严重创伤的急救处理严重创伤的急救处理1一.概 念 是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍 对创伤紧急救治的过程，是急诊医学的重对创伤紧急救治的过程，是急诊医学的重要组成部分，也是现代医学进步和经济发展的要组成部分，也是现代医学进步和经济发展的必然需求必然需求？2二.流行病学创伤占急诊病人的创伤占急诊病人的创伤占急诊病人的创伤占急诊病人的30%30%30%30%，死亡率约为，死亡率约为，死亡率约为，死亡率约为1 1 1 1。WHO:WHO:全球死于创伤的人数约全球死于创伤的人数约500500万，占全球死亡总数万，占全球死亡总数的的9 9。(2000(2000年年) )卫生部：我国每年发生伤害约卫生部：我国每年发生伤害约2 2亿人次，死亡约亿人次，死亡约7070万万7575万人。（万人。（20072007年）年）创伤占创伤占创伤占创伤占14141414岁儿童死亡率的岁儿童死亡率的岁儿童死亡率的岁儿童死亡率的52%52%52%52%，超其他各类总和；，超其他各类总和；，超其他各类总和；，超其他各类总和；全球范围看：创伤是全球范围看：创伤是全球范围看：创伤是全球范围看：创伤是45y45y45y45y以下人群的首要死亡原因。以下人群的首要死亡原因。以下人群的首要死亡原因。以下人群的首要死亡原因。3严重创伤资料严重创伤资料4 伤情重、变化快伤情重、变化快 损伤机制复杂损伤机制复杂 生理紊乱严重生理紊乱严重 诊断困难，诊断困难，易漏诊、误诊易漏诊、误诊 并发症并发症 处理顺序与处理顺序与原则的矛盾原则的矛盾 严重创伤严重创伤三三.严重创伤临床特点严重创伤临床特点5主要死因为脑、脑干、高位脊髓主要死因为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉等大的严重创伤或心脏、主动脉等大血管撕裂。血管撕裂。主要死因为颅脑损伤、血气胸、主要死因为颅脑损伤、血气胸、肝脾破裂等。肝脾破裂等。主要死因为严重并发症和器官功主要死因为严重并发症和器官功能衰竭。能衰竭。三个死三个死亡高峰亡高峰现场死亡现场死亡数秒至数分钟 早期死亡早期死亡数分钟至数小时 后期死亡后期死亡数天至数周6 四四.严重严重创伤的救治原则创伤的救治原则 救命第一救命第一保存器官肢体第二保存器官肢体第二维护功能第三维护功能第三7 简要询问病史，了解伤情简要询问病史，了解伤情 1监测生命体征，判断有无致命伤监测生命体征，判断有无致命伤 2按照按照“CRASH PLAN”顺序检查顺序检查 3必要的辅助检查必要的辅助检查 4 在不耽误必要的抢救时机前提下，诊断方法力求简单，在不耽误必要的抢救时机前提下，诊断方法力求简单，要求在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命性损伤。要求在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在致命性损伤。 五五.严重创伤的诊疗思维严重创伤的诊疗思维8六六.严重多发伤救治程序严重多发伤救治程序VentilationInfusionControl bleedingOperationPulsation9面临两个面临两个棘手棘手问题问题抗休克问题抗休克问题手术方案手术方案10有效循环血量依赖于：有效循环血量依赖于：有效的心排量有效的心排量充足的血容量充足的血容量良好的外周血管阻力良好的外周血管阻力关于休克关于休克11熟练熟练六六大步骤大步骤1.1.准确准确估估算失血量算失血量2.2.初步预初步预计计补液量补液量3.3.扩容液体要扩容液体要选选准准4.4.合理搭合理搭配配晶胶晶胶比比5.5.严密监严密监控控内环境内环境6.6.规范输血规范输血防防并症并症12“估估”- 失血量失血量1. 按损伤部位3000ml 500ml/5cm3 2000ml 1500ml 800ml2. 休克指数失血量(L) = 脉率/收缩压P150次/分,SBP75mmHg,失血量 2000ml？13“计计”- 补液量补液量补液量：先晶后胶两组数字Made by失血量 2-3由快到慢2； 2；305002000ml14治疗目标治疗目标控制性出血100mmHg非控制性出血 80-100mmHg输血前期任务 （20-30分钟）收缩压收缩压注意：控制性与非控制性出血有争议15“选选”- 扩容液体扩容液体 平衡盐平衡盐 706 706代血浆代血浆氯化钠氯化钠葡萄糖葡萄糖快速恢复有效血容量，改善微循环，重要器官血液灌流避免网状内皮系统“功能封闭”高氯性酸中毒和低钾血症；代价-细胞内液和组织间液降低水中毒；高血糖；低钾低钠16“配配”- 晶胶比晶胶比2-3:1 晶体液平衡盐液 生理盐水7.5%氯化钠 3%氯化钠高渗高胶液7.5%氯化钠+6%右旋糖苷溶液霍姆（4.2%氯化钠+羟乙基淀粉） 等渗盐液高渗盐液17天然胶体血浆红细胞全血白蛋白胶体液人工胶体706代血浆万汶贺斯明胶右旋糖酐18“输输”- 输血指征输血指征 动态监测动态监测血红蛋白血红蛋白 60g/Lg/L红细胞比积红细胞比积 25%19失血量失血量 总血容量总血容量- - 上述基础治疗上述基础治疗 + PLT+ PLT + FFP + FFP + + 冷沉淀冷沉淀 + rFVIIa + rFVIIa20早期关注显性休克早期关注显性休克BP/P/R/BP/P/R/神智神智/ /面色面色HGB/HCT/SHGB/HCT/SHGB/HCT/SHGB/HCT/SP P P PO O O O2 2 2 2MAP65mmHgMAP65mmHgMAP65mmHgMAP65mmHgCVP: 8-12mmHgCVP: 8-12mmHgCVP: 8-12mmHgCVP: 8-12mmHg早期发现隐形休克早期发现隐形休克尿量尿量尿量尿量 0.5ml/(kg.h) 0.5ml/(kg.h) 0.5ml/(kg.h) 0.5ml/(kg.h)血乳酸血乳酸血乳酸血乳酸ScvO2 70%ScvO2 70%ScvO2 70%ScvO2 70%SvO2 65%SvO2 65%SvO2 65%SvO2 65%持续监测器官功能持续监测器官功能血细胞分析血细胞分析血细胞分析血细胞分析肝肾功能肝肾功能肝肾功能肝肾功能心功心肌酶谱心功心肌酶谱心功心肌酶谱心功心肌酶谱Pro-BNPPro-BNPPro-BNPPro-BNP血气、电解质、血乳酸血气、电解质、血乳酸血气、电解质、血乳酸血气、电解质、血乳酸体温变化体温变化体温变化体温变化炎性反应指标炎性反应指标炎性反应指标炎性反应指标血凝全套血凝全套血凝全套血凝全套“监控监控”- 内环境内环境综合指标、动态评估、结合临床综合指标、动态评估、结合临床21 尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间，对尽可能缩短创伤至接受决定性手术的时间，对于解除危及生命的原发伤，遏制休克的发展，改善于解除危及生命的原发伤，遏制休克的发展，改善预后，提高存活率，具有举足轻重的作用。只要手预后，提高存活率，具有举足轻重的作用。只要手术指征明确，就应果断手术。如严重颅脑伤应及时术指征明确，就应果断手术。如严重颅脑伤应及时手术减压、血肿清除手术减压、血肿清除; 腹腔脏器和大血管破裂应及腹腔脏器和大血管破裂应及时修补和摘除时修补和摘除; 气胸和血胸的充分引流等气胸和血胸的充分引流等关于手术关于手术22颅脑手术指征广泛的脑挫伤、颅内血肿等，合并伤为胸外伤、血气广泛的脑挫伤、颅内血肿等，合并伤为胸外伤、血气胸或腹腔内出血，二者均很重，多伴有出血性休克，胸或腹腔内出血，二者均很重，多伴有出血性休克，应在积极抗休克的基础上分组同时进行紧急手术应在积极抗休克的基础上分组同时进行紧急手术合并伤轻，则重点在颅脑伤的手术合并伤轻，则重点在颅脑伤的手术合并伤为其他脏器的内出血危及生命，而无明显脑受合并伤为其他脏器的内出血危及生命，而无明显脑受压，则需紧急处理合并伤压，则需紧急处理合并伤23开胸手术指征即刻大量或进行性血胸即刻大量或进行性血胸张力性气胸引流无改善张力性气胸引流无改善高度怀疑心脏、大血管损伤高度怀疑心脏、大血管损伤证实或高度怀疑气管、支气管损伤证实或高度怀疑气管、支气管损伤有膈肌损伤证据有膈肌损伤证据24食管破裂、灼伤狭窄或异物经内镜未能取出食管破裂、灼伤狭窄或异物经内镜未能取出严重浮动胸壁须手术固定严重浮动胸壁须手术固定乳糜胸保守治疗无效乳糜胸保守治疗无效中量以上凝固性血胸中量以上凝固性血胸胸廓出口综合征胸廓出口综合征25剖腹指征腹腔诊断性穿刺或灌洗阳性腹腔诊断性穿刺或灌洗阳性腹部腹部X线摄片膈下有游离气体或肾周围、腰大肌周围有线摄片膈下有游离气体或肾周围、腰大肌周围有积气，虽然腹腔穿刺阴性，但结合病史、体检疑有腹积气，虽然腹腔穿刺阴性，但结合病史、体检疑有腹膜后十二指肠损伤，升结肠或降结肠腹膜后破裂者膜后十二指肠损伤，升结肠或降结肠腹膜后破裂者腹膜刺激征明显，疑有腹部内脏伤者腹膜刺激征明显，疑有腹部内脏伤者创伤后出血性休克，其他部位创伤不重，而疑为腹内创伤后出血性休克，其他部位创伤不重，而疑为腹内损伤者损伤者26手术次序手术次序1 1颅脑伴有其他脏器损伤：根据各器官挫伤轻重颅脑伴有其他脏器损伤：根据各器官挫伤轻重程度，按照先重后轻的原则进行处理程度，按照先重后轻的原则进行处理 2 2胸腹联合伤：同台分组行剖胸及剖腹探查术。多胸腹联合伤：同台分组行剖胸及剖腹探查术。多数情况下可先作胸腔闭式引流数情况下可先作胸腔闭式引流, ,再行剖腹探查术再行剖腹探查术 3 3腹部伤伴其它其他脏器伤：腹腔内实质性脏器腹部伤伴其它其他脏器伤：腹腔内实质性脏器及大血管伤，抗休克的同时积极进行剖腹手术，及大血管伤，抗休克的同时积极进行剖腹手术，病情平稳后再依次处理其它其他部位损伤病情平稳后再依次处理其它其他部位损伤 4 4骨折：开放性伤可急诊手术骨折：开放性伤可急诊手术, ,闭合性骨折可择闭合性骨折可择期处理期处理 27damage control理念生理标准生理标准死亡三联征死亡三联征低温、凝血功能障碍和低温、凝血功能障碍和其他标准其他标准损伤严重程度评分损伤严重程度评分需要完成确切性外科治疗的时间需要完成确切性外科治疗的时间“damage control” 的两个主要步骤的两个主要步骤体腔的急性减压体腔的急性减压控制致命性大出血控制致命性大出血28体腔减压体腔减压张力性气胸张力性气胸创伤性血气胸创伤性血气胸心包填塞心包填塞硬膜外血肿硬膜外血肿需要立即手术控制的主需要立即手术控制的主要内出血要内出血l大量的血胸大量的血胸l腹腔内出血腹腔内出血l骨盆环破裂伴有大量腹膜骨盆环破裂伴有大量腹膜后血肿后血肿l贯通性和钝性血管损伤贯通性和钝性血管损伤29THANK YOU THANK YOU ！30