心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病南昌大学第一附属医院超声科 邓林云 教授一一. 病理生理：病理生理： 二尖瓣炎症，水肿 瓣膜增厚、粗糙、粘连、融合 瓣口狭窄: (1).隔膜型: 瓣体病变轻,弹性较好.(2).漏斗型 : 粘连增粗并纤维化、钙化瓣下结构缩短变硬,形成漏斗状. 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 二尖瓣口狭窄 左房进入左室血流 受 阻 血 流 淤 积 于 左 房 左 房 扩大压力升高 血流缓慢,左心耳,左 房血栓形成 肺静脉,肺毛细血管压 升高 肺动脉扩大 右室阻力升 高 右 室 肥 厚 右 心 衰 竭.二尖瓣口面积4- 6cm2 二尖瓣口狭窄: 轻度:1.5 2cm 2 压差10 mmHg 中度:1.0-1.5 cm2 压差10-20mmHg 重度: 20mmHg 二尖瓣口面积测量二尖瓣口面积二. 临床表现: 左心衰, 肺水肿.三. 超声检查: 左心长轴 , 心尖四腔, 二尖瓣 水平短轴观 , M型二尖瓣前后 叶波群 (IIB区) , 心底波群 (IV区)左 心 长 轴心 尖 四 腔四. 声像图特点:1. 切面超声心动图: (1) . 二尖瓣回声增强, 增粗, 粘连 瓣口 变小 (2) . 二尖瓣前叶瓣体弹性好,前叶呈圆隆状 开放,瓣体在舒张期突向左室流出道,若 瓣体纤维化钙化,瓣口失去正常呈鱼嘴 形,边缘不光整,瓣口面积2.0 cm (3) 风湿侵犯瓣下结构,腱索增粗,缩短 (4) 左房,右室增大,肺动脉内径增宽 (5) 左房,左心耳血栓形成左 心 长 轴左 心 长 轴 二狭长轴及血流动态图左房,左心耳血栓形成瓣口呈鱼嘴形2.M型超声心动图:(1) . 二尖瓣前后叶活动曲线呈城墙样改 变,EF 斜率减低,A波消失,前后叶呈同向运动.(2) .E峰下降垂直距离16mm(3) . 瓣膜增强增粗.(4) .心底波群,左房增大M型超声心动图曲线呈城墙样3.多谱勒超声心动图(1). 通过狭窄口,血流速度加快,峰值 超过2m,频谱为宽带充填(2). 彩色多谱勒血流 二尖瓣靠左室侧 见以红色为主的五色镶嵌的血流束.(3). 运用 CW可计算二尖瓣跨瓣压差.五色镶嵌的血流束血流速度加快二 狭 血 流 频 谱 图五. 鉴别诊断(1). 与二尖瓣口血流增多鉴别 : 室间隔缺损, 动脉导管 未闭,主动脉窦瘤破裂,二尖瓣关 闭不全等(2) 与二尖瓣口面积减小鉴别: 主动脉瓣关闭 不全,心衰,扩心等 室间隔缺损室间隔缺损血流图 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全一. 病理生理 影响二尖瓣一系列装置的结构 、功能的完整性 ，均可导致二尖瓣关闭不全 ，风湿性心脏病占34%，二尖瓣叶粘叶样变性，增厚, 纤维化，僵硬，挛缩 瓣叶对合不拢 腱索断裂 二尖瓣收缩期脱入左房 加重二关瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全 大部分血液排入主动脉 部分血流返流入左房 左房血流量增加 舒张期又排入左室 左室容量负荷增加 左室扩大 长期左室容量加重 左室心肌功能衰竭 导致左心功能不全 严重二尖瓣关闭不全 左房和肺静脉压增高 肺淤血，肺水肿二.临床表现 有效心搏量下降 ，出现胸闷 ，心 悸，乏力，呼吸困难等。三.超声检查 左室长轴观 ，心尖二腔和四腔观， 重点观察房室腔大小，二尖瓣叶， 腱索，乳头肌情况。二尖瓣关闭不全左心室长轴四.声像图表现1.切面超声心动图： (1). 二尖瓣叶回声增强 ，合并狭窄瓣叶形态改 变更明显 (2). 二关瓣关闭时，前、后叶不能合拢 ，短轴 观见缝隙，若腱索断裂，二尖瓣前后叶在收 缩期脱入左房，呈连枷样运动，此时，开 放幅度增大。 (3). 左房、左室增大，肺静脉增宽。二尖瓣叶回声增强前、后叶不能合拢2. M型超声心动图（1）. 不合并狭窄时，取二尖瓣波群，心 底波群，二尖瓣活动曲线增强，EF 斜率增快。（2）. 二尖瓣脱垂时，可见CD段呈吊床 样改变，吊床与CD段距离大于 3mm。（3）. 合并狭窄，二尖瓣开放受限，关闭 时见CD段呈双线。（4）. 左房、左室增大。3多普勒超声心动图（1）. 收缩期二尖瓣口靠左房侧探及负 向单峰充填波形 ，顶峰圆钝 ，峰 值超过2 m/s，左室功能正常，返 流峰值4 m/s。（2）. 彩色多普勒血流：收缩期自二尖瓣 口到左房的异常返流束，以蓝色为 主五彩镶嵌的血流束，若二关瓣前、 后叶脱垂，血流方向呈偏心性。（3）. 返流的程度评估：采取半定量，返 流面积与左房面积之比，小于20% 为轻度，20%40%中度，大于 40%重度。二尖瓣返流频谱二尖瓣返流图二尖瓣血流图二尖瓣关闭不全血流图二 尖 瓣 返 流 彩 色 多 谱 勒二 尖 瓣 返 流 图二 尖 瓣 返 流 图五、鉴别诊断 1与左房、左室扩大疾病相鉴别：冠心 病 、心肌病（左心室为主）、主动 脉瓣关闭不全 、高血压性心脏病 、 先心病。 2与生理性返流相鉴别：信号弱，范围 局限，占据时间短，多在收缩期早中 期。 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄一 . 病理生理 风湿 、退变、发育畸形 主动脉瓣增厚，交 界处粘连 ，瓣环钙化 发育畸形（ 单 瓣， 双瓣等） 瓣口开放受限 左室血流泵出 受阻 左室壁肥厚，失代偿 心搏量下降 心肌缺氧 ，脑组织缺氧 左室收缩期 容量增加 左房压增高 肺静脉淤血 晕厥，呼吸困难。 正常瓣口面积为3.0平方厘米。二. 临床表现 每搏量减少，表现为呼吸困难，晕 厥，心绞痛，黑蒙等。三. 超声检查 左室长轴观 、大动脉水平短轴观、 心尖四腔观 ，M型超声心动图观察 心底波群（区）及心室波群（a） 及彩色血流频谱改变。主主 动动 脉脉 瓣瓣 狭狭 窄窄四.声像图表现：1.切面超声心动图 (1). 瓣叶可增厚，增强，（退变者）瓣环钙 化，瓣口变小，开放受限。 (2). 单瓣、双瓣畸形，瓣口开放形态改变， 呈帐篷样突向主动脉腔，或前后左右开 放。（正常三角形开放） (3). 左室腔呈向心性肥厚，后期左室扩大 (4). 升主动脉狭窄后扩张。瓣 叶 增 厚，增 强主动脉瓣狭窄主主 动 脉脉 瓣瓣 狭狭 窄窄主主 动动 脉脉 瓣瓣 狭狭 窄窄