抗凝与溶栓疗法进展一、抗凝一、抗凝 1. 目的：预防动静脉血栓形成与蔓延目的：预防动静脉血栓形成与蔓延 2. 适应症：适应症： 预防术后静脉血栓形成及肺栓塞预防术后静脉血栓形成及肺栓塞 治疗血管闭塞性疾病（如治疗血管闭塞性疾病（如A、V血栓血栓 形成及肺栓塞）。形成及肺栓塞）。 取栓或溶栓的辅助治疗。取栓或溶栓的辅助治疗。 3. 禁忌证：禁忌证： 脑出血术后；脑出血术后； 活动性消化道溃疡；活动性消化道溃疡； 出血性溃疡或出血性倾向；出血性溃疡或出血性倾向； 心、肾功能不全；心、肾功能不全； 妊娠及产后；妊娠忌用华法林；妊娠及产后；妊娠忌用华法林； 活动性肺活动性肺TB（尤其并空洞者）。尤其并空洞者）。抗凝药物分类抗凝药物分类 1. 体外抗凝：如枸缘酸钠体外抗凝：如枸缘酸钠 2. 体内抗凝：如华法林、藻酸双酯钠体内抗凝：如华法林、藻酸双酯钠 3. 体内、体外均有抗凝作用：如肝素类体内、体外均有抗凝作用：如肝素类 常用抗凝药常用抗凝药 1. 肝素类药物肝素类药物 肝素：肝素：与与AT III结合，抑制含有丝氨酸蛋白酶活性凝结合，抑制含有丝氨酸蛋白酶活性凝血因子。血因子。 阻止血小板凝集和破坏阻止血小板凝集和破坏 抑制凝血激活酶形成抑制凝血激活酶形成 抑制凝血酶抑制凝血酶 阻止纤维蛋白原变为纤维蛋白阻止纤维蛋白原变为纤维蛋白使用肝素尽量不超过使用肝素尽量不超过5天，可减少肝素引起血小板破坏。天，可减少肝素引起血小板破坏。使用方法：使用方法：可采用皮下注射，静脉间断，目前可采用皮下注射，静脉间断，目前多采用静脉持续灌注多采用静脉持续灌注 先用先用5000U+NS 30ml iv 继续用继续用2000040000u/d+NS 1000ml iv点滴点滴低分子肝素低分子肝素(LMWHs) 选择性抑制凝血因子选择性抑制凝血因子Xa和血小板活性，对其和血小板活性，对其他凝血和凝血因子影响不大。他凝血和凝血因子影响不大。 优点：抗凝不出血，半衰期为肝素优点：抗凝不出血，半衰期为肝素8倍，一倍，一次应用次应用12h，用药剂量因人而异。用药剂量因人而异。 目前常用速避凝目前常用速避凝(fraxiparno)为低分子肝素为低分子肝素钙盐水溶液，标准剂量钙盐水溶液，标准剂量0.3ml (2500抗抗XaU H )，QD，无需监测。无需监测。2. 双双香豆香豆素素 华法令华法令(Wafarin sodium) 竞争性抑制竞争性抑制Vitk，抑制肝细胞凝血因子抑制肝细胞凝血因子(II、VII、IX、X)合成，合成，对已生成凝血因子不起作用，降低凝血酶诱导血小板聚集反应，有抗对已生成凝血因子不起作用，降低凝血酶诱导血小板聚集反应，有抗凝和抗血小板聚集作用。凝和抗血小板聚集作用。 用法及剂量：用法及剂量： 成人第一天成人第一天 1520mg 第二天第二天 510mg 第三天以后第三天以后 2.55mg/d 个体对华法林耐受性差异大，按个体对华法林耐受性差异大，按PT、INR调整剂量，一般需调整剂量，一般需2周周 使用时需与肝素重叠使用时需与肝素重叠3天。天。影响华法令抗凝作用药物1.协同作用氟喹诺酮类：致凝血障碍： 常见环丙沙星、左氧氟沙星大环内酯类：增加出血危险 常见阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素曲马多与华法令有协同作用鱼油与华法令有相互作用；影响血小板聚集，影响Vit K依赖凝血因子，降低血小板内血栓素A2含量，降低因子水平。加强华法令抗凝治疗出血。抗磷酯抗体可引起INR升高。卡培他滨增加华法令抗凝治疗出血。2.降低华法令作用药物西洋参利巴韦林（治丙肝药物）长期服用华法令 并发症 1.出血 2.男性骨质疏松 3.软组织坏死其他双香豆素类药物：其他双香豆素类药物： 双香豆、乙酯双香豆、乙酯(新双香豆素新双香豆素) 醋酸香豆素醋酸香豆素(新抗凝新抗凝)3. 凝血酶抑制剂凝血酶抑制剂水蛭素水蛭素(Hirudin) 与凝血酶按与凝血酶按1：1结合，灭活凝血酶结合，灭活凝血酶 用法及剂量：用法及剂量： 首剂量首剂量0.1mg/kg，以后按以后按0.1mg/kg/h，im或或iv，口服口服不吸收不吸收 效果与肝素相同，适于先天性效果与肝素相同，适于先天性AT缺乏并血栓者。缺乏并血栓者。 抗凝抗凝疗法疗法 确诊确诊DVT应用抗凝药物阻止血栓蔓延。应用抗凝药物阻止血栓蔓延。 1. 常用药物：肝素，常用药物：肝素，200u/kg/d，持续静脉滴注，速持续静脉滴注，速避凝避凝0.3ml皮下注射，每天皮下注射，每天12次，次，1周后改用周后改用Wafarin sodium，23mg/d，与肝素重叠使用与肝素重叠使用23天。天。 2. 药物监测药物监测 使用肝素监测使用肝素监测APPT 保持正常值保持正常值(2535 )1.52倍倍 使用使用Warfarin监测监测 PT，比，比对照对照(1114 )延长延长50%以上，维持以上，维持212 ，INR在在2.03.0间间(正常正常0.81.5)二、溶栓二、溶栓 用药物溶解纤维蛋白用药物溶解纤维蛋白(血栓血栓) 凝血、纤溶、纤溶疗法基本概念凝血、纤溶、纤溶疗法基本概念 1. 凝血与纤溶二者在体内动态平衡凝血与纤溶二者在体内动态平衡血浆因子，血血浆因子，血小板组织因子小板组织因子凝血酶原致活物凝血酶原致活物纤维蛋白原纤维蛋白原血液致活物原血液致活物原血液致活物血液致活物组织致活物组织致活物纤维蛋白纤维蛋白（凝血块）（凝血块）纤维蛋白降解产纤维蛋白降解产物（物（FDP）凝血酶原凝血酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶凝血酶凝血酶凝血凝血系统系统纤溶系统纤溶系统2. 血栓形成原因血栓形成原因血液滞留血液滞留血管壁受损血管壁受损血液成份改变血液成份改变血栓血栓纤溶酶纤溶酶原原(Plg) 纤溶酶纤溶酶(pl) 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白(血块血块)纤维蛋白降解物纤维蛋白降解物 (FDP)纤溶制剂纤溶制剂3. 纤纤溶溶制剂溶栓的基本机制制剂溶栓的基本机制 溶栓溶栓基本制剂及临床效果基本制剂及临床效果 1. 第一代溶栓制剂第一代溶栓制剂 特点：选择性差特点：选择性差 半衰期短半衰期短 价格较低廉价格较低廉链激酶及重组链激酶链激酶及重组链激酶 SK与纤溶酶原按与纤溶酶原按1：1，比例结合成复，比例结合成复合物合物纤溶酶原变为纤溶酶，产生溶纤。重纤溶酶原变为纤溶酶，产生溶纤。重组链激酶半衰期长达组链激酶半衰期长达83min，更有利抑制血，更有利抑制血栓形成。栓形成。二者均有过敏反应副作用临床少用二者均有过敏反应副作用临床少用尿激尿激酶酶 它使纤溶酶原它使纤溶酶原纤溶酶纤溶酶溶纤溶纤 无抗原性，不产生过敏反应，还能扩张血无抗原性，不产生过敏反应，还能扩张血管，促进侧枝循环形成。管，促进侧枝循环形成。 使用剂量未成统一标准，国内采用日剂量使用剂量未成统一标准，国内采用日剂量6080万万U或或100150万万U，连续应用连续应用7天。天。2. 第二代溶栓剂制第二代溶栓剂制 特点：选择性强特点：选择性强 半衰期仍较短半衰期仍较短 价格昂贵价格昂贵组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂(t-PA) 纤溶酶原激活剂，由血管内皮细胞释放，对血栓纤纤溶酶原激活剂，由血管内皮细胞释放，对血栓纤维蛋白有亲和力，使纤溶酶原维蛋白有亲和力，使纤溶酶原纤溶酶，不与循环纤溶纤溶酶，不与循环纤溶酶原结合，不引起全身纤溶，出血副作用少。无抗原性，酶原结合，不引起全身纤溶，出血副作用少。无抗原性，溶栓作用强。用于冲击疗法，不能持续应用。溶栓作用强。用于冲击疗法，不能持续应用。 0.75mg/kg，静滴静滴60 120 ，总量，总量100mg。rt-PA 应用基因重组技术，克隆应用基因重组技术，克隆t-PA密码产生。密码产生。 对血栓亲和力更强，体外溶栓比对血栓亲和力更强，体外溶栓比UK大大510倍，倍，半衰期半衰期4 。 0.5mg/kg/h iv drip 4小时，合适剂仍在探讨。小时，合适剂仍在探讨。乙酰化纤溶酶原乙酰化纤溶酶原链激酶活化复合物链激酶活化复合物(APSAC) SK和纤溶酶原和纤溶酶原1：1复合物经酰基化而成复合物经酰基化而成体内经体内经肝脏脱乙酰化后，才能溶栓。肝脏脱乙酰化后，才能溶栓。 特点：特点： 选择性强，对纤维蛋白亲和力强选择性强，对纤维蛋白亲和力强 半衰期长半衰期长(100 ) 可静脉一次注射可静脉一次注射 有有SK副作用副作用单链尿激酶型纤溶酶原单链尿激酶型纤溶酶原激活剂激活剂(Scu-PA) 对纤维蛋白凝块的纤溶酶原有亲和力，使纤对纤维蛋白凝块的纤溶酶原有亲和力，使纤溶酶原溶酶原纤溶酶，有效剂量纤溶酶，有效剂量6080mg。葡萄球菌激酶葡萄球菌激酶(SaK) SaK与纤溶酶原结合与纤溶酶原结合SaK纤溶酶复合物裂纤溶酶复合物裂解解纤溶酶纤溶酶溶纤。溶纤。 SaK较较SK溶纤作用强，出血副作用较少。溶纤作用强，出血副作用较少。3. 第三代溶栓制剂第三代溶栓制剂 开始或研制中药物，通过基因工程改开始或研制中药物，通过基因工程改造天然溶栓制剂，达到下列要求：造天然溶栓制剂，达到下列要求： 选择性强选择性强 半衰期长半衰期长 副作用少副作用少改造野生型改造野生型t-PA分子结构分子结构 t-PA FK2溶栓溶栓作用比作用比t-PA强强3.5倍，半倍，半衰期由衰期由425 。组建嵌合型溶栓剂组建嵌合型溶栓剂 t-PA和和Scu-PA重组，组成嵌合体重组，组成嵌合体t-PA FE/Scu-PA，溶栓比天然溶栓比天然Scu-PA增强。增强。单抗体导向溶栓剂单抗体导向溶栓剂 血小板糖蛋白血小板糖蛋白(IIb/III)单抗体单抗体C7E3抑制抑制血小板聚集血小板聚集抑制血栓形成。抑制血栓形成。 纤维蛋白原单抗体纤维蛋白原单抗体59 D8，对纤维蛋白原有对纤维蛋白原有亲和力，亲和力，59 D8-Scu-PA较天然较天然Scu-PA溶栓提高溶栓提高1050倍。倍。4. 其它类型溶栓剂制其它类型溶栓剂制纤维蛋白溶解酶纤维蛋白溶解酶 从人血浆分高出来的纤溶酶经从人血浆分高出来的纤溶酶经SK激活而成，有溶栓激活而成，有溶栓作用，拮抗凝血因子作用，拮抗凝血因子V、VIII和凝血酶，避免继发血栓。和凝血酶，避免继发血栓。米曲霉素米曲霉素 蛋白水解酶对纤维蛋白凝血酶原和凝血因子蛋白水解酶对纤维蛋白凝血酶原和凝血因子V、VIII有水解作用，在血栓内部及表面均有溶栓作用。有水解作用，在血栓内部及表面均有溶栓作用。 米曲米曲酶酶 纤维蛋白溶解酶，中和体内纤维蛋白溶解酶，中和体内 1-AT，直接和直接和非特异性地作用于纤维蛋白原而发生溶栓。非特异性地作用于纤维蛋白原而发生溶栓。蛇毒素蛇毒素巴曲酶巴曲酶 少剂量有止血作用，大剂量有去纤，激活血少剂量有止血作用，大剂量有去纤，激活血管内皮细胞产生管内皮细胞产生t-PA溶栓。溶栓。 本院本院45例例DVT， 发病发病3天，天， 血栓溶解率血栓溶解率58.4， 发病发病37天，天， 血栓溶解率血栓溶解率41， 发病发病814天，天， 血栓溶解率血栓溶解率22.5， 发病发病1530天，血栓溶解率天，血栓溶解率16.4， 第一天第一天10Bud溶于溶于5葡萄糖中静滴葡萄糖中静滴2-3h，以后改为以后改为5 Bud，或，或 5 Bu隔天隔天1次共用次共用7-14天。天。 溶栓溶栓治疗治疗 1. 目的：预防肺栓塞和减少慢性静脉瓣功能不全目的：预防肺栓塞和减少慢性静脉瓣功能不全 2. 适应症适应症 CDFI证实近期证实近期(14天天)DVT。 3. 禁忌症禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症 1. 近期近期(14d以内以内)有活动性出血或作过大手术有活动性出血或作过大手术 2.恶性高血压，血压恶性高血压，血压26.7/16kPa或不能排除夹层动脉瘤者或不能排除夹层动脉瘤者 3.有出血性脑卒中者有出血性脑卒中者 4.严重肝肾功能不全严重肝肾功能不全 5.妊娠、分娩期妊娠、分娩期相对禁忌症相对禁忌症 1.血小板低于血小板低于100 109/L 2.口服抗凝剂，口服抗凝剂，PT30 3.体质过弱体质过弱4. 剂量及用法剂量及用法 抗凝抗凝：（1） 肝素：肝素：5000U+NS30ml iv后用后用200U/kg/d持续持续 静脉注射静脉注射 （2） Fragmin(速避凝速避凝)0.3ml皮下注射，每天皮下注射，每天12次次 （3） 上述药物应用上述药物应用12周后改用华法林，重叠周后改用华法林，重叠3天天 溶栓：溶栓：常用尿激酶剂量常用尿激酶剂量80万万100万万/d，先用先用50万万U加入加入NS内内30 滴注，其余加入滴注，其余加入NS 500ul静静点滴，维持点滴，维持68小时，小时，共用共用7天，无效停药。天，无效停药。四、应用溶栓药物的有关问题四、应用溶栓药物的有关问题 联合用药联合用药 1. 目的：利用药物间协同作用，提高溶栓效果，目的：利用药物间协同作用，提高溶栓效果， 减少并发症减少并发症 2. 联合用药常用药物配搭联合用药常用药物配搭 t-PA与与Scu-PA t-PA与与UK疗效与分别用药相同，两药剂量仅为疗效与分别用药相同，两药剂量仅为单独单独1/5 PGE1与与UK UK1000U/ml可获可获6000U/U溶栓效果溶栓效果溶栓途径溶栓途径 1.外周静脉滴注：外周静脉滴注： 优点：应用方便，并发症少，优点：应用方便，并发症少， 缺点：广泛性缺点：广泛性DVT深静脉完全阻塞时，深静脉完全阻塞时， 溶栓药物不能进入血栓中溶栓，溶栓药物不能进入血栓中溶栓， 溶栓效果差。溶栓效果差。2. 局部溶栓局部溶栓 通过插管方法经动脉或静脉（颈通过插管方法经动脉或静脉（颈、股、股、腘）将导管插入腘）将导管插入血栓注射溶栓剂，治疗动、静脉闭塞病变血栓注射溶栓剂，治疗动、静脉闭塞病变 1）. 优点优点 （1）用药量少，减少副作用）用药量少，减少副作用 （2）栓内溶栓效果迅速，特别适于深静脉完全阻塞者）栓内溶栓效果迅速，特别适于深静脉完全阻塞者 （3）导丝及导管插入血栓，利于药物与血栓接触）导丝及导管插入血栓，利于药物与血栓接触 （4）定期作血管造影，了解溶栓效果）定期作血管造影，了解溶栓效果 （5）了解有无动、静脉狭窄，采取相应措施了解有无动、静脉狭窄，采取相应措施(血管成形或重建血管成形或重建)2）.效果：导管溶栓（用效果：导管溶栓（用rtPA），）， 30天内天内DVT血栓溶解血栓溶解 50约占约占83， 急性血栓完全溶解占急性血栓完全溶解占38， 1年后再通率达年后再通率达85 并发症：穿刺点出血并发症：穿刺点出血11，肺栓塞，肺栓塞1， 病死率病死率0.4 3. 用药剂量及效果用药剂量及效果SK 未形成标准方案，一般认为未形成标准方案，一般认为10003000U/h，总量总量40000180000，时间时间12周，对没有侧枝血管溶栓率高，周，对没有侧枝血管溶栓率高，7天效果较好。天效果较好。UK 开始开始4000U/分至复通减剂量，分至复通减剂量，1000U2000U/分，完全溶解，平均分，完全溶解，平均30小时，若小时，若2小时内开始复通效果好小时内开始复通效果好(100%再通）再通）t-PA 在纤维蛋白活性为血流内在纤维蛋白活性为血流内1000倍倍0.050.1mg/kg/h，平均溶栓时间平均溶栓时间为为4.7小时。小时。4. 操作技术注意事项操作技术注意事项 （1） 穿刺置管，应避免穿透动、静脉后壁，以防后壁出血穿刺置管，应避免穿透动、静脉后壁，以防后壁出血 （2）常规动脉或静脉造影，了解血栓位置，定期造影以现溶栓）常规动脉或静脉造影，了解血栓位置，定期造影以现溶栓 效效 果果 （3）导管插入应避开新移植血管或近期切开取栓血管，以防新）导管插入应避开新移植血管或近期切开取栓血管，以防新 的的 血血 栓形成栓形成 （4） 膝上置多侧孔膝上置多侧孔F4导管，膝下，上肢置导管，膝下，上肢置2.5下下3下导管，导丝下导管，导丝 导管尽量插入血栓中，以提高溶栓效果导管尽量插入血栓中，以提高溶栓效果 （5）1224小时未见栓头溶解，溶栓成功机会不大，应停止溶栓小时未见栓头溶解，溶栓成功机会不大，应停止溶栓 少搬动病人，以免导管滑脱和损伤血管少搬动病人，以免导管滑脱和损伤血管 （6） 应用抗菌素预防感染，肝素应用抗菌素预防感染，肝素250U800U/h，以防血栓形成以防血栓形成5. 局部溶栓适应证、禁忌证、停注证局部溶栓适应证、禁忌证、停注证 适应证适应证 （1）四肢动脉、静脉，肠系膜上动脉，肾动脉）四肢动脉、静脉，肠系膜上动脉，肾动脉 冠状动脉血栓形成冠状动脉血栓形成 （2）肺动脉栓塞）肺动脉栓塞 （3）上腔静脉，锁骨下静脉，腋静脉和无名静）上腔静脉，锁骨下静脉，腋静脉和无名静 脉等大静脉急性血栓形成脉等大静脉急性血栓形成 （4） 人工血液透析瘘管或分流管血栓形成人工血液透析瘘管或分流管血栓形成停注停注证证 1.已达溶栓效果已达溶栓效果 2.灌注灌注2448小时未见血栓溶解小时未见血栓溶解 3.肢体坏死肢体坏死 4. 出现危及生命的并发症出现危及生命的并发症(如肾功能损害如肾功能损害)并发症及防治并发症及防治 1. 出血：多见穿刺部位，少搬动病人，限制灌注出血：多见穿刺部位，少搬动病人，限制灌注肢体移动，加强插管部位护理，少量出血加压包扎，肢体移动，加强插管部位护理，少量出血加压包扎，大出血应血管缝合止血大出血应血管缝合止血 2. 血栓形成：见导管周围，肝素可预防血栓形成血栓形成：见导管周围，肝素可预防血栓形成 3. SK可引起过敏反应，可用皮质激素治疗可引起过敏反应，可用皮质激素治疗 全身溶栓并发症及处理全身溶栓并发症及处理 1. 出血出血 发生率：发生率：SK出血率出血率1440% UK 0.5% APSAC、t-PA、r-tPA的的58%，发生，发生部位可在泌尿道，消化道，腹膜后，手术切口。部位可在泌尿道，消化道，腹膜后，手术切口。脑出血为严重并发症脑出血为严重并发症原因：原因： 1.止血血栓溶解，出血程度与药物剂量有关止血血栓溶解，出血程度与药物剂量有关 2. 纤维蛋白原被消耗，纤维蛋白非依赖性溶解纤维蛋白原被消耗，纤维蛋白非依赖性溶解剂剂(SK、UK)较纤维蛋白依赖性溶解剂较纤维蛋白依赖性溶解剂(rt-PA、Scu-PA)更明显更明显 3.辅助抗凝治疗，并用肝素、辅助抗凝治疗，并用肝素、Aspirini、 warfarin处理：处理： 一般不需特殊处理，颅内出血应终一般不需特殊处理，颅内出血应终止溶栓，补充凝血因子止溶栓，补充凝血因子2. 再灌注损害并发症再灌注损害并发症 血管再通血管再通局部组织损害，形态改变，不能利用氧，局部组织损害，形态改变，不能利用氧，氧自由基在局部组织积累，损害周围组织。氧自由基在局部组织积累，损害周围组织。 无复流现象：溶栓后闭塞远侧血管仍无血流灌注加重无复流现象：溶栓后闭塞远侧血管仍无血流灌注加重再灌注损害，心梗病人溶栓仍表现室性节律失常，脑再灌注损害，心梗病人溶栓仍表现室性节律失常，脑梗塞病人，梗塞病人，CT表现缺血区扩大，神经功能障碍加重，表现缺血区扩大，神经功能障碍加重，肢体肿胀。肢体肿胀。3. 过敏反应过敏反应 与局部溶栓相同。与局部溶栓相同。 抗凝及溶栓抗凝及溶栓实验室监测实验室监测 1. 肝素类肝素类 活化部分凝血时间活化部分凝血时间(APPT)，正常正常2535 ，不应超正，不应超正常常1.52.5倍倍 2. 双香豆素类双香豆素类 PT维持维持212 (正常正常11 -14 ) INR2.03.0间间(正常正常0.81.5) 3. 溶栓药物溶栓药物 纤维蛋白原维持在纤维蛋白原维持在0.81.5gr/L间间(正常正常24gr/L)抗凝溶栓有待解决的问题：抗凝溶栓有待解决的问题： 1.新溶栓制剂研制：新溶栓制剂研制： 开发第开发第3代溶栓制剂，如重组水蛭素链激酶复代溶栓制剂，如重组水蛭素链激酶复合物（合物（rHir-sk),t-PA与与Scu-PA杂交，制成强有力溶杂交，制成强有力溶栓制剂，栓制剂，目前仍处于实验阶段。目前仍处于实验阶段。2.抗凝与溶栓比较抗凝与溶栓比较 1） 部分作者认为单纯应用部分作者认为单纯应用LMWH与与LMWH 溶栓溶栓 药物效果相差不多（刘昌伟）药物效果相差不多（刘昌伟） 抗凝与溶栓均不能防止抗凝与溶栓均不能防止DVT后遗症（后遗症（kahn) 2）20世纪世纪60年代应用肝素治疗年代应用肝素治疗DVT，血栓消融率仅血栓消融率仅 6 肝素肝素SK血栓消融率比单纯肝素高血栓消融率比单纯肝素高4倍，倍， （Elliot MS） 凝血系统凝血系统纤溶系统纤溶系统血浆因子，血血浆因子，血小板组织因子小板组织因子凝血酶原凝血酶原凝血酶原致活物凝血酶原致活物凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原血液致活物原血液致活物原纤溶酶原纤溶酶原血液致活物血液致活物组织致活物组织致活物纤溶酶纤溶酶纤维蛋白纤维蛋白（凝血块）（凝血块）纤维蛋白降解产纤维蛋白降解产物（物（FDP）3.溶栓是否并抗凝治疗溶栓是否并抗凝治疗二种系统成动态平衡二种系统成动态平衡1) 并用抗凝制剂原因并用抗凝制剂原因 溶栓制剂溶栓时引起溶栓制剂溶栓时引起 激活激活因子因子纤维蛋白肽纤维蛋白肽A A，TXATXA2 2代谢代谢 产物产物 血小板破坏血小板破坏 血管复通延迟，溶栓后再闭塞血管复通延迟，溶栓后再闭塞2) 优点优点 提高溶栓速度，加强溶栓效果，预防溶栓后提高溶栓速度，加强溶栓效果，预防溶栓后 血栓复发血栓复发(Schweizer J)3) 注意监测出血之可能注意监测出血之可能4 .溶栓制剂给药途径比较溶栓制剂给药途径比较 1 1）外周浅静脉输注：认为与栓内给药溶栓二者差别不大（吴）外周浅静脉输注：认为与栓内给药溶栓二者差别不大（吴）外周浅静脉输注：认为与栓内给药溶栓二者差别不大（吴）外周浅静脉输注：认为与栓内给药溶栓二者差别不大（吴庆华）庆华）庆华）庆华） 此法溶栓率比较低（此法溶栓率比较低（此法溶栓率比较低（此法溶栓率比较低（2828），使用方便，对髂股静脉不完），使用方便，对髂股静脉不完），使用方便，对髂股静脉不完），使用方便，对髂股静脉不完全性闭塞适用全性闭塞适用全性闭塞适用全性闭塞适用 2 2）经皮导管灌注溶栓）经皮导管灌注溶栓）经皮导管灌注溶栓）经皮导管灌注溶栓 AbuRahmaAbuRahma 30 30天内通畅率天内通畅率天内通畅率天内通畅率8383（对照（对照（对照（对照3 3） VerhamqheVerhamqhe成功率成功率成功率成功率7979 Cho7Cho7天内病例溶栓率天内病例溶栓率天内病例溶栓率天内病例溶栓率100100 髂股静脉闭塞髂股静脉闭塞髂股静脉闭塞髂股静脉闭塞100100 外周药物又得以进入血栓中，经此途径外周药物又得以进入血栓中，经此途径外周药物又得以进入血栓中，经此途径外周药物又得以进入血栓中，经此途径溶栓效果好注意肺栓塞之可能溶栓效果好注意肺栓塞之可能溶栓效果好注意肺栓塞之可能溶栓效果好注意肺栓塞之可能5 扩大抗凝溶栓适应症扩大抗凝溶栓适应症 1 1）妊娠并）妊娠并）妊娠并）妊娠并DVTDVT 抗凝药物选择抗凝药物选择抗凝药物选择抗凝药物选择 肝素、肝素、肝素、肝素、LMWHLMWH不通过胎盘、乳汁排泄，不影响胎儿发不通过胎盘、乳汁排泄，不影响胎儿发不通过胎盘、乳汁排泄，不影响胎儿发不通过胎盘、乳汁排泄，不影响胎儿发 育，后者首选育，后者首选育，后者首选育，后者首选 华法林通过胎盘，易引起胎儿畸形，甚至死亡，产华法林通过胎盘，易引起胎儿畸形，甚至死亡，产华法林通过胎盘，易引起胎儿畸形，甚至死亡，产华法林通过胎盘，易引起胎儿畸形，甚至死亡，产 后才能应用后才能应用后才能应用后才能应用 溶栓药物溶栓药物溶栓药物溶栓药物 SKSK、UKUK、t-PAt-PA不影响胎儿发育，不影响胎儿发育，不影响胎儿发育，不影响胎儿发育， SKSK不通过胎盘，不通过胎盘，不通过胎盘，不通过胎盘， 推荐应用推荐应用推荐应用推荐应用SKSK或或或或- SK- SK 分娩前忌用抗凝及溶栓制剂以免产道出血。分娩期分娩前忌用抗凝及溶栓制剂以免产道出血。分娩期分娩前忌用抗凝及溶栓制剂以免产道出血。分娩期分娩前忌用抗凝及溶栓制剂以免产道出血。分娩期 DVTDVT建议应用下腔静脉滤网以防建议应用下腔静脉滤网以防建议应用下腔静脉滤网以防建议应用下腔静脉滤网以防PE.PE.2)老年人，高血压并老年人，高血压并DVT 高血压，（收缩压高血压，（收缩压26kpa，舒张压舒张压16kpa）不适于抗凝及溶栓，血压控制后抗凝与不适于抗凝及溶栓，血压控制后抗凝与溶栓应密切注意血压变化，以防颅内出血。溶栓应密切注意血压变化，以防颅内出血。 本院本院110例例70岁以上患者，岁以上患者，43例并高血压，例并高血压，控制血压后应用控制血压后应用UK（小剂量小剂量50万万U天以下），天以下），未发生颅内出血并发症。未发生颅内出血并发症。6.为何预防溶栓后为何预防溶栓后DVT复发复发1）DVT复发原因复发原因 溶栓不成功（血栓溶栓不成功（血栓1周），长段血栓周），长段血栓 陈旧血栓引起静脉内膜损伤陈旧血栓引起静脉内膜损伤 纤维化纤维化 狭窄狭窄 再次血栓形成再次血栓形成 左髂静脉狭窄左髂静脉狭窄 恶性病变（恶性病变（C蛋白，蛋白，S蛋白减少）血液高凝状态蛋白减少）血液高凝状态2 2）预防措施）预防措施）预防措施）预防措施 抗凝治疗：口服华法林抗凝治疗：口服华法林抗凝治疗：口服华法林抗凝治疗：口服华法林 时间，尚无统一标准下列情况可作参考时间，尚无统一标准下列情况可作参考时间，尚无统一标准下列情况可作参考时间，尚无统一标准下列情况可作参考 血栓部位：血栓部位：血栓部位：血栓部位： 腘静脉以下腘静脉以下腘静脉以下腘静脉以下3 3个月个月个月个月 髂、股静脉：第一次髂、股静脉：第一次髂、股静脉：第一次髂、股静脉：第一次DVT6DVT6个月个月个月个月 血栓高危因素：血栓高危因素：血栓高危因素：血栓高危因素：PEPE、恶性病变、恶性病变、恶性病变、恶性病变、C C蛋白、蛋白、蛋白、蛋白、S S蛋白不足、复蛋白不足、复蛋白不足、复蛋白不足、复发性发性发性发性DVTDVT、血、血、血、血 高凝状态应终生抗凝高凝状态应终生抗凝高凝状态应终生抗凝高凝状态应终生抗凝 糾正左髂总静脉狭窄或闭塞糾正左髂总静脉狭窄或闭塞糾正左髂总静脉狭窄或闭塞糾正左髂总静脉狭窄或闭塞 球囊扩张，支架植入、手术治疗糾正球囊扩张，支架植入、手术治疗糾正球囊扩张，支架植入、手术治疗糾正球囊扩张，支架植入、手术治疗糾正 国内已有成功病例报告（董国祥）国内已有成功病例报告（董国祥）国内已有成功病例报告（董国祥）国内已有成功病例报告（董国祥）