全胃切除术（一）全胃切除术（一）Total Gastrectomy适应症1.肿瘤的体积较大、范围广。2.上部胃癌距食管较近，如早期胃癌肿瘤上缘距食管在2cm以内、浸润型胃癌在6cm以内、局限型胃癌在4cm以内者都应行全胃切除术。3.若肿瘤已侵犯周围脏器，可以联合切除部分附近已受累的脏器，如脾、胰体尾切除；部分横结肠及其系膜；侵及肝左叶可行左叶切除等。4.已有远处转移或腹腔内已广泛转移，不适宜做此手术。术前准备1.术前纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。合并贫血者，术前输血纠正。2.横结肠已受侵犯者需行术前肠道准备如口服肠道杀菌药、清洁灌肠等。3.术前全身使用抗生素，一般术前2小时开始。4.备血、备皮。5.插胃管。麻醉与体位?气管内插管全麻平卧位切口?取上腹正中切口，自剑突至脐，需扩大时可以绕脐左侧向下。必要时可以切除剑突，以增大术野的暴露。亦可胸腹联合切口。探查?进入腹腔以后全面探查肝、胆、胰、脾、肠系膜、盆腔有无转移。最终探查病灶，确定其位置、大小、范围及其与周围组织器官的关系，以确定是否行全胃切除。探查?探查胰、横结肠系膜是否受累时，可以沿横结肠表面分离切开大网膜进入网膜囊，进一步确定胰腺、横结肠系膜和大血管有否受累及其受累的程度。探查?胃左血管周围有无侵犯固定以及淋巴结转移的情况。分离胃网膜右血管和胃右血管?将胃结肠韧带继续向右分离，至胰头、十二指肠处，小心分离出胃网膜右动、静脉，分离、切断，用7号线结扎、4号线缝扎。分离胃网膜右血管和胃右血管?用“S”形拉钩将肝向上拉，将胃向下牵引，暴露出肝胃韧带，于无血管区剪开，小心分离出胃右动、静脉，将其切断、结扎，小心勿伤及肝十二指肠内的胆总管。处理两血管的同时将周围淋巴结一并清除。切断十二指肠?取一把无创伤肠钳距幽门前静脉2.53cm处将十二指肠夹住，于近端夹一把Kocher钳，在两钳之间切断十二指肠。切断十二指肠?用止血钳小心分离十二指后壁和胰头之间的纤维组织,若需行空肠代胃，则将十二指肠残端封闭；若需行间置空肠和十二指肠吻合则保留断端，准备吻合。显露胃底和食管下段?右手托起肝左叶，剪开左三角韧带，有血管的部分切断后结扎。显露胃底和食管下段?用S状拉钩将肝左叶向右上拉开，同时将胃向左侧牵拉，沿肝下缘分离、切断肝胃韧带。显露胃底和食管下段?分离胃左动、静脉，靠近根部切断、结扎，清扫腹腔动脉周围淋巴结。显露胃底和食管下段?继续向上将食管贲门前的腹膜剪开，并将胃底与膈肌之间的腹膜剪开，游离食管下段，其手法和膈下迷走神经切断术相似，将食管游离56cm。用S状拉钩将食管向左侧拉开，显露出食管裂孔，若裂孔较大可用4号线于其下方缝合几针，用4号线将食管固定在膈肌裂孔切断贲门?因食管下段无浆膜，只剩肌层，缝合时易撕裂，因此可用1号线于切线的近侧全层缝合一排缝线，将食管肌层和粘膜固定，距缝线远侧0.5cm处将食管切断，将胃管拉出食管。切除、移走胃?将胃下端向上翻起，分离后壁和胰之间纤维组织。若不需行脾切除，则将胃脾韧带和胃短血管分离结扎并切断，注意勿撕裂脾被膜，损伤脾蒂。将胃切除移走。猪催肥http:/www.cuifeiji.com 佟宜然敠