吸困难、低氧血症、右心负荷加重表现右心负荷加重表现心包摩擦音心包摩擦音腹部脏器病史腹部脏器病史腹部体征腹部体征剧烈运动剧烈运动胸部外伤胸部外伤其他非心其他非心源性疾病源性疾病磁共振异常磁共振异常主动脉夹层主动脉夹层放射性核素肺通放射性核素肺通气灌注扫描阳性气灌注扫描阳性肺动脉栓塞肺动脉栓塞超声心动图超声心动图阳性阳性急性心包炎急性心包炎腹部腹部B 超超阳性阳性急腹症急腹症胸部胸部X线片线片阳性阳性气胸气胸根据相应根据相应诊断处理诊断处理心电图有缺心电图有缺血改变血改变按缺血性胸按缺血性胸痛处理痛处理有缺血有缺血/梗死证据梗死证据急性冠脉综合征的误诊和漏诊急性冠脉综合征的误诊和漏诊年龄较大的患者、糖尿病、慢性肾功能不全患者年龄较大的患者、糖尿病、慢性肾功能不全患者年龄较大的患者、糖尿病、慢性肾功能不全患者年龄较大的患者、糖尿病、慢性肾功能不全患者和女性患者其胸痛症状往往不明显，易造成漏诊和女性患者其胸痛症状往往不明显，易造成漏诊和女性患者其胸痛症状往往不明显，易造成漏诊和女性患者其胸痛症状往往不明显，易造成漏诊 心电图中新出现或可能为新出现的束支传导阻滞，心电图中新出现或可能为新出现的束支传导阻滞，心电图中新出现或可能为新出现的束支传导阻滞，心电图中新出现或可能为新出现的束支传导阻滞，提示患者处于高危状态；陈旧性束支传导阻滞提提示患者处于高危状态；陈旧性束支传导阻滞提提示患者处于高危状态；陈旧性束支传导阻滞提提示患者处于高危状态；陈旧性束支传导阻滞提示患者可能有潜在的冠脉疾病示患者可能有潜在的冠脉疾病示患者可能有潜在的冠脉疾病示患者可能有潜在的冠脉疾病起搏节律患者可结合放射性核素成像或超声心动起搏节律患者可结合放射性核素成像或超声心动起搏节律患者可结合放射性核素成像或超声心动起搏节律患者可结合放射性核素成像或超声心动图等其他检查方法图等其他检查方法图等其他检查方法图等其他检查方法缺血性胸痛患者诊断处理流程图缺血性胸痛患者诊断处理流程图可能为缺血性胸痛可能为缺血性胸痛无无ST段抬高段抬高ECG不具备诊断性不具备诊断性,初次血清标志物正常初次血清标志物正常ECG高度高度怀疑缺血怀疑缺血观察随访观察随访4 8小时小时ECG、 心脏标志物心脏标志物胸痛进行性加胸痛进行性加重和重和(或或)心脏心脏标志物阳性标志物阳性无胸痛发作无胸痛发作随访检查阴性随访检查阴性缺血性胸痛复缺血性胸痛复发随访检查阳性发随访检查阳性负荷试验负荷试验诱发缺血诱发缺血结果阴性结果阴性,可能可能诊断诊断:非心源性非心源性疾病疾病;CHD低危低危门诊随诊门诊随诊治疗治疗段抬高或段抬高或新发新发有再灌注有再灌注治疗指征治疗指征无再灌注治无再灌注治疗适应症疗适应症症状持续症状持续病情稳定病情稳定抗缺血治疗抗缺血治疗结果阳性结果阳性,诊诊断为断为缺血突发心衰缺血突发心衰, 心律失常心律失常病情稳定病情稳定LVEF0.40LVEF0.40否否是是30min内开始内开始溶栓或溶栓或90min内内行急诊行急诊负荷试验负荷试验非低危非低危低危低危内科药内科药物治疗物治疗考虑再灌考虑再灌注治疗注治疗