腹外疝病人的护理腹外疝病人的护理第一节 概述（一） 概述 腹外疝是有腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成。（二）病因有两个主要原因：1.腹壁强度降低腹壁强度降低 常见的因素有先天性原因和后天性原因，前者如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管，股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环以及腹白线发育不全等，后者包括手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁或者神经损伤、年老、久病或肥胖所致肌萎缩等。2.腹内压增高腹内压增高 引起腹内压力增高的常见原因有慢性便秘、咳嗽、排尿困难（如前列腺增生症、膀胱结石、包茎）、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等。（三）病理解剖典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。疝环又称疝门，是腹壁薄弱点或者缺损所在，亦是疝突向体表的门户；疝囊是腹壁的憩室样突出物；疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠为最多见，大网膜次之，盲肠、阑尾、乙状结肠、横结肠、膀胱等均可作为疝内容物，但较少见；疝外被盖是指疝囊意外的各层组织。各种疝通常以疝门所在的部位命名，如腹股沟疝、股疝等。（四）临床类型根据疝的可复程度和血供情况，腹外疝可分为以下四种类型：1.易复性疝：凡疝内容物很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。2.难复性疝：疝内容物不能或者不能完全回纳入腹腔内，称为难复性疝。主要因疝内容物反复突出，致使疝囊颈受摩擦损伤，并产生粘连所致内容物不能回纳，此类疝的内容物多数为大网膜。此外有些病程长、腹壁缺损大的巨大疝，内容物较多，腹壁已完全丧失抵挡内容物突出的作用，也难以回纳。3.嵌顿性疝：疝环较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因疝囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，称为嵌顿性疝。疝发生嵌顿后，其内容物若为肠管，肠壁及其系膜可在疝环处受压，先是静脉回流受阻，导致肠壁淤血和水肿，疝囊内肠壁及其系膜逐渐增厚，颜色由正常的淡红转为暗红，囊内可有淡黄色渗液积聚；肠系膜动脉的波动尚能钔及，嵌顿若能及时解除，病变肠管可恢复正常。4.绞窄性疝：嵌顿若未能及时解除，肠管及其系膜受压程度不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，称为绞窄性疝。此时肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去原有光泽，弹性和蠕动能力，最终坏死变黑。疝囊内渗液变为淡红色或者暗红色液体。若继发感染，疝囊内的渗液则为脓性。发生于儿童的疝，因其疝环组织柔软而在嵌顿后很少发生绞窄。（五）治疗原则以手术治疗为主第二节 腹股沟疝一、腹股沟斜疝 疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环（深环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环（浅环），并可进入阴囊者，称为腹股沟斜疝，是最多见的腹外疝。（一）临床特点易复性斜疝除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。常在站立行走咳嗽或用力时出现肿块，肿块多呈带蒂柄的梨形，可降至阴囊或大阴唇。如病人平卧休息或用手将肿块推送向腹壁回纳而消失。回纳后检查时以手指通过阴囊皮肤伸入浅环，可感浅环扩大、腹壁软弱、此时嘱病人咳嗽，并不出现疝块，如果一旦移去手指，则可见疝块由外上向内下鼓出。疝内容物若为肠袢（pan），肿块柔软、光滑，叩之呈鼓声，且常在肠袢回入腹腔时发出咕噜声；如为大网膜，则肿块坚硬，叩之呈浊音，回纳缓慢。难复性斜疝除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳。滑动性斜疝多见于右侧腹股沟区，除了疝块不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。嵌顿性疝多发于斜疝，其主要原因是强体力劳动或者用力排便等腹内压骤增。表现为疝块突然增大，伴有明显疼痛，平卧或者用手推送不能使其回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿内容物若为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有机械性肠梗阻的临床表现；若不及时处理，终将发展成为绞窄性疝。绞窄性疝临床症状多较严重，因疝内容物发生感染，侵及周围组织，会引起疝块局部软组织的急性炎症和腹膜炎表现，严重者可发生脓毒血症。但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝内压力骤降而暂时有所缓解。因此，疼痛减轻单肿块仍将存在，不可当做病情好转。（二）治疗原则 除少数特殊情况外，应尽早实施手术治疗。1.非手术治疗：因为婴幼儿腹肌可随生长二逐渐强壮，疝有自行消失的可能，故半岁以下的婴幼儿可暂不手术。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，放置疝块突出，并给发育中腹肌以加强腹壁的机会。 年老体弱或伴有其他严重疾病而不能手术者，白天可在回纳疝块后，将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。手术治疗：手术方法可归纳为单纯疝囊高位结扎术和疝修补术。 （1）单纯疝囊高位结扎术：仅适用于婴幼儿及绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染、暂不宜行疝修补术的患者。（2）疝修补术1.传统方法常用的有：加强腹股沟前壁，常用Ferguson（福格森）法；修补或加强腹股沟后壁，常用的方法有Bassini（疝修补术）法、Halsted（特德）法、McVay（麦克维）法和Shouldice（肖尔）法等四种。2.无张力疝修补术：是利用人工合成网片材料，在无张力的情况下进行疝修补术，该方法最大的优点是材料易于获得，创伤小，术后下床早、恢复快，但人工材料毕竟属于异物，都有潜在的排异和感染危险。3.经腹腔镜疝修补术：基本原理是从腹腔内部用合成纤维网片加强腹壁缺损处或用钉（缝线）使内环缩小，有创伤小、痛苦少、恢复快、美观等优点。（3）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 嵌顿性疝具备下列情况者可先试行手法复位：嵌顿时间在3-4小时内，局部压缩不明显，也无腹部压痛或者腹肌紧张等腹膜刺激征者；年老体弱或伴有其他较为严重疾病而顾忌肠袢尚未绞窄坏死者。手法复位后，必须严密观察腹部体征，一旦出现腹膜炎或肠梗阻的表现，应尽快手术探查。除上述情况外，嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防疝内容物坏死，并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物已坏死，更需要手术治疗。二、腹股沟直疝疝囊颈腹壁下动脉内测的直疝三角区直接由后向前突出形成的疝为腹股沟直疝，不经过内环，也不进入阴囊。（一）临床特点 病人站立时，在腹股沟内测端、耻骨结节外上方出现一半圆形肿块，不伴有疼痛或者其他症状，因疝囊颈宽大，平卧后肿块能自行消失；直疝决不进入阴囊，故极少发生嵌顿，常见于年老体弱者。（二）治疗原则 主要是手术修补第三节 股疝股疝为疝囊经过股环，经股管向股部卵圆窝突出形成的疝，多见于40岁以上妇女。（一）临床特点疝块往往不大、多在腹股沟韧带下方卵圆窝处有一半球型的突起。平卧回纳内容物后，疝块可消失或不用完全消失。易复性股疝的症状较轻，常不为病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽。若发生股疝嵌顿，除引起局部明显疼痛外，常伴有较明显得的机械性肠梗阻症状，严重者是指可以掩盖股疝的局部症状。（二）治疗原则股疝容易嵌顿，一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性。因此，一旦确定为股疝，应及时手术治疗。第四节 其他腹外疝一、脐疝 脐疝是疝囊经过脐环突出形成的疝，有小儿脐疝和成人脐疝之分，以小儿脐疝多见，小儿脐疝的发病原因是脐环闭锁不全或脐部组织不够坚强，在经常啼哭和便秘等腹内压增高的情况下发生。（一）临床特点 小儿脐疝多属易复姓，表现为啼哭时疝块脱出，安静时消失，极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝为后天性的，较少见，多数为中年经产妇女。由于疝环狭小，成人脐疝发生嵌顿或绞窄者较多。（二）治疗原则 未闭锁的脐环延迟到2岁时多能自行闭锁，因此，除了嵌顿或穿破等紧急情况外，小儿2岁之前可采取非手术治疗，满2岁后，若脐环直径还大于1.5cm，则可进行手术治疗。 非手术疗法原则：在回纳疝块后，用一大于脐环、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，然后用胶布或者绷带加以固定以防移动。6个月以内的婴儿采用此法，疗效较好。成人脐疝应采用手术疗法。二、切口疝 切口疝是发生于腹壁手术切口处的疝。最常见的腹壁切口疝是经腹壁直肌切口疝，其次为正中切口和旁正中切口。腹壁切口疝多见于腹部纵形切口者，与解剖因素、手术因素、腹内压升高、切口感染、切口内血肿形成、肥胖、老龄、营养不良所致的切口愈合不良等因素有关。（一）临床特点 腹壁切口处逐渐膨胀，有大小不一的肿块出现，通常在站立或用力时更为明显，平卧休息时缩小或消失。较大的切口疝有腹部牵拉感，伴随食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。因切口疝多无完整疝囊，疝内容物与腹膜外伏笔组织粘连而成为难复性疝。 检查时可见在腹壁切口瘢痕处有肿块，有事疝内容物可达皮下；若为肠管，常可见肠型和肠蠕动波，扪诊可感到肠管的咕噜声。疝内容物回纳后，多数能扪及切口裂开处形成的疝环边缘，切口疝的疝环一般比较宽大，故很少发生嵌顿。（二）治疗原则 手术治疗为主。第五节 护理（一）术前护理1.心理护理，向病人讲解腹外疝的预防和治疗方法及手术治疗的必要性，以减轻病人对手术的恐惧心理。2.消除致腹内压升高的因素，除紧急手术者外，凡术前有咳嗽、便秘、排尿困难等腹内压升高因素者，均应给予对症处理，否则易致术后疝复发。3.活动与休息，疝块较大者减少活动，多卧床休息；离床活动时使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。4.病情观察，观察病人腹部情况，若出现明显腹痛，伴疝块突然增大，紧张发硬且触痛明显、不能回纳腹腔，应高度警惕嵌顿疝发生的可能。5.灌肠与排尿，术前晚灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。送病人进手术室前，嘱其排空小便或留置尿管，以防术中误伤膀胱。6.急诊手术病人的术前护理，除一般护理外，硬玉禁食、胃肠减压、抗感染，纠正水、电解质及酸碱平衡失调、并备皮、配血。（二）术后护理1.病情观察，密切监测病人生命体征的变化，观察伤口渗血情况，及时更换侵湿的敷料，估计并记录出血量。2.体位，取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，以松弛腹股沟切口处的张力和减少腹腔内压力，利于伤口愈合和减轻切口疼痛。3.饮食，病人一般于术后6-12小时若无恶心、呕吐可进水及流食，次日可进半流食或普食。行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠道功能回复后，方可进食。4.活动，采用无张力疝修补术的病人可以早期离床活动。年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人可适当延迟下床活动时间。5.防止腹内压升高，剧烈咳嗽和用力大小便等均可引起腹内压升高，不利于伤口愈合。6.预防阴囊水肿，由于阴囊比较松弛、位置较低，渗血、渗液易积聚于阴囊。为避免阴囊内积血、积液和促进淋巴回流，术后可用丁字带将阴囊托起，并密切观察阴囊的肿胀情况。7.预防切口感染，切口感染是疝复发的主要原因之一。绞窄性疝行肠切除、肠吻合术后，已发生切口感染。术后须严格无菌操作，应用抗生素，保持敷料清洁、干燥、避免大小便污染，若发现敷料污染或脱落，应及时更换。注意观察体温和脉搏的变化，及切口有无红、肿、疼痛，一旦发现切口感染，应尽早处理。8.尿潴留的处理，手术后因麻醉或手术刺激引起尿潴留者，可肌内注射氨甲酰胆碱或针灸治疗，以促进膀胱平滑肌的收缩，必要时留置导尿管。（三）健康教育1.活动，出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提举重物。2.避免府内压升高的因素，注意保暖，防止受凉而引起咳嗽；指导病人在咳嗽时用手掌按压切口部位，以免缝线斯脱。注意排便通畅，给予便秘者通便药物，嘱病人避免用力排便。3.复诊和随诊，定期门诊复查。若疝复发，应及早诊治。