心源性休克的舒心源性休克的舒张压改改变 心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克的最新定心源性休克的最新定义心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克最新定义 心源性休克是心泵衰竭的极期表现，由于心排血功能衰竭，不能维持其最低限度的心输出量，导致血压下降，重要脏器和组织供血不足，引起全身性微循环功能障碍，从而出现一系列缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害为特征的病理生理过程。 心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示广广义的心源性休克：的心源性休克：各种原因所致心源性休克。 心肌病变：心梗、心肌炎 心室射血障碍：肺梗等 心室充盈障碍：心包、嵌顿狭狭义的心源性休克：的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。 临床最常见。 一、病因一、病因心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示二、二、临床表床表现： （休克表现+基础病表现） 1、血压低； 2、心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各 脏器供血不足的表现； 3、基础（心脏）病的表现。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示（一）休克早期（一）休克早期 1症状： 烦躁不安、焦虑或激动，恶心、呕吐， 心悸、气促感，尿量减少（30ml/h） 。 2体征： 神清，面色及皮肤苍白、口唇和甲床略 带紫绀，皮肤冷汗、肢体湿冷。脉搏有 力。血压正常（或偏高），脉压减小。 3心脏病的症状及体征。 心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示（二）休克中期（二）休克中期 1症状： 口渴、尿量减少（20ml/h），软弱无 力、表情淡漠、反应迟钝、意识模糊。 2体征： 神清、重者昏迷，浅静脉萎陷、皮肤花 斑状、四肢冰冷，呼吸促、脉搏细速， SBP 80mmHg以下，脉压 20mmHg。 3心脏病的症状及体征。 心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示（三）休克晚期（三）休克晚期 1症状：症状： DIC 时可有各脏器广泛性出现表现，如 咯血、消化道出血和血尿等。其次为栓 塞症状，如肾绞痛等。 2体征：体征： 全身出血体征；也可见栓塞征象，如肺实 变体征或胸膜磨擦音，偏瘫、瞳孔异常， 肾区叩痛，皮肤紫绀和干性坏死等。 3心脏病的症状及体征。 心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示三三. 诊断参考断参考标准：准： 血压下降： （1）原血压正常者，收缩压10.7kPa（80mmHg）， 舒张压 8.0kPa（60mmHg）。 （2）原有高血压者，收缩压12.0kPa （90mmHg）， （持续半小时以上）； 或从原水平降低30%以上； 或血压下降10.7kPa (80mmHg)。 心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示问题来了：根据以上定来了：根据以上定义，舒，舒张压 60mmHg，应该是属于正常，那么，是属于正常，那么， 60mmHg的舒的舒张压水平，水平，对于心源性休克于心源性休克的病人真的足的病人真的足够吗？ 心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示冠脉循冠脉循环与舒与舒张压的关系的关系心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示冠脉循冠脉循环的特点的特点v一、一、血血压高、流速快、血流量大、高、流速快、血流量大、摄氧率氧率高。人在安静高。人在安静时的冠脉血流量占心的冠脉血流量占心输出出量的量的4%5%，剧烈运烈运动时还能增加能增加45倍。心肌耗氧量也最多，安静倍。心肌耗氧量也最多，安静时心肌心肌耗氧量就很大，当人体活耗氧量就很大，当人体活动增增强时，主，主要依靠冠状要依靠冠状动脉脉扩张，增加血流量来供，增加血流量来供给心肌所需氧量。心肌所需氧量。 心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示冠脉循冠脉循环的特点的特点v二、二、心肌心肌节律性舒律性舒缩活活动对冠脉血流量影冠脉血流量影响很大。由于冠脉分支以垂直于心表面的方响很大。由于冠脉分支以垂直于心表面的方向穿入心肌，心肌向穿入心肌，心肌节律性舒律性舒缩活活动对冠脉血冠脉血流量流量产生很大影响，尤以左冠脉明生很大影响，尤以左冠脉明显。在每。在每一心一心动周期中，当左心室周期中，当左心室处于等容收于等容收缩期期时，心室肌小血管心室肌小血管强烈受烈受压，左冠脉血流量急，左冠脉血流量急剧减少。减少。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示冠脉循冠脉循环与舒与舒张压的关系的关系三、左心室舒三、左心室舒张期，期，对冠脉血管的冠脉血管的压迫大迫大大减大减轻，血流阻力明，血流阻力明显减小，故左冠脉减小，故左冠脉血流量血流量显著增多，因此，冠状著增多，因此，冠状动脉灌注脉灌注主要在心主要在心脏舒舒张期，所以，冠脉灌注与期，所以，冠脉灌注与舒舒张压的水平密切。的水平密切。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示冠脉循冠脉循环与舒与舒张压的关系的关系四、由于心四、由于心动周期中心舒期周期中心舒期长于心于心缩期，期，故心舒期冠脉血流量明故心舒期冠脉血流量明显超超过心心缩期。期。这说明明动脉舒脉舒张压的高低及心舒期的的高低及心舒期的长短是影响冠脉血流量的重要因素。短是影响冠脉血流量的重要因素。 心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示冠脉循冠脉循环与舒与舒张压的关系的关系五五、心心脏本身的血液供本身的血液供应由冠状由冠状动脉承担，脉承担，而冠状而冠状动脉灌注血容量要靠舒脉灌注血容量要靠舒张压完成。完成。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示冠脉循冠脉循环与舒与舒张压的关系的关系六六、对于冠脉供血而言，于冠脉供血而言， 当舒当舒张压低于低于60毫米汞柱毫米汞柱时，心肌供血量减少，心肌供血量减少1/3，所，所以，在以，在临床上床上 70mmHg的舒的舒张压对于冠状于冠状动脉灌注是比脉灌注是比较合适的。合适的。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示冠脉循冠脉循环与舒与舒张压的关系的关系七、其它研究其它研究显示：老年人舒示：老年人舒张期血期血压变化与心血管事件化与心血管事件负相关，舒相关，舒张压越低，越低，死亡率越高。死亡率越高。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示冠脉循冠脉循环与舒与舒张压的关系的关系八、收收缩压相同的情况下，舒相同的情况下，舒张压过低，低，心肌梗死危心肌梗死危险性、死亡率均增高；性、死亡率均增高；心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示舒舒张压水平水平对于心源性休克于心源性休克预后的意后的意义心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示Crit Care Med. 法国回法国回顾性性队列研究：列研究： 心源性休克短期心源性休克短期预后与血流后与血流动力学改力学改变有关有关（危重病急救医学）（危重病急救医学）心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示研究目的研究目的危重病急救医学危重病急救医学早期心源性休克的早期心源性休克的预后和血流后和血流动力学改力学改变之之间的关系。的关系。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示研究方法研究方法研究研究设计：单中心、回中心、回顾性性队列研究列研究研究研究对象：心源性休克早期表象：心源性休克早期表现的入住的入住ICU的的病人病人心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示研究研究结果果病例分病例分组：71例患者根据存活例患者根据存活或是死亡分或是死亡分为存活存活组、死亡、死亡组。监测目目标：简化急性生理学化急性生理学评分、分、心心脏指数、心功能指数、持指数、心功能指数、持续血血流流动力学力学监测。主要主要终点：点：28天死亡率。天死亡率。统计学：学：单变量分析、多量分析、多变量分量分析。析。研究研究结果：果：26例死亡，死亡例死亡，死亡组与存活与存活组比比较，入院，入院24小小时内内舒舒张压水平与水平与28天内死亡率独天内死亡率独立相关。立相关。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示结论研究研究结论：心源性休克患者入住：心源性休克患者入住ICU24小小时内内舒舒张压变化与化与28天内早期死亡率密切相关。天内早期死亡率密切相关。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示基基线特征特征病例数：病例数：71例；例；年年龄：6514；男性：男性：52；BIM：25.93.8；急慢性健康急慢性健康评分：分：2410；简化急性生理学化急性生理学评分：分：5020；平均住院日：平均住院日：6天；天；血脂异常：血脂异常：26%；吸烟：吸烟：29%；既往心既往心脏病史：病史：46%；既往急慢性疾病：既往急慢性疾病：28%；既往冠心病史：既往冠心病史：46%；既往心衰病史：既往心衰病史：25%；既往既往PCI或或CABG史。史。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示血流血流动力学特征力学特征有有创血流血流动力学力学监测：肺肺动脉脉导管管 51%；PICCO 18%；动脉脉导管管 71%；药物支持：物支持：多巴胺多巴胺 61%；去甲去甲肾上腺素上腺素 53%；肾上腺素上腺素 12%；异丙异丙肾上腺素上腺素 2%。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示存活存活组、死亡、死亡组入院后入院后1小小时、2小小时、3小小时、4小小时、24小小时最低舒最低舒张压水平比水平比较。两两组舒舒张压水平比水平比较心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示 存活存活组 死死亡亡组年年龄 64 14 66 16男性男性 78% 65%简化化评分分 44 19 59 19入院指入院指标心率心率 89 23 99 24收收缩压 113 32 118 28心指数心指数 2.2 0.8 2.2 0.7心功指数心功指数 0.405 0.164 0.3710.128肺肺动脉脉压 16 7 21 8血氧血氧饱和度和度 63 12 62 10冠脉灌注冠脉灌注压 45 16 32 14中心静脉中心静脉压 13 5 13 7乳酸乳酸 3.34 2.97 4.37 3.59PH 7.32 0.10 7.25 0.15血管阻力指数血管阻力指数 1470 722 1134 472肌肌钙蛋白蛋白 23 79 41 94 心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示两两组血流血流动力学指力学指标第一个第一个24小小时有有创血流血流动力学力学监测舒舒张压 417 378心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示单变量和多元量和多元逻辑回回归分析分析 单变量量 OR 95%CI SAPS 1.042 1.012-1.073 PH 0.012 0.000-0.794 CPP 0.947 0.906-0.990舒舒张压 0.918 0.856-0.985 SVRI 0.999 0.998-0.999 多多变量量 OR 95%CI PSAPS 1.025 0.979-1.074 0.29PH 0.290 0.000-2.080 0.07 CPP 0.973 0.914-1.036 0.39 舒舒张压 0.749 0.610-0.918 0.006 SVRI 0.999 0.997-1.000 0.10心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示 法国前瞻性法国前瞻性临床研究：床研究： 在在继发于心肌梗死的心源性休克中提升平均于心肌梗死的心源性休克中提升平均动脉脉压对血流血流动力学和力学和组织氧供的影响。氧供的影响。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示研究目的研究目的 评估心肌梗死后心源性休克病人在异丙估心肌梗死后心源性休克病人在异丙肾上腺素上腺素维持下平均持下平均动脉脉压从从65mmHg到到85mmHg之之间的血流的血流动力学的力学的变化。化。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示入入选人群人群 共共25名患者，名患者，为急性心肌梗死行急性心肌梗死行PCI术后出后出现心源性休克的患者，同心源性休克的患者，同时，满足以下条件：足以下条件：1.18岁以上；以上；2.心梗心梗PCI术后；后；3.需异丙需异丙肾维持下平均持下平均动脉脉压65mmHg以上；以上；4.除外除外隐性血容量不足；性血容量不足；5.EF小于小于40%。对照照组：30名健康志愿者，名健康志愿者，心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示基基线资料料基基线资料：料：性性别年年龄既往高血既往高血压SAPS评分分EF多巴胺多巴胺剂量量PH乳酸乳酸ICU住院期住院期间死亡率死亡率28天死亡率天死亡率心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示基基线资料料v实验组：25名心肌梗死患者，其中名心肌梗死患者，其中ST段抬高段抬高23例，非例，非ST段段抬高抬高2例，入例，入组前均行前均行PCI治治疗，24名患者达到名患者达到TIMI血流血流3级，平均再灌注平均再灌注时间42.2小小时。v对照照组：30名健康志愿者名健康志愿者心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示临床床资料料测量指量指标：心率心率心指数心指数心功能指数心功能指数收收缩压舒舒张压平均平均动脉脉压乳酸乳酸体温体温血管阻力指数血管阻力指数静脉血氧静脉血氧饱和度和度静脉血氧二氧化碳静脉血氧二氧化碳分分压 右房右房压肺肺动脉阻塞脉阻塞压心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示心功能指数与平均心功能指数与平均动脉脉压在去甲在去甲肾上腺素的上腺素的维持下，随着平均持下，随着平均动脉脉压上升，心功上升，心功能指数上升。能指数上升。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示在去甲在去甲肾上腺素的上腺素的维持下，随着平均持下，随着平均动脉脉压上升，心指上升，心指数的数的变化。化。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示结论 结论：心梗后的心源性休克病人，通：心梗后的心源性休克病人，通过异丙异丙肾提高平均提高平均动脉脉压可以改善心功能及血氧可以改善心功能及血氧饱和度。和度。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克的治心源性休克的治疗：关注舒：关注舒张压水平至关重要水平至关重要心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克的治心源性休克的治疗：不同于其它：不同于其它类型的休型的休克，心源性休克的病因克，心源性休克的病因绝大部分是急性心大部分是急性心肌梗死，心肌梗死的病人本来冠脉供血差，肌梗死，心肌梗死的病人本来冠脉供血差，过低的舒低的舒张压势必加必加剧冠脉供血不足，所冠脉供血不足，所以，关注心源性休克的舒以，关注心源性休克的舒张压水平至关重水平至关重要。要。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克的治疗v心源性休克的对症治疗要求达到以下指标：动脉平均压维持在9.3310.7kPa(7080mmHg)；心率90100次/min；左室充盈压（LVFP）2.67kPa(20mmHg)，心脏作功降低。最好的指标是心搏出量提高，动脉血氧分压（PO2）和血压、尿量可以做为病情转归的判定指标。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克的治心源性休克的治疗中提高舒中提高舒张压的理想方法的理想方法心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示IABP：提高舒：提高舒张压，增加冠脉血供，增加冠脉血供v主要是指应用主动脉内气囊反搏（intra-aortic ballonpumping,IABP）。IABP对心源性休克的治疗效果意见不一致，存活率为11%70%，这和适应证的选择、使用时机，以及是否同时采取外科治疗措施有关。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示IABP：提高舒：提高舒张压，增加冠脉血供，增加冠脉血供v主主动脉内气囊反搏（脉内气囊反搏（IABP）vIABP是心源性休克的一项重要治疗手段，可以减少心源性休克的死亡率。安放IABP后，在心心脏收缩期气囊放气，使外周血管阻力不增加；而在心脏舒张期气囊充气，使冠状动脉灌注压和冠状动脉灌注增加。心源性休克一经诊断，如过没有禁忌症应该尽早放置。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示IABP：提高舒：提高舒张压，增加冠脉血供，增加冠脉血供vIABP是把前端带气囊的导管从股动脉插到锁骨下动脉，向气囊扩张，使舒张期主动脉压上升；于收缩期气囊收缩，则主动脉压减小。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示IABP：提高舒：提高舒张压，增加冠脉血供，增加冠脉血供vIABP四个优点：由于收缩期压力减小，使心工作量减少；心肌耗氧量减少；由于舒张压力上升，使冠状动脉血量增加；保持平均动脉压。心源性休克舒张压改变致命暗示心源性休克舒张压改变致命暗示