继发甲状旁腺亢进继发甲状旁腺亢进1病情介绍姓名 赵堂 性别 男 年龄57 床号 16床 住院号 100012 入院时间 2012-05-17 主诉： 血透21年伴全身骨痛两年 现病史：患者21年前发现尿毒症，长期进行血液透析。近两年来，患者感全身骨骼及关节疼痛，肌力正常，同时身高变矮约1-2cm左右伴脊柱轻度畸形。查PTH升高，考虑血透后继发甲状旁腺亢进。今患者来院，为进一步治疗收住入院。门诊拟“继发甲状旁腺亢进，尿毒症，肾性高血压”收治入院。病程中，患者感全身关节骨痛，无头昏、头痛，无水样便，无腹泻，无咳嗽，无咳痰，无胸闷、心慌、气促，无肛门停止排气 、排便。起病以来，患者睡眠、精神、食欲欠佳，无大便异常，小便极少。 既往史： 患者身体健康状况尚可。否认“原发性高血压，糖尿病”等慢性病史，否认食物及药物过敏史。否认烟酒等不良嗜好。21年起因尿毒症长期血透治疗。2体格检查T 36.2 R 18次分 P 82次分 BP120 90mmHg 患者神志清，精神可，生命体征平稳，心肺无明显异常。对答切题，体查合作。全身皮肤及巩膜无黄染，各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反应存在。颈无抵抗，甲状腺无肿大，无胸骨叩痛，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，无肾区叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。全身骨骼、关节处均可及压痛，胸廊无畸形，脊柱轻度侧弯，畸形。左前臂可见动静脉造瘘处，愈合良好，可及血管杂音，四肢关节活动自如，肌力，肌张力正常。3 继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)是慢性肾脏病(CKD)的常见并发症，SHPT在CKD早期即已 开始，并随着肾功能的恶化进行性加重。低钙、高磷 和活性维生素D3合成障碍不仅是SHPT的主要表 现，也参与SHPT的发生与发展。SHPT患者甲状 旁腺(PTH)等毒素对机体的影响，可能与尿毒症 患者骨骼系统、心血管系统、血液系统、皮肤病变、神 经肌肉系统并发症有关。 45甲状旁腺生理分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，它促进破骨细胞的作用，使骨钙溶解释放入血，致血钙和血磷浓度升高。PTH同时能抑制肾小管对磷的回收，使尿磷增加、血磷降低。甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐。PTH不受垂体控制，而与血钙离子浓度之间存在反馈关系，血钙过低可刺激PTH释放，反之，血钙过高则抑制PTH释放。6甲状旁腺紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形，质软。平均质量3540mg。7病因8一）各种原因所致的骨软化症 1.维生素D缺乏症 由于肠钙吸收减少而使血钙降低，刺激甲状旁腺增生而分泌过多激素。 2.胃、肠道及肝胆、胰脏疾病，引起脂溶性维生素D的吸收不良，其结果和维生素D摄入不足一样，引起血钙过低。 3.慢性肾脏病、肾功能不全、肾小单位丧失，肾小球滤过率降低后，血磷增高，血钙离子降低，从而刺激甲状旁腺激素分泌，磷在肾小管再吸收减少，以降低血磷。但在肾功能不全早期，血清免疫活性甲状旁腺激素早已有升高，如滤过率降至40ml/分钟时，血清激素浓度的升高更明显，如果肾功能不全加重时，血磷持续明显增高，甲状旁腺激素也相应更高。此外在肾功能不全时尚有维生素D活化的代谢障碍，1，25-（OH）2D3形成减少，影响肠钙吸收而加重血钙过低倾向。 4.长期磷盐缺乏和低磷血症 大多是肾小管性酸中毒病变，如Fanconi综合征，与遗传有关的低磷血症或长期服用氢氧化铝。由于维生素D活化代谢障碍和血磷过低均可造成骨软化症和血钙过低从而刺激甲状旁腺。9（二）假性甲状旁腺功能减退症 由于甲状旁腺素的效应器官细胞缺乏反应，血钙过低，血磷过高，刺激甲状旁腺。 （三）降钙素过多 如在甲状腺髓样癌，降钙素过多，也可刺激甲状旁腺。 （四）其他 如妊娠、哺乳、皮质醇增多症等。10发病机制 正常生理情况下甲状旁腺细胞很少分裂，处于静息状态。CKD时因为低血钙症、高磷血症、活性维生素D缺乏及其受体减少、钙敏感受体表示下调、甲状旁腺激素作用抵抗等因素刺激，甲状旁腺细胞功能亢进并出现明显的增生，导致PTH过度合成和分泌，进而引起骨骼病变，软组织和血管钙化等。 11临床表现一、骨骼系统 1临床表现：SHPT患者骨骼系统早期无明显 症状，晚期可有：肌无力、酸痛。自发性肌腱断 裂。骨折、骨痛，并发纤维骨炎或软骨病时可能有 骨病，但痛无定处，突然的胸痛可能为肋骨骨折，多 见于骨质减少症和软骨病患者。骨骼变形：可发 生于有肾性佝偻病的儿童及严重骨性软骨病的成 人，长骨变弯，多个椎体的骨折可致身材变矮，脊柱 侧弯，驼背，腰椎骨折。生长发育停滞。有转移 性钙化者可引起钙化性关节周围炎。 12二、心血管系统 心血管疾病(CVD)是终末期肾脏疾病患者死亡的主要原因。临床上可导致心肌缺血心肌梗死、充血性心力衰竭、高血压，心肌钙化可导致心肌功能损害，心脏传导系统钙化可导致心律失常甚至猝死。心脏瓣膜钙化中主动脉瓣和二尖瓣最多见，主动脉瓣钙化、硬化、增厚引起左心室流出道狭窄。 三、血液系统 终末期肾脏疾病患者有出血倾向，主要表现为皮下瘀斑、紫癜、鼻衄、牙龈出血或结膜出血，晚期可有出血性心包炎，可能与血小板功能障碍，血小板与血管壁的反应有关。SHPT患者PTH升高，PTH抑制ADP、胶原纤维和凝血酶介导的血小板聚集功能，加重出血倾向 。13四、皮肤病变 皮肤瘙痒是尿毒症最常见的症状之一，表现为全身或局部不同程度的瘙痒，常见于额部、背 部、下肢及前臂等部位，瘙痒为阵发性，持续时间不等，可自行缓解。部分患者瘙痒仅有症状而无皮肤损害，有的可表现为结节性痒疹、角化性丘疹和单纯性苔癣，甚至皮肤溃疡 。五、神经、肌肉系统 尿毒症脑病是终末期肾脏疾病的严重并发症。早期主要表现为乏力、注意力不集中、易激惹、记忆力减退、失眠、情感淡漠，随着病情进展，可出现性格和行为异常、定向力障碍、情绪低落、幻想、幻觉和幻听，甚至自杀倾向，晚期可出现肢体震颤，扑翼样震颤及肌阵挛；大多数患者脑电图异常；影像学检查可发现脑萎缩，局部低密度病灶及大脑髓质病变。 14治疗措施 患者于4月18日在全麻下行腔镜下行甲状旁腺全切除术+右前臂甲状旁腺自体移植。 护理级别：两级 饮食：半流质 引流管：右颈部伤口引流一根 左颈部伤口引流一根 血透 每日测血压 两次 用药：0.9 NS 100ml+兰索拉唑1支 5GS 250mL+鹿瓜多肽3支 氨甲环酸200mL 10葡萄糖酸钙20mL 静脉推入 15护理措施16术前1、 心理护理 ；向患者说明手术的必要性并介绍此类手术的成功经验，增强患者战胜疾病的信心，使其能积极主动配合医护人员治疗、护理工作。同时良好的心态有利于疾病的早期康复。2、饮食指导 ；指导患者进食低磷低钾优质低蛋白饮食。避免干货，肉汤，肥肉等饮食。3、 骨科疾病的护理 ；告知患者防止骨折发生，禁做剧烈运动，不可提重物，上下床和上厕所时动作要轻缓，外出检查要坐轮椅，由专人陪护，护理人员静脉穿刺时避免使用止血带，以免外力过大造成骨折。指导患者做颈部过伸运动，因手术常采用颈后伸体位，提前锻炼可防止术后颈后伸引起颈部骨折，即取仰卧位用枕垫高背，头向后仰，每日练习24次，并维持体位23h，此锻练还可防止术后头痛。17术后：1、 心理护理 ；向患者讲解术后可能的并发症，如声音嘶哑、手足麻木、抽搐等以及骨骼系统症状恢复需要时间，并及时向患者汇报病情好转的点点滴滴的信息，鼓励病人消除其恐惧、顾虑的情绪。2、全麻术后平卧六小时，头偏向一侧，血压平稳，半卧位。3、观察生命体征，保持引流管通畅，避免受压折叠，观察引流液的颜色、性质、量。4、鼓励病人深呼吸，按需给予氧气。5、指导病人应少说话，让声带和喉部处于休息状态。6、指导病人保护颈部伤口：避免术后颈部弯曲或过伸；避免快速的头部运动；起立时用手支持头部以防止缝线牵拉。187，饮食护理：指导患者进食温热，高钙，低磷饮食。 高钙食物：牛奶应该作为日常补钙的主要食品。其他奶类制品如酸奶、奶酪、 奶片，都是良好的钙来源。海带虾皮，豆制品，动物骨头等含钙量高。 低磷食物：含磷低的食物有藕粉、粉条、白菜、卷心菜、蛋清、芹菜、菠菜、西红柿、瓜类、甘蔗等。另外，通过限制蛋白质的摄入也可达到低磷的目的。也可以通过改变烹调方法来降低食物中的磷，在烹调鱼和瘦肉时，用水煮一下捞出，再进行热炒，能够降低鱼、肉的含磷量。 9、床旁备气管切开包。1910、术后并发症的预防及护理 ；可能发生术后出血，呼吸困难甚至窒息，喉上、喉返神经损伤，手足抽搐、肺部感染等。观察患者有无语音嘶哑、饮水有无呛咳、呼吸困难等症状。（1） 低钙抽搐：出现手足麻木及抽搐，严重时可出现喉支气管痉挛发生窒息，多在术后13d发生，需静脉补钙，床旁备气管切开包、吸痰器等抢救用物，监测血钙、补钙量及效果，要详细记录，一般术后2周左右甲状旁腺功能开始恢复正常。术后卧床3d，限制病人活动量，防止出现病理性骨折。（2） 肺部并发症的护理：鼓励其咳嗽，协助排痰，每日定时雾化、拍背，做好口腔护理，保持室内空气流通，加强营养。11、术后甲状旁腺功能彻定。出院指导； 出院后嘱患者持续服用钙剂至血钙恢复正常且无明显的关节疼痛，夜间体内的钙含量最低，钙剂易睡前服用，并配合维生素D以促进钙的吸收，定期来院监测血钙，36个月需做X光检查了解骨质情况，每半年测一次骨密度。泌尿系小结石可通过多饮水排出，适当运动5，如散步、料理家务。随着骨痛症状的减轻，可增加运动量促进骨骼系统的恢复，一般术后612个月骨痛明显减轻，12年后可恢复正常活动，但12年内仍易发生骨折，应告知患者活动时提高警惕，定期复查。20出院指导出院后嘱患者持续服用钙剂至血钙恢复正常且无明显的关节疼痛，夜间体内的钙含量最低，钙剂易睡前服用，并配合维生素D以促进钙的吸收，定期来院监测血钙，36个月需做X光检查了解骨质情况，每半年测一次骨密度。泌尿系小结石可通过多饮水排出，适当运动5，如散步、料理家务。随着骨痛症状的减轻，可增加运动量促进骨骼系统的恢复，一般术后612个月骨痛明显减轻，12年后可恢复正常活动，但12年内仍易发生骨折，应告知患者活动时提高警惕，定期复查。2122