儿童脓毒性休克（儿童脓毒性休克（Septic ShockSeptic Shock）专家）专家共识（共识（20152015） 光明新区中心医院光明新区中心医院光明新区中心医院光明新区中心医院 龚本新龚本新龚本新龚本新 龚龚本本新新 男男 4 48 8岁岁 副副主主任任医医师师 1 19 99 91 1年年毕毕业业于于武武汉汉大大学学医医学学院院（原原湖湖北北医医学学院院）儿儿科科系系，分分配配到到长长江江大大学学附附属属第第一一医医院院从从事事儿儿科科临临床床工工作作，2 20 00 02 2年年9 9月月就就读读于于武武汉汉大大学学医医学学部部基基础础与与临临床床医医学学研研究究生生班班。2 20 01 15 5年年调调入入光光明明新新区区中中心心医医院院。工工作作2 25 5年年对对儿儿科科常常见见、多多发发病病及及疑疑难难杂杂症症的的诊诊疗疗积积累累了了丰丰富富的的临临床床经经验验，尤尤其其擅擅长长小小儿儿呼呼吸吸、神神经经、免免疫疫系系统统疾疾病病的的诊诊疗疗。联联系系电电话话： 1 15 51 11 12 23 33 30 08 81 16 6 短短号号： 6 66 60 08 81 16 6全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 （Systemic inflammatory response syndromeSystemic inflammatory response syndrome，SIRSSIRS）概概 念念vvSIRSSIRSSIRSSIRS是是是是机机机机体体体体对对对对各各各各种种种种严严严严重重重重损损损损伤伤伤伤，包包包包括括括括感感感感染染染染、创创创创伤伤伤伤、烧烧烧烧伤伤伤伤、缺缺缺缺氧氧氧氧和和和和再再再再灌灌灌灌注注注注等等等等引引引引起起起起的的的的全全全全身身身身反反反反应应应应( ( ( (失失失失控控控控的非特异的非特异的非特异的非特异/ / / /特异性免疫炎症反应特异性免疫炎症反应特异性免疫炎症反应特异性免疫炎症反应) ) ) )vv不不不不是是是是一一一一种种种种疾疾疾疾病病病病，是是是是对对对对感感感感染染染染、炎炎炎炎症症症症和和和和危危危危重重重重症症症症发发发发生生生生、发展机制提出的新概念发展机制提出的新概念发展机制提出的新概念发展机制提出的新概念vv1992199219921992年年年年美美美美国国国国胸胸胸胸科科科科医医医医生生生生协协协协会会会会（ACCPACCPACCPACCP）和和和和危危危危重重重重急急急急救救救救医学会（医学会（医学会（医学会（SCCMSCCMSCCMSCCM），芝加哥联合会议），芝加哥联合会议），芝加哥联合会议），芝加哥联合会议vv1996199619961996年年年年荷荷荷荷兰兰兰兰鹿鹿鹿鹿特特特特丹丹丹丹世世世世界界界界第第第第二二二二届届届届儿儿儿儿科科科科ICUICUICUICU大大大大会会会会，HaydenHaydenHaydenHayden，儿科诊断标准，儿科诊断标准，儿科诊断标准，儿科诊断标准病病 因因其他创伤烧伤胰腺炎菌血症其他病毒寄生虫真菌感染脓毒症SIRSSIRS的病因及与Sepsis关系感染所致的为脓毒症(sepsis)；非感染如创伤、烧伤、窒息等所致临床表现近似脓毒症但不应称为脓毒症，而称SIRSSepsis= SIRS+infection, morbility: 23-61%机制机制致病因素（感染，非感染）致病因素（感染，非感染）致病因素（感染，非感染）致病因素（感染，非感染）失控的全身炎症反应（多米诺效应）失控的全身炎症反应（多米诺效应）失控的全身炎症反应（多米诺效应）失控的全身炎症反应（多米诺效应）以强烈炎症为主的临床综合征以强烈炎症为主的临床综合征以强烈炎症为主的临床综合征以强烈炎症为主的临床综合征机机 制制机体过多机体过多机体过多机体过多“瀑布式瀑布式瀑布式瀑布式”释放炎症介质：释放炎症介质：释放炎症介质：释放炎症介质：SIRSSIRSSIRSSIRS的实质的实质的实质的实质vv体体体体内内内内炎炎炎炎症症症症反反反反应应应应系系系系统统统统和和和和抗抗抗抗炎炎炎炎症症症症系系系系统统统统的的的的严严严严重重重重失失失失衡衡衡衡， SIRSSIRSSIRSSIRS是是是是炎炎炎炎症症症症反反反反应应应应过过过过度度度度的的的的“介介介介质质质质病病病病”，抗抗抗抗炎炎炎炎症症症症系系系系统统统统反反反反 应应应应 过过过过 度度度度 则则则则 表表表表 现现现现 为为为为 免免免免 疫疫疫疫 抑抑抑抑 制制制制 或或或或 “免免免免 疫疫疫疫 麻麻麻麻 痹痹痹痹”(CARS)(CARS)(CARS)(CARS)vv发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱发生和发展决定于刺激的大小及机体反应的强弱炎症介质炎症介质1 1 1 1 致炎因子致炎因子致炎因子致炎因子-harm or help? -harm or help? -harm or help? -harm or help? TNFTNFTNFTNF 、IL-1IL-1IL-1IL-1、ILILILIL6 6 6 6、和、和、和、和G G G GCSFCSFCSFCSF 细胞因子的全身作用细胞因子的全身作用细胞因子的全身作用细胞因子的全身作用包括调节神经内分泌体液，反馈包括调节神经内分泌体液，反馈包括调节神经内分泌体液，反馈包括调节神经内分泌体液，反馈抑制细胞因子分泌抑制细胞因子分泌抑制细胞因子分泌抑制细胞因子分泌局部作用局部作用局部作用局部作用通过旁分泌形式产生调节免疫细胞与内皮细胞间通过旁分泌形式产生调节免疫细胞与内皮细胞间通过旁分泌形式产生调节免疫细胞与内皮细胞间通过旁分泌形式产生调节免疫细胞与内皮细胞间的反应。的反应。的反应。的反应。2 2 2 2 抗炎因子抗炎因子抗炎因子抗炎因子-harm or help?-harm or help?-harm or help?-harm or help?STNRFRSTNRFRSTNRFRSTNRFR、 SILSILSILSIL2 2 2 2等受体拮抗剂，等受体拮抗剂，等受体拮抗剂，等受体拮抗剂，ILILILIL4 4 4 4、ILILILIL10101010、ILILILIL13131313等产生。等产生。等产生。等产生。4 4 4 4 其他其他其他其他 核因子核因子核因子核因子-KB-KB-KB-KB：激活是炎性反应的最初步骤激活是炎性反应的最初步骤激活是炎性反应的最初步骤激活是炎性反应的最初步骤 前降钙素：前降钙素：前降钙素：前降钙素：反映不同炎性反应的进程反映不同炎性反应的进程反映不同炎性反应的进程反映不同炎性反应的进程 CRPCRPCRPCRP、PAFPAFPAFPAF、NONONONO、粘附分子、内皮细胞粘附分子、粘附分子、内皮细胞粘附分子、粘附分子、内皮细胞粘附分子、粘附分子、内皮细胞粘附分子(ELAM-1)(ELAM-1)(ELAM-1)(ELAM-1)、CD14(sCD14CD14(sCD14CD14(sCD14CD14(sCD14）、巨噬细胞炎性蛋白）、巨噬细胞炎性蛋白）、巨噬细胞炎性蛋白）、巨噬细胞炎性蛋白-1-1-1-1（MIP-1MIP-1MIP-1MIP-1 ） 丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路的活化TNFTNF、IL-1IL-1、IL-8IL-8、IL-10IL-10、IL-12IL-12、iNOSiNOS、MCP-1MCP-1、ICAM-1ICAM-1合成合成 SRFSRFATF2ATF2LPS：脂多糖；LBP：脂多糖结合蛋白；TLR4：Toll样受体4；MyD88：骨髓分化因子88；IRAK：IL-1受体相关激酶；TRAF6：TNF 受体相关因子； SRF：血清反应因子；AP-1：活化子蛋白1；ATF2：活化转录因子。内毒素（LPS）启动SIRS过程炎症细胞活化（Activation of inflammatory cells）炎症细胞 Mo-M、NG、噬酸性粒细胞、VEC、PLT 严重感染、创伤、休克等大量炎症刺激物 （缺氧、ET、C3a、C5a）损伤部位炎症细胞活化炎症介质、ROS、溶酶体酶、凝血物质大量释放和过表达AM等炎症介质TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、 ADP、 LTB4、TXA2、PF3-4、P选择素、L选择素正反馈放大反应播播散散性性炎炎性性细细胞胞活活化化和和组组织织细细胞胞损损伤伤炎症反应异常剧烈SIRS正常局部杀死细菌、清除坏死组织，防止炎症扩散炎症介质泛滥(Proinflammatory mediator spillover)炎症细胞（单核-巨噬细胞、VEC） 第一次打击 病情稳定炎症细胞“致敏状态”（priming） 炎症反应可逐渐消退 第二次打击（ROS、ET）致敏状态炎症细胞反应异常 突破自我限制作用 失控的自我持续放大反应 大量促炎介质泛滥 远隔部位炎症细胞活化 MODS SIRS 炎症向全身扩散 临床特点临床特点1 1 1 1、失控的全身炎症失控的全身炎症失控的全身炎症失控的全身炎症: : : :免疫应答失控（防御自损）免疫应答失控（防御自损）免疫应答失控（防御自损）免疫应答失控（防御自损） 细胞因子和炎症介质失控性释放细胞因子和炎症介质失控性释放细胞因子和炎症介质失控性释放细胞因子和炎症介质失控性释放2 2 2 2、高动力循环状态：高动力循环状态：高动力循环状态：高动力循环状态：高排低阻低排高阻循环衰竭，高排低阻低排高阻循环衰竭，高排低阻低排高阻循环衰竭，高排低阻低排高阻循环衰竭， 组织氧传输障碍（组织氧传输障碍（组织氧传输障碍（组织氧传输障碍（Ca-vO2Ca-vO2Ca-vO2Ca-vO2降低）降低）降低）降低）3 3 3 3、持续高代谢：持续高代谢：持续高代谢：持续高代谢：高氧耗，高氧耗，高氧耗，高氧耗，BMRBMRBMRBMR（基础代谢率）明显升高，（基础代谢率）明显升高，（基础代谢率）明显升高，（基础代谢率）明显升高，耗能异常，对耗能异常，对耗能异常，对耗能异常，对 外源性营养底物反应差，蛋白营养不良，伪神经介质外源性营养底物反应差，蛋白营养不良，伪神经介质外源性营养底物反应差，蛋白营养不良，伪神经介质外源性营养底物反应差，蛋白营养不良，伪神经介质 诊断标准1、1991年8月ACCP/SCCM： T38或36 HR90次/分 RR20次/分或PaCO24.3kPa (32mmHg) WBC12109/L或4109/L或未成熟细胞0.10 这套标准实际临床应用存在显著局限性(过度敏感、缺少特异)，缺乏临床特征性的动态描述，对SIRS的发展和预后无预示作用 ACCP/SCCM Consensus Conference. Crit Care Med, 1992ACCP/SCCM Consensus Conference. Crit Care Med, 1992诊断标准2、1994年Hayden儿科标准：T38或正常年龄均值2SDRR正常年龄均值2SD 或PaCO24.3kPa(32mmHg)WBC12109/或0.10 入院24具备上述两项或两项以上者诊断Hayden, 1994, J Pediatr诊断标准3、1996年Hayden(第二届世界儿科ICU大会)小儿SIRS标准:年龄 RR HR T WBC(109/)及分类(%)5 60 190 38或35或3060 190 38或20或251-12 45 160 38.5或15或201-2y 40 140 39或15或152-5y 35 130 39或15或155-12y 30 120 38.7或12或1012-15y 25 100 38 5或12或1015y 20 90 38或12或10具备4项中2项（白细胞计数增加、降低或分类异常中任意一项）为SIRS至少出现下列四项标准的两项至少出现下列四项标准的两项至少出现下列四项标准的两项至少出现下列四项标准的两项, , , ,其中一项为体温或白细胞计数异其中一项为体温或白细胞计数异其中一项为体温或白细胞计数异其中一项为体温或白细胞计数异常常常常1. 1. 1. 1. 中心温度中心温度中心温度中心温度 38.5 38.5 38.5 38.5 或或或或 36.0 36.0 36.0 同年龄组正常值同年龄组正常值同年龄组正常值同年龄组正常值2 2 2 2 个标准差以上个标准差以上个标准差以上个标准差以上( ( ( (无外无外无外无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激界刺激、慢性药物或疼痛刺激界刺激、慢性药物或疼痛刺激界刺激、慢性药物或疼痛刺激) ,) ,) ,) ,或不可解释的持续性增快或不可解释的持续性增快或不可解释的持续性增快或不可解释的持续性增快超过超过超过超过0.50.50.50.54 h ;4 h ;4 h ;4 h ;或或或或 1 1 1 1 岁出现心动过缓岁出现心动过缓岁出现心动过缓岁出现心动过缓, , , ,平均心率平均心率平均心率平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值各年龄组正常值各年龄组正常值2 2 2 2 个标准差以上个标准差以上个标准差以上个标准差以上, , , ,或因急性病或因急性病或因急性病或因急性病程需机械通气程需机械通气程需机械通气程需机械通气( ( ( (无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关) ) ) ) 。4. 4. 4. 4. 白细胞计数白细胞计数白细胞计数白细胞计数升高或下降升高或下降升高或下降升高或下降( ( ( (非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症) ,) ,) ,) ,或或或或未成熟嗜中性粒细胞未成熟嗜中性粒细胞未成熟嗜中性粒细胞未成熟嗜中性粒细胞 10 % 10 % 10 % 10 %。Criteria up-to-datel l抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗抗炎症介质、抗内毒素抗体治疗l lNOSNOSNOSNOS阻断剂阻断剂阻断剂阻断剂l l活化蛋白活化蛋白活化蛋白活化蛋白C C C C（APCAPCAPCAPC） : : : :儿科不用儿科不用儿科不用儿科不用l l激素的治疗激素的治疗激素的治疗激素的治疗l l非甾体类药物如布洛芬等的治疗非甾体类药物如布洛芬等的治疗非甾体类药物如布洛芬等的治疗非甾体类药物如布洛芬等的治疗l lCRRTCRRTCRRTCRRT干预干预干预干预临床治疗临床治疗临床治疗临床治疗及时、彻底清除感染灶：毒素释放选择性肠道脱污染（ G菌）肠用抗生素，大黄，乳果糖保持肠功能：经肠饮食肠梗阻、穿孔：注射抗生素，外科干预切断SIRS连锁反应：肾上腺皮质激素：小剂量、长疗程（2004） 内毒素抗体，抗自由基，血浆超滤改善微循环、保护肾功能小小 儿儿 脓脓 毒毒 症症（Sepsis） 脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症(Sepsis)(Sepsis)(Sepsis)(Sepsis) 是是是是指指指指感感感感染染染染( ( ( (可可可可疑疑疑疑或或或或证证证证实实实实) ) ) )引引引引起起起起的的的的全全全全身身身身炎炎炎炎症症症症反反反反应应应应综综综综合合合合征征征征(SIRS)(SIRS)(SIRS)(SIRS) 严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症严重脓毒症(Severe Sepsis)(Severe Sepsis)(Severe Sepsis)(Severe Sepsis) 是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注 脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克(Septic shock)(Septic shock)(Septic shock)(Septic shock) 是是是是指指指指脓脓脓脓毒毒毒毒症症症症诱诱诱诱导导导导的的的的组组组组织织织织低低低低灌灌灌灌注注注注和和和和心心心心血血血血管管管管功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍. . . .定定 义义l l败血症（败血症（败血症（败血症（septicemiasepticemiasepticemiasepticemia）：）：）：）：病原菌进入血循环，病原菌进入血循环，病原菌进入血循环，病原菌进入血循环，在其中生长并产生毒素在其中生长并产生毒素在其中生长并产生毒素在其中生长并产生毒素l l菌血症（菌血症（菌血症（菌血症（bacteremiabacteremiabacteremiabacteremia）：）：）：）：细菌仅在血循环中生细菌仅在血循环中生细菌仅在血循环中生细菌仅在血循环中生存而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现存而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现存而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现存而不产毒素，菌血症可以有或没有临床表现l l毒血症（毒血症（毒血症（毒血症（toxemiatoxemiatoxemiatoxemia）：）：）：）：血液只含有毒素而无细菌血液只含有毒素而无细菌血液只含有毒素而无细菌血液只含有毒素而无细菌l l脓毒血症（脓毒血症（脓毒血症（脓毒血症（pyemiapyemiapyemiapyemia）：）：）：）：败血症过程中，病原菌败血症过程中，病原菌败血症过程中，病原菌败血症过程中，病原菌集中在某些组织或器官，形成多处脓肿集中在某些组织或器官，形成多处脓肿集中在某些组织或器官，形成多处脓肿集中在某些组织或器官，形成多处脓肿传统概念传统概念-淘汰淘汰l l过去过去过去过去10 10 10 10 年年年年, , , , 严重感染的发生率增加了严重感染的发生率增加了严重感染的发生率增加了严重感染的发生率增加了91.3% 91.3% 91.3% 91.3% 以每年以每年以每年以每年1.5%1.5%1.5%1.5% 8.0% 8.0% 8.0% 8.0% 的速度上升的速度上升的速度上升的速度上升l l全世界每年大约全世界每年大约全世界每年大约全世界每年大约1 000 1 000 1 000 1 000 人中人中人中人中3 3 3 3 人发生严重感染人发生严重感染人发生严重感染人发生严重感染和感染性休克和感染性休克和感染性休克和感染性休克l l脓毒症的病死率脓毒症的病死率脓毒症的病死率脓毒症的病死率1313131318181818l l严重感染的病死率仍高达严重感染的病死率仍高达严重感染的病死率仍高达严重感染的病死率仍高达30%30%30%30% 70%70%70%70%流行病学流行病学 感染感染 SIRS病病 因因 及及 机机 制制19911991年成人医学会议公布年成人医学会议公布SIRS/SIRS/脓毒症脓毒症/ /脓毒性休克脓毒性休克20012001年年1212月月: :“国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议”( (无儿科定义无儿科定义) )(international sepsis definitions Conference)(international sepsis definitions Conference)美国危重病医学会美国危重病医学会( () )、欧洲加强治疗医学会欧洲加强治疗医学会( () )、美国胸科医师学院美国胸科医师学院( () )、美国胸科学会美国胸科学会( () )和外科感染学会和外科感染学会( () )( (北美和欧洲北美和欧洲2929位专家参加位专家参加) )20022002年年2 2月月: :“得克萨斯圣安东尼奥会议得克萨斯圣安东尼奥会议”( (以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义, ,并于并于20052005年正式公布年正式公布) )2008/20122008/2012国际新指南国际新指南认识认识 进展进展19911991年成人医学会议公布年成人医学会议公布SIRS/SIRS/脓毒症脓毒症/ /脓毒性休克脓毒性休克20012001年年1212月月: :“国际脓毒症定义会议国际脓毒症定义会议”( (无儿科定义无儿科定义) )(international sepsis definitions Conference)(international sepsis definitions Conference)美国危重病医学会美国危重病医学会( () )、欧洲加强治疗医学会欧洲加强治疗医学会( () )、美国胸科医师学院美国胸科医师学院( () )、美国胸科学会美国胸科学会( () )和外科感染学会和外科感染学会( () )( (北美和欧洲北美和欧洲2929位专家参加位专家参加) )20022002年年2 2月月: :“得克萨斯圣安东尼奥会议得克萨斯圣安东尼奥会议”( (以成人为基础的儿科定义以成人为基础的儿科定义, ,并于并于20052005年正式公布年正式公布) )2008/20122008/2012国际新指南国际新指南认识认识 进展进展认识认识 进展进展严重脓毒症对于成人来说，病死率相对较低，但仍是发达国家先进ICU中儿童死亡的主要原因。2002年儿科脓毒症定义大会的召开，确定了儿童感染、脓毒症、严重脓毒症和多脏器功能障碍的概念 。2004,2008年发布了严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南(简称指南)，2012年来自30个国际组织的68位专家更新了2008版指南。新版指南纳入的研究文献及手稿更新至2012年。2012版指南继续采用GRADE(theGradingofRecommendations，Assessment，Development and EvMuafion)分级系统。GRADE分级系统由推荐等级与证据强度两部分构成 。认识认识 进展进展 2005年首次公布的国际儿科脓毒症相关概念和定义的专家共识已得到全世界儿科界广泛认可;2006年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案”,对国内儿科医师具有积极指导意义.2012年“拯救脓毒症战役”之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入了血液动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性基于国际指南，结合中国实际情况，对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订，提出更新的专家共识新版共识纳入的研究文献检索时间截至2015年3月此次修订先后举行了多次专家讨论会，并征求了儿科重症医学资深专家的意见和建议，经反复多次修改后形成此共识 全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征( SIRS) ( SIRS) ( SIRS) ( SIRS) 至少出现下列四项标准的两项至少出现下列四项标准的两项至少出现下列四项标准的两项至少出现下列四项标准的两项, , , ,其中一项必须包括体温或白细胞计数异常其中一项必须包括体温或白细胞计数异常其中一项必须包括体温或白细胞计数异常其中一项必须包括体温或白细胞计数异常: : : :中心温度中心温度中心温度中心温度 38.5 38.5 38.5 38.5或或或或 36 36 36 同年龄组正常值同年龄组正常值同年龄组正常值同年龄组正常值2 2 2 2个标准差以上个标准差以上个标准差以上个标准差以上( ( ( (无外界刺激、慢性药无外界刺激、慢性药无外界刺激、慢性药无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激物或疼痛刺激物或疼痛刺激物或疼痛刺激) ;) ;) ;) ;或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过或不可解释的持续性增快超过0.50.50.50.54.0 h4.0 h4.0 h4.0 h。 或或或或 1 1 1 1岁出现心动过缓岁出现心动过缓岁出现心动过缓岁出现心动过缓, , , ,平均心率平均心率平均心率平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值各年龄组正常值各年龄组正常值2 2 2 2个标准差以上个标准差以上个标准差以上个标准差以上; ; ; ;或因急性病程需机械通气或因急性病程需机械通气或因急性病程需机械通气或因急性病程需机械通气( ( ( (无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关) ) ) )白细胞计数白细胞计数白细胞计数白细胞计数升高或下降升高或下降升高或下降升高或下降( ( ( (非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症非继发于化疗的白细胞减少症) ;) ;) ;) ;或未成熟嗜中性或未成熟嗜中性或未成熟嗜中性或未成熟嗜中性粒细胞粒细胞粒细胞粒细胞 10% 10% 10% 10%全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义 （2015专家共识）感染：感染：感染：感染：存在任何病原体引起的可疑或已证实存在任何病原体引起的可疑或已证实存在任何病原体引起的可疑或已证实存在任何病原体引起的可疑或已证实( ( ( (阳性培养、组织染色或阳性培养、组织染色或阳性培养、组织染色或阳性培养、组织染色或PCR)PCR)PCR)PCR)的感染的感染的感染的感染; ; ; ;或与感染高度相关的临床综合征感染的证据包括临床体检、或与感染高度相关的临床综合征感染的证据包括临床体检、或与感染高度相关的临床综合征感染的证据包括临床体检、或与感染高度相关的临床综合征感染的证据包括临床体检、X X X X摄片或实验室的阳性结果摄片或实验室的阳性结果摄片或实验室的阳性结果摄片或实验室的阳性结果( ( ( (如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿如正常无菌体液中出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜) ) ) )脓毒症：感染脓毒症：感染脓毒症：感染脓毒症：感染( ( ( (可疑或证实可疑或证实可疑或证实可疑或证实) ) ) )引起的全身炎症反应综合征引起的全身炎症反应综合征引起的全身炎症反应综合征引起的全身炎症反应综合征SIRSSIRSSIRSSIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果严重脓毒症：脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注严重脓毒症：脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注严重脓毒症：脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注严重脓毒症：脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症+ + + +下列之一下列之一下列之一下列之一: : : :器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍器官功能障碍(2(2(2(2个或更多其他器官功能障碍个或更多其他器官功能障碍个或更多其他器官功能障碍个或更多其他器官功能障碍) ) ) )或组织或组织或组织或组织低灌注；低灌注；低灌注；低灌注；脓毒性休克：脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍脓毒性休克：脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍脓毒性休克：脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍脓毒性休克：脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍脓毒性休克主要为分布异常性休克脓毒性休克主要为分布异常性休克脓毒性休克主要为分布异常性休克脓毒性休克主要为分布异常性休克, , , ,在儿童常同时伴低血容量性休克在儿童常同时伴低血容量性休克在儿童常同时伴低血容量性休克在儿童常同时伴低血容量性休克. . . .儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压压压压. . . .全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、严重脓毒症和脓毒性休克定义（2015专家共识）1 1内毒素（内毒素（内毒素（内毒素（LPSLPS）或）或）或）或DNADNA：脓毒症的主要触发剂：脓毒症的主要触发剂：脓毒症的主要触发剂：脓毒症的主要触发剂2 2前降钙素（前降钙素（前降钙素（前降钙素（PCTPCT）：）：）：）：0.5ng/ml0.5ng/ml，22，1010，细菌与，细菌与，细菌与，细菌与非细菌，特异性高非细菌，特异性高非细菌，特异性高非细菌，特异性高3 3CRPCRP：重叠高，细菌与非细菌：重叠高，细菌与非细菌：重叠高，细菌与非细菌：重叠高，细菌与非细菌4 4促炎与抗炎介质：促炎与抗炎介质：促炎与抗炎介质：促炎与抗炎介质：IL-6IL-6、TNF TNF 5 5活化蛋白活化蛋白活化蛋白活化蛋白C C（APCAPC）：预后）：预后）：预后）：预后6 6高迁移率族蛋白高迁移率族蛋白高迁移率族蛋白高迁移率族蛋白B (HMGB1)B (HMGB1)：DNADNA过程过程过程过程7 7巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞移动抑制因子巨噬细胞移动抑制因子(MIF)(MIF)8 8肾上腺髓质素、心钠素原肾上腺髓质素、心钠素原肾上腺髓质素、心钠素原肾上腺髓质素、心钠素原脓毒症诊断生物学指标脓毒症诊断生物学指标诊诊 断断脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出脓毒症、严重脓毒症及脓毒性休克是机体在感染后出现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的现的一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶动态过程，其实质是全身炎症反应不断加剧、持续恶化的结果。化的结果。儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（20152015版）有关儿童脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标参版）有关儿童脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标参考下表考下表1 1。 表表表表1 1与脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标与脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标与脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标与脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标感染（可疑或已证实）伴以下情况考虑脓毒症或严重脓毒症一般指标体温变化：发热（肛温38.5）或低体温（肛温12*109/L ），白细胞减少（4*109/L），白细胞计数正常，未成熟白细胞超过10% 血浆C反应蛋白水平超过正常值的2个标准差血浆前降钙素水平超过正常值的2个标准差血流动力学指标低血压；低于正常年龄相关值的2个标准差）脏器功能障碍指标低氧血症：（PaO2/FiO2300mmHg）急性少尿:足量液体复苏后仍尿量0.5mg/dL或44.2umol/L凝血功能异常：（INR1.5或APTT60s）肠梗阻（肠鸣音消失）血小板减少：血小板4 mg/dL或70umol/L）组织低灌注表现高乳酸血症（乳酸1mmol/L）毛细血管再充盈时间延长（3s）或花斑脓毒症诊断：发热（肛温38.5）或低体温（肛温35 ）、心动过速（低体温者可以无心动过速），伴以下至少一个脏器功能异常：意识改变、低氧血症、血清乳酸增高或洪脉严重脓毒症诊断：脓毒症诱导的组织低灌注或器官功能障碍注：各年龄低血压标准参考表2；PaO2/FiO2 ：动脉氧分压吸入氧浓度；INR:国际标准化比值；APTT:活化部分凝血活酶时间：CRT:毛细血管再充盈时间；1mmHg0.133kPa脓毒性（感染性）休克(septic shock)脓毒性休克诊断及表现脓毒性休克诊断及表现脓脓脓脓毒毒毒毒症症症症患患患患者者者者出出出出现现现现组组组组织织织织灌灌灌灌注注注注不不不不足足足足和和和和心心心心血血血血管管管管功功功功能能能能障障障障碍碍碍碍即可诊断为脓毒性休克，表现为：即可诊断为脓毒性休克，表现为：即可诊断为脓毒性休克，表现为：即可诊断为脓毒性休克，表现为：1.1.1.1.低低低低血血血血压压压压：血血血血压压压压 该该该该年年年年龄龄龄龄组组组组第第第第5 5 5 5百百百百分分分分位位位位，或或或或收收收收缩缩缩缩压压压压 5ug/(kg.min)5ug/(kg.min)5ug/(kg.min)5ug/(kg.min)或或或或任任任任何何何何剂剂剂剂量量量量的的的的多多多多巴巴巴巴酚酚酚酚丁丁丁丁胺胺胺胺、去去去去甲甲甲甲肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素、肾上腺素。、肾上腺素。、肾上腺素。、肾上腺素。3.3.3.3.具具具具备备备备下下下下列列列列组组组组织织织织低低低低灌灌灌灌注注注注表表表表现现现现中中中中3 3 3 3条条条条：（1 1 1 1）心心心心率率率率、脉脉脉脉搏搏搏搏变变变变化化化化：外外外外周周周周动动动动脉脉脉脉搏搏搏搏动动动动细细细细弱弱弱弱，心心心心率率率率、脉脉脉脉搏搏搏搏增增增增快快快快，见见见见表表表表2.2.2.2.（2 2 2 2）皮皮皮皮肤肤肤肤改改改改变变变变：面面面面色色色色苍苍苍苍白白白白或或或或苍苍苍苍灰灰灰灰，湿湿湿湿冷冷冷冷，大大大大理理理理石石石石样样样样花花花花纹纹纹纹。如如如如暖暖暖暖休休休休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。脓毒性休克诊断及表现脓毒性休克诊断及表现（3 3 3 3）毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管再再再再充充充充盈盈盈盈时时时时间间间间（CRTCRTCRTCRT）延延延延长长长长（3s3s3s3s）( ( ( (需需需需除除除除外外外外环环环环境境境境温温温温度度度度影影影影响响响响) ) ) )，暖暖暖暖休休休休克克克克时时时时CRTCRTCRTCRT可可可可以以以以正正正正常常常常。（4 4 4 4）意意意意识识识识改改改改变变变变：早早早早期期期期烦烦烦烦躁躁躁躁不不不不安安安安或或或或萎萎萎萎靡靡靡靡，表表表表情情情情淡淡淡淡漠漠漠漠。晚晚晚晚期期期期意意意意识识识识模模模模糊糊糊糊，甚甚甚甚至至至至昏昏昏昏迷迷迷迷、惊惊惊惊厥厥厥厥。（5 5 5 5）液液液液体体体体复复复复苏苏苏苏后后后后尿尿尿尿量量量量仍仍仍仍0.5ml/(kg.h),0.5ml/(kg.h),0.5ml/(kg.h),2mmol/L2mmol/L2mmol/L2mmol/L。1.1.1.1.代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定代偿期：儿童脓毒性休克的诊断与成人不同之处在于不一定具备低血压。当患儿感染后出现上述具备低血压。当患儿感染后出现上述具备低血压。当患儿感染后出现上述具备低血压。当患儿感染后出现上述3 3 3 3条或以上组织低灌注条或以上组织低灌注条或以上组织低灌注条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。表现，此时如果血压正常则诊断脓毒性休克代偿期。2.2.2.2.失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期。不同年龄低血压标准参考见表失代偿期。不同年龄低血压标准参考见表失代偿期。不同年龄低血压标准参考见表失代偿期。不同年龄低血压标准参考见表3 3 3 3。脓毒性休克脓毒性休克分期分期1.1.1.1.冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿冷休克：低排高阻或低排低阻型休克，除意识改变、尿量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周量减少外，表现为皮肤苍白或花斑纹，四肢凉，外周脉搏快、细弱，脉搏快、细弱，脉搏快、细弱，脉搏快、细弱，CRTCRTCRTCRT延长。休克代偿期血压可正常，延长。休克代偿期血压可正常，延长。休克代偿期血压可正常，延长。休克代偿期血压可正常，失代偿期血压降低。失代偿期血压降低。失代偿期血压降低。失代偿期血压降低。2.2.2.2.暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或暖休克：高排低阻型休克，可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，代谢性酸中毒等，但四肢温暖，外周脉搏有力，CRTCRTCRTCRT正常，心率快，血压降低。正常，心率快，血压降低。正常，心率快，血压降低。正常，心率快，血压降低。判断冷休克与暖休克的简单方法见表判断冷休克与暖休克的简单方法见表判断冷休克与暖休克的简单方法见表判断冷休克与暖休克的简单方法见表4 4 4 4休克休克分型分型休克表现休克表现l l心血管直接体征心血管直接体征心血管直接体征心血管直接体征心率心率心率心率脉搏脉搏脉搏脉搏血压血压血压血压l l终末器官灌注终末器官灌注终末器官灌注终末器官灌注脑脑脑脑皮肤皮肤皮肤皮肤肾肾肾肾植物神经系统代偿表现心血管系统直接体征心血管系统直接体征l l心率心率心率心率: : : :代偿，注意不能解释的心率增快代偿，注意不能解释的心率增快代偿，注意不能解释的心率增快代偿，注意不能解释的心率增快l l脉搏脉搏脉搏脉搏: : : : 中心、末梢，中央型脉搏消失是心跳中心、末梢，中央型脉搏消失是心跳中心、末梢，中央型脉搏消失是心跳中心、末梢，中央型脉搏消失是心跳停止的证据，需要心肺复苏停止的证据，需要心肺复苏停止的证据，需要心肺复苏停止的证据，需要心肺复苏l l血压：血压：血压：血压： 年龄年龄年龄年龄 收缩压收缩压收缩压收缩压( ( ( (第第第第5 5 5 5百分位百分位百分位百分位) ) ) ) 0 0 0 01 1 1 1月月月月 60606060 1 1 1 1月月月月1 1 1 1岁岁岁岁 70707070 1111岁岁岁岁10101010岁岁岁岁 70+(270+(270+(270+(2年龄年龄年龄年龄) ) ) )中央和远端脉搏的触摸中央和远端脉搏的触摸终末器官终末器官: 脑脑l l脑脑脑脑: : : : 意识水平。烦躁，昏迷意识水平。烦躁，昏迷意识水平。烦躁，昏迷意识水平。烦躁，昏迷A A A A Awake Awake Awake Awake（神智清醒）（神智清醒）（神智清醒）（神智清醒）V V V V Responsive to voice Responsive to voice Responsive to voice Responsive to voice（对声音有反应）（对声音有反应）（对声音有反应）（对声音有反应）P P P P Responsive to pain Responsive to pain Responsive to pain Responsive to pain （对疼痛有反应）（对疼痛有反应）（对疼痛有反应）（对疼痛有反应）U U U U UnresponsiveUnresponsiveUnresponsiveUnresponsive（无反应）（无反应）（无反应）（无反应）终末器官：皮肤灌注终末器官：皮肤灌注皮肤颜色：皮肤颜色：皮肤颜色：皮肤颜色：粉红粉红粉红粉红苍白苍白苍白苍白紫绀紫绀紫绀紫绀皮肤发花皮肤发花皮肤发花皮肤发花末梢温度末梢温度末梢温度末梢温度毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间皮 肤 呈 明 显 大 理 石 花 纹毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间l l正常毛细血管再充盈时间为正常毛细血管再充盈时间为正常毛细血管再充盈时间为正常毛细血管再充盈时间为l l温暖环境下温暖环境下温暖环境下温暖环境下2sec2sec2sec2sec，尤，尤，尤，尤6sec6sec6sec6sec终末器官：肾终末器官：肾尿量尿量尿量尿量 正常正常正常正常1 1 1 12ml/2ml/2ml/2ml/（kg.hkg.hkg.hkg.h）少尿少尿少尿少尿1ml/kg.h1ml/kg.h1ml/kg.h1ml/kg.h无尿无尿无尿无尿0.5ml/kg.h 0.5ml/kg.h 0.5ml/kg.h 7.15pH7.15即可。根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情即可。根据患儿白蛋白水平、凝血状态等情况，适当补充胶体液，如白蛋白或血浆等。继续及维持输液阶段况，适当补充胶体液，如白蛋白或血浆等。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。案。脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6h内达到：CRT2S，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml(kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)812mmHg，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)70，心脏指数(CI)3.360 L(minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。循环支持循环支持l l(2)(2)血管活性药物：血管活性药物：l l经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。l l多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关，中剂量低血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关，中剂量559ug9ug(kg.min)(kg.min)增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量101020ug20ug(kg.min)(kg.min)使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。根使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不宜超过据血压监测调整剂量，最大不宜超过20ug20ug(kg.min)(kg.min)。l l多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。剂量5 520ug20ug(kg(kg min)min)。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素。多巴酚丁胺无效者，可用肾上腺素。l l肾上腺素：小剂量肾上腺素：小剂量0.050.050.30ug/(kg.min)0.30ug/(kg.min)正性肌力作用。正性肌力作用。较大输注剂量较大输注剂量0.30.32.0ug2.0ug(kg.min)(kg.min)用于多巴胺抵抗型休克。用于多巴胺抵抗型休克。l l去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素，输注剂量0.050.051.00ug1.00ug(kg.min)(kg.min)，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用，当需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6h内达到：CRT2S，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml(kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)812mmHg，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)70，心脏指数(CI)3.360 L(minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。循环支持循环支持l l(2)(2)血管活性药物：血管活性药物：l l米力农：属磷酸二酯酶抑制剂米力农：属磷酸二酯酶抑制剂，具有增加心肌收缩力和，具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以负荷量扩血管作用，用于低排高阻型休克。可先予以负荷量252550ug50ugkg(kg(静脉注射，静脉注射，10min)10min)，然后维持量，然后维持量O.25O.251.00ug1.00ug(kg.min)(kg.min)静静脉输注。脉输注。l l硝普钠：当血流动力学监测提示心输出量降低、外周血管阻硝普钠：当血流动力学监测提示心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以力增加、血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加。一般使用短降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加。一般使用短效制剂，如硝普钠效制剂，如硝普钠0.50.58.0ug8.0ug(kg.min)(kg.min)，应从小剂量开始，避，应从小剂量开始，避光使用。光使用。l l血管活性药物输注应通过中心静脉通路或骨髓腔通路，未获得血管活性药物输注应通过中心静脉通路或骨髓腔通路，未获得中心静脉前可采用外周静脉输注，避免为获得中心静脉而延迟血中心静脉前可采用外周静脉输注，避免为获得中心静脉而延迟血管活性药物的应用。脓毒性休克患儿推荐建立有创动脉血压监测。管活性药物的应用。脓毒性休克患儿推荐建立有创动脉血压监测。脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6h内达到：CRT2S，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml(kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)812mmHg，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)70，心脏指数(CI)3.360 L(minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。三、积极抗感染治疗三、积极抗感染治疗诊断脓毒性休克后的诊断脓毒性休克后的1h1h内应静脉使用有效抗微生物内应静脉使用有效抗微生物制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点。选择覆制剂。需依据流行病学和地方病原流行特点。选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。尽可能在盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。尽可能在应用抗生素前获取血培养应用抗生素前获取血培养( (外周、中央或深静脉置管处外周、中央或深静脉置管处各各1 1份份) )或其他感染源培养或其他感染源培养( (如尿、脑脊液、呼吸道分泌如尿、脑脊液、呼吸道分泌物、伤口、其他体液等物、伤口、其他体液等) )，但也不能因获取感染源培养，但也不能因获取感染源培养困难而延误抗生素治疗。降钙素原困难而延误抗生素治疗。降钙素原(PCT)(PCT)、C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)动态检测有助于指导抗生素治疗。积极寻找感染动态检测有助于指导抗生素治疗。积极寻找感染源，可选择合适的影像学检查。尽快确定和去除感染源，可选择合适的影像学检查。尽快确定和去除感染灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、去除感染装灶，如采取清创术、引流、冲洗、修补、去除感染装置等措施。置等措施。脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6h内达到：CRT2S，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml(kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)812mmHg，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)70，心脏指数(CI)3.360 L(minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。四、肾上腺皮质激素四、肾上腺皮质激素对液体复苏无效、儿茶酚胺对液体复苏无效、儿茶酚胺( (肾上腺素或肾上腺素或去甲肾上腺素去甲肾上腺素) )抵抗型休克，或有暴发性紫癜、抵抗型休克，或有暴发性紫癜、因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗，可用氢化可的松，应上腺皮质激素替代治疗，可用氢化可的松，应急剂量急剂量50mg50mg(m2.d)(m2.d)，维持剂量，维持剂量3 35mg5mg(kg.d)(kg.d)，最大剂量可至，最大剂量可至50mg50mg(kg.d)(kg.d)静脉输注静脉输注( (短期应用短期应用) )。也可应用甲泼尼。也可应用甲泼尼1 12mg2mg(kg.d)(kg.d)，分，分2 23 3次给予。一旦升压药停止应用，次给予。一旦升压药停止应用，肾上腺皮质激素逐渐撤离。对无休克的脓毒症肾上腺皮质激素逐渐撤离。对无休克的脓毒症患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动患儿或经足够液体复苏和升压药治疗后血流动力学稳定的脓毒性休克患儿，无需肾上腺皮质力学稳定的脓毒性休克患儿，无需肾上腺皮质激素治疗。激素治疗。脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6h内达到：CRT2S，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml(kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)812mmHg，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)70，心脏指数(CI)3.360 L(minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。五、控制血糖五、控制血糖脓毒性休克可诱发应激性高血糖，如连续脓毒性休克可诱发应激性高血糖，如连续2 2次血糖超过次血糖超过10mmol10mmolL(180mgL(180mgd1)d1)，可予，可予以胰岛素静脉输注，剂量以胰岛素静脉输注，剂量0.050.050.10U0.10U(kg.h)(kg.h)，血糖控制目标值，血糖控制目标值 10mmol10mmolL L。胰岛素治疗。胰岛素治疗过程中需严密监测血糖以防止低血糖的发生，过程中需严密监测血糖以防止低血糖的发生，根据血糖水平和下降速率随时调整胰岛素剂量。根据血糖水平和下降速率随时调整胰岛素剂量。开始每开始每1 12 2小时监测血糖小时监测血糖1 1次，达到稳定后次，达到稳定后4h4h监测监测1 1次。小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生次。小婴儿由于糖原储备及肌肉糖异生相对不足，易发生低血糖，严重低血糖者可给相对不足，易发生低血糖，严重低血糖者可给予予2525葡萄糖葡萄糖2 24ml4mlkgkg静脉输注，并注意静脉输注，并注意血糖检测。血糖检测。脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6h内达到：CRT2S，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml(kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)812mmHg，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)70，心脏指数(CI)3.360 L(minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。六、连续血液净化六、连续血液净化脓毒性休克常因组织低灌注导致AKI或急性肾衰竭。在下列情况行连续血液净化治疗(CBP)：AKIlI期；脓毒症至少合并一个器官功能不全时；休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以CBP，防止总液量负荷超过体重的10。脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6h内达到：CRT2S，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml(kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)812mmHg，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)70，心脏指数(CI)3.360 L(minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。七、抗凝治疗七、抗凝治疗l ll l脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝血功能异常，尤其易导致深静脉栓塞。儿童深血功能异常，尤其易导致深静脉栓塞。儿童深静脉血栓的形成往往与深静脉置管有关，肝素静脉血栓的形成往往与深静脉置管有关，肝素涂层的导管可降低导管相关性深静脉血栓的发涂层的导管可降低导管相关性深静脉血栓的发生风险。对高危患儿生风险。对高危患儿( (如青春期前如青春期前) )可应用普通可应用普通肝素或低分子肝素预防深静脉血栓的发生。如肝素或低分子肝素预防深静脉血栓的发生。如出现血栓紫癜性疾病出现血栓紫癜性疾病( (包括弥散性血管内凝血、包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜癜) )时，给予新鲜冰冻血浆治疗。时，给予新鲜冰冻血浆治疗。脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6h内达到：CRT2S，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml(kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)812mmHg，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)70，心脏指数(CI)3.360 L(minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。八、体外膜肺氧合八、体外膜肺氧合l l对于难治性休克或伴有对于难治性休克或伴有ARDSARDS的严重脓毒症的严重脓毒症患儿，如医疗机构有条件并患儿状况允许可行患儿，如医疗机构有条件并患儿状况允许可行体外膜肺氧合治疗。体外膜肺氧合治疗。脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6h内达到：CRT2S，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml(kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)812mmHg，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)70，心脏指数(CI)3.360 L(minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。九、其他九、其他l l1 1血液制品：若红细胞压积血液制品：若红细胞压积(HCT)30(HCT)70g70gL L即可。血小板即可。血小板1010 10109 9L(L(没有明显出血没有明显出血) )或血小板或血小板2020 10109 9L(L(伴明伴明显出血显出血) )，应预防性输血小板；当活动性出血、侵人性，应预防性输血小板；当活动性出血、侵人性操作或手术时，需要维持较高血小板操作或手术时，需要维持较高血小板( ( 5050 10109 9L)L)。l l2 2丙种球蛋白：对严重脓毒症患儿可静脉输注丙种球丙种球蛋白：对严重脓毒症患儿可静脉输注丙种球蛋白。蛋白。l l3 3镇痛、镇静：脓毒性休克机械通气患儿应给予适当镇痛、镇静：脓毒性休克机械通气患儿应给予适当镇痛镇静治疗，可降低氧耗和有利于器官功能保护。镇痛镇静治疗，可降低氧耗和有利于器官功能保护。l l4 4营养支持：能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早营养支持：能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外营养。予以肠内营养支持，如不耐受可予以肠外营养。脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6h内达到：CRT2S，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1ml(kgh)，意识状态正常。如果有条件进一步监测如下指标并达到：中心静脉压(CVP)812mmHg，中央静脉混合血氧饱和度(ScvO：)70，心脏指数(CI)3.360 L(minm2)，初始液体复苏时血乳酸增高者复查血乳酸至正常水平，血糖和离子钙浓度维持正常。专家共识推荐的诊疗建议并不是专家共识推荐的诊疗建议并不是“ “金标准金标准” ”，只是对临床医生起到指导和引领作用，在临床实践只是对临床医生起到指导和引领作用，在临床实践中针对每个个体的情况需要随时合理调整治疗措施，中针对每个个体的情况需要随时合理调整治疗措施，达到个体化的目标治疗才是真正理想的治疗策略。达到个体化的目标治疗才是真正理想的治疗策略。目前还需要更多的临床多中心随机对照研究获取新目前还需要更多的临床多中心随机对照研究获取新的循证依据，以修订和完善诊疗方案，并制定具有的循证依据，以修订和完善诊疗方案，并制定具有更大指导意义的指南。更大指导意义的指南。多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征Multiple organ dysfunction syndrome Multiple organ dysfunction syndrome （MODSMODS） Multiple organ failureMultiple organ failure（MOFMOF） 定义定义机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术机体遭受严重创伤、休克、感染及外科大手术等急性损害等急性损害等急性损害等急性损害24242424小时后，同时或序惯性出现二个小时后，同时或序惯性出现二个小时后，同时或序惯性出现二个小时后，同时或序惯性出现二个或二个以上的的系统或器官功能障碍或衰竭，或二个以上的的系统或器官功能障碍或衰竭，或二个以上的的系统或器官功能障碍或衰竭，或二个以上的的系统或器官功能障碍或衰竭，即多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临即多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临即多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临即多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征床综合征床综合征床综合征概概 述述l lMODSMODSMODSMODS概念概念概念概念原因尚不十分明确的临床综合征原因尚不十分明确的临床综合征原因尚不十分明确的临床综合征原因尚不十分明确的临床综合征可由感染或其他原因诱发可由感染或其他原因诱发可由感染或其他原因诱发可由感染或其他原因诱发序贯性多个脏器损害及功能失代偿序贯性多个脏器损害及功能失代偿序贯性多个脏器损害及功能失代偿序贯性多个脏器损害及功能失代偿l l发生率：发生率：发生率：发生率：ICUICUICUICU病人的病人的病人的病人的15151515（美）（美）（美）（美）l l病死率：病死率：病死率：病死率：40404040100100100100(50-70%)(50-70%)(50-70%)(50-70%)54%的ICU患者并发MODSICU患者54%并发MODSlMODSMODS不意味着任何二个以上的不意味着任何二个以上的器官衰竭就可以诊断器官衰竭就可以诊断l其危害也不是衰竭器官数目的简单其危害也不是衰竭器官数目的简单相加相加MODS与下列情况相区别与下列情况相区别发病发病发病发病24242424小时以内死亡病例，小时以内死亡病例，小时以内死亡病例，小时以内死亡病例，属复苏失败，属复苏失败，属复苏失败，属复苏失败，不属不属不属不属多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭多器官功能衰竭直接损伤多个脏器的复合伤直接损伤多个脏器的复合伤直接损伤多个脏器的复合伤直接损伤多个脏器的复合伤传统综合征传统综合征传统综合征传统综合征 心脑综合征，肝肾综合征心脑综合征，肝肾综合征心脑综合征，肝肾综合征心脑综合征，肝肾综合征 肺性脑病，肝性脑病肺性脑病，肝性脑病肺性脑病，肝性脑病肺性脑病，肝性脑病 慢性器官衰竭失代偿慢性器官衰竭失代偿慢性器官衰竭失代偿慢性器官衰竭失代偿 临终状态发生多个脏器功能衰竭临终状态发生多个脏器功能衰竭临终状态发生多个脏器功能衰竭临终状态发生多个脏器功能衰竭MODS病理本质病理本质SIRS感染病灶感染病灶释放内毒素释放内毒素激活炎症细胞激活炎症细胞单核巨噬细胞单核巨噬细胞内皮细胞内皮细胞多形核细胞多形核细胞释放炎性介质MODS的发病因素1、诱发MODS的危险因素复苏不充分或延迟复苏营养不良持续存在感染灶手术意外事故持续存在炎症灶糖尿病基础脏器功能失常（如肾衰）应用激素大量反复输血恶性肿瘤严重创伤使用抑制胃酸药物肠道缺血性损伤乳酸血症ACCP/SCCM Consensus Conference, Critical Care Medicine, 1992MODS的发病因素2、全身炎症反应综合征和脓毒症 细菌感染是最常见的促发因素，起“扳机”作用3、低血容量休克和再灌注损伤4、诱发MODS的其他因素 医源性因素MODS的发病假说的发病假说1 1 1 1、缺血再灌注损伤假说：、缺血再灌注损伤假说：、缺血再灌注损伤假说：、缺血再灌注损伤假说：氧代谢障碍、氧自由基、白细胞与内皮细胞相互作用氧代谢障碍、氧自由基、白细胞与内皮细胞相互作用氧代谢障碍、氧自由基、白细胞与内皮细胞相互作用氧代谢障碍、氧自由基、白细胞与内皮细胞相互作用2 2 2 2、细菌毒素假说、细菌毒素假说、细菌毒素假说、细菌毒素假说3 3 3 3、胃肠道假说：、胃肠道假说：、胃肠道假说：、胃肠道假说：肠粘膜屏障、细菌与内毒素移位肠粘膜屏障、细菌与内毒素移位肠粘膜屏障、细菌与内毒素移位肠粘膜屏障、细菌与内毒素移位4 4 4 4、炎症失控假说：、炎症失控假说：、炎症失控假说：、炎症失控假说：局部炎症反应、有限全身炎症和应激反应、局部炎症反应、有限全身炎症和应激反应、局部炎症反应、有限全身炎症和应激反应、局部炎症反应、有限全身炎症和应激反应、SIRSSIRSSIRSSIRS与与与与CARSCARSCARSCARS5 5 5 5、两次打击与双相预激假说：、两次打击与双相预激假说：、两次打击与双相预激假说：、两次打击与双相预激假说：级联反应级联反应级联反应级联反应6 6 6 6、基因诱导假说：、基因诱导假说：、基因诱导假说：、基因诱导假说：应激基因（急性期反应）、细胞凋亡（他杀、自杀）应激基因（急性期反应）、细胞凋亡（他杀、自杀）应激基因（急性期反应）、细胞凋亡（他杀、自杀）应激基因（急性期反应）、细胞凋亡（他杀、自杀）MODS临床特点临床特点发病率高，病死率高，病情进展快凶险发病率高，病死率高，病情进展快凶险发病率高，病死率高，病情进展快凶险发病率高，病死率高，病情进展快凶险病前器官功能相对良好，休克、感染是主要病因，大都经病前器官功能相对良好，休克、感染是主要病因，大都经病前器官功能相对良好，休克、感染是主要病因，大都经病前器官功能相对良好，休克、感染是主要病因，大都经历严重的应激反应或伴有历严重的应激反应或伴有历严重的应激反应或伴有历严重的应激反应或伴有SIRSSIRSSIRSSIRS或免疫低下或免疫低下或免疫低下或免疫低下典型的高代谢状态和高动力型循环典型的高代谢状态和高动力型循环典型的高代谢状态和高动力型循环典型的高代谢状态和高动力型循环功能障碍与病理损害再程度上往往不一致功能障碍与病理损害再程度上往往不一致功能障碍与病理损害再程度上往往不一致功能障碍与病理损害再程度上往往不一致病理可逆，一旦治愈，多不留有永久性器官损伤病理可逆，一旦治愈，多不留有永久性器官损伤病理可逆，一旦治愈，多不留有永久性器官损伤病理可逆，一旦治愈，多不留有永久性器官损伤* * Meeting reports from ESICM and Meeting reports from ESICM and SCCM,2001SCCM,2001MODS的表现形式MunichMunich的研究发现的研究发现MODSMODS有两种模式有两种模式迅速致命式：迅速致命式：极其严重的创伤、失血、休克、头部外伤等、导致早期呼极其严重的创伤、失血、休克、头部外伤等、导致早期呼吸衰竭，并迅速引起其他器官系统的衰竭吸衰竭，并迅速引起其他器官系统的衰竭（单相速发型）（单相速发型）缓慢或迁延式：缓慢或迁延式：但仍是致命的。常常由但仍是致命的。常常由sepsissepsis引起，于创伤后引起，于创伤后3-73-7天发生天发生（双相迟发型）（双相迟发型）SepsisSepsis为为MOFMOF提供了器官损害的支点提供了器官损害的支点器官功能失调顺序最早、最多的器官：肺和心血管胃肠道受到重视血液系统受损常是终末表现肝肾衰竭不多见MODS诊断前驱诱因：严重感染，缺血缺氧，创伤等起病数天后出现序贯性脏器功能不全具有SIRS特征受累脏器：肺、肝、心血管、胃肠、肾、脑、血液中国小儿MODS诊断标准 (1)心血管系统 收缩压 婴儿 5.3 kPa，儿童：5 ug/kg.min)等维持 心率 婴儿200；儿童180 心搏骤停 或 血pH 7.2（PaCO2正常）呼吸系统 呼吸 婴儿90 儿童70 PaO2 5.3kPa 或 P/F8.7kPa，或需MV(此外手术后24h)中国小儿MODS诊断标准 (2)神经系统Glassgow Score 8分瞳孔固定，散大 (除外药物影响)肾脏系统Bun35.7mmol/L 或 Cr176.8umol/L (无肾疾病)肾衰需透析者胃肠系统应激性溃疡出血需输血者中毒性肠麻痹，有高度腹胀者中国小儿MODS诊断标准 (3)血液系统急性贫血危象 (血红蛋白 85.5 umol/LAST或LDH 正常值2倍 (无溶血) 肝性脑病 II级或以上MODS死亡率死亡率不完全取决于脏器衰竭的数量死亡率不完全取决于脏器衰竭的数量, ,还与还与 原发病情及感染控制的程度原发病情及感染控制的程度 损伤的严重情况损伤的严重情况 持续时间的长短持续时间的长短病人原来基础脏器功能的情况病人原来基础脏器功能的情况全身性免疫全身性免疫- -炎症反应的程度和持续时间炎症反应的程度和持续时间ICUICU医护人员素质，医疗技术，对医护人员素质，医疗技术，对MOFMOF认识认识 MODS死亡率MODS监护v监护：MODS病情隐匿、发展迅速、应密切观察提高监测技术，加强动态监测临床表现形式多样，可存在短暂病情稳定期MODS独立于发病原因 MODS监护v器官功能监测：血流动力学：心脏功能、尿量、胃肠粘膜Phi测定呼吸功能：动静态胸肺顺应性、气道阻力、V/Q、 血气、VO2DO2、弥散功能消化功能：Phi、乳果糖/甘露醇双糖探针、D乳酸肝功能：GPT/GOT、凝血因子与蛋白合成、 视黄醇结合蛋白、前白蛋白、胆红素肾功能：尿量、BUN、Cr、血电解质凝血功能：凝血全套、D二聚体中枢神经：Glasgow评分、脑死亡评分 免疫系统: 包括感染的监测 水与电解、代谢及营养：血糖 氧输送的监测治疗原则治疗原则 1.1.迅速处理原发病迅速处理原发病, ,消除病因消除病因2.2.全面有效的脏器支持；维护脏器功能全面有效的脏器支持；维护脏器功能 3.3.调整机体内的免疫平衡，治疗炎症反应调整机体内的免疫平衡，治疗炎症反应 4.4.在处理任何脏器功能不全的情况在处理任何脏器功能不全的情况, ,应有全应有全局综合的观点局综合的观点治疗原则治疗原则 器官支持治疗器官支持治疗 器官替代治疗 器官替换治疗MODS 死亡高危因素死亡高危因素两极年龄：小儿两极年龄：小儿两极年龄：小儿两极年龄：小儿1111岁岁岁岁存在慢性系统疾病或脏器功能不全存在慢性系统疾病或脏器功能不全存在慢性系统疾病或脏器功能不全存在慢性系统疾病或脏器功能不全MODSMODSMODSMODS受累脏器数量受累脏器数量受累脏器数量受累脏器数量入院时危重评分入院时危重评分入院时危重评分入院时危重评分