哮哮 喘喘主讲：XXX 一、概述一、概述n n 小儿哮喘，临床以发作性哮鸣气促，呼多吸少，小儿哮喘，临床以发作性哮鸣气促，呼多吸少，甚则张口抬肩，不能平卧为特征。甚则张口抬肩，不能平卧为特征。n n一年四季均可发生，但好发于冬春，或气候骤一年四季均可发生，但好发于冬春，或气候骤变之时，以夜间和清晨发病者居多。患儿往往变之时，以夜间和清晨发病者居多。患儿往往于幼儿期开始发病，反复发作，病程迁延，部于幼儿期开始发病，反复发作，病程迁延，部分患儿至学龄期后或青春发育期可逐渐向愈，分患儿至学龄期后或青春发育期可逐渐向愈，但也有至成年不愈者。但也有至成年不愈者。n n中医对哮喘病的治疗具有丰富的经验。哮喘之中医对哮喘病的治疗具有丰富的经验。哮喘之名首见于元代丹溪心法，在此之前名称不名首见于元代丹溪心法，在此之前名称不一，如一，如“ “呷嗽呷嗽” ” 等。等。二、病因病机二、病因病机n n 中医认为，哮喘与肺、脾、肾三脏相关，由于中医认为，哮喘与肺、脾、肾三脏相关，由于三脏功能失调而内生伏痰，遇外邪感触而发病。三脏功能失调而内生伏痰，遇外邪感触而发病。n n发作时，病机以邪痰交阻、肺气上逆为主，多发作时，病机以邪痰交阻、肺气上逆为主，多属邪实。缓解后，邪实已衰，而虚象显现，其属邪实。缓解后，邪实已衰，而虚象显现，其病机以肺、脾、肾三脏功能受损，正虚邪恋为病机以肺、脾、肾三脏功能受损，正虚邪恋为主。主。三、辨证施治三、辨证施治n n （一）、发作期n n 哮喘发作期以平喘为主，宜宣肺散邪、化痰哮喘发作期以平喘为主，宜宣肺散邪、化痰降逆。哮喘的发作，多因外感引起，外感之邪降逆。哮喘的发作，多因外感引起，外感之邪与内伏之痰胶阻于肺，致使肺失清肃，逆而作与内伏之痰胶阻于肺，致使肺失清肃，逆而作哮作喘。故平喘必先散邪，止哮尤须化痰，邪哮作喘。故平喘必先散邪，止哮尤须化痰，邪散则肺宣，痰除则气顺。同时，散邪又宜宣肺，散则肺宣，痰除则气顺。同时，散邪又宜宣肺，化痰更须行气。所以，宣肺散邪、化痰降逆，化痰更须行气。所以，宣肺散邪、化痰降逆，无论对于寒证或热证，都至关重要。无论对于寒证或热证，都至关重要。三、辨证施治三、辨证施治n n （一）、发作期n n 1寒痰阻肺证n n 症见哮喘痰鸣，痰涎多泡而稀，或兼鼻塞流涕，咳嗽喷嚏，面色苍白或晦暗，形寒肢冷，无汗不渴，舌质淡或暗晦，舌苔白滑或白腻，脉滑促或浮。常因遇寒发病，或夜间发病。 三、辨证施治三、辨证施治n n （一）、发作期（一）、发作期n n1 1寒痰阻肺证寒痰阻肺证n n此类证候即是此类证候即是“ “寒喘寒喘 、“ “冷哮冷哮” ”。其特点为遇寒。其特点为遇寒或夜间发病，哮鸣痰稀多泡，面色苍白或晦暗，或夜间发病，哮鸣痰稀多泡，面色苍白或晦暗，形寒肢冷，舌淡苔白。此证常因感受风寒而发，形寒肢冷，舌淡苔白。此证常因感受风寒而发，临证时应注意辨其风寒处束之表证，如恶寒发热，临证时应注意辨其风寒处束之表证，如恶寒发热，鼻塞流清涕，咳嗽喷嚏，脉浮等。然而，小儿纯鼻塞流清涕，咳嗽喷嚏，脉浮等。然而，小儿纯阳之体，容易化热。因此，小儿寒哮之证应注意阳之体，容易化热。因此，小儿寒哮之证应注意是否寒郁化热，化热者兼见发热烦躁，汗出口渴，是否寒郁化热，化热者兼见发热烦躁，汗出口渴，舌苔转黄，舌质转红，脉象转数等。舌苔转黄，舌质转红，脉象转数等。三、辨证施治三、辨证施治n n （一）、发作期n n1 1寒痰阻肺证寒痰阻肺证n n 治宜温肺散寒，化痰降气。治宜温肺散寒，化痰降气。n n代表方剂如代表方剂如小青龙汤小青龙汤( (伤寒论：麻黄、桂枝、伤寒论：麻黄、桂枝、杏仁、细辛、生姜、五味子、法半夏、甘草杏仁、细辛、生姜、五味子、法半夏、甘草) )。痰盛，合用痰盛，合用三子养亲汤三子养亲汤( (韩氏医通：苏子、韩氏医通：苏子、白芥子、莱菔子白芥子、莱菔子) )。若风寒表证较重，适加荆芥、。若风寒表证较重，适加荆芥、防风、紫苏之类；若寒郁化热，适加生石膏、防风、紫苏之类；若寒郁化热，适加生石膏、黄芩、知母、鱼腥草之类，并可去桂枝、细辛。黄芩、知母、鱼腥草之类，并可去桂枝、细辛。三、辨证施治三、辨证施治n n （一）、发作期n n2热痰阻肺证n n 症见咳嗽哮鸣，声高息涌，痰涎浓稠或黄，发热汗出，烦躁口渴，面唇红赤，大便或干或秘，小便短黄，舌质红，苔中心黄腻，脉象滑数。 三、辨证施治三、辨证施治n n （一）、发作期（一）、发作期n n2 2热痰阻肺证热痰阻肺证n n 此证即此证即“ “热喘热喘” ”、“ “热哮热哮” ”。小儿热哮，常因由。小儿热哮，常因由寒化热发展而成，也可因素体内热，内外相引，寒化热发展而成，也可因素体内热，内外相引，发为热喘。热哮与寒哮不同，哮喘发作急剧，声发为热喘。热哮与寒哮不同，哮喘发作急剧，声高息涌，病势暴急。另外，热证显见，表现为肺高息涌，病势暴急。另外，热证显见，表现为肺胃热盛，如壮热汗出，烦躁口渴，面赤唇红，痰胃热盛，如壮热汗出，烦躁口渴，面赤唇红，痰涎黄稠，舌红苔黄等。若热盛于里而闭阻于内，涎黄稠，舌红苔黄等。若热盛于里而闭阻于内，则可导致阳明腑实，可见腹部胀满，烦躁不安，则可导致阳明腑实，可见腹部胀满，烦躁不安，大便干秘不通。腑气闭塞，则肺气愈不得下降，大便干秘不通。腑气闭塞，则肺气愈不得下降，更为上逆，哮鸣喘憋烦闷之证更剧。更为上逆，哮鸣喘憋烦闷之证更剧。三、辨证施治三、辨证施治n n （一）、发作期n n2 2热痰阻肺证热痰阻肺证n n 治宜清热化痰，宣肺平喘。治宜清热化痰，宣肺平喘。n n代表方剂代表方剂如麻杏石甘汤如麻杏石甘汤( (伤寒论：麻黄、杏伤寒论：麻黄、杏仁、生石膏、甘草仁、生石膏、甘草) )加知母、黄芩，并宜配伍桑加知母、黄芩，并宜配伍桑白皮、葶苈子、苏子等泻肺化痰降气之品，以白皮、葶苈子、苏子等泻肺化痰降气之品，以增强疗效。若热盛，加鱼腥草、连翘、栀子之增强疗效。若热盛，加鱼腥草、连翘、栀子之类；痰盛，加胆南星、浙贝母、天竺黄、竹沥类；痰盛，加胆南星、浙贝母、天竺黄、竹沥之类；若痰涎粘稠胶阻，加青黛、海蛤粉。之类；若痰涎粘稠胶阻，加青黛、海蛤粉。三、辨证施治三、辨证施治n n （一）、发作期n n若上述寒热之证互见，或寒热之证均不明显，若上述寒热之证互见，或寒热之证均不明显，仅以哮喘为主时，可用仅以哮喘为主时，可用定喘汤定喘汤( (摄生众妙方：摄生众妙方：麻黄、桑白皮、白果、黄芩、法半夏、苏子、麻黄、桑白皮、白果、黄芩、法半夏、苏子、款冬花、杏仁、甘草款冬花、杏仁、甘草) )。此方虽寒温并用，但比。此方虽寒温并用，但比较平和，应用比较广泛，效果也很好。较平和，应用比较广泛，效果也很好。三、辨证施治三、辨证施治n n （一）、发作n n如何快速平喘，控制病情，这是哮喘发作期治疗中的关键问题。我以为，辨证论治是基础，选方用药如上所述。同时，还宜注意配合以下治法方药，以提高疗效：三、辨证施治三、辨证施治n（一）、发作期n n祛风止痉：如钩藤、地龙、僵蚕、蝉蜕，甚至蜈蚣、全蝎等搜风止痉虫类药物，对解除支气管痉挛，平息哮喘，具有良好效果。从中医的角度来讲，哮喘剧烈，声如拽锯，张口抬肩也是一种“风”症，古称“马脾风”一症即是指暴喘类疾病。三、辨证施治三、辨证施治n n（一）、发作期n n下痰通腑：肺与大肠相表里，痰邪闭阻，腑下痰通腑：肺与大肠相表里，痰邪闭阻，腑气不通，则肺气失于宣降，胸高气促，非通下气不通，则肺气失于宣降，胸高气促，非通下不能启上，古有一捻金、牛黄夺命散治马脾风不能启上，古有一捻金、牛黄夺命散治马脾风暴喘实证，即是此例。用药如：牵牛子、皂角暴喘实证，即是此例。用药如：牵牛子、皂角刺、大黄、芒硝、槟榔、枳实之类。对于哮喘刺、大黄、芒硝、槟榔、枳实之类。对于哮喘剧烈、腑气不通、体质壮实者，用之得当，剧烈、腑气不通、体质壮实者，用之得当， 往往腑气一通，肺气得降，喘憋之症即可明显往往腑气一通，肺气得降，喘憋之症即可明显缓解。缓解。三、辨证施治三、辨证施治n （一）、发作期n n活血化瘀：痰瘀同源，活血化瘀药物能疏通活血化瘀：痰瘀同源，活血化瘀药物能疏通肺络，消除痰瘀，可选用桃仁、当归、川芎、肺络，消除痰瘀，可选用桃仁、当归、川芎、丹参、赤芍之类。然而丹参、赤芍之类。然而“ “气行则血行气行则血行” ”，“ “气气行则痰行行则痰行” ”，要消除痰瘀，又宜配合行气之品。，要消除痰瘀，又宜配合行气之品。n n温阳镇纳：此法用于暴喘欲脱，冷汗淋漓，温阳镇纳：此法用于暴喘欲脱，冷汗淋漓，烦闷欲绝，面色青灰之证，采用温肾回阳、镇烦闷欲绝，面色青灰之证，采用温肾回阳、镇纳浮阳之品，宣用附子、肉桂、山萸肉、磁石、纳浮阳之品，宣用附子、肉桂、山萸肉、磁石、龙骨、牡蛎、椒目、天浆壳等。龙骨、牡蛎、椒目、天浆壳等。三、辨证施治三、辨证施治n n （一）、发作期n n特效平喘药物：如麻黄，用量宜大些，生用特效平喘药物：如麻黄，用量宜大些，生用效佳，清代儿科名医陈复正在幼幼集成一效佳，清代儿科名医陈复正在幼幼集成一书中曾明确指出：书中曾明确指出：“ “盖哮喘为顽痰闭塞，非麻盖哮喘为顽痰闭塞，非麻黄不足以开其肺窍，放胆用之，百发百中。黄不足以开其肺窍，放胆用之，百发百中。” ”实经验之谈。先师王伯岳治喘亦善用麻黄，并实经验之谈。先师王伯岳治喘亦善用麻黄，并配合等量甘草同用，有相辅相成、相佐相成之配合等量甘草同用，有相辅相成、相佐相成之功。另外，椒目、天浆壳均为平喘良药，可适功。另外，椒目、天浆壳均为平喘良药，可适当选用。当选用。三、辨证施治三、辨证施治n n（二）、缓解期（二）、缓解期n n 缓解期，哮喘已平或渐平，说明痰阻气逆的病理已除或将除，邪实已衰，而虚象显现，治疗重点应转为调理肺脾肾三脏功能为主。古人云：“既发时以攻邪为主，未发时以扶正为主。”然而，在缓解期仍应注意化痰祛邪，疏理肺脾气机，尤其在缓解初期不宜过早补涩，以免邪恋而导致反复。三、辨证施治三、辨证施治n n（二）、缓解期n n 1肺脾气虚证n n 症见哮喘已平，或偶有微喘，面白气弱，声低懒言，咳嗽痰稀，纳少便溏，倦怠乏力，舌淡苔白，脉象细缓。此证多见于哮喘缓解初期，及普通型哮喘的缓解期。三、辨证施治三、辨证施治n n（二）、缓解期（二）、缓解期n n1 1肺脾气虚证肺脾气虚证n n 治宜健脾益气，肃肺化痰。治宜健脾益气，肃肺化痰。n n代表方剂如代表方剂如六君子汤六君子汤( (世医得效方：党参或世医得效方：党参或太子参、茯苓、白术、陈皮、法半夏、甘草太子参、茯苓、白术、陈皮、法半夏、甘草) )。兼微喘加白果、五味子；咳嗽较重加紫菀、款兼微喘加白果、五味子；咳嗽较重加紫菀、款冬花；久咳不愈加马兜铃、诃子，食欲不振加冬花；久咳不愈加马兜铃、诃子，食欲不振加莱菔子、神曲，易自汗出加黄芪、牡蛎、五味莱菔子、神曲，易自汗出加黄芪、牡蛎、五味子。此方可作为哮喘缓解期调理的主方长期服子。此方可作为哮喘缓解期调理的主方长期服用。用。三、辨证施治三、辨证施治n n（二）、缓解期n n2脾肾两虚证n n 症见哮喘已平，或偶有微喘，面色咣白，形寒肢冷，软弱乏力，神萎气弱，动则心悸自汗，尿清而频，或夜尿多，大便溏薄或完谷不化，舌苔白滑，舌质淡或暗，脉象细弱。此证多见于哮喘严重、发作频繁、长年不愈者，也可见于禀赋不足、素体虚弱者。三、辨证施治三、辨证施治n n（二）、缓解期（二）、缓解期n n2 2脾肾两虚证脾肾两虚证n n 治宜温肾纳气，健脾化痰。治宜温肾纳气，健脾化痰。n n代表方剂如代表方剂如金匮肾气丸金匮肾气丸( (金匮要略：附子、金匮要略：附子、肉桂、熟地黄、茯苓、泽泻、淮山药、丹皮、肉桂、熟地黄、茯苓、泽泻、淮山药、丹皮、山萸肉山萸肉) )加补骨脂、胡桃肉、五味子、海蛤粉。加补骨脂、胡桃肉、五味子、海蛤粉。另外，参蛤散另外，参蛤散( (普济方：人参、蛤蚧普济方：人参、蛤蚧) )、冬、冬虫夏草、紫河车等也可服用。虫夏草、紫河车等也可服用。三、辨证施治三、辨证施治n n（二）、缓解期n n3气阴两虚证n n 症见哮喘已平，或见微喘，神疲气弱，低热盗汗，虚烦口干，纳少唇干，舌淡或干绛，脉象细数。此证多见于痰热阻肺证哮喘的缓解初期，或素体内热、阴虚的患儿。三、辨证施治三、辨证施治n n（二）、缓解期（二）、缓解期n n3 3气阴两虚证气阴两虚证n n 治宜养阴益气，清肺化痰。治宜养阴益气，清肺化痰。n n代表方剂如代表方剂如人参五味子汤人参五味子汤( (幼幼集成：人参、幼幼集成：人参、白术、茯苓、五味子、麦冬、甘草、生姜、大白术、茯苓、五味子、麦冬、甘草、生姜、大枣枣) )。若兼低热咳嗽盗汗，加桑白皮、地骨皮、。若兼低热咳嗽盗汗，加桑白皮、地骨皮、贝母。贝母。三、辨证施治三、辨证施治n n（二）、缓解期（二）、缓解期n n防止复发，是小儿哮喘能否彻底治愈的关键。防止复发，是小儿哮喘能否彻底治愈的关键。一般来说，平喘易而防哮难。一般来说，平喘易而防哮难。n n医者、病家也多注重发作期的平喘，而往往忽医者、病家也多注重发作期的平喘，而往往忽视缓解期视缓解期( (未发时未发时) )的调治。的调治。n n缓解期的治疗，实际上是调整患者脏腑功能、缓解期的治疗，实际上是调整患者脏腑功能、清除伏痰、增强免疫的过程，在成人以补肾为清除伏痰、增强免疫的过程，在成人以补肾为主，在小儿则应理脾为先。主，在小儿则应理脾为先。三、辨证施治三、辨证施治n n（二）、缓解期（二）、缓解期n n这是因为成年人哮喘多于小儿时期开始发病，长年不这是因为成年人哮喘多于小儿时期开始发病，长年不愈，由脾及肾，尤其是老年人肾气已衰，温补肾气才愈，由脾及肾，尤其是老年人肾气已衰，温补肾气才能达到健脾化痰、消除哮喘能达到健脾化痰、消除哮喘“ “宿根宿根” ”的目的。的目的。n n而小儿处于生长发育阶段，肾气随年龄的增长不断充而小儿处于生长发育阶段，肾气随年龄的增长不断充实旺盛，治脾即可化痰。实旺盛，治脾即可化痰。n n若长期大量使用补肾药物，特别是血肉有情之品，反若长期大量使用补肾药物，特别是血肉有情之品，反有促早发育之虑，如鹿茸、蛤蚧、紫河车等不宜长久有促早发育之虑，如鹿茸、蛤蚧、紫河车等不宜长久服、大量服。当然，若肾虚明显，先天不足，则有是服、大量服。当然，若肾虚明显，先天不足，则有是证必用是药，又不可拘泥。证必用是药，又不可拘泥。三、辨证施治三、辨证施治n n（二）、缓解期（二）、缓解期n n理脾为主的方剂，如前述六君子汤、人参五味理脾为主的方剂，如前述六君子汤、人参五味子汤，均可作为小儿哮喘缓解期长期调理应用。子汤，均可作为小儿哮喘缓解期长期调理应用。n n另外，张景岳的金水六君煎另外，张景岳的金水六君煎( (熟地黄、当归、陈熟地黄、当归、陈皮、法半夏、茯苓、甘草皮、法半夏、茯苓、甘草) )也很适用，既能理脾也很适用，既能理脾化痰，又能滋肾润肺，既能除痰祛邪，又能扶化痰，又能滋肾润肺，既能除痰祛邪，又能扶元固本，且平和中正，理脾为主，疗效颇佳。元固本，且平和中正，理脾为主，疗效颇佳。若肺气虚较显，可加党参、白术之类；若偏于若肺气虚较显，可加党参、白术之类；若偏于肾虚，则加补骨脂、胡桃肉、巴戟天、鹿茸之肾虚，则加补骨脂、胡桃肉、巴戟天、鹿茸之属。属。