四月四月教学教学护理查房护理查房肺热病肺热病呼吸科呼吸科 尘肺病 ，又称黑肺症，又称尘肺、砂肺，是一种肺部纤维化疾病。患者通常长期处于充满尘埃的场所，因吸入大量灰尘，导致末梢支气管下的肺泡积存灰尘，一段时间后肺内发生变化，形成纤维化灶 。其临床表现主要包括：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、咯血病例导入：患者男，47岁，以“咳嗽、咳痰伴咯血1天。”为主诉于2016年4月16日10时47分由门诊拟“中医：肺热病*(痰热阻肺证)，西医：社区获得性肺炎，非重症”收入院。辰下：入院后未再咯血，咳嗽，咳痰量中色黄质粘，气喘，口干喜热饮，口苦，纳尚可，寐尚安，二便调。3体格检查体格检查T:36.6，P:70次/分，R:20次/分，Bp:107/79mmHg神志清楚，自主体位，对答切题，检查合作，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。胸廓无畸形，肋间隙正常。肺部：肺部：双侧呼吸运动正常对称。双肺触觉语颤对称相等，胸膜摩擦感未触及。双肺叩诊正常清音，双肺呼吸音低，听诊闻及少量湿性啰音。腹部平坦，腹部右侧见一长约20cm的弧形陈旧性手术疤痕，腹肌柔软无压痛。辅助检查辅助检查：（2 2016-04-15 福州肺科医院）胸部正侧位片：尘肺并感染；超敏C-反应蛋白：2.25mg/L。（2016-04-16 我院）胸部CT平扫+多平面重建：原拟双肺弥漫性病变 慢性肺气肿，肺尖部多发肺大泡形成。 2016-04-17血常规+C反应蛋白：正常。生化全套：总蛋白：61.8g/L白蛋白：37g/L5既往史：既往史：6年前因咳嗽、咳痰于晋安区医院诊断“矽肺”。4年前于重庆涪陵区人民医院行肝癌手术。吸烟史：约20支/日，约28年饮酒史：饮酒量2两到半斤，约28年工作条件较差，接触粉尘等空气污染物质20余年诊断诊断中医诊断：肺热病 痰热阻肺证西医诊断：1、社区获得性肺炎，非重症 2、矽肺性肺纤维化 3、肺气肿 4、肺大泡 5、特指手术后状态(肝癌术后)出院时出院时患者诉偶有咳嗽，少痰，偶见痰中带血，纳寐可，二便调。舌质暗红，苔黄，脉弦滑。双肺呼吸音低，双肺听诊未闻及明显干、湿性啰音。科别：呼吸内科科别：呼吸内科 姓名：吴朝贵姓名：吴朝贵 床号：床号：1616床床 住院号住院号: :1587450115874501日期日期2016.4.162016.4.172016.4.18 班次白班小夜大夜白班小夜大夜白班小夜大夜生命体征神志清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚清楚体温（）36.636.536.635.936.136.136.336.336.2脉搏（次/分）707272707071707372呼吸（次/分）202020182018202020血压（mmhg）107/79108/76107/69110/68107/78107/68108/70108/69107/70舌苔舌暗红苔黄腻舌暗红苔黄腻舌暗红苔黄腻脉象脉滑脉滑脉滑脉滑脉滑脉滑营养A普食 B软食C流质 D禁食E鼻饲 F低盐糖尿病饮食自理AAAAAAAA协助自理能力A洗脸 B刷牙C口腔护理 D床上浴 E床上洗头自理ABABABABABABABAB协助情志A正常B异常BBBBBBBB大便A正常 B失禁C便秘 D腹泻 E造瘘口AAAAAAAA小便A正常 B失禁C导尿AAAAAAAA皮肤A完整 B受损C水肿AAAAAAAA睡眠A寐安 B失眠C多梦 D易醒AAAAAAAA护士签名1P:清理呼吸道无效：清理呼吸道无效：与与肺失宣降肺失宣降有关有关2P:气体交换受阻：与气体交换受阻：与肺失宣肃，肾不纳气有关肺失宣肃，肾不纳气有关3P:潜在并发症：窒息潜在并发症：窒息4P:饮食调理的需要：饮食调理的需要：与痰瘀阻肺，肺肾失养有关与痰瘀阻肺，肺肾失养有关5P:思虑：与担心疾病预后有关思虑：与担心疾病预后有关6P:寻求健康行为寻求健康行为护理诊断护理诊断日期日期/ /时间时间P P护理诊断护理诊断/ /问题问题 I I护理措施护理措施 签签 名名评价评价 日期日期签签名名2016.2016.4 4.1.16 611:3011:30 1P 1P：清理：清理呼吸道无效呼吸道无效（与与肺失宣肺失宣降降有关有关） 1I1I：1 1、保保持持病病室室环环境境舒舒适适、空气洁净，温湿度适宜。空气洁净，温湿度适宜。 2 2、指指导导患患者者适适当当活活动动，以以利利气血运行，但以不疲劳为度。气血运行，但以不疲劳为度。3 3、鼓鼓励励患患者者多多饮饮水水，多多选选用用多多汁汁的的水水果果，如如梨梨、枇枇杷杷等等 每每日饮水量达日饮水量达2500ML/2500ML/日以上。日以上。4 4、鼓鼓励励病病人人翻翻身身、深深呼呼吸吸和和有有效效咳咳嗽嗽痰痰，协协助助循循足足太太阳阳膀膀胱经行背部叩击疗法以助咳痰。胱经行背部叩击疗法以助咳痰。5 5、密密切切观观察察病病人人痰痰液液的的色色、质质、量量及及其其咳咳嗽嗽的的频频率率、程程度度等。等。6 6、遵遵医医嘱嘱留留取取新新鲜鲜痰痰标标本本进进行行培培养养和和药药敏敏试试验验，根根据据药药敏敏试验使用抗菌药物。试验使用抗菌药物。许鑫 B B2016.2016.4.24.22 2许鑫科别：呼吸内科科别：呼吸内科 姓名：吴朝贵姓名：吴朝贵 床号：床号：1616床床 住院号：住院号：158745011587450111日期日期/ /时间时间P P护理诊断护理诊断/ /问题问题 I I护理措施护理措施 签签 名名评价评价 日期日期签签名名2016.2016.4 4.1.16 611:3011:30 2P2P：气体：气体交换受阻交换受阻（与肺失宣肃，与肺失宣肃，肾不纳气有关）肾不纳气有关） 1I1I：1 1、协协助助半半卧卧位位休休息息，因因合合适适的的体体位位有有利利于于呼呼吸吸和和咳咳嗽嗽，从而减轻呼吸困难。从而减轻呼吸困难。 2 2、遵遵医医嘱嘱给给予予吸吸氧氧，2-3L/2-3L/分，同时保持吸氧装置通畅。分，同时保持吸氧装置通畅。3 3、多多鼓鼓励励患患者者有有意意识识使使用用呼呼吸吸技技术术，如如缩缩唇唇呼呼吸吸和和腹腹式式呼呼吸。吸。4 4、使使用用支支气气管管舒舒张张药药、抗抗菌菌药，观察疗效和副作用。药，观察疗效和副作用。5 5、嘱嘱患患者者戒戒烟烟、酒酒，以以减减少少其对肺部的刺激。其对肺部的刺激。4指导患者中药早晚饭后半指导患者中药早晚饭后半小时温服以清热止血、降逆小时温服以清热止血、降逆化痰止咳。化痰止咳。许鑫 B B2016.2016.4.24.22 2许鑫科别：呼吸内科科别：呼吸内科 姓名：吴朝贵姓名：吴朝贵 床号：床号：1616床床 住院号：住院号：158745011587450112科别：呼吸内科科别：呼吸内科 姓名：吴朝贵姓名：吴朝贵 床号：床号：1616床床 住院号：住院号：1515874501874501日期日期/ /时间时间 P P护理诊断护理诊断/ /问题问题 I I护理措施护理措施 签签名名评评价价 日期日期签签名名2016.2016.4 4.1.17 711:0011:00 3P3P：潜在：潜在并发症：窒并发症：窒息息 2I2I：1.1. 遵遵医医嘱嘱使使用用氨氨基基已已酸酸、肾肾上上腺腺色色腙腙片片止止血血药药 2.2.保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅；咯咯血血时时平平卧卧，头头偏偏向向一一侧侧，及及时时清清除除口口鼻鼻腔腔内内的的血血块块及及食食物物残残渣渣，床床边边备备吸吸引引装装置。置。 3.3.严严密密观观察察患患者者病病情情变变化化，指指导导患患者者认认识识咯咯血血的的先先兆兆和应急处理办法。和应急处理办法。 许鑫 B B 2016.2016.4 4. .2222许鑫13日期日期/ /时间时间P P护理诊断护理诊断/ /问题问题 I I护理措施护理措施 签签名名评评价价 日期日期签签名名2016.2016.4 4. .171711:0011:00 4 4P P：饮食：饮食调节的需要调节的需要(与痰瘀阻肺，与痰瘀阻肺，肺肾失养有肺肾失养有关关) 4 4I I; ;（1 1）饮饮食食以以软软、烂烂、易易消消化化、富富营营养养、少少量量多多餐餐为为原原则，少食肥甘厚腻之品。则，少食肥甘厚腻之品。 （2 2）禁禁食食辛辛辣辣，油油腻腻等等刺刺激激性性强强的的食食物物，如如浓浓茶茶，咖啡。咖啡。 许鑫B B 2016.2016.4 4. .2222许鑫科别：呼吸内科科别：呼吸内科 姓名：吴朝贵姓名：吴朝贵 床号：床号：1616床床 住院号：住院号：151587450874501 114科别：呼吸内科科别：呼吸内科 姓名：吴朝贵姓名：吴朝贵 床号：床号：1616床床 住院号：住院号：151587450874501 1日期日期/ /时间时间 P P护理诊断护理诊断/ /问题问题 I I护理措施护理措施 签签名名评评价价 日期日期签签名名2016.2016.4 4.1.17 7 5 5P P： 思思 虑虑（与与担担心心疾疾病预后有关）病预后有关） 5 5I I：（1 1）运运用用语语言言与与患患者者沟通化郁神分，疏泄情志。沟通化郁神分，疏泄情志。 （2 2）鼓鼓励励患患者者采采用用一一些些自自我我放放松松的的方方法法，如如听听听听音乐，放松操等音乐，放松操等 （3 3）关关心心体体贴贴病病人人，经经常常巡巡视视了了解解病病人人的的需需要要，帮助病人解决问题。帮助病人解决问题。许鑫A2016.2016.4 4. .1919许鑫15科别：呼吸内科科别：呼吸内科 姓名：吴朝贵姓名：吴朝贵 床号：床号：1616床床 住院号住院号1515874501874501日期日期/ /时间时间P P护理诊断护理诊断/ /问题问题 护理措施护理措施 签签名名评评价价 日期日期签签名名2016.2016.4.214.2111:0011:00 6P6P：寻求：寻求健康行为健康行为 6 6I I1 1、纠纠正正吸吸烟烟等等不不良良习习惯惯，避避免免受受寒寒、过过劳劳、酗酗酒酒等等诱诱发发因因素素忌忌烟烟酒酒。可可适适当当选选用用康康复复食食疗疗药药膳膳，如如批批把把叶叶粥粥、生生芦芦根根粥粥等等以以增增强强体体质。质。 2、注注意意填填起起居居，避避风风寒寒。要要随随天天气气变变化化随随时时增增减减衣衣服服，注注意意生生活活要要有有规规律律，劳劳逸逸结结合合，不不要要过过度度疲疲劳劳、受受凉凉、精精神神紧紧张张。在在感感冒冒或或冬冬季季要要保保证证室室内内空空气气流流通通，尽尽量量不不去去公公共共场所。场所。3、平时注意锻炼身体，适当加些、平时注意锻炼身体，适当加些体育活动，如慢跑、长距离的散步体育活动，如慢跑、长距离的散步以提高自身的抗病能力，防止外以提高自身的抗病能力，防止外邪入侵。邪入侵。许鑫A A 2016.2016.4.224.22许鑫课堂提问1、少量咯血是指病人24h内的咯血量小于（C）A、10mlB、50mlC、100mlD、200ml2、按病因学对肺炎进行临床分类，则最常见的肺炎类型是（A）A、细菌性肺炎B、真菌性肺炎C、病毒性肺炎D、理化因素所致的肺炎3、社区性肺炎常见的致病菌是(B)A金黄色葡萄球菌B、肺炎链球菌C、铜绿假单胞菌D、肺炎克雷伯杆菌4、女性，20岁，劳累后畏寒高热，右胸痛，查体:急性病容，口周疱疹，右肺中下部闻及管性呼吸音，临床诊断右肺炎，最可能的病原体是（C）A肺炎支原体B肺炎克雷伯杆菌C肺炎链球菌D肺炎衣原体E金黄色葡萄球菌5.治疗肺炎球菌肺炎（A）A青霉素B红霉素C丁胺卡那霉素D磺胺类药物