新生儿呕吐诊断思路新生儿呕吐诊断思路1 前言l呕吐是新生儿期常见的症状之早产儿尤其多见。l由于呕吐的病因复杂多样、呕吐发生和持续的时间不同、程度不等和年龄各异，所以，对机体产生的影响非常悬殊。2 前言l呕吐的意义在于将有害物质吐出体外,在一定条件下对机体具有保护作用，轻者仅有一过性不适。l但是频繁、剧烈的呕吐，可造成大量消化液的丢失，引起水电解质平衡紊 乱、休克或误吸、窒息、诱发心律不齐甚至死亡。l因外科原因引起者，还可导致消化道穿孔、 弥漫性腹膜炎、休克、败血症等严重后果。l长期慢性呕吐可致消化性食管炎、低血容量、低 钾、低钠、碱中毒等代谢紊乱，进一步则致贫血、营养不良、生长发育停滞。3前言l新生儿对水、电解质代谢的调节机能差，容易引起脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，而且新生儿的咽喉反射机能较差，出现呕吐时易将呕吐物吸入呼吸道，引起吸入性肺炎和窒息，对新生儿的危害较大。l运动神经功能不良患儿极易发生呕吐后误吸，需倍加警惕。l新生儿呕吐的常见原因和临床表现与其他年龄组小儿有所不同，主要与新生儿期的特点有关。4内容一、什么是呕吐？二、呕吐的病理生理三、新生儿呕吐的解剖生理学基础 四、新生儿呕吐诊断分析的基本要求 五、新生儿呕吐诊断分析的基本程序 六、呕吐的处理原则 七、新生儿呕吐常见疾病举例 5一、什么是呕吐？l1、定义 呕吐是指胃内容物和一部分小肠内容物在消化道内逆行而上，自口腔排出的反射性动作，是消化道机能障碍的一种表现。l2、典型的呕吐动作有三个步骤：l蠕动自胃体开始，向下传导停留于胃角切迹处，在该处产生强烈的收缩，胃内容物不能向下推进；会厌关闭，软腭上提，使咽部与气管、鼻腔的通道隔开；l贲门开放，食管松弛，膈肌固定在深吸气的位置，腹肌突然收缩，胃内容物被挤压通过食管排出。6二、呕吐的病理生理l1、呕吐反射：是一种极为复杂的神经反射过程。l由外周各器官和组织接受的外来或内源性的生物、物理和化学的刺激，经过体神经和内脏神经如迷走神经、内脏神经、前庭神经、 舌咽神经、视神经和嗅神经等传入神经或血液循环传入中枢神经系统的呕吐中枢。l呕吐中枢发出的呕吐信号经传出神经如迷走神经、内脏神经、膈神经、脊神经、舌咽神经等下传至各效应器官，反射性地引起胃、膈肌、腹肌以及咽、腭、会厌等一系列的共济运动，引起呕吐反应。7二、呕吐的病理生理l呕吐中枢:位于延髄外侧网状结构的背外侧缘，接受来自胃肠道及其它内脏神经冲动。l化学感受器触发区（chemoreceptor trigger zone, CTZ),存在于第四脑室底部的后极区， 接受来自血液循环的化学和药物的刺激，其冲动传入呕吐中枢发挥作用。lCTZ含有多巴胺、 5-羟色胺、去甲肾上腺素、P物质、脑啡肽和氨基丁酸等。此类内源性神经递质和神经肽均能经血液循环或直接对CTZ作用而引起呕吐。多巴胺受体在CTZ对呕吐的介导中有重要作用。8二、呕吐的病理生理l通常，来自唇、咽、胃肠、胆道、腹膜、心脏、泌尿生殖等系统和器官的刺激，或不适的视觉、嗔觉、听觉、味觉，甚至疼痛刺激均可经感觉神经传导为催吐冲动而超越呕吐中枢的阈值界。l此外，精神因素、颅内压升髙等刺激亦可引起呕吐。l催吐药则直接作用于呕吐中枢，体内的异常代谢产物，如糖尿病人酮酸血症、肝病、尿毒症等可刺激呕吐中枢或CTZ而引发呕吐。9二、呕吐的病理生理l 2、呕吐反应的组成： 由腹肌、膈肌和肋间肌收缩、腹压上升、 屏气、心悸、出汗、上段小肠及胃蠕动、下食管括约肌松弛和唾液分泌增加等多种机能变化组成。10二、呕吐的病理生理l 3、呕吐先兆：常有恶心。l年长儿可有预感而述咽或腹部不适，并在一定程度上受皮层控制。l婴幼儿往往表现出烦躁、做怪脸、打呵欠、面色苍白、出汗、流涎及不能吸吮拳头等。l这种现象的发生与呕吐中枢邻近呼吸中枢、自主神经中枢、涎核和前庭核等有关。l早产婴、 足月新生儿和某些小婴儿因神经系统发育未成熟常无任何吐前迹象。11三、新生儿呕吐的解剖生理学基础l1、呕吐中枢发育不完善，容易受全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激引起呕吐。l2、呼吸与吸吮同步进行，吞咽反射和声门开闭反射不协调。呕吐物极易被误吸。l3、食管较松驰；食管肌层弹力纤维发育较差；下食管括约肌发育欠成熟；His角较钝。 12三、新生儿呕吐的解剖生理学基础l4、胃容量小，呈水平位，幽门括约肌发育较好而贲门括约肌发育差；身体需液量大，故易摄入过多；胃粘膜对温度、容量、缺氧及化学剌激较敏感；经常平卧位。l5、肠道蠕动的神经调节功能较差，腹腔压力较高等。l6、胚胎时期各脏器分化和发育的异常，尤其是前、中、后肠的异常，容易造成消化道的畸形，使摄入的食物或消化道分泌物不能顺利通过肠道；胎儿出生时的刺激，如吞咽了大量的羊水、血液、以及出生后内外环境的急剧变化，也容易诱发新生儿呕吐。13四、新生儿呕吐诊断分析的基本要求l新生儿全身各系统疾病均可出现呕吐症状。l对呕吐的病因诊断需要密切结合详细的病史 (如发病日龄、呕吐性质、呕吐物内容、呕吐与进食的关系、呕吐与体位的关系、伴随症状和体征、母亲的孕产史、喂养史)。l仔细的体格检査和必要的辅助检查，全面综合分析，才能得出明确诊断，应始终结合年龄因素和疾病谱考虑，尽早分辨呕吐为功能性或器质性，以及内科性或外科性，以便确定诊疗原则。14四、新生儿呕吐诊断分析的基本要求l（一）采集病史l不同年龄的疾病谱不尽相同，采集病史的重点应有差异。l在新生儿期，呕吐以内科原因占多数，内科疾病所致者以感染性原因最为常见，外科疾病所致者则以腹腔器官感染和消化道梗阻为主。15四、新生儿呕吐诊断分析的基本要求l（一）采集病史1、喂养情况：由于呕吐是消化系统的一个症状，故釆集病史首先应围绕喂养方法、进食内容、时间和习惯等方面进行。2、呕吐情况注意其表现与发生发展情况： 1) 时间/次数： 开始出现的时间和每天呕吐的次数，因疾病可有明显差别。 2)方式：溢出、喷出 3)内容和性质：清亮、泡沫状粘液、未消化奶汁；粘液乳凝块、胃内容物；黄、绿色清亮粘液有时混有少量奶块或食物；黄绿色液体、混有少量食糜；浅褐绿粪汁样味嗔；血性。16四、新生儿呕吐诊断分析的基本要求3、呕吐伴随症状 1)腹胀及其程度、部位，区别腹部肿物、腹腔或肠 腔大量积液、积气； 局限性、全腹性；是否伴有肠型、胃型或胃肠蠕动波； 2)腹痛； 3)粪便异常：性状、量、 时间和次数；排出部位； 4)消化系统其它伴随症状：如食欲不振、亢进;打呃；嗳气；反酸； 5)其它系统的伴随症状； 6)全身伴随症状：发热、体重变化，体重变化常能客观地反映呕吐 的严重程度及其对小儿的影响，需着重询问。17四、新生儿呕吐诊断分析的基本要求4、母亲妊娠、分娩、用药史及饮食习惯 对新生儿除注意呕吐的发生和发展情况外，还应了解母亲的妊娠分娩史及用药史。18四、新生儿呕吐诊断分析的基本要求l（二）体检l注意事项： 体检要争取病儿和家长合作与信任，细致全面，顺序合理，重点明确，会诊重点是腹部，手要温暖，动作轻快，哭闹时可吸吮母乳或安慰奶头或服镇静剂。l体检内容： 体温、呼吸、血压、脉搏、精神、面色。反映营养和发育状况的体重、身髙。 头围和前囟对小婴儿和慢性呕吐儿很重要。19四、新生儿呕吐诊断分析的基本要求l肛诊很必要，可了解有无肛门及其位置、形态和大小，了解大便性状、直肠是否干瘡无气、盆腔有无肿物、直肠温度。l对无胎便排出的患儿应作肛门指检。l先天性巨结肠患儿在肛门指检后常呈爆破性释出较多的气体和胎便，胎粪性便秘在肛检后带出胎粪而使症状缓解。l检査时用小指涂油或肥皂液后缓缓进入，以防引起肛门裂伤。20四、新生儿呕吐诊断分析的基本要求（三）辅助检查1、实验室检査选择性进行。血、尿、粪便常规。2 、鼻胃管检查是一种简单有效的检查上消化道畸形的方法。当遇到母亲羊水过多，或婴儿出生后短期内出现螃蟹样口吐泡沫时，应该下鼻胃管检查。正常时鼻胃管能够顺利进入胃内，并抽出少量液体，如鼻胃管下降受阻或从口腔或鼻腔内折返回来，常提示食管闭锁。21四、新生儿呕吐诊断分析的基本要求3 、影像学：有时成为确诊的唯一手段。1）x线：最常用 腹部透视和摄片是新生儿呕吐时最常用的诊断方法。l为了更好地观察胀气的肠曲和液平，应该采用立位透视和摄片也可以采用侧位水平投照法。l“摄片正常新生儿出生后1560分钟，气体可到达空肠，23小时到达回肠， 3小时后到升结肠，56小时后横结肠、降结肠均有气体分布。出生24小时后，胃、小肠、结肠均有气体分布。 22l正常新生儿肠道内气体比儿童多，且小肠内气体较多，气体多不能视为肠梗阻的表现。主要应该观察肠道气体分布情况，有无胀气的肠曲和液平，根据胀气肠曲的形态和分布情况，可以推测梗阻性疾病的性质和部位。l 还应该重视肠道气体出现的时间。如生后24小时直肠内仍无气体，往往提示肠道梗阻性疾病；腹腔内出现游离气体，提示胃肠道穿孔；肠腔或腹腔内发现钙化影，有助于胎粪性肠梗阻和胎粪性腹膜炎的诊断。23 造影：口服稀钡或泛影葡胺、胆道造影、肠管气钡双重造影、经内镜胰胆管造影等应用较多。l钡餐或钡灌肠检查可以观察食管、胃和肠道的形态和功能，对消化道疾病的诊断也有重要价值。l但疑有胃肠道完全性梗阻或穿孔的新生儿,禁用钡剂造影，疑有食管闭锁或食管气管瘘者可用水溶性碘剂造影 ,并于造影后及时将造影剂吸出。 242）超声：无创性。介入性超声技术。超声检查不仅可以观察到胃肠道的某些改变，而且能直接观察肝胆系统、泌尿系统、循环系统等改变及其对消化道的影响，对呕吐病因的诊断有很大帮助。l先天性肥厚性幽门狭窄的超声检査已经基本取代了钡餐检查。l对腹水的探查 、腹部肿物部位和性质的诊断、腹腔内游离气体的存在等，都具有很高的敏感性和特异性。l对胆总管囊肿、肾上腺皮质增生症、新生儿坏死性小肠结肠炎、肠套叠等疾病的诊断方面都优于X线检査。3） CT、MRI、ECT ，可以通过扫描和重建技术建立某器官的三维立体结构。25四、新生儿呕吐诊断分析的基本要求4 、内窥镜检查快速准确。l对粘膜充血、出血、水肿，溃疡、瘢痕、肿瘤等情况进行直接观察；l对某些食管、胃部先天疾病如食道狭窄、幽门瓣膜、JT厚性幽门狭窄等进行明确诊断的同时，可直接治疗。26五、新生儿呕吐诊断分析的基本程序l新生儿呕吐的定性（生理性/病理性）病理性呕吐的定位（外因/内因） 胃肠内/胃肠外胃肠内定位内科性/外科性。（）新生儿呕吐的定性：生理性？病理性？（二） 新生儿病理性呕吐是外因（人为因素）还是内因（机体自身）？27（）新生儿呕吐的定性：生理性？病理性？l新生儿生理性呕吐，呕吐次数少，呕吐量小，持续时间短，婴儿精神活动及生长发育良好。l反之则为病理性呕吐。l两种特殊的生理现象： (1)溢乳 (2)反刍 28(1)溢乳：主要表现为喂奶后即有12 口乳水返流入口腔或吐出，溢出的成分主要为白色奶水。如果奶水在胃内停留时间较长，可含有乳凝块。l溢乳在出生后不久即可出现，喂奶后改变体位或哭闹也容易引起溢乳，大部分孩子在新生儿期都或多或少地出现过溢乳，生长发育不受影响。l一般认为，溢乳的原因是新生儿食管的弹力组织及肌肉组织发育不全所致，无需给予特殊处理；l随着年龄增长溢乳逐渐减少，生后6个月左右消失。l溢乳不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程，不属于真正的呕吐。29（2）反刍：婴儿将已咽下的食物重新咀嚼后再咽下，他们抬头、伸舌，下颌有节律地咀嚼和吞咽，直到出现反流。此时有的食物溢出口外，有的则被咽下。l婴儿的情绪好并显得机敏。多见于3-4个月婴儿。l家长常以呕吐或体重不增为主诉。有时发生于母亲对婴儿患病的惊恐、压抑或无法介入时。l智力低下或精神欠正常的婴儿可表现持续性反刍。l此时，护士或他人增加对婴儿的抚育和爱护时可以恢复。国内文献少见报道。30(二） 新生儿病理性呕吐是外因（人为因素）还是内因（机体自身）？1、外因性一人为因素 喂养不当因素约占新生儿呕吐的1/4，如 ： 1)喂养环境不正确（喂奶前后剧烈哭闹， 喂奶后过多过早地做各种护理如更换尿布、洗澡、喂药等)。 2)喂养器具不正确（如乳头过小、乳头下陷，致使吸吮困难、吸入大量空气；奶瓶奶嘴孔过大) 。313)奶品不正确:牛奶太热或太凉，奶方变更过频或浓度不合适；在婴儿不能咀嚼时给固体食物。4)喂哺方法不正确：奶头放入口腔过深，刺激了咽部；或过浅而吸入大量空气；母乳射乳过快、奶速过大致婴儿吮吸和吞咽过快。5)喂养姿势不正确：如乳头、乳晕与婴儿嘴衔接不好、鼻贴近乳房、卧姿不正确等)。6)喂奶次数过频：强迫婴儿尤其是早产婴进食。327)喂奶量过多。8)喂奶量不足：奶中热卡不足又喂次偏少，婴儿常有非营养性吸吮而致胃内有多量气体，奶后又未 立位排出胃内气体。l这些因素都容易引起新生儿呕吐。呕吐可以时轻时重，并非每次奶后都吐。呕吐物为奶水或奶块，不含胆汁。以上情况多发生在第一胎，系其母亲缺乏喂养经验所致，改进喂养方法则可防止呕吐。332、内因-机体自身疾病 总体上要从三方面考虑： 第一、呕吐的原发病是属于消化系统本身还是消化系统以外。 第二、呕吐属于功能性病变所致还是器质性病变所致。 第三、呕吐为内科性疾病抑或外科性疾病所致。l内科性疾病所致呕吐症状多不剧烈，呕吐次数不频繁，呕吐物常不含胆汁或粪便，有较明显的消化系统以外的症状和体征。l外科疾病所致呕吐出现早，较频繁，剧烈，呕吐物常含胆汁、血液或粪便，伴脱水和电解质紊乱。34l消化系统以内的疾病 ：1、口咽部疾病 呕吐物：清亮或泡沫状粘液。多伴随呛咳。l内科性疾病：如鹅口疮、口炎。l外科性疾病：如唇腭裂、鼻后孔闭锁。 2、食道疾病呕吐物：清亮或泡沫状粘液未消化的奶汁或食物。l内科性疾病：如各种原因所致食道炎。l外科性疾病：如先天性食管闭锁、食管狭窄、贲门失弛缓症，导致贲门以上梗阻、唾液下行不畅。353、胃疾病 呕吐物：多为粘液乳凝块等胃内容物，可含有少量血液或咖啡样物，不含胆汁。l内科性疾病：如咽下综合征、误咽腐蚀液体、进食过量、药物作用(苦味药、红霉素、氯霉素、二性霉素B、吐根糖浆、氯化耗等。孕产母应用洋地黄)、胃食管反流、自然出血症、DIC、应激性溃疡、幽门痉挛。l外科性疾病：如胃扭转、肥厚性幽门狭窄、幽门瓣膜、胃溃痛后瘢痕性幽门狭窄、食管裂孔痛。364、十二指肠疾病 呕吐物：黄或绿色清亮粘液（胆汁性）有时混有少童奶块或食物，伴随：腹胀不明显。l内科性疾病：各种严重的功能性呕吐。l外科性疾病：十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺和肠旋转不良。多于生后12天即呕吐。5、空肠近端 呕吐物：黄绿色液混有少量食糜。因为空肠近端附近肠管不畅通。伴随：腹胀不明显。l内科性疾病：坏死性小肠结肠炎早期 ；l外科性疾病：高位空肠闭锁、粘连性肠 梗阻、肠麻痹。376 、空肠中下段或其远端 呕吐物：浅褐绿色，粪汁样，味臭。呕吐常发生在出生3天以后，伴随：腹胀明显，空肠中下段病变常有较细的肠型和肠蠕动波。而直肠病变，呕吐物含棕色粪便样物质，腹胀明显，肠型较粗大，可触及粪块。l内科性疾病：胎粪性肠梗阻、新生儿便秘、肠功能紊乱。l外科性疾病：空回肠或结肠闭锁，肠无神经节症、直肠肛门崎形、 巨结肠。7 、其它内脏器官 l胎粪性腹膜炎，常伴明显腹胀。l新生儿肝炎，伴黄疸。l胆总管囊肿，伴黄疸和包块。38l消化系统以外的疾病 ：l首先应该根据新生儿的临床表现确定是哪个系统发生了病变，如神经系统、呼吸系统、血液系统、泌尿系统等。l可按照原发疾病的诊疗原则处理呕吐。39l消化系统以外的疾病 ：1)神经系统中枢性呕吐 吞咽动作不协调：表现为经常有分泌物在咽部潴留,吞咽时部分乳汁进入食管，部分从鼻腔和口腔流出，部分流入呼吸道。易引起新生儿肺炎。l主要见于早产儿，或见于有颅脑和颅神经病变的患儿，是咽部神经肌肉功能障碍，吞咽动作不协调所致。l早产儿数周或数月后功能逐渐成熟，可以自行恢复。神经系统损伤引起者的预后,取决于神经系统本身的恢复。也不属于真正的呕吐。40 颅内压升高：呕吐呈喷射状，呕吐物为乳汁或乳块，一般不含胆汁，有时带咖啡色血样物。l患儿往往伴有烦躁不安或嗜睡、昏迷、尖叫、前囟饱满、颅缝开裂等神经系统症状和体征。给予脱水降颅压后呕吐减轻。新生儿较多见。l新生儿颅脑损伤（颅内出血、颅内血肿）；缺氧（HIE、髙原反应)；颅内感染（脑膜炎、脑炎、脑脓肿、硬膜下积液）；占位性病变（脑肿瘤、动脉瘤、脑脊膜膨出等)；各种感染中毒性脑病（肺炎、中毒性肠炎、败血症）等均可引起颅内压增髙。412）耳鼻喉科及眼科疾病 中耳炎伴迷路炎、晕动症（晕车船)、梅尼埃病等。3）呼吸系统疾病 急性上呼吸道感染、肺炎及某些传染病如百日咳时，都可因严重咳嗽致腹壁和横膈肌肉收缩诱发呕吐。鼻塞、呼吸道感染时鼻咽部粘液引起张口反射，偶见水肿的悬雍垂或手指入嘴引起。424)泌尿生殖系疾病 如急性肾盂肾炎，肾小球肾炎、肾功能不全、尿毒症、肾积水、泌尿系结石；女孩的卵巢囊肿扭转。5）循环系统疾病 植物神经功能障碍、阵发性心动过速。436）代谢及内分泌疾患 如肾上腺功能低下、酸中毒、苯丙酮酸尿症、果糖血症、遗传性、 酪氧酸血症、半乳糖血症、铅中毒、低血糖等。7）食物、药物及化学中毒 铅、吐根、洋地黄、茶碱、水杨酸盐、麻醉药撤除时、碘制剂、芥末、扁豆及腐肉中毒等。给婴幼儿喂药时也常造成呕吐。44六、呕吐的处理原则l1、病因治疗l如喂养不当，指导合理喂养。l及时停用致呕吐的药物。l肠道内、外感染则控制感染。l先天畸形尽早手术。45六、呕吐的处理原则2、对症治疗：1)禁食：诊断不明确、尤其是考虑外科性疾病；或中度以上脱水：呕吐频繁等均应禁食。2)体位：采用上半身抬高向右侧卧位，可减少呕吐和误吸。3）洗胃：1 %碳酸氢钠或生理盐水洗胃。4) 胃肠减压：呕吐频繁伴严重腹胀者，采用间歇或持续抽吸， 呕吐伴全腹胀者，可行盐水灌肠通便或肛管排气治疗。 46六、呕吐的处理原则5)解痉：可使用阿托品、654-2、复方颠茄合剂，诊断不明确尤其是考虑外科性疾病禁用。6)止吐：可使用维生素B6、灭吐灵。诊断不明确尤其是考虑外科性疾病禁用。针剌常选用内关、中腕、足三里等穴位。7)胃动力药：吗叮林、普瑞博思。诊断不明确尤其是考虑外科性疾病禁用。8)纠正水电解质酸碱平衡紊乱。9)营养：全静脉营养。47七、新生儿呕吐常见疾病举例l（一）先天性肥厚性幽门狭窄l（二）咽下综合征l（三）胃内出血l（四）药物作用l（五）感染l（六）新生儿肝炎l（七）新生儿坏死性小肠结肠炎l（八）胃食管反流48（一）先天性肥厚性幽门狭窄l先天性肥厚性幽门狭窄（congenital hypertrophic pyloric stenosis, CHPS)主要由于新生婴儿幽门环形肌肥厚、增生，导致幽门管腔狭窄而引起的机械性幽门梗阻。l是新生婴儿最常见的出生缺陷之一，其发病率髙居消化道畸形首位、全部出生缺陷第3位。l其发病率依地理和种族而不同。欧美国家发病率约2.5 8.8 ,亚洲地区相对较低，我国约3 白种人发病率高于黑种人约2.5倍。49（一）先天性肥厚性幽门狭窄l有明显的季节性高峰，以春秋季为主。l男性居多， 男女之比约45:1。l有家族史。l其发病与幽门肌间神经丛异常、逝传、高胃泌素及低生长抑素水平、CMV病毒感染、妊娠末期精神紧张、应用外源性前列腺素E、妊娠期母亲服用红霉素或给婴儿使用红霉素等有关。l早期诊疗者，欧美国家病死率已降至0.4%以下，中国在1%,延误治疗者则高达10%。50（一）先天性肥厚性幽门狭窄 病理解剖l幽门外观呈纺锤状肿物，即“幽门橄榄”，长约23cm,直径1.52cm,肌层厚0.40.6cm。表面苍白而光滑，坚如软骨。肿块随年龄增长而增大。l幽门壁各层组织均肥厚增生，部分突入十二指肠球部形成子宫颈样外观。l幽门黏膜增厚，并因受肥厚肌肉收缩挤压而形成皱褶，阻塞幽门管腔，造成不完全梗阻。胃壁增厚、胃腔扩张。 51（一）先天性肥厚性幽门狭窄l幽门部环肌纤维增粗增大，肌细胞核变短粗，单位面积内肌纤维数明显减少，神经丛、神经节细胞及神经纤 维数明显减少，特别是成熟的神经节细胞数和肽能神经纤维更明显。l脑啡肽、血管活性肽和 P物质明显减少。l肌束间结缔组织明显增生。l细胞外基质蛋白异常增多：多种生长因子及其受体表达增加，一氧化氮合成酶活性和mRNA表达显著减少。l与神经发育和功能紧密相关的胶质细胞、神经营养素、神经生长因子及其受体等也稀少。52（一）先天性肥厚性幽门狭窄临床表现：突出的首发症状为呕吐。l典型病例在出生后吃奶及大小便正常，生后23周出现喷射性呕吐，发生于每次吃奶后1030分钟。呕吐物为奶汁或奶凝块，有酸味，不含胆汁，部分可有咖啡样物质。患儿食欲亢进，饥饿感明显，吃奶迅速有力。l体征：胃蠕动波， 90%患儿有胃型及左向右推进的蠕动波，外观呈滚动的半球体或葫芦形。安静时70%患儿可在右上腹肋缘下与右侧腹直肌之间触及一表面光滑，硬似软骨，可移动的橄榄样肿物，即肥厚的幽门。延迟诊断者常并发脱水、代谢性碱中毒、电解质紊乱，严重者常合并营养不良、 贫血、生长发育迟缓、肺炎、败血症。53（一）先天性肥厚性幽门狭窄诊断依据：l依据典型的临床表现（不含胆汁的喷射性呕吐)、胃蠕动波、腹部扪及幽门肿块三项主要征象临床可诊断，其中最可靠的诊断依据是触及幽门肿块。l超声诊断标准：幽门肌层厚度4mm ,幽门管长度 18mm,幽门管直径15mm。l胃肠造影诊断的主要依据：幽门管腔增长（ lcm）和狭细（0.2cm）。胃排空延迟、胃扩张、胃攝动增强；幽门口关闭 呈“鸟喙状“线样征”，“肩峰征”等。54（一）先天性肥厚性幽门狭窄鉴别诊断：l喂养不当、消化不良， 感染性胃肠炎、胃食管返流、肠功能紊乱症、食管裂 孔疝、各种肠梗阻、增加颅内压的中枢神经系统疾病、全身性或局部性感染、肺炎、先天性 心脏病、进展性肾脏疾病、内分泌疾病。55（一）先天性肥厚性幽门狭窄治疗方法1、胃镜下幽门肌切开术l 2005年，美国Eduardo医生首次报道治愈10例CHPS。l2006 年，广州市第一人民医院张又祥、聂玉强等开始用超细电子胃镜治疗CHPS，目前已成功治愈50例。是世界上第二家成功开展此项技术的医院。l采用直径5.9mm超细电子胃镜经口插 入胃腔，检査胃腔情况，经幽门进入十二指肠球部，达十二指肠降段乳头处，观察整个幽门及十二指肠状況。在胃镜直视下，使用针式电切刀，以及贫气等离子凝固止血仪作为髙频电发生器，采用电切法或电凝法，按球部胃窦方向，沿幽门管纵轴，切割狭窄幽门管肥厚的黏膜及环形肌，边切割边向胃窦方向移行，在前壁和后壁各做一切口，长度约1520 mm, 深度约24mm。术中使用吸引和去泡剂，术后46小时进饮食。56（一）先天性肥厚性幽门狭窄胃镜下幽门括约肌切开术与传统手术比较的优点：l不使用全身麻醉。患儿在淸醒镇静下接受治疗，不会出现麻醉意外，也不必担心麻醉药的毒副作用。l不切开腹腔，不必担心伤口感染、腹膜炎、术后肠粘连等开腹手术常见的并发症；无疤痕，不影响日后美观。l采用电凝和电切，手术当中无出血，手术时间短，只需1030分钟即可完成全部操作。l手术打击小， 恢复快，术后数小时就能喂养，大大缩短住院时间。l费用更低廉。57（一）先天性肥厚性幽门狭窄2、腹腔镜下幽门肌切开术l自1991年Alain等首次报告，1999年陈永卫等于国内 首先报道。目前少部分医院开展该项技术。l腹部切口三点穿刺法：气管插管全麻下，取仰卧 位，选择剑突下至左右肋弓水平线与锁骨中线垂直于水平线的中点，作为上腹部两个曲卡穿刺点，加上胳部的穿刺形成了三点穿刺法。气腹计插入腹腔，缓慢注入C02气体，气腹建立后，沿胃体下端找到类似于橄榄形的肥大幽门肿块,使用微型刀沿幽门纵轴全长切开浆膜、 肌层，钝性分离幽门肌全层，肉眼可见幽门粘膜向外膨出达浆膜水平。l住院费用较昂贵。 58（一）先天性肥厚性幽门狭窄3、开腹式外科手术Fredect-Ramstedt幽门肌切开术 l气管插管全麻下，取仰卧位，取右上腹经腹直肌切口或右上腹斜切口，长34CM,进入腹腔后，于幽门前上方无血 管区，沿肥厚的幽门纵轴全长切开浆膜及部分肌层，切口远端不超过十二指肠端，近端则超过胃端以确保疗效，然后以钝器向深层划开肌层，暴露粘膜，撑开切口至5mm以上宽度，直 至幽门黏膜向外膨出为止。l并发症：麻醉意外，切口出血，腹膜炎，术后肠粘连，伤口感染，创伤大，术后恢复慢，住院时间长。有较大疤痕，影响日后美观。 4、其它治疗方法有抗痉挛治疗、改变喂养方法、十二指肠管喂养、球囊扩张术。59（二）咽下综合征l约占新生儿呕吐的1/6。呕吐表现为：生后即吐，喂奶后呕吐加重，为非喷射性枢吐。l呕吐物为泡沫粘液样，含血液者则为咖啡色液体。l小儿一般情况正常，不伴有发绀和呛咳，如无其它并发症，轻者不需特殊处理，持续12天，重者用1%碳酸氢钠洗胃12次即可痊愈。l正常情况下，胎龄四个月时消化道已经完全形成，胎儿吞咽羊水到胃肠道，对胎儿胃 粘膜没有明显的刺激。l在分娩过程中，如有过期产、难产、宫内窘迫或窒息，胎儿吞入过多 的羊水、污染的羊水、产道中的分泌物或血液，可以刺激胃粘膜引起呕吐。将吞入的羊水及 产道内容物吐尽后，呕吐即消失。60(三）胃内出血l新生儿出血症、应激性消化道溃疡、弥漫性血管内凝血等引起的胃肠道出血时，血液剌激胃粘膜可引起新生儿呕吐。l呕吐时往往伴有原发病的症状和体征，选择适当的实验室检査，可以做出明确诊断。61（四）药物作用l苦味药物可以刺激胃粘膜引起新生儿呕吐，如某些中药制剂。l有些药物如红霉素、氣霉素、 二性霉素B、吐根糖浆、氯化钙等本身就可引起呕吐，一般停用后自然缓解。l孕妇或乳母应用洋地黄、依米丁等，药物可以通过胎盘血行或乳汁进入新生儿体内，引起新生儿呕吐。62（五）感染l感染引起的呕吐是新生儿内科最常遇到的情况，感染可以来自胃肠道内或胃肠道外， 以胃肠道内感染多见。l胃肠道内的几乎所有感染都可以引起新生儿肠炎，呕吐为新生儿肠炎的早期症状，呕吐物为胃内容物，少数含有胆汁。随后出现腹泻，容易合并水、电解质紊乱。 经治疗后呕吐多先消失。63（五）感染l引起新生儿胃肠道感染的病原菌包括细菌、病毒、真菌等。常见细菌为大肠埃希菌、沙门菌属、变形杆菌、金黄色葡萄球等。病毒感染以轮状病毒最多见，冠状病毒、星状病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等也都可以引起。真菌中最常见的是白色念珠菌，常引起新生儿鹅口疮和真菌性食管炎，直接引起新生儿呕吐。真菌性肠炎可能引 起新生儿腹泻和呕吐。由于抗生素的广泛应用，真菌感染在临床上有增多的趋势。64（五）感染 胃肠道外感染引起的呕吐也很常见。l凡上呼吸道感染，支气管炎，肺炎，脐炎，皮肤、粘 膜、软组织感染，心肌炎，脑膜炎，泌尿系统感染和败血症等都可以引起呕吐。l呕吐轻重不等，呕吐物为胃内容物，一般无胆汁，感染被控制后呕吐即消失。65（六）新生儿肝炎 l我国新生儿肝炎发生率较高，故单独列出。l许多种病原体都可以引起新生儿肝炎，但以病毒感染引起居多，主要是巨细胞病毒和乙型肝炎病毒。lEB病毒、李司忒菌、金黄色葡萄 菌、大肠杆菌等可以引起肝脏病变。l弓形虫、梅毒螺旋体和钩端螺旋体等也可以引起新生儿 肝炎。66（六）新生儿肝炎l新生儿肝炎出现于生后28天以内，多数感染可能发生在胎内或分娩时，母婴传播是新生儿感染的主要途径。l新生儿肝炎起病常缓慢而隐匿：部分患儿在新生儿期表现为黄疸、 发热、肝大、呕吐、食欲低下、体重不增等；有的患儿仅表现为呕吐；但其中少数患儿可以发展为严重的慢性肝脏疾病；个别患儿症状严重，重症黄疸、大便呈陶土色、肝脾肿大、腹 水、甚至发生大出血、肝昏迷等。67(七）新生儿坏死性小肠结肠炎l目前认为感染在本病发病过程中起主要作用。多见于早产儿和低出生体重儿，以腹胀、 腹泻、呕吐和便血为主要表现，感染中毒症状严重，重者常并发败血症、休克、腹膜炎、肠穿孔等。lX线平片检查可见肠道普遍胀气、肠管外形僵硬、肠壁囊样积气、门静脉积气等特殊征象。l近年认为超声检查对门静脉积气、肝内血管积气、腹腔积液、气腹等都比X线敏感， 已经成为本病的重要诊断手段。68(八）胃食管反流l很多新生儿都出现过反流现象，但有明显征象的约占1/3001/1000,其原因可能与食管神经肌肉发育不全有关，有时和食管裂孔疝并存。l90%以上的患儿生后第一周内即可出现呕 吐，常在平卧时发生，呕吐物为乳汁，不含胆汁，呕吐物内可混有血液。l长期胃食管反流， 可以引起反流性食管炎和食管溃疡。l以往认为采取半卧位可以减少呕吐，现在的研究证明效 果并不明显，相反可能增加婴儿猝死综合征的出现。有人认为少量多次喂养，可以减少胃内 容物，从而减轻胃食管反流。如果没有解剖结构上的异常，生后数月可以自愈。6970