重性精神疾病管理治疗项目重性精神疾病管理治疗项目工作内容介绍工作内容介绍海原县疾控中心海原县疾控中心冯国英冯国英2013.6.42013.6.4项目工作内容项目工作内容1 1、病例筛查、病例筛查2 2、门诊免费药物治疗、门诊免费药物治疗 3 3、紧急住院治疗、紧急住院治疗4 4、应急处置、应急处置5 5、病例随访管理、病例随访管理6 6、高风险患者管理指导、高风险患者管理指导7 7、患者家属护理教育和大众宣传、患者家属护理教育和大众宣传8 8、队伍建设、队伍建设9 9、人员培训、人员培训1、病例筛查（、病例筛查（1）开展重性精神疾病患者筛查，对确诊患者开展重性精神疾病患者筛查，对确诊患者建立纸建立纸质档案质档案，做到一人一档，并录入网络。，做到一人一档，并录入网络。筛查病种包括筛查病种包括6种：精神分裂症、双向障碍、偏执种：精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）。精神发育迟滞（伴发精神障碍）。1、病例筛查（、病例筛查（2）患者发现患者发现疑似患者调查：疑似患者调查： 辖区常住人口（指连续居住在半年及以上者）中开展。辖区常住人口（指连续居住在半年及以上者）中开展。 行为异常人员线索调查问题清单行为异常人员线索调查问题清单（表（表1-1）重性精神疾病线索调查登记表重性精神疾病线索调查登记表（表（表1-2）精神科医师诊断与诊断复核精神科医师诊断与诊断复核电子表电子表A精神疾病患者基本信息精神疾病患者基本信息电子表电子表B精神疾病患者疾病信息精神疾病患者疾病信息病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表出院病例通知：出院病例通知：重性精神疾病患者出院信息单重性精神疾病患者出院信息单纸质档案需包括以下资料（纸质档案需包括以下资料（1）电子表电子表A 精神疾病患者基本信息精神疾病患者基本信息电子表电子表B 精神疾病患者疾病信息精神疾病患者疾病信息病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表病例诊断复核及肇事肇祸危险性评估表重性精神疾病患者出院信息单重性精神疾病患者出院信息单（医院报告患者需包括此表）；（医院报告患者需包括此表）；参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书重性精神疾病患者个人信息补充表重性精神疾病患者个人信息补充表(源于源于重性精神疾病管重性精神疾病管理服务规范理服务规范)重性精神疾病患者随访服务记录表重性精神疾病患者随访服务记录表(源于源于重性精神疾病管重性精神疾病管理服务规范理服务规范)纸质档案需包括以下资料（纸质档案需包括以下资料（2）个案管理的患者：个案管理的患者：个案管理服务记录手册个案管理服务记录手册 免费服药患者：免费服药患者：免费药物治疗申请表免费药物治疗申请表免费用药记录表免费用药记录表实验室检查记录表实验室检查记录表住院补助的患者：住院补助的患者：申请表、贫困证明、身份证、出院证、医院收费清单等原件或申请表、贫困证明、身份证、出院证、医院收费清单等原件或复印件；复印件；应急处置的患者：应急处置的患者：重性精神疾病患者应急医疗处置记录单重性精神疾病患者应急医疗处置记录单线索调查线索调查（社区（社区/乡镇填写表乡镇填写表1-1、表、表1-2）组织专科医生诊断复核（填写表组织专科医生诊断复核（填写表1-31-3、表、表1-41-4）精神专科医生进行危险性评估分级精神专科医生进行危险性评估分级（填写表（填写表1-51-5）上报县（区）项目办公室上报县（区）项目办公室社区社区/ /乡镇为患者建立纸质档案（填写表乡镇为患者建立纸质档案（填写表1-71-7、表、表1-81-8、1-181-18），同时将），同时将纸质档案信息录入纸质档案信息录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统国家重性精神疾病基本数据收集分析系统出院病例通知出院病例通知（医院填写表（医院填写表1-6）患者的发现和登记流程图患者的发现和登记流程图 2、门诊免费药物治疗（、门诊免费药物治疗（1）对纳入项目贫困患者继续提供免费门诊用药；对纳入项目贫困患者继续提供免费门诊用药；每季度发药每季度发药1 1次，每季度提供次，每季度提供1 1次专项化验，首次用药次专项化验，首次用药1-31-3周应进行肝肾功能、血常规、心电图等检查，如果正常可周应进行肝肾功能、血常规、心电图等检查，如果正常可延长检查间期至延长检查间期至3 3月月1 1次（要求在下次发药前完成化验检查）次（要求在下次发药前完成化验检查）；专科医生每半年开展专科医生每半年开展1 1次复诊，进行服药后免费疗效评价次复诊，进行服药后免费疗效评价与治疗方案调整。填写与治疗方案调整。填写免费用药记录表续表免费用药记录表续表1-111-112、门诊免费药物治疗（、门诊免费药物治疗（2）组织者：各县（区）疾控中心、乡镇卫生院组织者：各县（区）疾控中心、乡镇卫生院/社区卫生服务社区卫生服务站负责组织集中患者；县（区）疾控中心与精神专科医院站负责组织集中患者；县（区）疾控中心与精神专科医院联系确定日程安排；联系确定日程安排；发药者：精神专科医生分片包干，定期前往各县（区）发药者：精神专科医生分片包干，定期前往各县（区）自治区宁安医院负责银川市、吴忠市、中卫市；自治区宁安医院负责银川市、吴忠市、中卫市；原州区康复医院负责固原市；原州区康复医院负责固原市；大武口康乐医院负责石嘴山市。大武口康乐医院负责石嘴山市。3、紧急住院治疗、紧急住院治疗对贫困的紧急住院治疗患者提供救助。对贫困的紧急住院治疗患者提供救助。报销程序：报销程序：患者出院后凭出院证、贫困证明、身份证、住院医疗收费单患者出院后凭出院证、贫困证明、身份证、住院医疗收费单等资料，向各项目县（区）疾控中心提出申请，各县（区）等资料，向各项目县（区）疾控中心提出申请，各县（区）将符合救助条件的贫困患者相关资料复印件提交市级疾控中将符合救助条件的贫困患者相关资料复印件提交市级疾控中心，由市级疾控中心一次性支付患者心，由市级疾控中心一次性支付患者2000元住院补助。元住院补助。符合贫困标准、提出免费用药或住院书面申请符合贫困标准、提出免费用药或住院书面申请县（区）项目办公室审批县（区）项目办公室审批住院治疗（精神专科医院）住院治疗（精神专科医院）（市市级级疾疾控控中中心心为为患患者者提提供供一一次次性性住院补助住院补助2000元）元）免费药物治疗（精神专科医院发药）免费药物治疗（精神专科医院发药）县县（区区）CDC和和乡乡镇镇/社社区区共共同同组组织织（每每季季度度发发药药、化化验验检检查查1次次，半半年年评估和调整治疗方案）评估和调整治疗方案）上报精神专科医院、市级疾控中心上报精神专科医院、市级疾控中心入网的重性精神疾病患者入网的重性精神疾病患者免费用药、补助住院流程免费用药、补助住院流程 4、应急处置、应急处置对贫困的有危险行为倾向的患者进行应急医疗处置。对贫困的有危险行为倾向的患者进行应急医疗处置。应急报告：患者家属或监护人，社区医生、乡应急报告：患者家属或监护人，社区医生、乡/村医生，以及街村医生，以及街道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会共工作人员，道办事处和居民委员会、乡镇政府和村民委员会共工作人员，发现患者有以下指征者应立即拨打发现患者有以下指征者应立即拨打“110”向当地公安机关报警，向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构进行应急医疗处置。定的精神卫生医疗机构进行应急医疗处置。应急指征：（应急指征：（1）危害公共安全或者危害他人安全的行为；）危害公共安全或者危害他人安全的行为；（2）自伤或者自杀行为；（）自伤或者自杀行为；（3）急性的或严重的药物不良反应。）急性的或严重的药物不良反应。表表1-181-18转患者居住地社区卫生服务站转患者居住地社区卫生服务站/ /乡镇乡镇卫生院，由其开展卫生院，由其开展随访、网络直报随访、网络直报处置医院填写处置医院填写非在管重性精神疾病患者应非在管重性精神疾病患者应急医疗处置月报表急医疗处置月报表（表（表1-171-17），当月报同），当月报同级疾控中心，由该中心进行网络直报。级疾控中心，由该中心进行网络直报。实施应急处置、实施应急处置、24h内填写内填写重性精神疾病应急医疗处置记录单重性精神疾病应急医疗处置记录单表表1-16在管患者在管患者非在管患者非在管患者居委会（社区）个案管理员、病人家属、民警发现患者病情波动、有危险行为倾向时居委会（社区）个案管理员、病人家属、民警发现患者病情波动、有危险行为倾向时 报市级综合医院精神科或精神专科医院报市级综合医院精神科或精神专科医院报县（区）综合医院精神科或精神专科医院报县（区）综合医院精神科或精神专科医院报自治区宁安医院报自治区宁安医院报市级项目办公室报市级项目办公室报自治区级项目办公室报自治区级项目办公室报告县区项目办公室报告县区项目办公室精神科医师精神科医师应应 急急 处处 置置 流流 程程 图图 无处置能力无处置能力无处置能力无处置能力5、病例随访管理（、病例随访管理（1）执行人员：由基层医疗卫生机构的乡医、村医、社区医生执行人员：由基层医疗卫生机构的乡医、村医、社区医生依据：按照卫生部依据：按照卫生部重性精神疾病管理治疗工作规范重性精神疾病管理治疗工作规范和和国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范(2011年版年版)有关要求开展有关要求开展患者随访管理患者随访管理5、病例随访管理（、病例随访管理（2）随访管理分类：患者基础管理、患者个案管理。随访管理分类：患者基础管理、患者个案管理。基础管理基础管理对在家居住的确诊患者进行随访管理，至少对在家居住的确诊患者进行随访管理，至少4次每年次每年。 个案管理个案管理个案管理应在基础管理的基础上逐步开展；个案管理应在基础管理的基础上逐步开展；对患者基础管理对患者基础管理”中的中的“病情基本稳定患者病情基本稳定患者”开展个案管理；开展个案管理；在精神专科医生指导下，先从药物治疗开始，然后进行康复在精神专科医生指导下，先从药物治疗开始，然后进行康复指导。指导。5、病例随访管理（、病例随访管理（3）基础管理中患者病情分类基础管理中患者病情分类5、病例随访管理（、病例随访管理（4）个案管理中患者分级管理个案管理中患者分级管理6、高风险患者管理指导、高风险患者管理指导又称为精神专科医生管理指导；又称为精神专科医生管理指导；对危险性行为评估对危险性行为评估3 35 5级的患者开展；级的患者开展；由精神专科医生负责调整用药方案；由精神专科医生负责调整用药方案；每季度对乡镇每季度对乡镇/ /社区医生的随访管理提供一次专业社区医生的随访管理提供一次专业技术指导。技术指导。7 7、家属护理教育、家属护理教育对辖区新登记和已登记的病人家属开展家对辖区新登记和已登记的病人家属开展家庭护理和管理教育，取得家属的理解和支庭护理和管理教育，取得家属的理解和支持，主动配合有关部门做好管理工作。持，主动配合有关部门做好管理工作。家属护理教育培训要有课件、培训记录、家属护理教育培训要有课件、培训记录、签到册、总结、照片等痕迹资料。签到册、总结、照片等痕迹资料。