浅谈腋静脉穿刺术浅谈腋静脉穿刺术 张俊张俊内容简介内容简介腋静脉的解剖腋静脉的解剖腋静脉穿刺历史与现状腋静脉穿刺历史与现状腋静脉穿刺方法腋静脉穿刺方法问题与展望问题与展望解剖图腋静脉是锁骨下静脉向腋静脉是锁骨下静脉向外的延续，在锁骨内侧外的延续，在锁骨内侧称为锁骨下静脉，出锁称为锁骨下静脉，出锁骨称为腋静脉骨称为腋静脉腋静脉的分段腋静脉的分段（以胸小肌上、下缘为标志以胸小肌上、下缘为标志）1-2v第一段：第一段：大圆肌腱下缘至胸小肌下缘，内、外侧分别为正中大圆肌腱下缘至胸小肌下缘，内、外侧分别为正中神经内、外侧根，前方为胸肌筋膜深层，后方为腋动脉神经内、外侧根，前方为胸肌筋膜深层，后方为腋动脉 长长39.33.2mm，外径，外径7.81.6mmv第二段：胸小肌上、下缘之间，内侧为第二肋及其肋间隙，第二段：胸小肌上、下缘之间，内侧为第二肋及其肋间隙，外侧为臂丛外侧束，前方为胸小肌，后方为臂丛内侧束外侧为臂丛外侧束，前方为胸小肌，后方为臂丛内侧束 长长31.92.9mm，外径，外径9.52.5mmv第三段：胸小肌上缘及第一肋外侧缘，内侧为第一肋间隙，第三段：胸小肌上缘及第一肋外侧缘，内侧为第一肋间隙，外侧为腋动脉，前方为锁胸筋膜，后方为第一肋间隙外侧部，外侧为腋动脉，前方为锁胸筋膜，后方为第一肋间隙外侧部，腋动脉和腋静脉在第三段被前斜角肌隔开腋动脉和腋静脉在第三段被前斜角肌隔开 长长19.54.2mm，外径，外径12.52.7mm1.王啸.腋静脉穿刺的应用解剖学J.四川解剖学杂志,2000.8(4):2012.杨琳,高英茂译.格氏解剖学M.第38版.沈阳:辽宁教育出版社,1999.1590第三段第三段第二段第二段第一段第一段腋静脉第三段的优势腋静脉第三段的优势3v腋静脉走行在胸廓外腋静脉走行在胸廓外v位置表浅，表面只有一层锁胸筋膜位置表浅，表面只有一层锁胸筋膜v没有神经伴行没有神经伴行v在腋静脉与锁骨下静脉交汇处有前斜角肌将在腋静脉与锁骨下静脉交汇处有前斜角肌将腋静脉与腋动脉隔开，该肌肉厚腋静脉与腋动脉隔开，该肌肉厚1 11.5cm1.5cmv该段静脉直径粗，外径该段静脉直径粗，外径1.2cm1.2cm3.杨琳,高英茂译.格氏解剖学M.第38版.沈阳:辽宁教育出版社,1999.1590腋静脉第三段与腋动脉及前斜角肌的关系腋静脉第三段与腋动脉及前斜角肌的关系优点优点缺点缺点头静脉头静脉解剖位置固定，体解剖位置固定，体表标志明确，位置表标志明确，位置深、固定，不易脱深、固定，不易脱位位变异大，发育细小缺如、变异大，发育细小缺如、走行扭曲或狭窄，损伤走行扭曲或狭窄，损伤大，出血多，难度大大，出血多，难度大4 4锁骨下静脉锁骨下静脉方法简单、操作快、方法简单、操作快、成功率高、可置入成功率高、可置入多根电极、重复使多根电极、重复使用用血胸、气胸血胸、气胸5 5、误入动、误入动脉、脉、“挤压综合征挤压综合征”的的风险风险6 6、穿刺部位过于、穿刺部位过于靠近胸骨导致起搏电极靠近胸骨导致起搏电极操作困难操作困难4.Tse HF.Lau CP,Leung SK.A cephalic vein cutdown and venography technique to facilitate pacemaker and defibrillator lead Implantation J.PACE.2001.24(4 Pt I):469-4735.Aggarwal RK,Connelly DT,Ray SG.Early complications of permanent pacemaker implantation: Nodifference between dual and single chamber systemsJ.Br Heart J,1995,73:571.6.王方正.永久性心脏起搏器置入技术.见陈新主编.临床心律失常学-电生理和治疗M.第一版,北京:人民卫生出版社.2000.1597-1616.腋静脉穿刺历史腋静脉穿刺历史v19871987年年NichallsNichalls首先报道首先报道7 7v19901990年年TaylorTaylor和和YellowleesYellowlees证实了该经验证实了该经验8 8v19921992年年HiganoHigano等首次报告了通过静脉造影指导等首次报告了通过静脉造影指导进针途径穿刺腋静脉进针途径穿刺腋静脉9 9v19931993年年ByrdByrd提出在透视下行腋静脉穿刺提出在透视下行腋静脉穿刺1010；同年；同年MagneyMagney等提出了腋静脉穿刺的体表定位等提出了腋静脉穿刺的体表定位11117. Nichalls RWD. J.Anesthesia，1987，42：151 8.Taylor BL,Yellowlees I J.Anesthesiology,1990,72:759. Higano ST,Hayes DL,Spittell PC,et al J.PACE,1992,15:731 10. Byrd CL.J.PACE,1993.16:1 78111. Magney JE,Staplin DH,Flynn DM,et al J.PACE,1993,16:2 133腋静脉穿刺历史腋静脉穿刺历史v19951995年年FykeFyke报道了用简单的报道了用简单的DopplerDoppler血流探测血流探测仪进行仪进行DopplerDoppler引导下的腋静脉穿刺技术引导下的腋静脉穿刺技术1212。v19961996年年GayleGayle等报道了超声直视腋静脉的穿刺等报道了超声直视腋静脉的穿刺技术技术1313。v19991999年年BelottBelott对对ByrdByrd和和MagneyMagney的方法进行改的方法进行改良，提出盲穿法良，提出盲穿法1414。12.Fyke FE IIIJ.PACE,1995,18:1017 13. Gayle DD,Bailey JR,Haistey WK,et alJ.PACE,1996,19:700 14.Belott PH J.PACE,1999,22:1085-1089腋静脉穿刺技术现状腋静脉穿刺技术现状v植入式起搏器的腋静脉穿刺技术自植入式起搏器的腋静脉穿刺技术自19871987年开年开始使用，但一直未得到广泛应用。此后，随始使用，但一直未得到广泛应用。此后，随着双腔、三腔、着双腔、三腔、ICDICD等起搏技术的成熟及推广，等起搏技术的成熟及推广，由于锁骨下间隙相对狭小，腋静脉穿刺的地由于锁骨下间隙相对狭小，腋静脉穿刺的地位逐渐升高位逐渐升高1515。15.王龙.腋静脉穿刺技术J.中国心脏起搏与电生理杂志,2OO6,2O(3):2711.解剖位置相对固定，容易穿刺，成功率高解剖位置相对固定，容易穿刺，成功率高 2.腋动脉损伤时，因无骨性组织遮挡，容易压迫止血腋动脉损伤时，因无骨性组织遮挡，容易压迫止血3.穿刺针与胸前壁成一定角度，穿刺针与胸前壁成一定角度，有肋骨的屏障作用，穿刺进入胸有肋骨的屏障作用，穿刺进入胸腔的可能性低腔的可能性低4.远离胸膜顶，穿刺时比较远离胸膜顶，穿刺时比较安全，不易造成气胸安全，不易造成气胸5.穿刺时起搏电极通过锁穿刺时起搏电极通过锁骨与第一肋骨的间隙距离骨与第一肋骨的间隙距离大，不形成挤压大，不形成挤压6.电极置入后曲线流畅，静脉鞘不易与头臂静脉电极置入后曲线流畅，静脉鞘不易与头臂静脉( (窦窦) )形成硬折形成硬折7.腋静脉与锁骨下静脉交汇处动静脉距离较远，误穿动脉几率低腋静脉与锁骨下静脉交汇处动静脉距离较远，误穿动脉几率低腋静脉穿刺的优势腋静脉穿刺的优势腋静脉定位腋静脉定位 NiehallsNiehalls7 7通过尸解推出腋静脉体表标志为：通过尸解推出腋静脉体表标志为： 腋静脉在锁骨下方和第一肋间隙的出处可以触腋静脉在锁骨下方和第一肋间隙的出处可以触及，向外大约延伸三指到达喙突下方，在胸小及，向外大约延伸三指到达喙突下方，在胸小肌内侧缘静脉上的皮肤穿刺点，沿体表走行方肌内侧缘静脉上的皮肤穿刺点，沿体表走行方向，在第一肋前方穿刺，方向为向后向内，操向，在第一肋前方穿刺，方向为向后向内，操作时上臂外展作时上臂外展 4545。7.Nichalls RWD.A new percutaneous infraclaricular approach to the axillary veinJ. Anesthesia，1987，42(2):151.Nichalls穿刺法穿刺法喙突喙突腋静脉腋静脉腋动脉腋动脉静脉穿刺针静脉穿刺针胸锁乳突肌胸锁乳突肌颈内静脉颈内静脉胸小肌胸小肌锁骨下静脉锁骨下静脉MagneyMagney定位定位v1993年年Magney等等11提出如下：提出如下：先取两条线：一条是胸锁关节与肩锁关节的连线先取两条线：一条是胸锁关节与肩锁关节的连线(A(A线线) )，一条，一条是胸骨角中心与肩胛骨喙突的连线是胸骨角中心与肩胛骨喙突的连线(B(B线线) )；两个点分别是；两个点分别是A A线的线的内、中内、中1 13 3交点交点(C(C点点) )和和B B线的外中线的外中1 13 3交点交点(D(D点点) )； 取取D D点为穿刺点，针尖指向点为穿刺点，针尖指向C C点，与皮肤成点，与皮肤成30-4530-45，在，在X X线引线引导下，在导下，在C C点处刺入静脉，此点为腋静脉与锁骨下静脉移行处，点处刺入静脉，此点为腋静脉与锁骨下静脉移行处，深度以锁骨和第一肋骨的间隙为准深度以锁骨和第一肋骨的间隙为准。11. Magney JE,Staplin DH,Flynn DM,et al J.PACE,1993,16:2 133 ByrdByrd穿刺法穿刺法v19931993年年ByrdByrd1010提出在透视下应用提出在透视下应用1818号针指向第一肋号针指向第一肋的中部，针垂直于第一肋，向外行直至穿刺到腋静的中部，针垂直于第一肋，向外行直至穿刺到腋静脉，抽出静脉血可以证实，报道了脉，抽出静脉血可以证实，报道了213213例应用该方法例应用该方法穿刺腋静脉均获成功，且无气胸。穿刺腋静脉均获成功，且无气胸。v国内万征等也从国内万征等也从19981998年开始应用此法。年开始应用此法。10.Byrd CL.Clinical experience with the extrathoracic introducer insertion techniqueJ.PACE,1993.16:1 781 ByrdByrd穿刺法穿刺法901 19 99 99 9年年B B e el lo ot tt t1 14 4提提出出了了改改良良腋腋静静脉脉盲盲穿穿法法，如如下下：该技术选胸三角沟和喙突作为基本体表标志。在喙该技术选胸三角沟和喙突作为基本体表标志。在喙突水平垂直于胸三角沟做一约突水平垂直于胸三角沟做一约2cm2cm的切口，在胸三角的切口，在胸三角沟内侧沟内侧1-2cm1-2cm处进针穿刺，如未能进入静脉，则在透处进针穿刺，如未能进入静脉，则在透视下找到第一肋，针头指向第一肋，由内向外不断视下找到第一肋，针头指向第一肋，由内向外不断进针直至进入静脉进针直至进入静脉。BelottBelott盲穿法盲穿法14. Belott PHBlind axillary venous access JPACE， 1999，22：1085-1089BelottBelott盲穿法盲穿法其他腋静脉穿刺技术其他腋静脉穿刺技术v静脉造影指导进针途径（静脉造影指导进针途径（ 19921992年年HiganoHigano ）vDopplerDoppler引导下的腋静脉穿刺（引导下的腋静脉穿刺（ 19951995年年FykeFyke ）v分离腋静脉技术（分离腋静脉技术（ 19951995年年VarnagyVarnagy ）v超声直视腋静脉的穿刺技术（超声直视腋静脉的穿刺技术（ 19961996年年GayleGayle ）v视差导航下腋静脉穿刺技术（视差导航下腋静脉穿刺技术（20072007年年LAU.EWLAU.EW）腋静脉穿刺方法中的问题腋静脉穿刺方法中的问题v腋静脉盲穿的体表定位方法复杂，不易掌握。腋静脉盲穿的体表定位方法复杂，不易掌握。v常用于协助腋静脉穿刺的手段有：常用于协助腋静脉穿刺的手段有：x线、静脉线、静脉造影、分离腋静脉、造影、分离腋静脉、Doppler血流探测仪及腋血流探测仪及腋静脉超声，不能适应床边临时起搏。静脉超声，不能适应床边临时起搏。v腋静脉穿刺无明确的体表标志可依赖。腋静脉穿刺无明确的体表标志可依赖。新灵感的来源新灵感的来源1.Nichalls1.Nichalls穿刺法的启示（了解腋静脉解剖）穿刺法的启示（了解腋静脉解剖）2.2.多普勒超声定位的启示（确定腋静脉走行）多普勒超声定位的启示（确定腋静脉走行）3.3.颈内静脉穿刺术的启示（局麻针试穿定位）颈内静脉穿刺术的启示（局麻针试穿定位）新的腋静脉穿刺技术新的腋静脉穿刺技术v拇指确定拇指确定胸三角胸三角内侧尖内侧尖v在内侧尖下，内侧缘在内侧尖下，内侧缘3cm处，针尖朝向内侧尖，与处，针尖朝向内侧尖，与皮肤呈皮肤呈3045度，用局麻针边打麻药边试穿，出静度，用局麻针边打麻药边试穿，出静脉血后确定方向脉血后确定方向v沿确定的方位进穿刺针。沿确定的方位进穿刺针。15.王龙,郭继鸿.一种腋静脉穿刺体表定位及其临床应用 .中华心律失常学杂志,2006.4(10):266 此方法为国内王龙等首创15 麻醉针试穿定位麻醉针试穿定位胸三角3cm麻醉针麻醉针30-45腋静脉腋静脉 上帝留给人类最佳的穿刺部位！上帝留给人类最佳的穿刺部位！展望展望v腋静脉穿刺在临床中的应用越来越广，不仅在腋静脉穿刺在临床中的应用越来越广，不仅在起搏器置入术中，儿童重症监护室（起搏器置入术中，儿童重症监护室（PICUPICU）中）中静脉留置针的使用较多选腋静脉进行。静脉留置针的使用较多选腋静脉进行。v我们希望随着操作者的技术越来越熟练，腋静我们希望随着操作者的技术越来越熟练，腋静脉穿刺在临床中使用得到推广。脉穿刺在临床中使用得到推广。