医院感染的目医院感染的目标性性监测TargetedSurveillanceforNosocomialInfections 概况1.国际高水准医院感染监测体系 美国医院感染监测体系（NNIS） 1970年美国CDC建立了国家医院感染监测系统（ NNIS），开展全面综合性监测。 1986年NNIS系统设计了目标性监测，按具体情况进行选择性的调查，并实现计算机软件报告资料。 2007年目标性监测占主导地位。232.我国医院感染监测现状1989年，卫生部建立全国医院感染监控网，开展医院感染监测，为国家医院感染管理政策提供依据。全国医院感染监测网（全国医院感染监测网（CNNIS）介于）介于NNIS与与KISS之间。之间。2007年逐步由全面综合性监测向目标性监测转变。 近年来，我国紧跟国际医院感染研究进展，立足于我国医院感染控制现状，将 多 重 耐 药 菌 监 测、手 卫 生 依 从 性 监测和 抗 菌 药 物 监 测纳 入 监 测 范 畴。年开展上述监测的医院达以上；现患率调查、医务人员职业暴露监测、细菌耐药监测基本已成为常规工作。 43.3.我省医院感染监测现状我省医院感染监测现状567WS/T 312-2009医院感染监测规范目标性监测 targetsurveillance 针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测。医院应制定切实可行的医院感染监测计划，如年计划、季度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测。目标性监测持续时间应连续6个月以上。8 医院感染监测规范全全院去 院全院全院全院全院医院感染监测规范目标性监测监测：手术部位感染监测ICU医院感染监测新生儿病房医院感染监测细菌耐药性监测医院感染现患率调查临床抗菌药物使用调查9目标性监测的实施方法：方法：仅收集必要的数据仅收集必要的数据得到有意义的信息得到有意义的信息目的：目的：制定有意义的干预措施制定有意义的干预措施做减少感染的工作做减少感染的工作改善患者的医疗护理改善患者的医疗护理10目标性监测的基本步骤第一步 收集信息1、感染控制护士和医生每天查看微生物学报告2、定期查阅过去的监测数据 3、列出作为目标性监测的潜在感染或人群 第二步 选择目标基于一个或多个标准选择目标性监测的项目 第三步 具体实施感染控制人员应用一致的和认可的标准，对第二步决定的与感染有关的过程或结局进行数据收集（表格填写）11成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测一、监测对象：住进ICU进行观察、诊断和治疗的所有病人ICU感染：指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期；患者转出ICU到其它病房后，48小时内发生的感染仍属ICU感染。监测类型根据本院情况至少选择1个ICU作为监测单位，优先选择综合ICU和侵入性操作较多，医院感染率较高的ICU。1213成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测二、监测内容1、基本资料 监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）。2、医院感染情况 感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作相关性（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机）、医院感染培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感结果。3、ICU患者日志 每日记录新住进患者数、住在患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用呼吸机人数、记录临床病情分类等级及分值。成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测三.监测前准备 人员培训取得临床医务人员的支持 感控人员的配合 各种表格的设计及印制 感染调查表 日志记录表 发放医院感染宣传的小册子14成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测四、监测方法及流程1)监测方法1宜采用主动监测，也可专职人员监测与临床医务人员报告相结合。2填写ICU医院感染病例登记表。3每天填写ICU患者日志。4每周评价患者病情危险等级及时上报医院感染病例5监测周期不少于6个月。15成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测2）监测流程查房、观察病人症状、体征，并持续跟踪查询病例、护理记录，各种检测结果及时发现医院感染疑似病例督促主管医生正确的采集临床标本与主管医生沟通，综合判断是否为医院感染填写“ICU医院感染调查表”每周1次对患者进行危险程度ASIS评分，及时发现医院感染隐患，进行反馈整改16成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测五、调查登记方法1.医院感染监控专职人员 定期到选定的ICU,对监测起始时间已住进ICU和此期间新进入ICU的病人进行调查，观察每个病人医院感染发生情况;重点观察使用侵入性器械的情况、医院感染 发生情况、病原微生物的送检情况以及抗菌药物的使用情况，做好或检查各种监测表格的登记情况. 跟踪观察监测患者,患者转出ICU后随访48h.17成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测2.护士 每日晨8时（或午夜12时）登记ICU病人日志。（表D.2）每日登记进入ICU新住进病人数，每日住在ICU病人数；使用呼吸机、中心静脉插管、尿道插管病人数。观察病人生命体征级插管变化，记录导管置入和拔出时间、操作者，并加强导管和置管部位护理。发生感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本，及时送检，报告主管医生18193、医生 严格掌握器械使用指征、置管部位、正确的置管方法。发生或怀疑医院感染病例时，重视标本的送检及相关检查根据微生物学药敏结果选择抗菌药物治疗。 发生医院感染病例及时上报医院感染管理科。（表D.1）临床病情登级评定 每月分4次，对当时住在ICU的病人进行病情等级评定，每次评定后记录各等级（A、B、C、D及E级）的患者数（见表D3）。20实例 ICU患者日志2122表D.1ICU医院感染病例监测登记表 一般情况姓名： 住院号 ： 性别：男 女 年龄 ： 岁 月 天 入院日期 ： 年 月 日 转入ICU日期时间 转出ICU日期时间 转出至 病房或出院临床诊断 ： ； ； 转归： 治愈好转未愈死亡其他医院感染情况 感染部位 ： 感染日期 ： 相关侵入性操作 （1） （1） 使用呼吸机中心静脉插管尿道插管 （2） （2） 使用呼吸机中心静脉插管尿道插管 （3） （3） 使用呼吸机中心静脉插管尿道插管 标本名称 送检日期 病原体 药物敏感结果- 调查者 登记日期 年 月 日 23表D4 例ICU患者各危险等级登记表2425六、资料分析1.感染率病例感染发病率和患者日感染发病率病例（例次）感染发病率=感染患者（例次）数 100%（式D1） 处在危险中的患者数患者（例次）日感染发病率=感染患者（例次）数 1000（式D2）患者总住院日数2.器械使用率及其相关感染发病率21器械使用率尿道插管使用率=尿道插管患者日数 100%（式D3） 患者总住院日数中心静脉插管使用率=中心静脉插管日数 100%（式D4）患者总住院日数呼吸机使用率=使用呼吸机日数 100%（式D5） 患者总住院日数总器械使用率=总器械使用日数 100%（式D6）患者总住院日数2622器械相关感染发病率泌尿道插管相关泌尿道感染发病率=尿道插管患者中泌尿道感染人数 1000（式D7）患者尿道插管总日数血管导管相关血流感染发病率=中心静脉插管患者中血流感染人数 1000（式D8）患者中心静脉插管总日数呼吸机相关肺炎感染发病率=使用呼吸机患者人中肺炎人数 1000（式D9）患者使用呼吸机总日数3调整感染发病率31平均病情严重程度（分）平均病情严重程度（分）=每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值 （式D10）每周参加评定的ICU患者总数32调整感染发病率调整感染发病率=患者（例次）感染率 （式D11） 平均病情严重程度实例 感染率的计算27例：本月共发生医院感染例：本月共发生医院感染8例例 ，则：，则：器械使用相关感染发病率计算28实例 平均病情严重程度计29调整感染发病率的意义30六、监测信息资料比较及反馈监测资料的比较：各科室ICU资料进行总结将发病率与上一期及去年同期比较，发现变化趋势；将调整感染率与相同等级兄弟医院监测资料进行比较，了解本院感染控制水平。制定干预措施：根据监测指标情况，发现ICU医院感染危险因素和薄弱环节，制定医院感染的预防控制干预措施，组织实施，并监测实施效果。及时反馈监测资料：至少每季度将汇总分析的监测指标反馈给被监测ICU，使临床医务人员了解医院感染的发生和危险因素情况，以主动采取控制措施，并完善监测方法。31手术部位感染监测一、定义手术部位感染(SurgicalSiteInfection，SSI) 手术部位的感染包括切口感染和手术涉及的器官或腔隙的感染。如果没有植入物，感染发生在术后30天内，如果有植入感染发生在术后1年内。外科手术部位感染取决的外科手术部位感染取决的3个因素：个因素： 手术病人、污染微生物、操作环节。手术病人、污染微生物、操作环节。3233手术切口分级手术切口参照NNIS手术部位监测分NICCNNNNNNNNNI科手术部位感染预防与控制技术指南 清洁切口 清洁-污染切口 污染切口 感染切口34 二、二、 监测对象监测对象 被选定手术类型的所有择期和急诊手术病人的手术被选定手术类型的所有择期和急诊手术病人的手术部位部位三、监测程序与方法设计调查表 一般情况、手术情况、抗菌药物使用情况、医院感染情况 确定被监测手术类别及监测人群 （根据手术量、发病率等选择手术） 宜采用前瞻、主动的监测方法 （专职人员监测与临床医务人员报告相结合） （在院监测与出院监测相结合） （电话随访和医生复诊记录） 专职人员负责登记、统计、反馈35专职人员工作内容 每日收集科室上报资料 检查科室上报信息是否准确 查看监测患者术后情况 参与出院患者术后随访 完善监测资料、统计监测结果 向手术医生反馈监测结果36重点观察内容 手术患者发热是否38切口外观的改变，发红，有无分泌物 切口敷料变化 应用抗生素的情况 提前拆线以及引流情况 切口分泌物流出情况医生已诊断的切口感染37具体调查步骤1.医院感染监控专职人员每日到病房了解手术实施情况，填写外科手术病人手术部位感染调查表。2.床旁询问手术病人，了解切口愈合情况及医院感染发生情况。手术部位感染病例发现方法同医院感染发病率调查。3.确定手术部位感染患者需每日准确记录切口情况，感染或拟感染时做分泌物拭子涂片或培养。4.每个手术病人建立出院后追踪档案，以掌握病人出院后手术切口恢复情况。38外科手术病人手术部位感染调查表（外科手术病人手术部位感染调查表（一一姓名姓名: 住院号住院号: 科室科室/床号床号: 联系电话联系电话: 性别性别: 男男 女女 诊断诊断:1. 年龄年龄: 岁岁 月月 日日 2.手术医师手术医师: 3.手术名称手术名称: 手术日期手术日期: 年年 月月 日日 切口分级切口分级: 清洁清洁 清洁清洁 污染污染 污染污染/感染感染 ASA评分：评分： 急诊手术：急诊手术： 是是 否否 麻醉类型：全麻麻醉类型：全麻 非全麻非全麻 是否接台：是否接台： 是是 否否 手术持续时间：手术持续时间： 小时小时 分钟（分钟（ ）分钟）分钟植入物：植入物： 是是 否否 多种操作：多种操作： 是是 否否 腔镜手术：腔镜手术： 是是 否否手术前使用抗菌药物：手术前使用抗菌药物： 是是 否否 药物名称剂量方式：药物名称剂量方式：开始时间：年月日开始时间：年月日持续时间：只有术前持续时间：只有术前1小时小时2小时小时1日日2日日3日日4日日4日以上日以上围手术期用药名称剂量方式围手术期用药名称剂量方式 ：围手术期用药时间：围手术期用药时间： 手术中用药次数手术中用药次数术后用药日数：术后用药日数： 1日日 2日日 3日日 4日日 4日以上日以上术后用药名称剂量方式：术后用药名称剂量方式：391 外科手术部位感染监测登记表外科手术部位感染监测登记表(续续)手术感染情况手术感染情况:切口感染切口感染: 有有 无无 部位：部位： 表浅表浅 深部深部 器官器官/腔腔隙隙 感染日期感染日期: 年年 月月 日日其他医院感染其他医院感染: 有有 无无 感染部位：感染部位：微生物培养：微生物培养： 有有 无无 微生物名称：微生物名称：（微生物药敏结果另外填表）（微生物药敏结果另外填表）调查者调查者 ： 登记日期：登记日期： 年年 月月 日日 外科切口调查表（二）外科切口调查表（二） 切口调查数据切口调查数据外科外科/骨科骨科/妇科妇科医院名称医院名称 姓名姓名 住院号住院号 病区病区/床号床号性别性别 年龄年龄 联系电话联系电话:入院日期入院日期: 年年 月月 日手术日期日手术日期 年年 月月 日日体重（体重（KG）：）：回访日期：年月日回访日期：年月日基础基础 疾病疾病1. 2. 3. 手术类型手术类型 急诊急诊/择期择期/损伤损伤 手术持续时间手术持续时间 (分钟分钟) 切口个数切口个数 手术医生手术医生 职称职称:高级高级/中级中级/初级初级 切口等级切口等级 第一助手第一助手 职称职称:高级高级/中级中级/初级初级 术前外周白细胞术前外周白细胞: 40表C1 ASA病情估计评分表41危险因素评分标准42表C1危险因素评分标准43手术危险指数的调整意义手术切口类型：污染切口易继发感染，赋分为1ASA分级：美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，P3级以上患者，麻醉和手术耐受力较差，易出现并发症及感染，赋分为1同一类手术中，以上两指标差距不大，对危险指数的影响较小手术持续时间：关键因素与手术难度呈正相关（手术难、用时长、易感染、赋1分）与手术医师技术呈负相关（技术好、用时短、不易感染、赋0分）危险指数等级由手术时间、切口类型、ASA评分综合确定4445五、手术病人感染统计方法手术病人感染统计方法1手术部位感染发病率手术部位感染发病率=指定时间内某种手术患者的手术部位感染数100% 指定时间内某种手术患者数2不同危险指数手术部位感染发病率某危险指数手术感染发病率=指定手术该危险指数患者的手术部位感染数100% 指定手术某危险指数患者的手术数3外科医师感染发病专率某外科医师感染发病专率=该医师在该时期的手术部位感染病例数100% 某医师在某时期进行的手术病例数监测结果的统计分析手术部位感染率的升降趋势某医师感染专率的变化情况手术后是否发生手术部位感染为应变量，以年龄、是否伴有糖尿病、术前住院时间、手术持续时间、总住院天数、性别、体重指数（BMI）、是否接台手术、术中失血量是否输血等变量为自变量，进行Logistic回归分析 46关于SSI的目标性监测SSI目标性监测的目的应该是针对我们尚不清楚的危险因素， 需要通过我们的目标性监测来了解的内容。SSI目标性监测前，一定要做好目标性监测的设计，力求我 们的监测结果客观、科学、真实可信。确定SSI目标性监测指标时，数量不宜过多，应突出重点。SSI目标性监测数据是我们分析SSI非常重要的数据，应充分利用这些数据的分析来有效的发现问题和评价我们的干预措施和方法。47监测结果的反馈调查数据不宜公布调查数据不宜公布仅向有关人员汇报，如科主任仅向有关人员汇报，如科主任手术感染专率及调整手术感染专率可通报手术医生手术感染专率及调整手术感染专率可通报手术医生反馈目的：让医生了解自已在科室手术感染率水平；反馈目的：让医生了解自已在科室手术感染率水平； 促进手术医生寻找发生感染的原因，以促进手术医生寻找发生感染的原因，以减少感染。减少感染。 总结：采取针对性措施进行目标性监测后，能有效降低外科手术总结：采取针对性措施进行目标性监测后，能有效降低外科手术切口感染率。切口感染率。48