常用护理评估常用护理评估工具工具量表量表骆晓敏护理评估护理评估护理评估是指护士通过护理评估是指护士通过自己的感官和借助自己的感官和借助机械、物理手段或辅助工具和传统的生物机械、物理手段或辅助工具和传统的生物医学检查方法，心理测量等技术医学检查方法，心理测量等技术对病人进对病人进行细致观察与交流以及系统检查，找出机行细致观察与交流以及系统检查，找出机体正常或异常征象，以及心理、社会、家体正常或异常征象，以及心理、社会、家庭、文化环境精神等整体状况的一种护理庭、文化环境精神等整体状况的一种护理评估方法评估方法.评估工具评估工具工具，汉语词语，原指工作时所需用的器工具，汉语词语，原指工作时所需用的器具，后引申为具，后引申为为达到、完成或促进某一事为达到、完成或促进某一事物的手段物的手段。它的好处可以是机械性（有形。它的好处可以是机械性（有形的），也可以是智能性的（无形的）。大的），也可以是智能性的（无形的）。大部分工具都是简单机械。部分工具都是简单机械。护理评估工具护理评估工具有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊锤等锤等护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅）等等无形的：各类评估量表无形的：各类评估量表-危重病人的危重病人的NEWSNEWS、格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS (GCS ）、）、压疮评分压疮评分、疼、疼痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风险评分险评分、管道滑脱等、管道滑脱等评估量表评估量表无形的：无形的：量表是一种测量工具，它试图确量表是一种测量工具，它试图确定主观的、有时是抽象的概念的定量化测定主观的、有时是抽象的概念的定量化测量的程序，对事物的特性变量可以用不同量的程序，对事物的特性变量可以用不同的规则分配数字，因此形成了不同测量水的规则分配数字，因此形成了不同测量水平的测量量表，又称为测量尺度。平的测量量表，又称为测量尺度。 量表设计就是设计被访问者的主观特性的量表设计就是设计被访问者的主观特性的度量标准。度量标准。Braden压疮压疮风险因素评估量表风险因素评估量表Braden压疮风险评估：压疮风险评估：BradenBraden量量表表是是由由美美国国的的BradenBraden博博士士于于19871987年年 制制 订订 ， 由由 美美 国国 健健 康康 保保 健健 政政 策策 机机 构构（AHCPRAHCPR）欧欧洲洲压压疮疮专专家家组组（EPUAPEPUAP）推推荐荐使使用用的的一一种种预预测测压压疮疮（PUPU）危危险险的的工工具具，已已被被译译成成日日语语、汉汉语语、荷荷兰兰语语、法法语语、德德语语等等多多种种语语言言，广广泛泛应应用用于于世世界界各各个个国国家家医医疗疗机机构构。是是被被认认为为较较理理想想的的压压疮疮危危险险因素评估表（因素评估表（PURASPURAS）。Braden压疮风险评估量表压疮风险评估量表项项 目目1 1 分分2 2 分分3 3 分分4 4 分分感感 觉觉完全受限完全受限非常受限非常受限轻度受限轻度受限未受损未受损潮潮 湿湿持续潮湿持续潮湿潮湿潮湿有时潮湿有时潮湿很少潮湿很少潮湿活动力活动力限制卧床限制卧床可以坐椅子可以坐椅子偶尔步行偶尔步行经常行走经常行走移动力移动力完全不能移完全不能移动动严重受限严重受限轻度受限轻度受限未受限未受限营营 养养非常差非常差可能不足可能不足充足充足非常好非常好摩擦力和剪切摩擦力和剪切力力有问题有问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题-【结果判断】【结果判断】该表总分该表总分2323分，分数越低，发生压疮的风险越高。总分分，分数越低，发生压疮的风险越高。总分1212分，为压疮发生高分，为压疮发生高度危险；度危险；13131414分为中度危险；分为中度危险；15151616分为轻度危险；年龄分为轻度危险；年龄7070岁者分值提升岁者分值提升为为15151717分为轻度危险。分为轻度危险。 BradenBraden量表的适用人群量表的适用人群卧床病人、截瘫患者卧床病人、截瘫患者。大小便失禁患者、营养不良患者大小便失禁患者、营养不良患者坐轮椅患者，手术患者坐轮椅患者，手术患者病重、病危患者、意识不清患者病重、病危患者、意识不清患者长期卧床的消瘦患者长期卧床的消瘦患者填表说明填表说明1 1、所有患者入院评估时必须检查皮肤，入院、所有患者入院评估时必须检查皮肤，入院2 2小时内由责任护士使用小时内由责任护士使用BradenBraden评分表进行初次评分，如分值评分表进行初次评分，如分值1616分即使用此表。分即使用此表。2 2、测评频次：、测评频次： 分值在分值在15161516分者，分者， 每周评分每周评分1 1次；次；分值在分值在13141314分者，分者， 每每3 3天评分天评分1 1次；次；分值分值1212分及已有压疮发生者，分及已有压疮发生者， 每日评分每日评分1 1次；次；病情变化迅速的病人，及时调整评分频次。病情变化迅速的病人，及时调整评分频次。压疮危险患者预防措施建议压疮危险患者预防措施建议预预 防防 措措 施施轻度危险轻度危险15161516中度危险中度危险13141314高度危险高度危险已有压疮已有压疮防压疮标识防压疮标识需需 要要需需 要要需需 要要需需 要要翻身频度翻身频度1 11 11 11 1全身和局部全身和局部减压装置减压装置酌酌 情情需需 要要需需 要要需需 要要BradenBraden每周每周3 3每日每日每日每日告知患者或告知患者或家属家属告告 知知告告 知知告知并签名告知并签名告知并签名告知并签名上上 报报报告护士长报告护士长报告护士长和报告护士长和主治医生主治医生报告伤口护理报告伤口护理组组报告伤口护理报告伤口护理组和护理部组和护理部举例举例1.1.感知：感知：浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁3 3分分2.2.潮湿：潮湿：留置导尿管，但有时出汗留置导尿管，但有时出汗3 3分分3.3.活动能力：活动能力：活动受限：卧床活动受限：卧床1 1分分4.4.移动能力：移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位浅昏迷，不能自主更换体位1 1分分5.5.营养摄入：营养摄入：胃肠减压，禁食，营养摄入很差胃肠减压，禁食，营养摄入很差1 1分分摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜在摩擦力和剪切力在摩擦力和剪切力2 2分分坠床风险因素评估坠床风险因素评估量表量表坠床坠床坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常见的安全问题，与环境、疾病、药物等因素有关。评估评估内容内容1 1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等；2 2、不稳定的步态或不平衡的坐姿；、不稳定的步态或不平衡的坐姿；3 3、有伤害自己或他人的可能；、有伤害自己或他人的可能；4 4、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输液管等的可能；液管等的可能；5 5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物；、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物；6 6、患者有无肢体的运动、感觉障碍；、患者有无肢体的运动、感觉障碍；7 7、患者是否年龄过大、生活不能自理等。、患者是否年龄过大、生活不能自理等。坠床危险因素评估表坠床危险因素评估表A年龄年龄 70岁以上，岁以上，90岁以岁以下下2B既往史 发生过跌倒 失神、痉挛、昏迷 发生过坠床2C身体功能障碍 视力障碍 听力障碍 麻痹 感觉障碍 肌力低下 骨、关节异常 特进步行 其他3D精神功能障碍意识混乱 判断意识障碍 痴呆 抑郁状态 梦游状态 行动不稳 判断力、理解力、注意力低下 其他4E活动状态使用轮椅、手杖、步行器 附属品：点滴类、胃管、心电导联线 移动时陪护 姿势异常 卧床不起 其他3F药剂麻醉药 镇静药 镇痛药 降血糖药 降压、利尿药缓泻药 抗血小板凝聚药 抗癌药 含以上药物多剂并用 其他 各1G排泄尿频 便秘 起夜 大小便失禁 入卫生间障碍 入卫生间时间长 其他各1评估方法评估方法A-E有一项符合一项，符合者即得分；F-G每符合一项得一分。评价结果、评分频率评价结果、评分频率0-7分有发生坠床的可能-每周1次8-16分容易发生跌倒坠床每周2次17以上分经常会发生坠床每日1次注意事项注意事项1 1、高危性坠床（评分高危性坠床（评分1717分）入院或转入分）入院或转入2424小时内由责任护士评估记小时内由责任护士评估记录一次；以后常规每周评估记录一次。录一次；以后常规每周评估记录一次。2 2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估。、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估。3 3、评估、评估1717分，列为护理问题分，列为护理问题高危性伤害高危性伤害坠床坠床，做好健康教育，做好健康教育，交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做好交接班。好交接班。4 4、首次评分、首次评分1717分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。导管滑脱危险因素评估量表导管滑脱危险因素评估量表常见管道的分类（作用）常见管道的分类（作用）供给性管道供给性管道指通过管道将氧气氧气、能量能量、水分水分或药液药液源 源不断补充到体内。 如给氧管给氧管、鼻饲管鼻饲管、输液管输液管、输血管、深静脉置管输血管、深静脉置管等。 在危重抢救时，这些管道被称为“生命管生命管”。排出性管道排出性管道 指通过专用性管道引流出液体、气体等。 如胃肠减压管胃肠减压管、留置导尿管留置导尿管、各种引流管各种引流管等。 常作为治疗、判断预后的有效指标。常见管道的分类（作用）常见管道的分类（作用）监测性管道监测性管道 指放置在体内的观察哨观察哨和监护站监护站，不少 供给性或排出性管道也兼有此作用。 如如上腔静脉导管、中心静脉测压管上腔静脉导管、中心静脉测压管等。等。综合性管道综合性管道 具有供给性供给性、排出性排出性、监测性监测性的功能， 在特定的情况下发挥特定的功能。 导管分类（风险程度）导管分类（风险程度）-高风险导管高风险导管胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管脑室引流管脑室引流管气管切开套管气管切开套管气管插管气管插管鼻肠营养管鼻肠营养管三腔二囊管三腔二囊管腹腔引流管腹腔引流管造瘘管造瘘管深静脉置管深静脉置管腹腔引流管腹腔引流管导管分类（风险程度）导管分类（风险程度）-中风险导管中风险导管导管分类（风险程度）导管分类（风险程度）-低风险导管低风险导管导尿管导尿管胃管胃管吸氧管吸氧管输液管输液管患者管道滑脱危险因素评估表患者管道滑脱危险因素评估表江苏省中医院住院病人导管滑脱危险因素评估表江苏省中医院住院病人导管滑脱危险因素评估表5 54 43 32 21 1管道类别管道类别I类导管气管插管/气管套管、脑室引流管、胸腔闭式引流管、T管、动脉置管类导管深静脉导管/PICC、腹腔双套管、造瘘管、伤口引流管、引流管接负压引流类导管尿管、胃管、氧气管意识状态重度烦躁中度烦躁轻度烦躁清醒但不合作其他呃逆/呛咳护理措施护理措施导管固定导管固定告知病人告知病人/家属导管的重要性及导管活脱的家属导管的重要性及导管活脱的后果后果使用约束带使用约束带悬挂指示牌悬挂指示牌使用镇静药使用镇静药填表说明填表说明凡有导管者，清醒者总分12分或意识有改变的患者总分4分，即填此表；高危患者每日评估一次；总分7分、12分者每周评估二次；患者管道数量发生变化时，随时进行评估；当患者病情发生变化时随时进行评估。