头皮针、留置针、深头皮针、留置针、深静脉置管的护理静脉置管的护理背景背景 合理选择静脉穿刺工具，进行程合理选择静脉穿刺工具，进行程序化的操作，不但可以减少穿刺次数，序化的操作，不但可以减少穿刺次数，减轻患者痛苦，减少穿刺并发症的发减轻患者痛苦，减少穿刺并发症的发生，使患者享受安全医疗，并且可以生，使患者享受安全医疗，并且可以保护护理人员的安全，减轻劳动的强保护护理人员的安全，减轻劳动的强度。度。介介介介常用常用静脉穿刺工具静脉穿刺工具 n n头皮钢针头皮钢针n n留置针留置针n nPICC导管导管n nCVC导管导管头皮钢针头皮钢针n n头皮钢针（头皮钢针（wing needle set）于）于1957年年发明，自发明，自1962年问世，静脉输液有了年问世，静脉输液有了飞速发展飞速发展n n目前，在很多国家头皮钢针只用于为目前，在很多国家头皮钢针只用于为血管细的患者单次采集血标本，有报血管细的患者单次采集血标本，有报道表明，小儿静脉采血采用头皮钢针道表明，小儿静脉采血采用头皮钢针取血标本，收到了满意效果取血标本，收到了满意效果头皮钢针头皮钢针定义定义 是一次性医疗器械，属国家第三类是一次性医疗器械，属国家第三类管理器械，也称为高风险医疗器械。是管理器械，也称为高风险医疗器械。是一种针管经过特殊处理，针尖锋利，易一种针管经过特殊处理，针尖锋利，易于穿刺，患者感觉痛苦小的钢针。于穿刺，患者感觉痛苦小的钢针。适用范围适用范围 n n静脉输液刺激小的溶液或药物静脉输液刺激小的溶液或药物n n输液量少，时间输液量少，时间3h，且，且 3dn n单次抽血检查的患者单次抽血检查的患者 患者教育患者教育n n告知：输液目的、优点、操作方法及告知：输液目的、优点、操作方法及并发症，药物的作用及不良反应并发症，药物的作用及不良反应n n不可随意调节滴速不可随意调节滴速n n穿刺部位肢体限制活动穿刺部位肢体限制活动n n如穿刺部位肿胀、疼痛，输液速度改如穿刺部位肿胀、疼痛，输液速度改变，及时告知医务人员变，及时告知医务人员并发症的预防及处理并发症的预防及处理n n药物渗出的预防与处理药物渗出的预防与处理n n静脉炎的预防与处理静脉炎的预防与处理n n针头堵塞的预防与处理针头堵塞的预防与处理留置针留置针n n由先进的生物材料制成，作为头皮钢由先进的生物材料制成，作为头皮钢针的换代产品，于针的换代产品，于1958年应用于临床。年应用于临床。且操作简单方便，导管柔软，随血管且操作简单方便，导管柔软，随血管形状弯曲，对血管刺激小，可减少液形状弯曲，对血管刺激小，可减少液体外渗，减少静脉穿刺次数，使静脉体外渗，减少静脉穿刺次数，使静脉输液更加方便。输液更加方便。适用范围适用范围 n n输液时间长，输液量多的患者输液时间长，输液量多的患者n n老人、儿童、躁动不安患者老人、儿童、躁动不安患者n n输全血或血压制品患者输全血或血压制品患者n n需做糖耐量试验及连续多次采集血标需做糖耐量试验及连续多次采集血标本的患者本的患者护理要点护理要点 n n血管的选择血管的选择n n穿刺部位的选择穿刺部位的选择n n留置针的选择留置针的选择n n穿刺部位的消毒穿刺部位的消毒n n穿刺部位的护理穿刺部位的护理并发症预防与处理并发症预防与处理n n液体外渗液体外渗n n导管堵塞导管堵塞n n静脉炎静脉炎推荐意见推荐意见n n导管材质首选聚氨酯和聚亚氨酯材质导管材质首选聚氨酯和聚亚氨酯材质导管材质首选聚氨酯和聚亚氨酯材质导管材质首选聚氨酯和聚亚氨酯材质n n导管的材质应为不透射线导管的材质应为不透射线导管的材质应为不透射线导管的材质应为不透射线n n持续刺激性药物、发疱剂、肠外营养液、持续刺激性药物、发疱剂、肠外营养液、持续刺激性药物、发疱剂、肠外营养液、持续刺激性药物、发疱剂、肠外营养液、低于或高于的液体或药物，以低于或高于的液体或药物，以低于或高于的液体或药物，以低于或高于的液体或药物，以及渗透压大于及渗透压大于及渗透压大于及渗透压大于mOsm/LmOsm/L的液体等药的液体等药的液体等药的液体等药物时不适用外周静脉输注物时不适用外周静脉输注物时不适用外周静脉输注物时不适用外周静脉输注n n建议穿刺工具需具有防止针刺伤的保护建议穿刺工具需具有防止针刺伤的保护建议穿刺工具需具有防止针刺伤的保护建议穿刺工具需具有防止针刺伤的保护装置装置装置装置推荐意见推荐意见n n选择穿刺工具应在满足治疗前提下选择选择穿刺工具应在满足治疗前提下选择选择穿刺工具应在满足治疗前提下选择选择穿刺工具应在满足治疗前提下选择管径最小、长度最短、管腔最少的导管。管径最小、长度最短、管腔最少的导管。管径最小、长度最短、管腔最少的导管。管径最小、长度最短、管腔最少的导管。n n穿刺工具和输液设备最好为螺口连接。穿刺工具和输液设备最好为螺口连接。穿刺工具和输液设备最好为螺口连接。穿刺工具和输液设备最好为螺口连接。n n建议穿刺工具最好为密闭设计，以防止建议穿刺工具最好为密闭设计，以防止建议穿刺工具最好为密闭设计，以防止建议穿刺工具最好为密闭设计，以防止血液暴露。血液暴露。血液暴露。血液暴露。n n成人应用上肢的背侧和桡侧进行置管，成人应用上肢的背侧和桡侧进行置管，成人应用上肢的背侧和桡侧进行置管，成人应用上肢的背侧和桡侧进行置管，避免使用下肢血管和桡静脉腕关节部位。避免使用下肢血管和桡静脉腕关节部位。避免使用下肢血管和桡静脉腕关节部位。避免使用下肢血管和桡静脉腕关节部位。如临时使用，应及早拔出下肢导管，换如临时使用，应及早拔出下肢导管，换如临时使用，应及早拔出下肢导管，换如临时使用，应及早拔出下肢导管，换用上肢静脉。中长导管常规只用肘部置用上肢静脉。中长导管常规只用肘部置用上肢静脉。中长导管常规只用肘部置用上肢静脉。中长导管常规只用肘部置管。管。管。管。推荐意见推荐意见n n儿童患者可选择手、足背和头皮血管作儿童患者可选择手、足背和头皮血管作儿童患者可选择手、足背和头皮血管作儿童患者可选择手、足背和头皮血管作为置管部位为置管部位为置管部位为置管部位n n成人外周短导管保留时间；成人外周短导管保留时间；成人外周短导管保留时间；成人外周短导管保留时间；儿童如无并发症发生，可用至治疗结束儿童如无并发症发生，可用至治疗结束儿童如无并发症发生，可用至治疗结束儿童如无并发症发生，可用至治疗结束n n当治疗持续时间可能超过时，应使当治疗持续时间可能超过时，应使当治疗持续时间可能超过时，应使当治疗持续时间可能超过时，应使用中长导管或用中长导管或用中长导管或用中长导管或n n不得在只有外周静脉短导管的一侧肢体不得在只有外周静脉短导管的一侧肢体不得在只有外周静脉短导管的一侧肢体不得在只有外周静脉短导管的一侧肢体上端用血压袖带和止血带上端用血压袖带和止血带上端用血压袖带和止血带上端用血压袖带和止血带推荐意见推荐意见n n接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术接受了乳腺手术和腋下淋巴结清扫的术后患者，有可能存在瘘管或其他的禁忌后患者，有可能存在瘘管或其他的禁忌后患者，有可能存在瘘管或其他的禁忌后患者，有可能存在瘘管或其他的禁忌症，在他们的上肢放置导管前要咨询医症，在他们的上肢放置导管前要咨询医症，在他们的上肢放置导管前要咨询医症，在他们的上肢放置导管前要咨询医师，并依据医嘱执行。师，并依据医嘱执行。师，并依据医嘱执行。师，并依据医嘱执行。n n每天对置管部位进行评估。每天对置管部位进行评估。每天对置管部位进行评估。每天对置管部位进行评估。n n因透明敷料便于直接观察，应选择透明因透明敷料便于直接观察，应选择透明因透明敷料便于直接观察，应选择透明因透明敷料便于直接观察，应选择透明敷料覆盖穿刺部位。如刺穿部位有渗血敷料覆盖穿刺部位。如刺穿部位有渗血敷料覆盖穿刺部位。如刺穿部位有渗血敷料覆盖穿刺部位。如刺穿部位有渗血或渗液时用纱布敷料覆盖穿刺部位。或渗液时用纱布敷料覆盖穿刺部位。或渗液时用纱布敷料覆盖穿刺部位。或渗液时用纱布敷料覆盖穿刺部位。推荐意见推荐意见n n如发生静脉炎、感染或导管故障应立即如发生静脉炎、感染或导管故障应立即如发生静脉炎、感染或导管故障应立即如发生静脉炎、感染或导管故障应立即拔除导管。拔除导管。拔除导管。拔除导管。n n外周导管不用作常规采血。外周短导管外周导管不用作常规采血。外周短导管外周导管不用作常规采血。外周短导管外周导管不用作常规采血。外周短导管在预计保留不超过可作为临时采在预计保留不超过可作为临时采在预计保留不超过可作为临时采在预计保留不超过可作为临时采血用。可为采血单独用外周短导管建立血用。可为采血单独用外周短导管建立血用。可为采血单独用外周短导管建立血用。可为采血单独用外周短导管建立静脉通路，但不能用于输注液体和药物。静脉通路，但不能用于输注液体和药物。静脉通路，但不能用于输注液体和药物。静脉通路，但不能用于输注液体和药物。n n所有导管为一次性物品，禁止重复使用，所有导管为一次性物品，禁止重复使用，所有导管为一次性物品，禁止重复使用，所有导管为一次性物品，禁止重复使用，即使穿刺不成功也不得再次送入血管。即使穿刺不成功也不得再次送入血管。即使穿刺不成功也不得再次送入血管。即使穿刺不成功也不得再次送入血管。经外周静脉置入中心静脉导管经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）n n19291929年德国外科医师年德国外科医师年德国外科医师年德国外科医师ForrssmannForrssmann从自己手臂从自己手臂从自己手臂从自己手臂的前肘窝处，置入了一条的前肘窝处，置入了一条的前肘窝处，置入了一条的前肘窝处，置入了一条4Fr4Fr的输尿导管，的输尿导管，的输尿导管，的输尿导管，成为世界上第一条经外周静脉置入中心静脉成为世界上第一条经外周静脉置入中心静脉成为世界上第一条经外周静脉置入中心静脉成为世界上第一条经外周静脉置入中心静脉导管（导管（导管（导管（peripherally inserted central catheterperipherally inserted central catheter，PICCPICC导管）。导管）。导管）。导管）。2020世纪世纪世纪世纪7070年代年代年代年代PICCPICC以良好以良好以良好以良好的材质重新被引进临床使用。的材质重新被引进临床使用。的材质重新被引进临床使用。的材质重新被引进临床使用。2020世纪世纪世纪世纪8080年代，年代，年代，年代，PICCPICC在国外应用于在国外应用于在国外应用于在国外应用于NICUNICU和需中长期输液治和需中长期输液治和需中长期输液治和需中长期输液治疗的家庭护理患者当中。疗的家庭护理患者当中。疗的家庭护理患者当中。疗的家庭护理患者当中。2020世纪世纪世纪世纪9090年代后期，年代后期，年代后期，年代后期，PICCPICC被美国被美国被美国被美国BDBD公司引入中国，广泛用于肿公司引入中国，广泛用于肿公司引入中国，广泛用于肿公司引入中国，广泛用于肿瘤化疗、成人术后肠外营养和早产儿营养通瘤化疗、成人术后肠外营养和早产儿营养通瘤化疗、成人术后肠外营养和早产儿营养通瘤化疗、成人术后肠外营养和早产儿营养通路的建立等方面。路的建立等方面。路的建立等方面。路的建立等方面。PICC概念概念n n经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中经上肢的贵要静脉、头静脉、肘正中静脉，下肢的隐静脉（新生儿）等置静脉，下肢的隐静脉（新生儿）等置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉的下静脉的下1/3或上腔静脉和右心房连接或上腔静脉和右心房连接处的中心静脉导管。处的中心静脉导管。PICC适用范围适用范围n n有缺乏血管通道倾向的患者有缺乏血管通道倾向的患者n n需长期静脉输液、反复输血或血液制需长期静脉输液、反复输血或血液制品的患者品的患者n n输注刺激性药物，如化疗输注刺激性药物，如化疗n n输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外输注高渗性或粘稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等营养液、脂肪乳等n n其他：家庭病床其他：家庭病床PICC禁用范围禁用范围n n缺乏外周静脉通道缺乏外周静脉通道n n穿刺部位有感染穿刺部位有感染n n插管途径有放疗史、血栓形成史、血插管途径有放疗史、血栓形成史、血管外科手术史管外科手术史n n接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫接受乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫的术后患者的术后患者n n上腔静脉压迫综合症上腔静脉压迫综合症PICC的优点的优点n n避免颈部和胸部穿刺引起的气胸血胸避免颈部和胸部穿刺引起的气胸血胸避免颈部和胸部穿刺引起的气胸血胸避免颈部和胸部穿刺引起的气胸血胸n n减少频繁静脉穿刺的痛苦减少频繁静脉穿刺的痛苦减少频繁静脉穿刺的痛苦减少频繁静脉穿刺的痛苦n n保护外周静脉保护外周静脉保护外周静脉保护外周静脉n n可在患者床旁插管可在患者床旁插管可在患者床旁插管可在患者床旁插管n n保留时间较长，可留置保留时间较长，可留置保留时间较长，可留置保留时间较长，可留置1 1年年年年n n感染发生率较感染发生率较感染发生率较感染发生率较cvccvc低，低，低，低，3%3%n n适合医院、家庭、社区及慢性病需长期输液适合医院、家庭、社区及慢性病需长期输液适合医院、家庭、社区及慢性病需长期输液适合医院、家庭、社区及慢性病需长期输液护理要点护理要点n n血管的选择血管的选择n n穿刺点的选择穿刺点的选择n n导管的选择导管的选择n n测量导管的长度测量导管的长度n n穿刺部位的消毒穿刺部位的消毒n n操作注意事项操作注意事项n n维护内容及时间维护内容及时间静脉血管及流量比较静脉血管及流量比较 静脉名称静脉名称血管直径血管直径（mmmm）血流量血流量（ml/minml/min） 头静脉头静脉 6 6 40 40 贵要静脉贵要静脉 8 8 9595 腋静脉腋静脉 1616 333333 锁骨下静脉锁骨下静脉 1919 800800 无名静脉无名静脉 1919 800800 上腔静脉上腔静脉 20-3020-30 2000-25002000-2500导管规格及流速导管规格及流速规格（规格（FrFr）流速流速（ml/hml/h） 1.9 1.9 3535 3.03.0 150-275 150-275 4.04.0 300-500300-500 5.05.0 600-600-10001000 5.0(5.0(双腔双腔) ) 200-350200-350PICC维护注意事项维护注意事项n n冲封管冲封管冲封管冲封管 禁止使用小于禁止使用小于禁止使用小于禁止使用小于10ml10ml注射器注射器注射器注射器 脉冲式冲管，防药物残留管壁脉冲式冲管，防药物残留管壁脉冲式冲管，防药物残留管壁脉冲式冲管，防药物残留管壁 正压封管，防血液正压封管，防血液正压封管，防血液正压封管，防血液 返流返流返流返流 冲封管遵循冲封管遵循冲封管遵循冲封管遵循SASHSASH原则原则原则原则 1010100u/ml100u/ml稀释肝素液封管稀释肝素液封管稀释肝素液封管稀释肝素液封管 封管液量封管液量封管液量封管液量2 2倍于导管倍于导管倍于导管倍于导管+ +辅助延长管容积辅助延长管容积辅助延长管容积辅助延长管容积PICC维护注意事项维护注意事项n n更换肝素帽更换肝素帽 每周更换，不超过每周更换，不超过7d。如输注血。如输注血液或胃肠外营养液，需液或胃肠外营养液，需24h更换。如肝更换。如肝素帽内有血液残留，或完整性受损，素帽内有血液残留，或完整性受损，或从输液装置取下后，均应更换新的或从输液装置取下后，均应更换新的肝素帽肝素帽PICC维护注意事项维护注意事项n n更换敷料更换敷料 更换敷料时自下而上去除敷料，更换敷料时自下而上去除敷料，切忌将导管带出体外。同时应注明更切忌将导管带出体外。同时应注明更换敷料的时间及姓名换敷料的时间及姓名 纱布及纱布用于无菌透明敷料下纱布及纱布用于无菌透明敷料下的敷料形式，应每的敷料形式，应每48h更换更换PICC维护注意事项维护注意事项n n严格无菌操作严格无菌操作n n体外导管呈体外导管呈S形弯曲形弯曲n n体外导管必须完全覆盖于无菌透明敷体外导管必须完全覆盖于无菌透明敷贴下贴下n n不能将不能将PICC通路用于高压注射泵推注通路用于高压注射泵推注照影剂照影剂n n乙醇棉签消毒应避开穿刺点，以免引乙醇棉签消毒应避开穿刺点，以免引起化学性静脉炎起化学性静脉炎患者教育患者教育n n置管前教育置管前教育n n置管中教育置管中教育n n置管后教育置管后教育PICC置管后健康教育置管后健康教育n n穿刺点出血及手臂肿胀的处理穿刺点出血及手臂肿胀的处理n n观察穿刺点周围情况观察穿刺点周围情况n n告知换药时间告知换药时间n n保持穿刺处皮肤清洁干燥保持穿刺处皮肤清洁干燥n n不要在置管侧手臂扎止血带、测血压，不要在置管侧手臂扎止血带、测血压，避免该手臂提重物避免该手臂提重物PICC置管后健康教育置管后健康教育n n告知保护外露的接头，防止导管损伤告知保护外露的接头，防止导管损伤和将导管拉出和将导管拉出n n告知不能用于告知不能用于CT、磁共振检查时高压、磁共振检查时高压泵推注造影剂泵推注造影剂n n教会患者如何在携带教会患者如何在携带PICC情况下沐浴情况下沐浴n n告知紧急情况处理方法告知紧急情况处理方法中心静脉导管（中心静脉导管（CVC)n n定义定义 经皮穿刺颈内静脉、锁骨下静脉、经皮穿刺颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，使导管尖端到达中心静脉股静脉，使导管尖端到达中心静脉（上、下腔静脉）的方法（上、下腔静脉）的方法CVC适用范围适用范围n n急性复苏患者急性复苏患者n n严重休克需快速补液患者严重休克需快速补液患者n n消化道大出血患者消化道大出血患者n n肿瘤晚期的危重患者肿瘤晚期的危重患者n n外周静脉差但需长期使用刺激性药物；外周静脉差但需长期使用刺激性药物；输注高渗、发疱剂药物的患者输注高渗、发疱剂药物的患者n n需输注配伍禁忌药物的患者，采用多需输注配伍禁忌药物的患者，采用多腔静脉插管腔静脉插管CVC适用范围适用范围n n需输血或血液制品的患者需输血或血液制品的患者n n需进行中心静脉压监测（需进行中心静脉压监测（CVP）患者）患者n n实施完全胃肠外营养治疗的患者实施完全胃肠外营养治疗的患者n n进行血液透析、血液滤过和血浆置换进行血液透析、血液滤过和血浆置换n n进行心导管检查、安装心脏起搏器者进行心导管检查、安装心脏起搏器者n n需插入漂浮导管进行血液动力学监测需插入漂浮导管进行血液动力学监测者者CVC禁用范围禁用范围n n预穿刺局部皮肤有破损或感染预穿刺局部皮肤有破损或感染n n有出血倾向患者有出血倾向患者护理要点护理要点n n置管前护理置管前护理n n置管中护理置管中护理n n置管后护理置管后护理CVC患者健康教育患者健康教育n n置管前教育置管前教育n n置管后教育置管后教育 CVC置管后教育置管后教育n n穿刺点出血的观察穿刺点出血的观察穿刺点出血的观察穿刺点出血的观察n n置管后头部位置的要求置管后头部位置的要求置管后头部位置的要求置管后头部位置的要求n n穿脱上衣的方法穿脱上衣的方法穿脱上衣的方法穿脱上衣的方法n n导管的保护导管的保护导管的保护导管的保护n n各种症状信息反馈各种症状信息反馈各种症状信息反馈各种症状信息反馈n n带管沐浴的方法带管沐浴的方法带管沐浴的方法带管沐浴的方法n n保持穿刺处皮肤清洁干燥保持穿刺处皮肤清洁干燥保持穿刺处皮肤清洁干燥保持穿刺处皮肤清洁干燥n n出现穿刺点不适及时与医护联系出现穿刺点不适及时与医护联系出现穿刺点不适及时与医护联系出现穿刺点不适及时与医护联系