L/O/G/O消化系统疾病消化系统疾病PBL教学案例教学案例赵先生的肝病演变史赵先生的肝病演变史第一幕第一幕v请问上述主诉包含有那些重要的症状？请问上述主诉包含有那些重要的症状？呕血、柏油样便呕血、柏油样便食欲不振食欲不振问诊问诊伴随症状伴随症状一般情况一般情况是否伴有咳嗽、咳痰；是否伴有规是否伴有咳嗽、咳痰；是否伴有规律性、周期性、季节性的腹痛；有律性、周期性、季节性的腹痛；有无进行性的消瘦；是否进行性吞咽无进行性的消瘦；是否进行性吞咽困难；是否有剧烈呕吐；是否全身困难；是否有剧烈呕吐；是否全身出现紫斑、牙龈出血。是否有心慌出现紫斑、牙龈出血。是否有心慌心悸、出汗、尿量减少症状出现；心悸、出汗、尿量减少症状出现；有无寒战、高热；有无寒战、高热；询问患者的精神、睡眠、询问患者的精神、睡眠、体重、饮食、二便体重、饮食、二便发病诱因：应询问患者造成上述发病诱因：应询问患者造成上述 主诉的原因，如是否近日饮酒、主诉的原因，如是否近日饮酒、 劳累、创伤、服药、感冒等。劳累、创伤、服药、感冒等。主要症状：询问患者的呕主要症状：询问患者的呕血量、血色，呕血的速度血量、血色，呕血的速度（是否喷射状）呕血频率、（是否喷射状）呕血频率、血内容物、是否有口腔出血。血内容物、是否有口腔出血。询问黑便量、质地、性质、询问黑便量、质地、性质、色、排便频率。色、排便频率。 次要症状：询问患者次要症状：询问患者的饭量、饮食喜好、吃的饭量、饮食喜好、吃饭次数、喜食冷热食物饭次数、喜食冷热食物情况。情况。如果要做出进一步的判断，该如何询问病史？问诊问诊诊疗经过：之前有无相似状诊疗经过：之前有无相似状况发生、有无做过诊断治疗及况发生、有无做过诊断治疗及其结果、服用药物及辅助检查。其结果、服用药物及辅助检查。既往史：有无肝炎、肝硬既往史：有无肝炎、肝硬化病史；有无结核病史；有化病史；有无结核病史；有无高血压病、糖尿病史；有无高血压病、糖尿病史；有无药物过敏史无药物过敏史;有无慢性肺疾有无慢性肺疾病。病。 个人生活史：有无疫个人生活史：有无疫源疫区接触史；职业、源疫区接触史；职业、工作环境；吸烟史、饮工作环境；吸烟史、饮酒史、冶游史。酒史、冶游史。如果要做出进一步的判断，该如何询问病史？家族史：父母及家族史：父母及直系兄弟姐妹的直系兄弟姐妹的健康状况健康状况8第二幕第二幕 提供的病史提供的病史信息信息消化道消化道长期食欲不振，长期食欲不振，1天前天前恶心、呕血、柏油样便恶心、呕血、柏油样便1次次个人个人男性，男性，48岁，劳累工岁，劳累工作史作史既往信息既往信息乙肝患病史乙肝患病史15年，吸烟年，吸烟史史20余年，否认有饮酒余年，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触否认有血吸虫疫水接触史，其父死于肝硬化，史，其父死于肝硬化，否认其他家族传染史和否认其他家族传染史和遗传病史遗传病史全身信息全身信息无无腹腹胀胀腹腹痛痛，无无皮皮肤肤发发黄黄，无无畏畏寒寒发发热热，无无咳咳嗽嗽咳咳痰痰，无无皮皮肤肤瘀瘀点点瘀瘀斑斑，无无牙牙龈龈出出血血。但但伴伴有有明明显显心心慌慌口口干干，尿尿量量减少。减少。诊治情况诊治情况凝血、缩血管治疗、凝血、缩血管治疗、抑制胃酸治疗、支持抑制胃酸治疗、支持治疗；期间呕鲜红色治疗；期间呕鲜红色血液血液2 2次，共次，共800800毫升毫升临床上有哪些原因会引起上述症状？临床上有哪些原因会引起上述症状？ 食管病变：1、食管癌 （进行性吞咽困难） 2、食管贲门黏膜撕裂（有剧烈呕吐史）胃及十二指肠病变：1、消化性溃疡（周期性、规律性、季节性、反复发作的病史） 2、胃癌（恶病质）3、急性糜烂性胃炎（胃镜下胃粘膜的糜烂、出血） 肝、胆、胰病变：1、食管胃底静脉曲张破裂（肝硬化病史症状） 2、急性胰腺炎（剧烈的上腹部疼痛并不因呕吐而缓解）全身血液系统病变：全身性凝血性障碍性疾病（全身性出血，如：牙龈出血、鼻出血、皮肤粘膜出血等）其他：动脉瘤破裂、慢性肾衰竭、右心衰竭、肺源性心脏病 “上消化道出血上消化道出血”有哪些临床表现？怎样判有哪些临床表现？怎样判断和评估出血的情况？断和评估出血的情况？呕血、呕血、黑便黑便血便和血便和暗红色暗红色大便大便失血性失血性周围循周围循环衰竭环衰竭发热发热贫血和贫血和血象异血象异常常氮质血氮质血症症ABCD临床表现临床表现判断评估出血情况判断评估出血情况成人消化道出成人消化道出血血5ml/天天 胃内积血量大胃内积血量大于于250ml 成人消化道成人消化道出血超过出血超过50ml/天天 出现黑粪出现黑粪 可引起呕血可引起呕血粪便潜血试验即出现阳粪便潜血试验即出现阳性性判断出血量及周围循环障碍判断出血量及周围循环障碍判断评估出血情况判断评估出血情况一次出血量超一次出血量超过过400ml 成人消化道成人消化道出血出血8001000ml 周围循环衰竭表现周围循环衰竭表现 血压与心率为关键指标，血压与心率为关键指标，注意随时监测注意随时监测出现周围循环障碍相关出现周围循环障碍相关表现表现判断评估出血情况判断评估出血情况 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善； 3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；继续下降；网织红计数持续升高； 4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；高；判断出血是否停止判断出血是否停止此时你还觉得需要为赵先生做哪些体格检查此时你还觉得需要为赵先生做哪些体格检查？需做的体格检查需做的体格检查项目项目脉搏、呼吸、血压、体温脉搏、呼吸、血压、体温心、肺，脾、肝的心、肺，脾、肝的视触叩听视触叩听肝掌，蜘蛛痣肝掌，蜘蛛痣四大生命体四大生命体征征 面容、精面容、精神状态、浅神状态、浅表淋巴结触表淋巴结触诊诊 皮肤巩膜皮肤巩膜有无染黄有无染黄及皮肤检及皮肤检查查生理反射与生理反射与病理反射病理反射胸腹部胸腹部检查检查第三幕第三幕重度贫血、血小板下降、凝血时间延长重度贫血、血小板下降、凝血时间延长周围循环衰竭表现周围循环衰竭表现肝病面容、肝腹水、脾肿大、肝功能下降肝病面容、肝腹水、脾肿大、肝功能下降Text in here以上体格检查和实验室检查有何意义，并说明了什以上体格检查和实验室检查有何意义，并说明了什么？么？心肺正常、胃肠功能正常心肺正常、胃肠功能正常 1、2、3、4、还需进一步做哪些检查？还需进一步做哪些检查？1 1、胃镜、腹腔镜、胃镜、腹腔镜2 2、腹水检查、腹水检查3 3、肾功、肾功4 4、尿常规、尿常规5 5、粪常规、粪常规 6 6、CTCT检查检查7 7、AFPAFP检查检查8 8、胸片检查、胸片检查9 9、肝组织活检（、肝组织活检（CTCT检查无果检查无果之后）之后）根据以上情况，总结病史特点。根据以上情况，总结病史特点。中年男性，中年男性，48岁岁上消化道出血上消化道出血症状（呕血、症状（呕血、黑便黑便)肝功能减退肝功能减退肝门静脉高压肝门静脉高压及全身症状及全身症状赵先生的最终诊断赵先生的最终诊断1 1、上消化道出血、上消化道出血2 2、肝硬化失代偿期、肝硬化失代偿期3 3、失血性休克（早期）、失血性休克（早期）4 4、重度贫血、重度贫血5 5、乙肝（待查）、乙肝（待查）第四幕第四幕请问下一步的治疗请问下一步的治疗措施？措施？补充血容量（同时及时增补充血容量（同时及时增加静脉回流）加静脉回流）止血止血抗抗休休克克治治疗疗心电监护、脑电图检心电监护、脑电图检查、动脉血气分析查、动脉血气分析第五幕第五幕利尿利尿限制钠、钾摄限制钠、钾摄入入经颈静脉肝内经颈静脉肝内门腔分流术门腔分流术排放腹水加输排放腹水加输注白蛋白注白蛋白1、患者腹胀明显，、患者腹胀明显，B超提示大量腹水，什么原因？该怎么办？超提示大量腹水，什么原因？该怎么办？ 摄入钠盐摄入钠盐500800mg/d,500800mg/d,入水入水量量1000ml/d1000ml/d左右。左右。 常联合使用保钾常联合使用保钾及排钾利尿剂，即及排钾利尿剂，即螺内酯联合呋塞米螺内酯联合呋塞米。 建立肝内建立肝内- -门体门体分流分流，降低门静脉，降低门静脉压力。压力。 一般每放腹水一般每放腹水1000ml,1000ml,输入白蛋白输入白蛋白80g80g。病人发生了病人发生了肝性脑病肝性脑病患者患者5小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。一小小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。一小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。查体时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。查体腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。）。请问病情发生了请问病情发生了怎样的变化？需进一步做哪些检查？又该如何处理？怎样的变化？需进一步做哪些检查？又该如何处理？脑电图、心电图、动脉血气脑电图、心电图、动脉血气分析分析继查肾功、脑继查肾功、脑CT1、纠正电解质、酸碱平衡紊乱、纠正电解质、酸碱平衡紊乱 2、吸氧、吸氧 3、建立静脉通、建立静脉通道道 4、治疗肝硬化、治疗肝硬化 5、止血和清理肠道积血、止血和清理肠道积血 6、预防和控、预防和控制感染制感染病情变化病情变化辅助检查辅助检查处理措施处理措施该患者的病史是怎样演变的？该患者的病史是怎样演变的？肝炎肝炎肝硬化代偿期肝硬化代偿期肝硬化矢代偿期肝硬化矢代偿期休克休克腹水腹水呕血呕血出血出血肝性脑病肝性脑病L/O/G/OThank You!