术后脑功能障碍术后脑功能障碍上海仁济医院上海仁济医院曹建国曹建国前前言言n麻醉手术后脑功能障碍在临床上主要表现为两麻醉手术后脑功能障碍在临床上主要表现为两个方面个方面n一是麻醉一是麻醉手手术后精神和情感改变术后精神和情感改变n二是麻醉手术后意识恢复障碍二是麻醉手术后意识恢复障碍,包括苏醒延包括苏醒延迟以及神经损害迟以及神经损害第一节第一节麻麻醉手术后精神和情感改变醉手术后精神和情感改变一、病因一、病因1、手术部位、手术部位麻醉手术后立即出现的精神和情感反应可能与手术麻醉手术后立即出现的精神和情感反应可能与手术部位有关部位有关,常见于呼吸道、乳腺及生殖系统等与情常见于呼吸道、乳腺及生殖系统等与情感关联较密切的部位进行手术操作时感关联较密切的部位进行手术操作时,在麻醉苏醒在麻醉苏醒后即可出现情绪不稳定或兴奋后即可出现情绪不稳定或兴奋2、麻醉药物麻醉药物n吸入麻醉药物中环丙吸入麻醉药物中环丙烷烷与乙与乙醚醚最容易引起最容易引起谵谵妄妄, ,氧化亚氧化亚氮发生较少氮发生较少, ,而氟而氟烷烷、安氟、安氟醚醚与异氟与异氟醚醚发生率中等发生率中等n静脉麻醉药物中静脉麻醉药物中, ,氯氯胺酮胺酮所引起的情绪反应最为常见所引起的情绪反应最为常见, ,术术前患者焦虑所带来的心理反应在给药后可出现幻觉或噩前患者焦虑所带来的心理反应在给药后可出现幻觉或噩梦梦, ,持续到术后监护病房持续到术后监护病房, ,可引起术后躁动和较长时间的可引起术后躁动和较长时间的兴奋症状兴奋症状n术术前前用用药药如如抗抗胆胆碱碱能能药药物物东东莨莨菪菪碱碱与与麻麻醉醉于于术术后后兴兴奋奋的的发生率呈正相关发生率呈正相关3、术中知晓、术中知晓n术中浅麻醉状态又使用了肌松药物时术中浅麻醉状态又使用了肌松药物时,患者可回忆术患者可回忆术中的片段中的片段,如如听听到手术室噪音到手术室噪音,懂得医务人员的交谈而懂得医务人员的交谈而自己却不能活动和开口呼声自己却不能活动和开口呼声n如果患者术前就比较紧张如果患者术前就比较紧张,又经历术中知晓又经历术中知晓,则术后可则术后可出现精神淡漠、沉默寡言出现精神淡漠、沉默寡言,有时又会出现兴奋、幻觉、有时又会出现兴奋、幻觉、噩噩梦梦,且可持续数日且可持续数日4、体外循环术中空气栓塞、体外循环术中空气栓塞n体外循环下进行心脏瓣膜置换、先天性缺损修体外循环下进行心脏瓣膜置换、先天性缺损修补等操作时补等操作时,气栓发生的危险性较大气栓发生的危险性较大,尤其当打尤其当打开左心室操作时开左心室操作时,微量空气即可造成脑血管的栓微量空气即可造成脑血管的栓塞塞,引起术后精神运动和神经功能障碍引起术后精神运动和神经功能障碍n据统计据统计,体外循环的时间越长体外循环的时间越长,术后发生语妄、术后发生语妄、遗忘和注意力不集中等神经功能障碍的几率越遗忘和注意力不集中等神经功能障碍的几率越高高5、术前合并精神及情感障碍、术前合并精神及情感障碍n患者术前即过度紧张、对手术和麻醉风患者术前即过度紧张、对手术和麻醉风险的过度担忧以及对术后可能造成的器险的过度担忧以及对术后可能造成的器官官功能障碍承受力不足等功能障碍承受力不足等, ,均可增加术后均可增加术后精神及情感障碍的发生精神及情感障碍的发生6、其他、其他n麻醉手术后精神和情感反应的发生率也与年龄有关麻醉手术后精神和情感反应的发生率也与年龄有关,70 ,70 岁以上的老年患者术后即刻发生兴奋的较少岁以上的老年患者术后即刻发生兴奋的较少, ,但对陌生但对陌生环境、制动及术后一系列医疗措施、特别是有创监测环境、制动及术后一系列医疗措施、特别是有创监测的心理承受能力较差的心理承受能力较差, ,较易发生术后烦躁、定向力障碍较易发生术后烦躁、定向力障碍n儿童在麻醉和手术后更易发生性格、行为的改变儿童在麻醉和手术后更易发生性格、行为的改变, ,包括包括噩梦、遗尿、害怕黑暗、易激惹等噩梦、遗尿、害怕黑暗、易激惹等, ,其发生率与是否使其发生率与是否使用有效的术前用药以缓解紧张、恐惧心理有关用有效的术前用药以缓解紧张、恐惧心理有关n此外此外, ,患者术前若存在水电解质及酸碱平衡紊乱如低患者术前若存在水电解质及酸碱平衡紊乱如低钠钠、低氯血症、高渗状态低氯血症、高渗状态, ,术中长时间低氧、低灌注等术中长时间低氧、低灌注等, ,均均会增加术后各种精神和情感反应的发生率会增加术后各种精神和情感反应的发生率二、临床表现二、临床表现1、分裂样行为改变、分裂样行为改变可发生在麻醉苏醒即刻或清醒后可发生在麻醉苏醒即刻或清醒后2448h期间期间,其表现包括抑郁、噩梦其表现包括抑郁、噩梦,可持续数日或数周可持续数日或数周,表表现的严重程度可因人而异现的严重程度可因人而异2、麻醉后兴奋、麻醉后兴奋常发生在麻醉苏醒时常发生在麻醉苏醒时,其特征性表现有烦躁、其特征性表现有烦躁、定向力障碍、哭喊、呻吟或无理性定向力障碍、哭喊、呻吟或无理性言语言语3、心理改变心理改变n麻醉手术后心理改变发生在麻醉清醒之后一段麻醉手术后心理改变发生在麻醉清醒之后一段时间时间,有关症状包括痴呆症、神经有关症状包括痴呆症、神经官能症官能症 ( (如如焦虑状态、抑郁及与焦虑有关的躯体症状焦虑状态、抑郁及与焦虑有关的躯体症状) ) 和和精神病行为精神病行为( (如忧郁、自杀倾向、躁狂性抑郁如忧郁、自杀倾向、躁狂性抑郁症、精神分裂症、幻觉以及行为举止的异常症、精神分裂症、幻觉以及行为举止的异常) )等等n通常将感觉通常将感觉( (包括定向力包括定向力) )障碍、记忆、判断和障碍、记忆、判断和智力障碍、幻觉以及情感波动等症状统称为脑智力障碍、幻觉以及情感波动等症状统称为脑综合征综合征( (brain syndrome)brain syndrome)。麻醉麻醉手手术后出现的术后出现的脑综合征常常是可逆的脑综合征常常是可逆的三、预防和处理三、预防和处理n麻醉术后出现的精神和情感改变会增加医疗和护理的难度麻醉术后出现的精神和情感改变会增加医疗和护理的难度, ,并可影并可影响患者的康复响患者的康复, ,因此因此, ,应积极预防和妥善处理患者的精神及情感障碍应积极预防和妥善处理患者的精神及情感障碍1、重视术前随访重视术前随访麻麻醉醉医医生生、外外科科医医生生及及术术中中、术术后后护护理理人人员员均均应应通通过过术术前前随随访访,了了解解患患者者的的心心理理状状态态,打打消消患患者者对对麻麻醉醉、手手术术操操作作的的顾顾虑虑,使使之之对对外外科科手手术术操操作作所所带带来来的的术术后后功功能能障障碍碍,以以及及术术后后必必要要的的医医疗疗措措施施有有充充分分的的心心理理准准备备,对对小小儿儿病病人人术术前前访访问问时时,需需要要给给予予更更大大的的热热情情与与关关怀怀,尽量减少因手术暂时与亲属分开所引起精神创伤尽量减少因手术暂时与亲属分开所引起精神创伤2、合理进行术前用药合理进行术前用药n术前给予适量阿片类镇痛药术前给予适量阿片类镇痛药, ,可减少患者紧张与焦虑可减少患者紧张与焦虑, ,有助于麻醉的平稳苏醒有助于麻醉的平稳苏醒, ,减少麻醉后即时的兴奋表现减少麻醉后即时的兴奋表现n由于抗胆碱类药物可能由于抗胆碱类药物可能与停止后即刻的兴奋症状相关与停止后即刻的兴奋症状相关, ,对术前发现有可能发生精神和心理障碍的病人对术前发现有可能发生精神和心理障碍的病人, ,应避应避免使用这类药物免使用这类药物3、对症处理对症处理n一一般般说说来来,对对于于术术后后即即刻刻发发生生的的精精神神和和情情感感反反应应无无需需特特殊殊药药物物处处理理,应加强护应加强护理理, ,避免意外伤害避免意外伤害n对严重的躁动等兴奋反应可适量使用阿片类镇痛药如芬太尼对严重的躁动等兴奋反应可适量使用阿片类镇痛药如芬太尼n对对术术后后2424h h后后发发生生的的其其他他精精神神和和情情感感反反应应需需在在积积极极治治疗疗原原发发疾疾病病的同时的同时, ,作好心理护理和治疗作好心理护理和治疗n绝大多数病人会随着疾病的康复绝大多数病人会随着疾病的康复, ,而恢复到术前精神和心理状态而恢复到术前精神和心理状态第二节第二节麻麻醉手术后意识恢复障碍醉手术后意识恢复障碍一、手术后意识恢复障碍的原因一、手术后意识恢复障碍的原因n麻麻醉醉手手术术后后意意识识恢恢复复障障碍碍包包括括苏苏醒醒延延迟迟以以及及神神经经损损害害,其其原原因因可可分分为为三三类类,即即麻麻醉醉药药物物的的残残余余作用、代谢性脑病和神经功能受损作用、代谢性脑病和神经功能受损1、麻醉药物的残余效应、麻醉药物的残余效应n药物的残余效应药物的残余效应n当时可能由于血内麻醉药浓度较高当时可能由于血内麻醉药浓度较高,或手术操作因或手术操作因故而中故而中止进行止进行, ,病人仍处于较深的麻醉病人仍处于较深的麻醉, ,是麻醉是麻醉手手术后苏醒延迟最常见的原因，如肾上腺嗜术后苏醒延迟最常见的原因，如肾上腺嗜铬铬细胞细胞瘤或高血压病人瘤或高血压病人, ,因大量释放儿茶因大量释放儿茶酚胺酚胺, ,或降血压或降血压药物使用不当引起大幅度的血压升高药物使用不当引起大幅度的血压升高, ,如果此时没如果此时没有选用有效的扩血管药物有选用有效的扩血管药物, ,而采用大量巴比妥类药而采用大量巴比妥类药物来加深麻醉控制血压物来加深麻醉控制血压, ,则常导致术后苏醒延迟则常导致术后苏醒延迟n中枢神经系统中枢神经系统 ( (CNS) CNS) 敏感性增加敏感性增加n全麻药催眠作用的时间长短全麻药催眠作用的时间长短, ,一方面取决于麻醉药物一方面取决于麻醉药物在脑组织中的浓度在脑组织中的浓度, ,另一方面也取决于脑组织中与该另一方面也取决于脑组织中与该药结合位点的数量药结合位点的数量, ,即不同个体存在对麻醉药物的敏即不同个体存在对麻醉药物的敏感性差异感性差异n某些生理、病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉某些生理、病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏感性。例如处于不同时段药物的敏感性。例如处于不同时段, ,麻醉药物的催眠麻醉药物的催眠时间会有差异时间会有差异; ;高龄、低温和甲状腺功能低下时高龄、低温和甲状腺功能低下时, ,脑脑组织对麻醉药物的敏感性增加组织对麻醉药物的敏感性增加, ,药物的催眠时间可药物的催眠时间可 显著延长显著延长n蛋白结合减少蛋白结合减少n与巴比妥类药物有共同结合位点的药物与巴比妥类药物有共同结合位点的药物, ,可通过从可通过从血浆蛋白中置换巴比妥类血浆蛋白中置换巴比妥类, ,从而延长其作用时间从而延长其作用时间n例如术前使用磺例如术前使用磺胺胺间二甲氧间二甲氧嘧啶嘧啶( (与血浆蛋白的结与血浆蛋白的结合率最高可达合率最高可达99%),99%),可显著增加硫喷妥纳在脑组织可显著增加硫喷妥纳在脑组织和心肌中的浓度和心肌中的浓度n低蛋白血症时低蛋白血症时, ,由于巴比妥类与血浆蛋白结合减少由于巴比妥类与血浆蛋白结合减少而延长其麻醉时间而延长其麻醉时间n麻醉药排泄延迟麻醉药排泄延迟n脑组织中麻醉药物浓度逐步下降过程亦即为麻醉苏醒脑组织中麻醉药物浓度逐步下降过程亦即为麻醉苏醒过程。因此过程。因此, ,所有影响麻醉药物摄取与分布的因素均会所有影响麻醉药物摄取与分布的因素均会影响苏醒过程影响苏醒过程n临床研究显示临床研究显示, ,脂溶性较高的麻醉药物脂溶性较高的麻醉药物, ,尽管已经停止尽管已经停止给药给药, ,因原贮存在脂肪组织内药物释出因原贮存在脂肪组织内药物释出, ,再次进入脑组再次进入脑组织而导致苏醒延迟。又如在苏醒的早期增加心排血量织而导致苏醒延迟。又如在苏醒的早期增加心排血量, ,会使麻醉药物再次进入脑组织中的量增加会使麻醉药物再次进入脑组织中的量增加, ,延长排泄时延长排泄时间间, ,从而使苏醒延迟从而使苏醒延迟n术后通气量不足使肺泡静脉血麻醉药分压梯度的下降术后通气量不足使肺泡静脉血麻醉药分压梯度的下降延缓延缓, ,延长苏醒时间延长苏醒时间n肝代谢功能的降低肝代谢功能的降低n高龄、婴幼儿、营养不良、低温以及同时应用多高龄、婴幼儿、营养不良、低温以及同时应用多种需肝微粒体酶解毒的药物种需肝微粒体酶解毒的药物, ,可因肝代谢功能降低可因肝代谢功能降低而苏醒延迟。例如而苏醒延迟。例如, ,氯氯胺酮胺酮在体内生物转化是在体内生物转化是机体机体的主要消除途径的主要消除途径, ,肝功能受损时需慎用肝功能受损时需慎用n西西咪咪替丁和雷尼替丁可使肝微粒体对某些药物的替丁和雷尼替丁可使肝微粒体对某些药物的氧化作用受损氧化作用受损, ,若合用镇静药或其他若合用镇静药或其他CNSCNS抑制药物抑制药物时可使时可使CNSCNS抑制作用增强、苏醒时间延长抑制作用增强、苏醒时间延长2、代谢性脑病代谢性脑病n代谢性脑病是指由于麻醉手术后发生全身代谢代谢性脑病是指由于麻醉手术后发生全身代谢性紊乱而导致性紊乱而导致 CNS CNS 抑制抑制, ,但需与麻醉药的残余但需与麻醉药的残余效应加以区别。代谢性脑病可增加效应加以区别。代谢性脑病可增加 CNS CNS 抑制抑制药对脑组织的作用药对脑组织的作用n肝肝脏疾病疾病n严重肝重肝脏疾病及有肝昏迷史的病人疾病及有肝昏迷史的病人应用小用小剂量量吗啡后可出啡后可出现脑电图( (EEG)EEG)频率减慢和率减慢和CNSCNS抑制抑制, ,对合合并并严重肝重肝脏疾病的患者而言疾病的患者而言, ,麻醉性麻醉性镇痛痛药是引起是引起肝昏迷的原因之一肝昏迷的原因之一, ,故宜不用或慎用故宜不用或慎用n肝叶切除肝叶切除术后或后或药物物诱发肝肝损害的害的动物物, ,应用巴比用巴比妥妥类可明可明显延延长催眠催眠时间, ,但是但是严重肝病病人重肝病病人对单次或多次次或多次应用硫用硫喷妥妥纳的敏感性并不增加的敏感性并不增加n肾脏疾病肾脏疾病n肾功能衰竭和氮质血症病人在巴比妥类药物麻醉肾功能衰竭和氮质血症病人在巴比妥类药物麻醉后后, ,作用时间延长。除了与该类患者蛋白结合力下作用时间延长。除了与该类患者蛋白结合力下降、电解质和酸碱紊乱的影响降、电解质和酸碱紊乱的影响, ,CNSCNS对巴比妥类药对巴比妥类药物的敏感性增高也是重要因素之一物的敏感性增高也是重要因素之一n尿毒症病人对催眠药敏感性的增高尿毒症病人对催眠药敏感性的增高, ,可能与血脑屏可能与血脑屏障的通透性变化有关障的通透性变化有关n内分泌和神经系统疾病内分泌和神经系统疾病n临临床床研研究究显显示示严严重重肾肾上上腺腺皮皮质质功功能能不不全全者者易易发发生生麻麻醉醉后后苏苏醒醒延延迟迟;慢慢性性舞舞蹈蹈病病者者在在硫硫喷喷妥妥纳纳麻麻醉醉后亦可发生苏醒延迟后亦可发生苏醒延迟n呼吸衰竭呼吸衰竭n病人可致麻醉于术后苏醒延迟。术后严重的通气病人可致麻醉于术后苏醒延迟。术后严重的通气不足不足, ,不仅加重呼吸性酸中毒和低氧血症不仅加重呼吸性酸中毒和低氧血症, ,而且也而且也延缓吸入麻醉药的排出延缓吸入麻醉药的排出n慢性肺疾病者吸入高浓度氧时慢性肺疾病者吸入高浓度氧时, ,虽无低氧血症虽无低氧血症, ,但但可发生严重的高碳酸血症可发生严重的高碳酸血症, , 甚至出现甚至出现 二氧化碳二氧化碳麻醉麻醉 n脑脊液脑脊液( (CSF)CSF)酸中毒酸中毒n对不同原因所致大脑酸中毒的临床研究显示对不同原因所致大脑酸中毒的临床研究显示, ,当当CSFCSF的的pHpH7.257.25时时, ,病人可出现意识障碍病人可出现意识障碍, ,包括精神错乱、包括精神错乱、谵谵妄或妄或昏迷。值得注意的昏迷。值得注意的, ,急性呼吸性酸中毒合并慢性代谢性碱中急性呼吸性酸中毒合并慢性代谢性碱中毒时毒时, ,尽管动脉血尽管动脉血pH pH 正常正常, ,但是由于但是由于CO2CO2可迅速弥散入脑细可迅速弥散入脑细胞外液中胞外液中, ,而而HCO3HCO3通过血脑屏障很慢通过血脑屏障很慢, ,因此有引起脑组织酸因此有引起脑组织酸中毒的可能中毒的可能, ,以至发生严重的意识障碍。因此测定以至发生严重的意识障碍。因此测定CSFCSF的的pHpH对于判别意识状态异常的原因有重要价值对于判别意识状态异常的原因有重要价值n低血糖低血糖n由于麻醉和手术应激反应可使血糖浓度升高由于麻醉和手术应激反应可使血糖浓度升高, ,因此术中因此术中罕有严重的低血糖发生。但在罕有严重的低血糖发生。但在胰胰岛岛素素细胞瘤细胞瘤, ,或或在胰在胰岛岛素样物质分泌的后腹膜肿瘤切除过程中素样物质分泌的后腹膜肿瘤切除过程中, ,由于挤压肿瘤由于挤压肿瘤造成造成胰胰岛素或岛素或胰胰岛素样物质分泌入血岛素样物质分泌入血的的量急剧增加量急剧增加, ,可可造成严重低血糖。糖尿病病人术前接受造成严重低血糖。糖尿病病人术前接受胰胰岛素或口服岛素或口服降糖药如氯磺丙降糖药如氯磺丙脲脲, ,术后有可能发生低血糖昏迷。严重术后有可能发生低血糖昏迷。严重肝功能不全患者肝功能不全患者, ,可因葡萄糖异生受损而促发低血糖可因葡萄糖异生受损而促发低血糖n高渗综合征高渗综合征n围术期高渗综合征所出现的高渗性高糖性非围术期高渗综合征所出现的高渗性高糖性非酮酮症昏迷症昏迷, ,是全麻后是全麻后 苏醒延迟的原因之一，该综合征病人约半数无糖尿病史苏醒延迟的原因之一，该综合征病人约半数无糖尿病史, ,但是大但是大多数病人并发严重疾病多数病人并发严重疾病, ,如如脓脓毒症、肺炎、毒症、肺炎、胰胰腺炎、尿毒症、脑腺炎、尿毒症、脑血管意外或大面积烧伤。此时血管意外或大面积烧伤。此时, ,应激造成血糖急剧升高应激造成血糖急剧升高, ,高血糖高血糖引起的渗透性利尿作用可加重原己存在的脱水引起的渗透性利尿作用可加重原己存在的脱水, ,从而造成高渗状从而造成高渗状态。如果治疗中给予高张液体态。如果治疗中给予高张液体( (如静脉高营养或甘露醇如静脉高营养或甘露醇) )、腹透、腹透、血透、体外循环、低温、大剂量糖皮质激素治疗血透、体外循环、低温、大剂量糖皮质激素治疗, ,以及静脉补充以及静脉补充大量葡萄糖液等情况时大量葡萄糖液等情况时, ,均可发生高渗综合征。因该综合征病人均可发生高渗综合征。因该综合征病人的死亡率可高达的死亡率可高达 40%60%, 40%60%, 故早期诊断与治疗特别重要故早期诊断与治疗特别重要n电解质紊乱电解质紊乱n可导致麻醉手术后苏醒延迟。临床上可导致麻醉手术后苏醒延迟。临床上, ,稀释性低稀释性低钠钠血症见于经尿道前列腺手术时大量水分通过术野血症见于经尿道前列腺手术时大量水分通过术野及膀及膀胱胱粘膜的吸收以及手术应激反应所导致的抗粘膜的吸收以及手术应激反应所导致的抗利尿激素异常释放等利尿激素异常释放等n严重的低严重的低钠钠血症可伴有持续抽血症可伴有持续抽搐搐、昏迷、轻偏瘫、昏迷、轻偏瘫痪痪和其他神经异常表现。纠正低纳血症的速率也和其他神经异常表现。纠正低纳血症的速率也应注意应注意, ,快速纠正低纳血症所致的脑损害快速纠正低纳血症所致的脑损害已得到已得到证实证实n低温和高温低温和高温n低温使低温使CNSCNS抑制性药物的生物转化减缓、增加吸抑制性药物的生物转化减缓、增加吸入麻醉药溶解度或直接影响脑入麻醉药溶解度或直接影响脑( (冷麻醉冷麻醉) )而使术而使术后麻醉苏醒延迟后麻醉苏醒延迟n在狗实验中在狗实验中, ,当体表温度从当体表温度从3030降至降至2828时时, ,可可使麻醉药物需要量减半。人在中度低温时可保使麻醉药物需要量减半。人在中度低温时可保持意识清楚持意识清楚, ,但重度高温但重度高温(40(40) )可致意识障碍可致意识障碍(热中风热中风)n神经神经毒性药物毒性药物n某些药物的毒性作用能引起某些药物的毒性作用能引起CNSCNS抑制。如化疗药物抑制。如化疗药物L-L-天冬天冬酰胺酰胺酶和长春新碱等酶和长春新碱等, ,往往可引起往往可引起CNSCNS抑制抑制和和EEGEEG变化。尽管上述情况罕见变化。尽管上述情况罕见, ,但在鉴别诊断时但在鉴别诊断时必须考虑必须考虑n蛛网膜下隙注射造影剂蛛网膜下隙注射造影剂, ,亦可引起术后神经毒性亦可引起术后神经毒性3、神经损害、神经损害麻醉手术后意识恢复障碍可能由脑缺血、出血或麻醉手术后意识恢复障碍可能由脑缺血、出血或栓塞所致神经损害引起栓塞所致神经损害引起脑缺血脑缺血n因手术中不同原因所致血压显著降低因手术中不同原因所致血压显著降低, ,超越了脑血流自身调节的能超越了脑血流自身调节的能力力( (低限为低限为5050mmHg)mmHg)又未能及时得到改善又未能及时得到改善, ,则有可能引起脑缺血则有可能引起脑缺血n就就无无脑血管异常的患者而言脑血管异常的患者而言, ,术中周密实施控制性低血压术中周密实施控制性低血压, ,则患者则患者可耐受较长时间的低血压可耐受较长时间的低血压( (收缩压收缩压 60706070mmHg)mmHg)n但低血压引起脑缺血损害仍是不容忽视的并发症但低血压引起脑缺血损害仍是不容忽视的并发症 , , 对有脑血管疾对有脑血管疾病的患者则更易造成脑缺血损害。对高龄及有糖尿病的患者实施病的患者则更易造成脑缺血损害。对高龄及有糖尿病的患者实施手术时手术时, ,要预防发生剧烈血压的波动。麻醉病人体位不当时，可能要预防发生剧烈血压的波动。麻醉病人体位不当时，可能造成椎动脉或颈动脉血流受阻造成椎动脉或颈动脉血流受阻, ,导致脑缺血而发生苏醒延迟导致脑缺血而发生苏醒延迟n脑出血脑出血n颅内出血引起幕上血肿扩大颅内出血引起幕上血肿扩大, ,可能形成脑可能形成脑疝疝压迫脑干压迫脑干, ,使病人意识丧失。麻醉中喉使病人意识丧失。麻醉中喉镜和气管插管的应激可导致脑出血镜和气管插管的应激可导致脑出血; ;溶栓溶栓疗法或较长时间抗凝疗法或较长时间抗凝( (如体外循环如体外循环) )的手术的手术, , 术后可因合并凝血机制紊乱发生出血倾向术后可因合并凝血机制紊乱发生出血倾向而致颅内出血而致颅内出血, ,使苏醒延迟或昏迷使苏醒延迟或昏迷n脑栓塞脑栓塞n空气造成脑血管气栓是心脏手术后苏醒延迟的重空气造成脑血管气栓是心脏手术后苏醒延迟的重要原因之一。如有右向左分流的先天性紫钳型心要原因之一。如有右向左分流的先天性紫钳型心脏病儿童脏病儿童, ,即使静脉输入极少量空气都可能进入脑即使静脉输入极少量空气都可能进入脑血管引起脑栓塞血管引起脑栓塞, , 导致术后昏迷、抽导致术后昏迷、抽搐搐和严重的和严重的中枢神经损害。心脏手术时空气可通过多部位或中枢神经损害。心脏手术时空气可通过多部位或多渠道进入循环多渠道进入循环, ,必须特别注意防止这种并发症必须特别注意防止这种并发症n颗粒性物质颗粒性物质 1. 1.心脏手术病人脑栓子包括来自钙化的二尖瓣或心脏手术病人脑栓子包括来自钙化的二尖瓣或主动脉瓣、置管部位的粥样斑块、左心房或左心主动脉瓣、置管部位的粥样斑块、左心房或左心室血栓以及细菌性心内膜炎等颗粒样物质的脱落室血栓以及细菌性心内膜炎等颗粒样物质的脱落 , , 又如体外循环无搏动样血流、血脑屏障破坏、又如体外循环无搏动样血流、血脑屏障破坏、空气、纤维蛋白、血栓、钙或脂肪微栓塞以及脑空气、纤维蛋白、血栓、钙或脂肪微栓塞以及脑低灌注等低灌注等, , 均可成为促发体外循环后均可成为促发体外循环后 CNS CNS 抑制的抑制的因素因素 2.2.应用微过滤装置除去颗粒性物质应用微过滤装置除去颗粒性物质 , , 可能降低栓塞性并可能降低栓塞性并发症的发生率。持续监测动脉灌注压和发症的发生率。持续监测动脉灌注压和 EEG, EEG, 以及跨以及跨颅多谱勒或经食管心脏超声颅多谱勒或经食管心脏超声 , , 可能早期检出脑缺血可能早期检出脑缺血和栓子和栓子3.3.长骨骨折或大量组织创伤后长骨骨折或大量组织创伤后 1248 1248h h 可发生脂肪栓塞可发生脂肪栓塞 , , 骨折复位术全麻后脂肪栓塞可表现为长时间神志不骨折复位术全麻后脂肪栓塞可表现为长时间神志不清。清。4.4.脂肪栓塞亦可见于胸外心脏按压后以及大量糖皮质激脂肪栓塞亦可见于胸外心脏按压后以及大量糖皮质激素治疗后素治疗后 , , 后者可能与糖皮质激素相关性脂肪肝有后者可能与糖皮质激素相关性脂肪肝有关关n缺氧缺氧n麻麻醉醉诱诱导导时时给给予予低低氧氧与与二二氧氧化化碳碳混混合合气气体体造造成成的的脑脑损损害害,既既往往曾曾是是术术后后苏苏醒醒延延迟迟的的常常见见原原因因。尽尽管管目目前前麻麻醉醉供供气气系系统统和和氧氧气气监监测测装装置置在在技技术术上上已已比比较较完完善善, ,但但缺缺氧氧仍仍然然是是目目前前围围术术期期导导致致 CNS CNS 抑抑制制的的重重要要因因素素之之一一。如如果果疑疑为为术术中中低低氧氧是是引引起起术术后后长长时时间间意意识识障障碍碍的的原原因因, ,在在排排除除其其他他因因素素的的同同时时, ,则则应应进进一一步步进进行行神神经经系系统统检检查查与与评评价价, ,并并进进行行针针对对性性治治疗疗。动动态态EEGEEG对对评评价价苏苏醒醒可可能能有有一一定定价价值值。早早期期控控制制性性低低温温可可减减轻轻缺缺氧氧所所导导致致的的脑脑水水肿肿, ,防防止止进进一一步步脑脑损损害害。即即使使病病人人可可能能完完全全苏苏醒醒, ,但但亦亦有有报报告告术术后后数数日日 数数周周发发生生进行性神经损害进行性神经损害, ,其原因尚不明了其原因尚不明了 二、临床诊断与治疗 n麻醉于术后意识恢复障碍的原因很多而且不同麻醉于术后意识恢复障碍的原因很多而且不同, ,临床上必须进行全身检查。根据病人用药史、临床上必须进行全身检查。根据病人用药史、既往全身疾病史以及手术经过既往全身疾病史以及手术经过, ,确定导致长时确定导致长时间间CNSCNS抑制的最可能原因抑制的最可能原因, ,并作出针对性处理。并作出针对性处理。通常应从最常见的原因着手通常应从最常见的原因着手n麻醉后监护室麻醉后监护室( (PACU)PACU)病人未能及时苏醒病人未能及时苏醒, ,应先评应先评价通气和氧合状况。测定分钟通气量的同时价通气和氧合状况。测定分钟通气量的同时, ,抽抽取动脉血进行血气分析取动脉血进行血气分析, ,判断是否存在低氧血症判断是否存在低氧血症和和( (或或) )高碳酸血症。此外高碳酸血症。此外, ,应测定体温、血糖和应测定体温、血糖和尿尿酮酮体体, ,排除可能存在的代谢紊乱。对血流动力排除可能存在的代谢紊乱。对血流动力学评估有助于了解脑灌注状态。同时还应进行学评估有助于了解脑灌注状态。同时还应进行包括血清电解质、血浆渗透压测定。随后又行包括血清电解质、血浆渗透压测定。随后又行肝肾功能及与内分泌疾病相关的实验室检查。肝肾功能及与内分泌疾病相关的实验室检查。监测监测EEGEEG变化对评价最终苏醒有一定价值变化对评价最终苏醒有一定价值n在判别意识恢复障碍是代谢性障碍引起的还是脑血管在判别意识恢复障碍是代谢性障碍引起的还是脑血管意外所致时意外所致时, ,宜注意代谢性脑病同样可以有局部的神宜注意代谢性脑病同样可以有局部的神经学体征。例如经学体征。例如, ,糖尿病患者过量使用糖尿病患者过量使用胰胰岛素引起昏岛素引起昏 迷迷, ,体检会发现偏瘫存在体检会发现偏瘫存在; ;如同时有单侧上运动神经元如同时有单侧上运动神经元受损时受损时, ,也可能会误诊为脑血管意外。当静脉输入葡也可能会误诊为脑血管意外。当静脉输入葡萄糖时萄糖时, ,患者会迅速清醒患者会迅速清醒, ,神经体征也立即消失神经体征也立即消失n应用特异性拮抗剂可逆转麻醉性镇痛药和抗胆碱能药应用特异性拮抗剂可逆转麻醉性镇痛药和抗胆碱能药物引起的物引起的CNS抑制。分抑制。分次静注纳络次静注纳络酮酮20402040g g可消除可消除由麻醉性镇痛药引起的嗜睡。毒扁豆碱亦可拮抗东由麻醉性镇痛药引起的嗜睡。毒扁豆碱亦可拮抗东莨莨菪菪碱抗胆碱能作用引起的长时间意识丧失。氟马西尼碱抗胆碱能作用引起的长时间意识丧失。氟马西尼0.10.20.10.2mgmg可特异性拮抗苯二氮可特异性拮抗苯二氮卓卓类药物引起的嗜睡。类药物引起的嗜睡。由于苯二氮由于苯二氮卓卓类药物的个体差异颇大类药物的个体差异颇大, ,当应用此类药当应用此类药物的病人表现为其他原因不能解释的物的病人表现为其他原因不能解释的CNSCNS抑制时抑制时, ,宜考宜考虑给予氟马西尼。临床在评价和治疗术后虑给予氟马西尼。临床在评价和治疗术后 CNS CNS 抑制抑制时时, ,应使用特异性拮抗剂。非特异性兴奋剂可引起惊应使用特异性拮抗剂。非特异性兴奋剂可引起惊厥或再次意识丧失厥或再次意识丧失, ,故对拮抗麻醉药物的延迟苏醒没故对拮抗麻醉药物的延迟苏醒没有特殊价值有特殊价值