淋巴瘤骨髓受累的诊断与探讨淋巴瘤骨髓受累的淋巴瘤骨髓受累的诊断与探断与探讨DiagnosisanddiscussionoflymphomaBoneMarrowInvolvementLBMI淋巴瘤骨髓受累（lymphomaBoneMarrow Involvement，LBMI）不仅涉及到诊断标准，而且与临床分期、治疗和预后有关。作为一个血液科医生，如何从临床视觉看待这一病理生理过程，是我们临床讨论的重点。一、淋巴瘤骨髓受累的一、淋巴瘤骨髓受累的诊断及断及发生率生率1.LBMI与髓外病与髓外病变：绝大多数淋巴瘤先有髓外淋巴结和/或淋巴组 织 受 累 ， 为 淋 巴 瘤 期 （ lymphomastage.LS）。由于病情进展，最后出现LBMI。有些患者可同时出现LS和LBMI，即淋巴瘤一经诊断就有LBMI。最近有原发性骨髓淋巴瘤（PrimaryBoneMarrowLymphomaPBML）的报道，LBMI作为淋巴瘤的首发表现。一、淋巴瘤骨髓受累的一、淋巴瘤骨髓受累的诊断及断及发生率生率2.LBMI与淋巴瘤分期：与淋巴瘤分期：通常LBMI多发生在淋巴瘤晚期（IV期），抑或早期（I、II期）更早如上所述，为首发表现。3.LBMI与骨髓象：与骨髓象：（1）淋巴瘤骨髓浸润（LmpLyhoma Bone Marrowinfiltration）：骨髓淋巴瘤细胞5%20%（2）淋巴瘤细胞白血病（LymphomacellLeukemiaLMCL）：骨髓淋巴瘤细胞（指原幼淋巴瘤细胞）20%一、淋巴瘤骨髓受累的一、淋巴瘤骨髓受累的诊断及断及发生率生率4.LBMI与骨髓病理：与骨髓病理：骨髓病理组织学和免疫组化染色是诊断LBMI的公认方法，根据浸润的组织类型分类：弥漫型、间质型、灶性小梁旁型、灶性非小梁旁型、窦内型和混合型等。B-NHL，T-NHL各临床亚型其病理组织学分型各异，发生率高低亦有不同关于LBMI的细胞形态学没有统一的诊断标准。而HL（HodgkinsLymphoma）的细胞形态学有典型的H/RS细胞及非炎症反应细胞背景（淋巴细胞、浆细胞、嗜酸细胞、组织细胞等）。NLPHL则 在 反 应 细 胞 背 景 上 有 “爆 米 花 样”（popcorncell）细胞，颇具诊断价值。一、淋巴瘤骨髓受累的一、淋巴瘤骨髓受累的诊断及断及发生率生率5.LBMI的克隆性的克隆性淋巴瘤是一种克隆性疾病，应用染色体核型分析，PCR、FISH、FCM等技术，检测骨髓液和骨髓活检标本中的单克隆细胞群的存在对诊断至关重要。一、淋巴瘤骨髓受累的一、淋巴瘤骨髓受累的诊断及断及发生率生率6.LBMI的的发生率：生率：文献上对HL报道的比较少，多为B-NHL和T-NHL。各亚型的LBMI的受累率分别见表1、表2、表3、表4所示。一、淋巴瘤骨髓受累的一、淋巴瘤骨髓受累的诊断及断及发生率生率Table 1 Frequency and pathologic features of BMI in HLTypeFrequency Patterns of BMLImmunophenolgoic featuresGenotypeCHL3%15%Diffuse or FocalCD30+ CD15+ CD45-Ig gene rearrangementLDHL 50%75% Diffuse and FocalCD30+ CD15+ CD45-Ig gene rearrangementMCHL 20%25%Diffuse or FocalCD30+ CD15+ CD45-Ig gene rearrangementLPHL0%26%Diffuse or FocalCD30+ CD15+ CD45-Ig gene rearrangementNSHL5%10%Diffuse or NodularCD30+ CD15+ CD45-Ig gene rearrangementNLPHL95%IntrasinusoidalCD3+,CD56+,TIA-1+,+,CD45RO+TCR+,tri8, iso7qALCL15%-25%InterstitialCD30+,EMA+,ALK1+，TIA1+,CD45RO+t(2;5)/NPM/ALKPTL-U20%-40%Interstitial,focalMature T cell, frequently absent of one or more pan-T-cell antigens TCR+AITL60%-70%Interstitial,focalCD3+,CD4+,CD8-TCR+,EBV+,tri3 and/or tri5Table 3 Frequency and pathologic features of BMI in T-NHL（Br J Heamalol 2009；127（2）（Am J Surg pathol 2005；29 : 1549-1557） NHL(亚型)LBMIFL39.8%(N=179)DLBCL16% (N=72)MCL9.3%(N=42)LGBCL(NOS)8.7%(N=39)TCLs6.7%(N=30)Table4.斯斯坦坦福福大大学学医医学学病病理理中中心心Arber和和George分分析析1995-2003年年450份份NHL骨骨髓髓活活检病病理理标本本，368例例患患者者的的LBMI的的结果果如下（摘前如下（摘前5位）位）二、淋巴瘤骨髓受累典型病例共分享二、淋巴瘤骨髓受累典型病例共分享例例1：患者刘XX、男、60岁、农民、河北邯郸市峰峰矿区人，住院号：570425主因：主因：面色苍白、乏力伴腹胀一年多。查体：体：贫血貌，双颌下、左腋下、腹股沟可触及多个0.5cm1cm肿大淋巴结，肝肋下可触及，脾肋下7.5cm，质中等硬度、光滑，腹水征阴性。化化验检查血常血常规：Hb58g/L，WBC22.5109/L，PLT109109/LCoombs试验:阴性腹部超声：腹部超声：肝脾肿大化化验检查骨髓象：骨髓象：三系增生，淋巴细胞增多，幼淋占35%，成熟淋巴细胞占22.5%，部分细胞可见绒毛。组化染色：化染色：NSE阴性，PAS弱阳性，ACP阴性，骨髓象有SLVL的特点，建议做淋巴结或骨髓活检。骨髓病理：骨髓病理：淋巴细胞高度增生呈弥漫及灶性分布，以小淋巴细胞为主，可见原幼淋巴细胞，银染色（+）。化化验检查FCM： CD5: 18%; CD10: (-); FMC7:54%;CD25:34.2%;CD19:84%;CD20:84.7%;CD22:46.8%;CD23:30.8%;提示B淋巴细胞增殖性疾病。天津血研所会天津血研所会诊：流式检查CyclineD1阳性。血涂片染色血涂片染色骨髓涂片染色骨髓涂片染色骨髓病理骨髓病理最后最后诊断断套套细胞淋巴瘤（胞淋巴瘤（MCL）病人坚持门诊治疗，随访近两年讨论1.发病率：西方国家占NHL的3%-10%。国内尚无流行病学数据。2.基本病理学：MCL细胞主要累及淋巴结的套区，其细胞形态学分经典型及多种变异型，后者又分为小细胞型，母细胞变异型和多形变异型。WHO分类为经典型，中间型和侵袭型三种。3.细胞遗传学和分子遗传学：t(11;14)(q13;q23)，CCDN1/IgH重排，CyclineD1阳性。讨论4.免疫表型：典型：CD19+、CD22+、FMC7+、CyclineD1+、CD5+、CD10-、CD23-、Bcl-6-变异型：CD5-、CD10+、CD23+、FMC7+5.临床特点：病程迁延，有侵袭性。一经诊断BM受累率40%-50%，多误诊为CLL，但多数细胞有核仁。6.预后：一线治疗不敏感，易耐药，推荐R-HyperCVAD及ASCT。病例分享病例分享2例例2：患者周：患者周XX、男、男、59岁、农民、住院号民、住院号628773主因：主因：面色苍白乏力20天伴腹胀入院。查体：体：贫血貌，浅表淋巴结不肿大，肝肋下2cm，脾肋下10cm，质中等，腹水征（-）。化化验检查血常血常规：Hb74g/L，WBC2.3109/L，PLT83109/L。肝功能：肝功能：TBIL:76.15mol/L，IBIL:69.68mol/L。Coobms：阴性。肾功能、功能、风湿四湿四项、自身抗体、自身抗体皆阴性。B超声：超声：肝大、巨脾，脾门静脉增宽。化化验检查骨髓象：骨髓象：有核细胞增生，成熟淋巴细胞占40.5%;血片血片:可见幼稚细胞，提示淋巴细胞增多，结合临床。骨髓病理：骨髓病理：增生活跃，可见原幼淋巴细胞呈弥漫分布，银染色（-），提示淋巴细胞增生。化化验检查FCM：CD3:46.8%;CD4:15%;CD8:27.4%;CD7:47.5%;CD19:26.3%;CD20:27.4%;CD22:48.6%；CD5:47.1%.CD10，CD23，FMC7未表达染色体核型分析：染色体核型分析：未见异常TCRB,TCRG，TCRD重排重排皆为阴性IgVH完全重排完全重排阳性；IgK重排克隆重排克隆阳性骨髓涂片染色骨髓涂片染色骨髓病理骨髓病理病理病理河北医大二院脾脏手术切除病理：脾脏增大231516cm。白髓内淋巴小结可见套细胞及生发中心。红髓可见弥漫散在小B-cell稍多 ， T-cell少 见 。 免 疫 组 化 ： CD5（ +） ，CD43（ +-+） ， CD20（ +） , CD3（ +-+） ， CD10(-),CyclinD1(-)，CD23(-)，TdT(-)诊断：小断：小B细胞淋巴瘤。胞淋巴瘤。病理病理北京大学病理系第三医院病理科：脾 脏 中 脾 小 结 明 显 增 生 ， 脾 窦 扩 张 淤 滞 ，CD23（FDC）+，CD20灶性（+），CD38散在（+）ki6710%（+），MPO(-)，CD34(-)，CD117(-)诊断断：脾脾克克隆隆性性B细胞胞增增生生，DCR-LgH重重排排阳性。本例属疑阳性。本例属疑难病例，病例，请临床密切随床密切随访。诊断断最后最后诊断：断：脾脏边缘带淋巴瘤（SMZL）随随访术后随后随访术后5个月，病情稳定Hb173g/L，WBC9.9109/L，PLT244109/L。病例分享病例分享3例例3：患者杜：患者杜XX、女、女、59岁住院号住院号0637963河北省河北省沙河市沙河市入院日期入院日期主因：主因：面色苍白乏力1月，发热5天入院。查体：体：贫血貌，双颈部及颌下可触及多个淋巴结，最大0.51cm，质中等，活动无压痛，心肺阴性，肝脏未触及，脾肋下2cm。化化验检查血常血常规：Hb61g/L，WBC2.5109/L（N35.1%L58%ALC1.4109/L），PLT122109/L。血清血清铁蛋白，叶酸，蛋白，叶酸，VitB12皆正常自身抗体自身抗体风湿四湿四项皆阴性Coombs：阴性肝炎肝炎标志：志：阴性化化验检查HIV抗体：抗体：阴性梅毒螺旋体抗体梅毒螺旋体抗体：阴性生化全套：生化全套：ALT48u/LLDH391u/L(80-240)AST48u/L特殊特殊检查：B超脾大胸腹胸腹CT：双侧少量胸腹积液，脾大，肝脏不规则低密度影建议强化化化验检查骨髓象：骨髓象：有核细胞增生活跃，粒系以中晚为主红系受抑，淋巴细胞占54.5%形态核不规则，巨核37只，血小板成堆可见，考虑淋巴增殖性疾病骨髓病理：骨髓病理：淋巴细胞呈弥漫分布，大小不一，形态各异，银染色（+）淋巴淋巴结活活检：淋巴结反应性增生骨髓涂片染色骨髓涂片染色骨髓病理骨髓病理化化验检查FCM：CD55CD59阴性提示B淋巴增殖性疾病基因重排：基因重排：TCR重排：阴性IgVH：阳性诊断断临床床诊断断SMZL伴骨髓纤维组织增生 病例分享病例分享4例例4：许XX，女，女，66岁，住院号，住院号492836主因：主因：血小板减少，渐进性脾肿大4年，加重2月。曾按“ITP”治疗效果欠佳，疑诊过“MDS”。查体：体：贫血貌，浅表淋巴结不肿大，心肺阴性，肝肋下未触及，脾大肋下8cm，中等硬度，光滑，腹水征（-）。化化验检查血常血常规：Hb60g/L,WBC2.8109/L,PLT6109/L，血片可见不典型的淋巴样细胞。肝功能：肝功能：未见异常。腹部腹部B超：超：脾大厚度约5.4cm,长径约17.2cm,静脉直径0.7cm。Coombs：阴性。化化验检查染色体核型分析：染色体核型分析：未见异常。基因学：基因学：BCR-ABL融合基因阴性JAK2V617F突变阴性骨髓象：骨髓象：三系有核细胞增生明显活跃，巨核细胞153只，不典型淋巴样细胞11%，请结合FCM和临床。骨髓病理：骨髓病理：局部可见弥漫分布的淋巴细胞浸润，银染色（+）。血涂片血涂片骨髓涂片染色骨髓涂片染色骨髓病理骨髓病理FCMFCM：淋巴细胞约占26%，CD1973.3%，CD2068.2%，CD2269.8%，FMC762.4%，CD3、CD4、CD8、CD2、CD5、CD7未表达提示提示B淋巴淋巴细胞增殖性病胞增殖性病变诊断断临床床诊断：断：SMZL伴骨髓纤维组织增生建议脾切除进一步治疗讨论国内外有关国内外有关SMZL诊断断标准准最近文献报道，SMZL诊断时LBMI发生率67%-100%或几乎100%，其他EMZL44%,NMZL50%。(AmJclinpathol2002；117)1脾脏渐进性明显肿大，伴或不伴肝脏及淋巴结肿大。2周围血可见数量不等的淋巴样细胞，其特点是细胞极端有短绒毛状突起。讨论3细胞化学染色ACP阳性，但酒石酸抗酸性磷酸酶TRAP/。4免疫表型为成熟B淋巴细胞。5脾脏病理以白髓的套区和边缘区受累为主。治治疗准准则：首选脾切除，脾区放疗和化疗病例分享病例分享5例例5：患者牛：患者牛XX、男、男、46岁、已婚、河北省藁城市人。、已婚、河北省藁城市人。主因：主因：发现脾大1年，左上腹胀满不适1月。查体体：颈部、腋下、腹股沟可触及多个蚕豆到红枣大小淋巴结，质中等，硬韧，光滑不粘连，无压痛。心肺阴性，肝肋下4cm，脾大平脐，腹水征阴性。化化验检查血常血常规：Hb128g/L，WBC3.45109/L，PLT89109/L，L34.5%，ALC19109/L肝功能：肝功能：未见异常，LDH78u/L。腹部腹部CT：肝脾肿大胃小弯处，肝门区，腹膜后多发肿大淋巴结。肺肺CT：两侧腋窝及纵膈多发肿大淋巴结左肺下叶后基底段小结节。化化验检查骨髓象：骨髓象：淋巴细胞高度增生，原淋1.5%，幼淋5.5%，成熟淋巴68.5%。考虑淋巴瘤骨髓浸润。骨髓病理：骨髓病理：骨髓组织中粒红细胞散在分布，巨核细胞1只，多见大小不等的淋巴细胞，弥漫的浸润，偶见带核仁细胞。银染（+）。诊断：淋巴断：淋巴细胞增胞增生伴骨髓生伴骨髓纤维化化。化化验检查FCM：淋巴细胞约占60%，CD19dim：20.9%;CD20：91.3%Lambda：86.9%;CD10：48.5%CD22：91.2%;CD23：50.2%CD38：30.9%;FMC7：18.9%CD3、CD4、CD8、CD5、CD7少量表达提示B淋巴细胞增殖性病变血涂片染色血涂片染色骨髓涂片染色骨髓涂片染色骨髓病理骨髓病理 病理病理淋巴结活检病理：淋巴结正常结构消失，增生的淋巴细胞呈结节状。结节内细胞形态比较一致，体积小，胞浆少，核不规则，核分裂少见，可见散在大细胞。免疫组织化学染色：CD20+， BCL-2+ PAX5+， Ki67+， CD23(FDC)+，CD10+， CyclinD1-， CD3-， CD5-， CD15-，CD30-病理诊断：滤泡性淋巴瘤（FL）-级讨论1发病率：国内8.1%-23.5%WHO22%美国FL占NHL40%2临床特点：主要累及成人，中位发病年龄60岁。男女发病率相似。多数诊断时病变已广泛，40%-50%已累及骨髓。10%外周血可见淋巴瘤细胞，25%-35%可转变为DLBCL。讨论3淋巴结病理：FL细胞原发于淋巴滤泡生发中心细胞和中心母细胞，呈结节状或团状异常增生。部分仍保持滤泡结构。生发中心细胞体积小，胞浆少，核仁不明显，核可有折叠。中心母细胞体积大，无核裂，核呈圆形或椭圆形，有核仁，胞浆呈嗜碱性。根据中心母细胞的比例，分-级，分级与预后相关。讨论4FL特异性诊断：细胞胞遗传学：学：t(14;18)(q23;q21),BCL-2/IgH重排。RT-PCR：BCL-2mRNA过表达。免疫免疫组织化学：化学：BCL-2呈阳性。FCM：提示B淋巴细胞增殖。5本例：临床和骨髓细胞形态学，FCM酷似CLL.但PBWBC10109/L，ALC5.0109/L，不符合经典的CLL。根据淋巴结免疫组化,BCL-2阳性。诊断断最后临床病理诊断：1.滤泡性淋巴瘤(FollicularLymphoma,FL)2.继发性骨髓纤维化（SMF）三、原三、原发性骨髓淋巴瘤的性骨髓淋巴瘤的诊断断标准及病例介准及病例介绍PBML研究背景研究背景2007年国际结外淋巴瘤研究组(InternationalExtran-odalLymphomaStudyGroup.IELSG），由巴塞罗那大学Martinez教授牵头，召集7个国家，12个研究所的18位病理学和血液学专家。回顾性分析了25年（1985-2009年）间，单独累及骨髓的结外淋巴瘤。最后从40例筛选出21例。根据其临床特点和生物学特性，提出了如下诊断标准。 PBML诊断断标准准（Primary Bone MarrowLymphoma，PBML）1单独BM浸润，无PB受累。（强调6月内，未发现髓外病变）2物理检查或CT影像学无髓外淋巴结/淋巴组织受累的证据，即无淋巴结，肝脾肿大，胸、腹、盆腔等CT扫描阴性。2.PBML诊断断标准准3无局灶性骨肿瘤证据。4骨髓活检无骨小梁破坏。5除外骨髓浸润的白血病和淋巴瘤，如CLL/SLL，PLL，LPL，MCL，SMZL，HCL，Burkitt淋巴瘤和ALL等。2.PBML诊断断标准准（AmJSurgPathol2012;36(2)）3.PBML临床特征床特征1一般临床资料男13例女8例中位年龄65岁（29-81岁）2主要临床表现疲劳，不适，骨痛和B症状（发热，体重减轻，夜间盗汗）3淋巴瘤亚型FL4例，DLBCL15例，PTCL2例（NOS）4实验室检查可有贫血，白细胞和血小板计数减少，LDH和BM2升高。4.PBML骨髓病理学特点骨髓病理学特点BM病 理 学 主 要 改 变 为 淋 巴 瘤 细 胞 浸 润（Infiltralion）和无骨小梁破坏（Donetrabeculaedestruction）其浸润的类型分为：弥漫型（diffuse，DIFF），结节型（nodular，NOD），间质型（interstitial,INT）窦样腔内型（intrasinusoidalINS）等。免疫表型分别有B或T细胞标志。有的可出现Bcl-2及生发中心相关转录因子（LMO2，IRF8）高表达。骨髓病理骨髓病理病例分享病例分享6例6患者韩XX，男，56岁，农民，入院日期2012年4月21日。主因：主因：发现“粒细胞减少”半年余，面色苍白乏力20天。辗转于市内各个医院分别做过骨髓象和骨髓病理，诊断不清。也曾多次应用过G-CSF，近20天症状加重来我院。查体体：贫血貌，淋巴结阴性，胸骨无压痛，心肺阴性，肝脾不肿大。化化验检查血血 常常 规 ： Hb45g/L,WBC3.32109/L,PLT13109/L影影像像学学检查：腹部超声和胸腹部CT未见肝脾和淋巴结肿大。院院外外骨骨髓髓象象：院外曾做过六次骨穿，四次不顺利，两次有报告：有核细胞增生活跃，三系均增生，巨核173只，产板巨9只，原粒0.5%，未见克隆性病态及异常细胞。化化验检查院外两次骨髓病理：院外两次骨髓病理：平安医院骨髓病理平安医院骨髓病理报告：告：有核细胞增生，特点为有局灶性淋巴细胞增生。北京骨髓病理北京骨髓病理报告：告：淋巴细胞呈片状增生，较成熟细胞占80%，网状纤维（+）。细胞免疫表型：CD3+，CD5+，CD4、CD8、CD20、CD79a部分阳性，CD117、CD34、CD61个别阳性。印象：淋巴印象：淋巴细胞增生伴有胞增生伴有纤维组织增多，不除外增多，不除外淋巴淋巴组织肿瘤。瘤。化化验检查本院骨髓象：本院骨髓象：淋巴细胞占77.5%，原幼淋巴细胞占74%,可见成团的大的组织样淋巴细胞，占3.5%，印象：淋巴增殖性疾病。本院骨髓病理：本院骨髓病理：骨髓增生极度活跃，易见原幼细胞，粒红系散在，未见巨核细胞，淋巴细胞弥漫浸润。银染色（+）。化化验检查本院骨髓活检标本滚片染色：可见大量各种形态的淋巴细胞沿骨小梁周围组织浸润。化化验检查本院FCM：淋巴细胞占57%；其表型：CD360.5%CD421.8%CD822.2%CD752.9%CD548.9%CD1943.2%CD2043.9%CD2241.4%FMC743.5%CD11c少量表达CD34CD10CD23Kappa链Lambda链CD103CD25均未见表达。印象：印象：B淋巴淋巴细胞增殖性疾病胞增殖性疾病血涂片血涂片骨髓象骨髓象骨髓象骨髓象骨髓病理骨髓病理讨论本例的病程演变可分为两个阶段，即6个月以前和本次住院。1.六个月以前的特点六个月以前的特点以持续6个月以上的中性粒细胞减少为首发临床查体和影像学检查，无肝脾和淋巴结的肿大。多次骨髓象检查未见异常细胞和髓系发育异常。讨论两次骨髓病理检查均提示淋巴细胞局灶增生，免疫组化有B和T克隆性细胞群存在，提示淋巴组织肿瘤。骨髓象未见异常细胞。结合上述符合IELSG提出的PBML诊断标准。讨论2.本次住院的特点本次住院的特点近20天有全血细胞减少Hb45g/L,WBC3.32109/L,PLT13109/LPB可见异常的淋巴细胞BM：淋巴细胞占77.5%，原幼淋巴细胞占74%,20%，可见成团的组织样淋巴细胞。讨论FCM有B、T克隆细胞群存在。BM病理：淋巴细胞弥漫浸润，易见原幼细胞，银染色（+）诊断淋巴瘤断淋巴瘤细胞白血病（胞白血病（LMCL)伴伴继发骨髓骨髓纤维（SMF）讨论最后最后诊断断1PBML2LMCL3T/HRBCL(T-cell/Hisliocyte-richB-celllymphoma)4SMF讨论3.诊断体会：断体会：此例让我们有幸捕捉到PBML衍变为LMCL，实属偶然的必然。T/HRBCL是DLBCL的一种特殊类型,也属少见。