妇产科妇产科1病例病例 患者：史永珍，女性，患者：史永珍，女性，31岁，汉族，岁，汉族， 主诉：主诉：“停经停经58天，下腹部坠胀痛伴恶心天，下腹部坠胀痛伴恶心4小时小时”，门，门诊以宫外孕破裂收住我科，入院时神志清，精神可，贫血诊以宫外孕破裂收住我科，入院时神志清，精神可，贫血貌，口唇及眼睑结膜苍白，下腹部压痛及反跳痛阳性。貌，口唇及眼睑结膜苍白，下腹部压痛及反跳痛阳性。测测T36.4、P80次次/分、分、R21次次/分、分、BP:100/60mmHg，入院后积极完善各项相关化验及检查，立即后穹窿穿刺抽入院后积极完善各项相关化验及检查，立即后穹窿穿刺抽出不凝血出不凝血5ml。查血红蛋白：查血红蛋白：127g/L,故积极准备术前工作，于故积极准备术前工作，于11时时50分在分在腰硬联合麻醉下急诊行剖腹探查术。腰硬联合麻醉下急诊行剖腹探查术。术中见子宫正常大小，子宫前后壁、左侧附件均有炎性粘术中见子宫正常大小，子宫前后壁、左侧附件均有炎性粘连带，右侧输卵管增粗，直径约连带，右侧输卵管增粗，直径约4cm，未见破口，输卵管，未见破口，输卵管伞端见活动性出血，考虑为右侧输卵管伞端流产，行右侧伞端见活动性出血，考虑为右侧输卵管伞端流产，行右侧输卵管部分切除术输卵管部分切除术 。2教学目标教学目标1.1.掌握异位妊娠的定义、病因、临掌握异位妊娠的定义、病因、临 床表现、护理措施。床表现、护理措施。2.2.理解异位妊娠的病理理解异位妊娠的病理3.3.了解异位妊娠的诊断检查了解异位妊娠的诊断检查3女性内生殖器图女性内生殖器图女性内生殖器图女性内生殖器图4正常妊娠示意图正常妊娠示意图5定义定义受精卵在受精卵在受精卵在受精卵在子宫体腔子宫体腔子宫体腔子宫体腔以外着床发育称为以外着床发育称为以外着床发育称为以外着床发育称为异位妊娠异位妊娠异位妊娠异位妊娠，习称，习称，习称，习称宫外孕宫外孕宫外孕宫外孕。两者的含义。两者的含义。两者的含义。两者的含义稍有不同。稍有不同。稍有不同。稍有不同。本病约本病约本病约本病约95%95%发生在输卵管发生在输卵管发生在输卵管发生在输卵管67发病部位发病部位输卵管妊娠输卵管妊娠 最为多见发生部位以壶腹最为多见发生部位以壶腹 部最多约部最多约78%78%，其次为峡部、，其次为峡部、 伞部、间质部伞部、间质部卵巢妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠腹腔妊娠阔韧带妊娠阔韧带妊娠宫颈妊娠宫颈妊娠子宫残角妊娠子宫残角妊娠 8异位妊娠示意图异位妊娠示意图910间质部妊娠间质部妊娠第二节 异位妊娠11卵巢妊娠卵巢妊娠第二节 异位妊娠12腹腔妊娠腹腔妊娠第二节 异位妊娠13残角子宫妊娠残角子宫妊娠子宫残角子宫妊娠第二节 异位妊娠14为什么会患为什么会患上宫外孕？上宫外孕？致病因素1.输卵管异常输卵管异常 -慢性输卵管炎慢性输卵管炎，发育或功能，发育或功能异常，输卵管手术后异常，输卵管手术后 （管腔狭窄、通畅不良（管腔狭窄、通畅不良 ）2.2.辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；辅助生殖技术；放置宫内节育器避孕失败；盆腔子宫内膜异位症盆腔子宫内膜异位症3.3.其他其他15慢性输卵管炎慢性输卵管炎第二节 异位妊娠16输卵管发育不良或畸形输卵管发育不良或畸形第二节 异位妊娠17盆腔肿瘤压迫或牵引盆腔肿瘤压迫或牵引第二节 异位妊娠181、输卵管妊娠流产：多见于输卵、输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠管壶腹部妊娠,发病多在妊娠发病多在妊娠812周。周。2、输卵管妊娠破裂：多见于输卵、输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠管峡部妊娠,发病多在妊娠发病多在妊娠6周左右。周左右。 3、陈旧性宫外孕、陈旧性宫外孕4、继发性腹腔妊娠、继发性腹腔妊娠（三）（三） 病理病理19临床表现临床表现症状症状 1. 停经史：停经史：7080% 2. 腹痛腹痛： 隐痛、酸胀、隐痛、酸胀、撕裂撕裂 痛痛 肛门坠胀肛门坠胀 肩胛肩胛放射痛放射痛 3. 阴道流血阴道流血，可伴蜕膜，可伴蜕膜管型或碎片管型或碎片 4. 晕厥与休克晕厥与休克 5. 腹部包块腹部包块部位部位流产流产/ /破裂破裂出血多少出血多少时间长短时间长短20临床表现临床表现 体征：体征： 1. 一般情况：一般情况： 贫血贫血 休克休克 体温正常或略高体温正常或略高2. 腹部检查：腹部检查： 腹膜刺激征腹膜刺激征 移动性浊音移动性浊音 包块包块3. 盆腔盆腔检查：检查： 附件压痛包块附件压痛包块 穹窿饱满穹窿饱满 宫颈举痛宫颈举痛 子宫漂浮子宫漂浮 子宫子宫 不不 对称对称 21辅助检查辅助检查1. 1. 血、尿血、尿HCGHCG检查（检查（8080100%100%）2. 2. 超声检查超声检查 准确率高准确率高3. 3. 阴道后穹窿穿刺阴道后穹窿穿刺 最常用最常用4. 4. 腹腔镜检查腹腔镜检查（金标准）（金标准）或剖腹探查或剖腹探查5. 5. 子宫内膜病理检查子宫内膜病理检查 22鉴别诊断鉴别诊断输卵管妊娠输卵管妊娠 宫内妊娠流产宫内妊娠流产 黄体破裂黄体破裂 急性阑尾炎急性阑尾炎 急性输卵管炎急性输卵管炎急性输卵管炎急性输卵管炎 卵巢囊肿蒂扭转卵巢囊肿蒂扭转23(五五)处理原则处理原则手术治疗为主手术治疗为主,药物治疗为辅。药物治疗为辅。手术治疗手术治疗腹腔镜腹腔镜药物治疗：中药或用中西医药物治疗：中药或用中西医结合结合 化疗药物（甲氨蝶岭、米化疗药物（甲氨蝶岭、米非司酮）非司酮）24二、护理二、护理（一）护理评估（一）护理评估1、病史、病史月经史月经史不孕不孕放置宫内节育器、绝育术、放置宫内节育器、绝育术、复孕术复孕术盆腔炎盆腔炎252、身心状况、身心状况贫血貌、休克症状、体温不超过贫血貌、休克症状、体温不超过38。下腹有明显压痛、反跳痛下腹有明显压痛、反跳痛,叩诊有移叩诊有移动性浊音。动性浊音。血凝后下腹可触及包块。血凝后下腹可触及包块。孕妇出现较为激烈的情绪反应孕妇出现较为激烈的情绪反应,可表可表现出哭泣、自责、无助、抑郁和恐现出哭泣、自责、无助、抑郁和恐惧等。惧等。 263 诊诊 断断 检检 查查下腹部有压痛和反跳痛、移动性浊音下腹部有压痛和反跳痛、移动性浊音盆腔检查：子宫略大较软、输卵管胀盆腔检查：子宫略大较软、输卵管胀大有压痛、阴道后穹窿饱满、有触痛、大有压痛、阴道后穹窿饱满、有触痛、宫颈抬举痛或摇摆痛。宫颈抬举痛或摇摆痛。阴道后穹窿穿刺：简单可靠，用于疑阴道后穹窿穿刺：简单可靠，用于疑有腹腔内出血的患者。抽出暗红色不有腹腔内出血的患者。抽出暗红色不凝血为阳性。凝血为阳性。 27妊娠试验：放射免疫法测血中妊娠试验：放射免疫法测血中HCG,尤其是尤其是-HCG阳性有助诊断。阳性有助诊断。超声检查超声检查:B超有助于诊断异位妊娠。超有助于诊断异位妊娠。阴道阴道B超较腹部超较腹部B超准确性高。超准确性高。腹腔镜检查适用于输卵管妊娠尚未腹腔镜检查适用于输卵管妊娠尚未流产或破裂的早期患者和诊断有困流产或破裂的早期患者和诊断有困难的患者。难的患者。28护护 理理 措措 施施1、接受手术治疗患者的护理、接受手术治疗患者的护理严密监测患者生命体征严密监测患者生命体征配合医生积极纠正患者休克症状配合医生积极纠正患者休克症状做好术前准备做好术前准备加强心理护理加强心理护理292、接受非手术治疗患者的护理、接受非手术治疗患者的护理1、密切观察一般情况、生命体征、重视、密切观察一般情况、生命体征、重视患者的主诉。患者的主诉。2、告诉患者病情发展的一些指征。、告诉患者病情发展的一些指征。3、卧床休息、卧床休息,需提供相应的生活护理。需提供相应的生活护理。4、协助正确留取血标本、协助正确留取血标本,以监测治疗效果。以监测治疗效果。5、指导患者摄取足够的营养物质、指导患者摄取足够的营养物质,尤其是尤其是富含铁蛋白的食物富含铁蛋白的食物 303、急性内出血病人的护理、急性内出血病人的护理1、严密观察生命体征，每、严密观察生命体征，每1530分钟测量分钟测量BP、 P、R并记录并记录2、交叉配血试验，做好输血准备、交叉配血试验，做好输血准备3、保持静脉通畅，遵医嘱输液、输血、扩容、保持静脉通畅，遵医嘱输液、输血、扩容4、吸氧、吸氧5、按医嘱准确及时给药、按医嘱准确及时给药6、注意记录尿量，以协助判断组织灌注量、注意记录尿量，以协助判断组织灌注量314、出院指导、出院指导教育病人保持良好的卫生习惯教育病人保持良好的卫生习惯,勤洗浴、勤洗浴、勤换衣勤换衣,性伴侣稳定性伴侣稳定发生盆腔炎后须立即彻底治疗发生盆腔炎后须立即彻底治疗,以免延误以免延误病情病情下次妊娠时要及时就医下次妊娠时要及时就医,并且不宜轻易终并且不宜轻易终止妊娠止妊娠术后注意休息，加强营养，纠正贫术后注意休息，加强营养，纠正贫血，提高机体抵抗力血，提高机体抵抗力32小小 结结 1.1.好好发发于于经经产产妇妇，有有生生殖殖道道感感染染史史。常常见见病病因因：慢慢性性输输卵卵管管炎炎。发发生生于于壶壶腹腹部部最最多多见见。出出血血最最猛猛烈烈为为间间质质部部，可可致致出出血血性性休休克、死亡。克、死亡。 2.2.表表现现：不不等等停停经经史史，阴阴道道不不规规则则出出血血，一一侧侧腹腹痛痛，超超声声检检查查一一侧侧附附件件上上小小肿肿块块，应特别警惕宫外孕。应特别警惕宫外孕。 3. 3. 辅辅以以血血或或尿尿- -HCGHCG（+ +），阴阴道道后后穹穹隆隆穿穿刺有刺有暗红色不凝血暗红色不凝血，异位妊娠即可确诊。，异位妊娠即可确诊。33课后问题课后问题30岁女性停经41天,突发右下腹撕裂样疼痛,宫颈举痛,后穹隆饱满.B超示右附件包块,盆腔积液. 1.临床实用诊断方法:A CT检查 B尿妊娠试验 C后穹窿穿刺 D腹腔镜检查 E诊断性刮宫 2.最可能的诊断是 A 难免流产 B卵巢肿瘤蒂扭转 C急性盆腔炎 D输卵管妊娠破裂 E急性阑尾炎3.最恰当的处理是A 立即剖腹探查 B纠正休克的同时手术 C纠正休克后手术 D止血药 E抗生素(C)(D)(B)344. 确诊为输卵管妊娠破裂。失血性休克。紧急抢救措施应该是A给止血及升压药，B立即剖腹探察术C输血，输液D纠正休克后手术E 抗休克与剖腹探察术同时进行5. 输卵管妊娠最常见的病因是A输卵管发育异常B 慢性输卵管炎C 输卵管结扎术后再通D 输卵管受肿瘤压迫E 内分泌功能失调6.女性，30岁，停经43天,阴道少量出血伴下腹隐痛2天.吸宫为蜕膜组织: A 闭经B先兆流产C月经D月经不调E 异位妊娠(E)(B)(E)35