心脏超声不可忽视的基础赵玉心脏超声不可忽视的基础赵玉华华2009长海长海前言前言心脏超声诊断心脏超声诊断20世纪世纪60年代用于临床，无创年代用于临床，无创安全可靠成为多种疾病安全可靠成为多种疾病首选重要检查方法首选重要检查方法如何提高心超声诊断水平如何提高心超声诊断水平？加强检查深度加强检查深度：充分利用现代仪器功能：充分利用现代仪器功能抓住抓住重要环节重要环节：不忽视图像中生、病理的：不忽视图像中生、病理的微小信息的变化微小信息的变化重视重视基础参数基础参数：探寻疾病量变到质变的表：探寻疾病量变到质变的表现揭示临床与病理两者内在的关联现揭示临床与病理两者内在的关联心脏传导系统心脏传导系统窦房结、房室结、房室束窦房结、房室结、房室束和束支及和束支及终末纤维网终末纤维网组成组成心传导系统，是特殊分化的心肌组织心传导系统，是特殊分化的心肌组织有固有的节律性、传导性、收缩性有固有的节律性、传导性、收缩性窦房结窦房结：部位部位：上腔静脉根部与右心耳嵴相接处埋于外膜脂：上腔静脉根部与右心耳嵴相接处埋于外膜脂肪与肪与RA肌层间，半月形肌层间，半月形1551.5mm识别标志识别标志：窦房结中央动脉大头针粗细：窦房结中央动脉大头针粗细功能功能：心脏原发起搏点：心脏原发起搏点,去极化波激动各部心肌去极化波激动各部心肌房内传导通路房内传导通路：由心肌细胞，浦倾野氏细胞组成：由心肌细胞，浦倾野氏细胞组成前、中、后三条结间束经房间隔到房室结前、中、后三条结间束经房间隔到房室结心脏传导系统心脏传导系统房室结房室结房室结房室结（房室连接区）（房室连接区）部位部位:房隔底右房侧房隔底右房侧心内膜下冠状窦口心内膜下冠状窦口与与TV隔瓣根隔瓣根之间右纤维三角上方之间右纤维三角上方,房室结固有部房室结固有部741m功能功能:传导、延迟和起搏传导、延迟和起搏,心房收缩后心室再开始心房收缩后心室再开始房室束和束支房室束和束支：房室结深部前端肌纤维移行房室束：房室结深部前端肌纤维移行房室束(His)主束穿过右纤维三角膜主束穿过右纤维三角膜部间隔、室隔顶端部间隔、室隔顶端达心室达心室,分出扇形左束支分布室隔左侧，主干为分出扇形左束支分布室隔左侧，主干为右束支右束支终末纤维网终末纤维网：左右束支分布在：左右束支分布在心内膜下心内膜下交织成网，交织成网，称浦氏纤维网，称浦氏纤维网，深入心肌深入心肌窦房结窦房结a房室结房室结b希氏束希氏束c浦倾野纤维浦倾野纤维左、右束支左、右束支心脏传导系统心脏传导系统心心 包包心包心包是闭合的是闭合的纤维浆膜囊，纤维浆膜囊，内有心脏内有心脏,大血管近心部位大血管近心部位圆锥形，脏壁层间心包腔潜在间隙，有液圆锥形，脏壁层间心包腔潜在间隙，有液,气时气时变为真腔变为真腔心包脏层心包脏层:心外膜构成心外膜构成心包壁层心包壁层:心包脏层转折移行心包脏层转折移行浆膜层：浆膜层：上皮层与薄层疏松结缔组织合成分泌心包上皮层与薄层疏松结缔组织合成分泌心包纤维结缔组织层纤维结缔组织层：由重叠交叉的三层胶元纤维构成：由重叠交叉的三层胶元纤维构成波状束使心包扩大时伸直心包容量增加波状束使心包扩大时伸直心包容量增加35%弹力纤维网使胶元纤维收紧弹力纤维网使胶元纤维收紧心脏纤维支架心脏纤维支架包括包括两侧纖維三角两侧纖維三角及及膜性间隔膜性间隔，使四个瓣环相互连接，使四个瓣环相互连接是所有是所有心肌的附着点心肌的附着点、各瓣膜的支架、各瓣膜的支架纤维环纤维环：围绕各瓣膜口，是支架的主体，心室收缩：围绕各瓣膜口，是支架的主体，心室收缩房室环变小，瓣口面积缩小，舒张时弹性回位房室环变小，瓣口面积缩小，舒张时弹性回位主、肺瓣环之间纤维束相连称圆锥韧带主、肺瓣环之间纤维束相连称圆锥韧带.纖維三角纖維三角：左右房室环与主动脉环间隙的纤维支架宽：左右房室环与主动脉环间隙的纤维支架宽称右称右.纖維三角中心纖維三角中心(纤维体纤维体)，房室束经此向前下，房室束经此向前下左纖維三角位左房室环与主动脉环间较小左纖維三角位左房室环与主动脉环间较小膜性间隔膜性间隔：致密的胶元纤维构成，为右：致密的胶元纤维构成，为右.纖維三角扩展纖維三角扩展右侧右侧TV隔瓣附着处之下为左右室间的膜性间隔隔瓣附着处之下为左右室间的膜性间隔其上为右房与左室间膜性间隔其上为右房与左室间膜性间隔心瓣膜和纤维支架心瓣膜和纤维支架右纤维三角右纤维三角左纤维三角左纤维三角MV纤维环纤维环TV纤维环纤维环圆锥韧带圆锥韧带AV纤维环纤维环PV纤维环纤维环二尖瓣二尖瓣二尖瓣装置：瓣叶二尖瓣装置：瓣叶,腱索腱索,乳头肌乳头肌,瓣环组成功能单位瓣环组成功能单位二尖瓣二尖瓣:上附瓣环上附瓣环,幔帐样悬挂幔帐样悬挂,下缘分叶状。两瓣间交界处下缘分叶状。两瓣间交界处前叶与主动脉后前叶与主动脉后壁相连，后叶房室交界处内膜延伸壁相连，后叶房室交界处内膜延伸.瓣环与心室内膜和中心纤维合并瓣环与心室内膜和中心纤维合并瓣叶结构瓣叶结构：心房面平滑心房面平滑,室面粗糙室面粗糙,有腱索附着不规则有腱索附着不规则瓣叶为弹性柔软膜状组织瓣叶为弹性柔软膜状组织三层组织三层组织:第一层第一层房面含弹力纤维结缔组织多房面含弹力纤维结缔组织多第二层第二层粘液性海绵组织粘液性海绵组织第第三层三层室面致密胶原、弹力纤维室面致密胶原、弹力纤维,来自乳头肌腱索瓣叶来自乳头肌腱索瓣叶中心纤维板基底部与瓣环连续中心纤维板基底部与瓣环连续,覆盖心内膜覆盖心内膜二尖瓣前叶二尖瓣前叶前叶形态前叶形态：梯或三角形，上：梯或三角形，上3/4非薄透明，下非薄透明，下1/4柔柔软有皱折便于活动软有皱折便于活动附着瓣环的附着瓣环的1/3基底宽基底宽3.3cm高高2-3cm基底部基底部(根部根部)：坚韧牢固部分附着于瓣环坚韧牢固部分附着于瓣环,大部分大部分直接与主动脉壁连续直接与主动脉壁连续,瓣叶活动时起支点的作用瓣叶活动时起支点的作用粗糙部粗糙部(边缘部边缘部)：瓣叶远端下缘为游离缘瓣叶远端下缘为游离缘,不透明瓣不透明瓣叶对合接触面上缘嵴状的瓣叶关闭线称闭锁叶对合接触面上缘嵴状的瓣叶关闭线称闭锁透明部透明部(中间中间,体部体部)：薄而透明面积最大厚度薄而透明面积最大厚度0.1cm二尖瓣后叶二尖瓣后叶后叶形态：后叶形态：长四边形为前叶长四边形为前叶1/2，附着二尖瓣环后，附着二尖瓣环后缘，占缘，占2/3.下缘由裂缝切迹分为三个扇形下缘由裂缝切迹分为三个扇形叶叶后中瓣叶后中瓣叶(占瓣环占瓣环30%)后内联合瓣叶占后内联合瓣叶占24%前外联合瓣叶占前外联合瓣叶占21%.后叶后叶组织瓣叶组织结构同前叶组织瓣叶组织结构同前叶腱索腱索附着在后叶基底部室壁和极小乳头肌附着在后叶基底部室壁和极小乳头肌(肉柱肉柱)交界处交界处高约高约0.8cm1cm可能交界处有融合可能交界处有融合二尖瓣前后叶的协调作用二尖瓣前后叶的协调作用前叶游离缘长度大于后叶前叶游离缘长度大于后叶,活动时以前叶为主活动时以前叶为主后叶朝向前叶后叶朝向前叶.两叶开放、关闭活动方向相反两叶开放、关闭活动方向相反二尖瓣环二尖瓣环瓣环瓣环:圆或长圆形圆或长圆形,纤维性组织是心脏支架组成部纤维性组织是心脏支架组成部分分通过左右纤维三角与主动脉孔及三尖瓣环之通过左右纤维三角与主动脉孔及三尖瓣环之间致密胶间致密胶原组织和弹力纤维构成中心纤维三角位于房与室间原组织和弹力纤维构成中心纤维三角位于房与室间环前缘环前缘固定主动脉后壁根部固定主动脉后壁根部后缘后缘固定左房室沟固定左房室沟环的长轴环的长轴呈左前外与右后内方位呈左前外与右后内方位瓣环功能瓣环功能:支撑瓣叶与收缩作用心室收缩可缩小支撑瓣叶与收缩作用心室收缩可缩小20-40%,呈偏心性后瓣向前瓣对合，防止瓣呈偏心性后瓣向前瓣对合，防止瓣膜关闭不全膜关闭不全.随等容舒张期后迅速扩大随等容舒张期后迅速扩大舒张晚期扩张至最大舒张晚期扩张至最大二尖瓣前后叶二尖瓣前后叶组成房室孔的活门组成房室孔的活门,瓣口面积大于瓣口面积大于瓣环瓣环腱索腱索二尖瓣腱索二尖瓣腱索：乳头肌发出纤维条索附着左室面粗糙部、：乳头肌发出纤维条索附着左室面粗糙部、室壁室壁肌至心内膜层纤维束；长数肌至心内膜层纤维束；长数mm1-3cm,粗粗0.2-0.7cm腱索粗细与长度适应瓣叶的开放与关闭活动腱索粗细与长度适应瓣叶的开放与关闭活动功能功能:心室收缩时腱索阻止瓣膜向左心房翻转过度膨出心室收缩时腱索阻止瓣膜向左心房翻转过度膨出腱索的分类腱索的分类:腱索分三排腱索分三排第一排第一排:附着瓣叶附着瓣叶游离缘游离缘约约2mm，半月形，断裂致，半月形，断裂致MR第二排第二排:附附粗糙部粗糙部，前叶两支粗壮中央腱索称，前叶两支粗壮中央腱索称干束干束在瓣叶在瓣叶心内膜层穿过达瓣环心内膜层穿过达瓣环,断裂可形成二尖瓣脱垂断裂可形成二尖瓣脱垂第三排第三排:附后瓣的附后瓣的基底部基底部与心室壁直接相连与心室壁直接相连两个两个主要腱索主要腱索附着到瓣叶附着到瓣叶侧缘侧缘边上或邻近的边缘；边上或邻近的边缘；两个两个交界处腱索交界处腱索附着到附近附着到附近两叶两叶乳头肌乳头肌左室两组乳头肌左室两组乳头肌各头部向两个瓣叶发出各头部向两个瓣叶发出1/2的腱索的腱索前外侧乳头肌前外侧乳头肌起源左室前壁中下起源左室前壁中下1/3处，处，75%单乳头单乳头10%二头，另一为三个头。二头，另一为三个头。后内组乳头肌后内组乳头肌位室隔与左室后壁交界，位室隔与左室后壁交界，2/3为多头为多头乳头肌形态：乳头肌形态：分基部、肌腹与尖端，有三型：分基部、肌腹与尖端，有三型：室壁型室壁型肌腹粘附室壁肌腹粘附室壁指头型指头型1/3肌腹游离肌腹游离游离部游离部肌小梁多为混合型肌小梁多为混合型乳头肌功能乳头肌功能：收缩期乳头垂直位，腱索与瓣叶产生最：收缩期乳头垂直位，腱索与瓣叶产生最好的垂直牵引力，心室射血期牵引瓣叶使之对合好的垂直牵引力，心室射血期牵引瓣叶使之对合乳头肌与瓣环不垂直乳头肌与瓣环不垂直(左室球形扩大移位左室球形扩大移位)通过腱索通过腱索作用瓣叶的牵引力为非垂直方向，向外致瓣叶关闭作用瓣叶的牵引力为非垂直方向，向外致瓣叶关闭不全不全正常心脏声像图l2D、M型型是最常用、简易检测，迅速得到初步诊断是最常用、简易检测，迅速得到初步诊断基础参数的重要性，随着病情的发展变化及时间基础参数的重要性，随着病情的发展变化及时间的延续的延续可显示出心脏量变到质变，从模糊到明确可显示出心脏量变到质变，从模糊到明确如正常心如正常心隐冠心、隐冠心、肥厚型肥厚型扩张型扩张型心肌病心肌病l彩色血流图彩色血流图对瓣口狭窄、返流及异常分流的有无对瓣口狭窄、返流及异常分流的有无常可常可一目了然，并确定单瓣和多瓣膜的病变一目了然，并确定单瓣和多瓣膜的病变l多普勒、多普勒、AQ、CK、AD、DTI、等在时相分析、等在时相分析定量、心功能及心紊乱规律的研究是最好方式定量、心功能及心紊乱规律的研究是最好方式M型型2b区：区：正常心脏声像图l2D、M型检测基础参数的重要性，随着病情的发展正常心型检测基础参数的重要性，随着病情的发展正常心与与隐匿型冠心逐渐发生隐匿型冠心逐渐发生变化变化表表1.正常与隐冠组心率、收缩、舒张间期的比较正常与隐冠组心率、收缩、舒张间期的比较.心心率率收缩间期收缩间期舒张间期舒张间期舒舒/收比收比平均平均SD平均平均SD平均平均SD平均平均.正常组正常组81.60.280.280.040.450.141.37隐冠组隐冠组65%67.415.00.380.020.520.081.3735%95.04.00.370.020.260.030.7. 正常组：正常组：LV射血时间射血时间0.23秒秒表表2.正常与隐冠组左心功能比较正常与隐冠组左心功能比较(距测值单位为距测值单位为cm).心功参数心功参数少少年年青青年年中中年年老老年年隐冠组隐冠组.X SDXSDXSDXSDXSD.E-E间距间距2.1 0.3 2.9 0.4 2.9 0.3 2.7 0.4 2.5 0.4A-A间距间距 1.4 0.2 2.0 0.4 2.0 0.3 2.1 0.3 2.2 0.5A-A/E-E 0.6 0.1 0.7 0.1 0.7 0.1 0.8 0.1 0.9 0.1EF(%) 65.2 5.7 67.3 6.6 66.2 15.1 65.0 8.1 63.7 8.3FS(%) 35.3 4.4 37.4 5.8 37.7 5.5 35.9 5.9 34.9 6.0室隔厚室隔厚 0.68 0.1 0.96 0.1 0.96 0.1 1.2 0.1 1.13 0.1 LV后壁后壁 0.67 0.1 0.94 0.1 0.94 0.1 1.1 0.1 1.04 0.1表表3肥厚型心肌病肥厚型心肌病615年心赃超声测值的变化年心赃超声测值的变化. 首 次 610 年 复 1115 年 说 明 X SD X SD 变化 % X SD 变化 % . 室隔室隔 1.7 0.2 1.4 0.3 21.2 1.0 0.1 42.5 1例增 LVWP 1.2 0.2 1.1 0.3 12.3 0.9 0.1 23.7室隔室隔/WP 1.6 0.3 1.3 0.7 19.4 1.0 0.1 50.6 2例增重量重量(g) 463.8 60.5 383.4 46.717.4 373.0 9.2 19.6 2例350MVE-E2.8 0.3 2.3 0.3 17.9 正常2.7A-A 2.5 0.4 2.1 0.3 15.7 正常1.8AA/EE 0.84 0.84 正0.68全心全心 (cm) 7.6 1.1 8.8 1.3 15.0 9.2 0.2 19.9LVDd(ml) 116.9 53.7 141.4 72.8 20.9 249.0 41.0 113.0 LVOT (cm) 2.8 0.6 2.8 0.5 3.0 0.7 7.0EPSS (cm) 0.4 0.2 0.77 0.5 92.5 1.2 1.0 200.0 . 肥厚型肥厚型、扩张型、扩张型心肌病心肌病M型表现型表现AQ检测不同检测不同时相的心排量时相的心排量CK彩色显示扩大心腔室壁动力不均匀减弱彩色显示扩大心腔室壁动力不均匀减弱第一部分结束第一部分结束大大 家家 休休 息息