第第23章章 抗高血压药抗高血压药Antihypertensive drugs概概 述述遗传因素遗传因素精神因素精神因素饮食因素饮食因素交感交感-肾上腺素肾上腺素S肾素肾素-血管紧张素血管紧张素S血管舒缓肽血管舒缓肽-激肽激肽-前列腺素前列腺素S血管内皮松弛因子血管内皮松弛因子-收缩因子收缩因子S症状症状并发症并发症脑卒中脑卒中心力衰竭心力衰竭肾功能衰竭肾功能衰竭冠心病冠心病糖尿病糖尿病高血压高血压18.7 kPa(140 mmHg)/ 12.0 kPa(90 mmHg)高血压高血压18.7 kPa(140 mmHg)/ 12.0 kPa(90 mmHg)原发性高血压原发性高血压 ：90% 以上以上继发性高血压继发性高血压高血压防治：高血压防治：药物治疗的重要性药物治疗的重要性（不经合理治疗，平均寿命较正常人群缩（不经合理治疗，平均寿命较正常人群缩短短15152020年）年）高血压病的神经肾素学说大脑皮层功能紊乱皮层下中枢功能失调交感中枢兴奋肾素分泌醛固酮分泌 血管收缩血管紧张素水钠潴留血压升高血压升高细胞因子途径细胞因子途径大脑皮层功能紊乱皮层下中枢功能失调交感中枢兴奋肾素分泌醛固酮分泌 血管收缩血管紧张素水钠潴留血压升高血压升高细胞因子途径细胞因子途径抗高血压药物作用部位抗高血压药物作用部位抑制交感神经：抑制交感神经：中枢交感抑制药中枢交感抑制药神经节阻断药神经节阻断药神经末梢阻断药神经末梢阻断药 、 受体阻断药受体阻断药扩张血管：扩张血管：直接扩张血管药直接扩张血管药钙拮抗剂钙拮抗剂肾素肾素- -血管紧张血管紧张素系统抑制药素系统抑制药利尿药利尿药新型抗高血新型抗高血压药压药抗高血压药的分类抗高血压药的分类（一）（一）肾素素- -血管血管紧张素系素系统抑制抑制药（二）（二）钙通道阻滞通道阻滞药（三）利尿（三）利尿药（四）交感神（四）交感神经抑制抑制药（五）血管（五）血管扩张药（一）（一）肾素素- -血管血管紧张素系素系统抑制抑制药 阻断血管紧张素阻断血管紧张素II效应，扩张阻力血管效应，扩张阻力血管 抑制交感神经兴奋抑制交感神经兴奋 抑制抑制醛固酮释放，减少血容量醛固酮释放，减少血容量 抑制抑制心肌、血管平滑肌肥厚心肌、血管平滑肌肥厚 扩张扩张肾阻力血管，抑制肾小球间质细胞肾阻力血管，抑制肾小球间质细胞增厚增厚 （二）（二）钙通道阻滞通道阻滞药 选选择择性性阻阻滞滞电电压压依依赖赖性性钙钙通通道道，抑抑制制Ca2+内流，血管平滑肌松弛内流，血管平滑肌松弛 小动脉扩张，外周阻力下降小动脉扩张，外周阻力下降 扩扩张张心心、脑脑、肾肾血血管管，增增加加重重要要器器官官血流量血流量 逆转心肌、血管平滑肌肥厚逆转心肌、血管平滑肌肥厚（三）利尿（三）利尿降压降压药1.1.降压作用：降压作用： 排钠利尿，减少血容量排钠利尿，减少血容量 松弛血管平滑肌（因排钠而降低细胞内钙）松弛血管平滑肌（因排钠而降低细胞内钙） 降压作用温和、很少产生耐受性降压作用温和、很少产生耐受性 临床应用：临床应用：基础降压药基础降压药2.2.利尿作用（利尿作用（2828章讲授）章讲授） 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide, HCT)四、交感神经抑制药四、交感神经抑制药 中枢性抗高血压药神经节阻断药抗去甲肾上腺素能神经末梢药肾上腺素受体阻断药交交感感神神经经抑抑制制药药交感神经抑制药交感神经抑制药 1 1中枢性降压药中枢性降压药中枢性降压药中枢性降压药2 2神经节阻断药神经节阻断药神经节阻断药神经节阻断药3 3去甲肾上腺素能神经末梢阻断药去甲肾上腺素能神经末梢阻断药去甲肾上腺素能神经末梢阻断药去甲肾上腺素能神经末梢阻断药4 4肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药（1 1） 1 1受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药（2 2） 受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药（3 3） 和和和和 受体阻断药受体阻断药受体阻断药受体阻断药（一）中枢性抗高血压药（一）中枢性抗高血压药可乐定可乐定Clonidine莫索尼定莫索尼定Moxonidine甲基多巴甲基多巴 Methyldopa可乐定可乐定 Clonidine【作用机制作用机制】1. 激动激动中枢抑制性神经元中枢抑制性神经元突触突触后膜后膜2受体，受体，心血管中枢交感活性心血管中枢交感活性 1 1 2 2外周外周N N末梢末梢突触前膜突触前膜效应器效应器突触后膜突触后膜 2 2 2 2中枢中枢N N元元次一级中枢次一级中枢N N元元可乐定可乐定 Clonidine【作用机制作用机制】1. 激动激动中枢抑制性神经元中枢抑制性神经元突触突触后膜后膜2受体，受体，心血管中枢交感活性心血管中枢交感活性2. 激动激动中枢咪唑啉受体中枢咪唑啉受体（I1受体），外周交受体），外周交感神经张力感神经张力3. 激动激动外周交感神经外周交感神经末梢突触末梢突触前膜前膜2受体及受体及其相邻的咪唑啉受体，产生负反馈作用其相邻的咪唑啉受体，产生负反馈作用可乐定可乐定 Clonidine【药理作用和临床应用药理作用和临床应用】 1. 降压作用中等偏强，用于中度高血压，降压作用中等偏强，用于中度高血压，或其他降压药无效时或其他降压药无效时 2. 静脉滴注给药用于高血压危象静脉滴注给药用于高血压危象3. 试用于吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒试用于吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒可乐定可乐定 Clonidine【不良反应不良反应】n n镇静作用：嗜睡镇静作用：嗜睡n n抑制胃肠运动：便秘抑制胃肠运动：便秘n n抑制分泌作用：抑制分泌作用：口干口干n n水钠潴留水钠潴留n n停药反跳（停药反跳（突触前膜突触前膜突触前膜突触前膜 2 2受体受体受体受体敏感性降低）敏感性降低）敏感性降低）敏感性降低） -甲基多巴甲基多巴（ - Methyldopa ）n n作用机制同可乐定作用机制同可乐定n n但不作用于但不作用于I1咪唑啉受体咪唑啉受体n n降压作用较强降压作用较强n n尤对肾血管阻力降低明显尤对肾血管阻力降低明显n n特别适用于肾功能不良的高血压患者特别适用于肾功能不良的高血压患者莫索尼定（莫索尼定（moxonidinemoxonidine）n n第二代中枢性降压药第二代中枢性降压药n n激动激动中枢中枢I1咪唑啉受体咪唑啉受体而发挥降压作用而发挥降压作用n n生物半衰期较长，每日一次用药生物半衰期较长，每日一次用药n n用于轻、中度高血压患者用于轻、中度高血压患者n n对对2 2受体作用弱，不良反应较少受体作用弱，不良反应较少 甲基多巴甲基多巴甲基多巴甲基多巴可乐定可乐定可乐定可乐定 受体受体受体受体莫索尼定莫索尼定莫索尼定莫索尼定I I1 1咪唑啉受体咪唑啉受体咪唑啉受体咪唑啉受体抑制交感抑制交感抑制交感抑制交感N N活性活性活性活性抑制抑制抑制抑制NANA释放释放释放释放抑制血管收缩抑制血管收缩抑制血管收缩抑制血管收缩降低血压降低血压降低血压降低血压嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡口干口干口干口干唾液腺唾液腺蓝斑核蓝斑核NTSNTSRVLMRVLM (二二) 去甲肾上腺素能神经末梢阻断药去甲肾上腺素能神经末梢阻断药利血平（利血平（reserpine） 抑制囊泡的摄取功能使囊泡空虚抑制囊泡的摄取功能使囊泡空虚 胍乙啶（胍乙啶（guanethidine） 影响递质的释放功能影响递质的释放功能 （三）（三） 受体阻断药受体阻断药哌唑嗪哌唑嗪 (prazosin)特拉唑嗪（特拉唑嗪（terazosin） 多沙唑嗪（多沙唑嗪（doxazosin） 乌拉地尔（乌拉地尔（urapidil）哌唑嗪哌唑嗪 Prazosin【药理作用药理作用】 n n高度选择性阻断突触后膜高度选择性阻断突触后膜1受体受体容量容量血管和阻力血管扩张血管和阻力血管扩张血压下降血压下降降压特点降压特点n n不引起心率加快，不影响心排出量不引起心率加快，不影响心排出量n n不影响肾血流量和肾小球滤过率不影响肾血流量和肾小球滤过率n n显著降低血中甘油三酯、显著降低血中甘油三酯、LDL和和VLDL，升，升高高HDLn n不影响糖耐量不影响糖耐量哌唑嗪哌唑嗪 Prazosin【临床应用临床应用】 n n轻度至重度原发性高血压轻度至重度原发性高血压n n肾性高血压肾性高血压n n强心苷、利尿药治疗无效或疗效欠佳强心苷、利尿药治疗无效或疗效欠佳的充血性心力衰竭患者的充血性心力衰竭患者【不良反应不良反应】n n首剂现象首剂现象（四）（四）受体阻断药受体阻断药n n普萘洛尔普萘洛尔(propranolol) n n拉贝洛尔拉贝洛尔(1abetalol，柳胺苄心定，柳胺苄心定) n n卡维地洛卡维地洛(carvedilol) 普萘洛尔普萘洛尔(propranolol)药理作用药理作用n n阻断心脏阻断心脏1受体，减少心输出量受体，减少心输出量n n阻断肾脏阻断肾脏1受体，抑制肾素分泌受体，抑制肾素分泌n n阻断去甲肾上腺素能神经突触前膜阻断去甲肾上腺素能神经突触前膜2受体，抑制其正反馈作用受体，抑制其正反馈作用n n阻断中枢阻断中枢受体，发挥中枢降压作用受体，发挥中枢降压作用普萘洛尔普萘洛尔(propranolol) n n单独应用单独应用: 治疗轻、中度高血压治疗轻、中度高血压n n与与HCT及血管扩张药合用，治疗中、重及血管扩张药合用，治疗中、重度高血压度高血压n n对伴有心排出量高、肾素活性高、心绞对伴有心排出量高、肾素活性高、心绞痛、脑血管病变患者，效果较好痛、脑血管病变患者，效果较好n n个体差异较大；不可突然停药个体差异较大；不可突然停药拉贝洛尔（拉贝洛尔（labetalol）n n、受体阻断药受体阻断药n n阻断阻断受体受体 1 1 受体受体2 2 受体受体n n抑制心脏，扩张血管，降低血压抑制心脏，扩张血管，降低血压n n治疗各型高血压、高血压危象治疗各型高血压、高血压危象五、五、 血管扩张药血管扩张药（一）直接扩血管药（一）直接扩血管药（一）直接扩血管药（一）直接扩血管药硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠Sodium nitroprussideSodium nitroprusside（二）钾通道开放药（二）钾通道开放药（二）钾通道开放药（二）钾通道开放药吡那地尔吡那地尔吡那地尔吡那地尔PinacidilPinacidil 咪诺地尔咪诺地尔咪诺地尔咪诺地尔MinoxidilMinoxidil 二氮嗪二氮嗪二氮嗪二氮嗪 DiazoxideDiazoxide（一）直接扩血管药（一）直接扩血管药n n直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力n n作用强，起效快，维持时间短作用强，起效快，维持时间短n n缺点，容易用药耐受：缺点，容易用药耐受： 激活交感神经（反射作用）激活交感神经（反射作用）增强血浆肾素活性增强血浆肾素活性硝普钠硝普钠 Sodium nitroprusside n n对小动脉、小静脉及微静脉均有扩张作用对小动脉、小静脉及微静脉均有扩张作用n n降压作用强，起效快，维持时间短降压作用强，起效快，维持时间短n n主要用于高血压危象、高血压脑病、伴有主要用于高血压危象、高血压脑病、伴有急性心肌梗死或心力衰竭的高血压患者急性心肌梗死或心力衰竭的高血压患者n n静脉用药，超过静脉用药，超过72h要查血中硫氰酸水平要查血中硫氰酸水平n n注意血管过度扩张的反应注意血管过度扩张的反应（二）钾通道开放药（二）钾通道开放药细胞内钾离子外流细胞内钾离子外流细胞细胞膜超极化膜超极化电压依赖性钙通道不能开放，钙内流电压依赖性钙通道不能开放，钙内流血管平滑肌松弛，血管舒张血管平滑肌松弛，血管舒张血压血压常用钾通道开放药常用钾通道开放药吡那地尔吡那地尔Pinacidil咪诺地尔咪诺地尔Minoxidil二氮嗪二氮嗪 Diazoxide都有强降压作用，而且不良反应较多都有强降压作用，而且不良反应较多新型的抗高血压药PGIPGI2 2合成促进剂合成促进剂肾素抑制肾素抑制药药5-TH5-TH受体阻断药受体阻断药内皮素受体阻断药内皮素受体阻断药第三节第三节 抗高血压药物的应用原则抗高血压药物的应用原则轻轻中中重重或或或或+利尿药利尿药或或CaCa2+2+拮抗剂拮抗剂受体阻断药利尿药利尿药受体阻断药+受体阻断药CaCa2+2+拮抗剂拮抗剂ACEIACEI中枢或中枢或 R R阻断药阻断药利尿药利尿药受体阻断药直接扩张直接扩张血管药血管药ACEIACEI+或或+CaCa2+2+拮抗剂拮抗剂一、一、 根据高血压程度选用药物（联合用药原则）根据高血压程度选用药物（联合用药原则）二、二、 根据合并症选用药物根据合并症选用药物糖尿病（胰岛素依赖）糖尿病（胰岛素依赖）糖尿病（胰岛素依赖）糖尿病（胰岛素依赖）心绞痛心绞痛高脂血症高脂血症充血性心衰充血性心衰陈旧性心肌缺血陈旧性心肌缺血慢性肾病慢性肾病哮喘、慢性肺病哮喘、慢性肺病哮喘、慢性肺病哮喘、慢性肺病利尿药利尿药利尿药利尿药利尿药利尿药利尿药利尿药阻断药CaCa2+2+IACEI利尿药利尿药阻断药阻断药ACEIACEIACEIACEIACEIACEICaCa2+2+ICaCa2+2+ICaCa2+2+ICaCa2+2+ICaCa2+2+I合合并并症症注意：注意：n n高血压合并心衰者，不能用高血压合并心衰者，不能用-n n高血压合并消化性溃疡者，不能用高血压合并消化性溃疡者，不能用-n n高血压伴有精神抑郁者，不能用高血压伴有精神抑郁者，不能用-n n高血压合并肾功能不良者，不能用高血压合并肾功能不良者，不能用-n n高血压合并支气管哮喘者，不能用高血压合并支气管哮喘者，不能用-n n高血压合并糖尿病或痛风者，不能用高血压合并糖尿病或痛风者，不能用-三、三、 采用个体化治疗方案采用个体化治疗方案n n年龄年龄n n性别性别n n种族种族n n疾病和接受的治疗等疾病和接受的治疗等第四节第四节 高血压治疗的新概念高血压治疗的新概念一、一、一、一、确切降压确切降压确切降压确切降压二、二、二、二、稳定血压稳定血压稳定血压稳定血压三、三、三、三、阻断阻断阻断阻断RASRAS四、四、四、四、联合用药联合用药联合用药联合用药 受体阻断药受体阻断药 + 二氢吡啶钙拮抗剂二氢吡啶钙拮抗剂ACE抑制剂抑制剂 + 二氢吡啶钙拮抗剂二氢吡啶钙拮抗剂小小 结结中中枢枢神神经经系系统统神神经经节节肾素肾素肾脏肾脏血管血管心脏心脏ACEAT受体阻断药Ca2+阻滞剂利血平1阻滞剂美加明硝普钠利尿药 HCT氯沙坦卡托普利可乐定受体阻断药思考题思考题n n抗高血压药物的分类及代表药。抗高血压药物的分类及代表药。n n可乐定的降压机制。可乐定的降压机制。n n普萘洛尔的降血压机制。普萘洛尔的降血压机制。n n较常用的有哪些抗高血压药？较常用的有哪些抗高血压药？一、一、 根据高血压程度选用药物根据高血压程度选用药物n n轻度高血压不稳定者：轻度高血压不稳定者：低盐等疗法低盐等疗法低盐等疗法低盐等疗法 n n轻度高血压：轻度高血压：利尿药利尿药利尿药利尿药 n n中度高血压：中度高血压：利尿药利尿药利尿药利尿药+ + 阻断药或阻断药或阻断药或阻断药或+Ca+Ca+Ca+Ca2+2+2+2+阻断药或阻断药或阻断药或阻断药或+ACEI+ACEI+ACEI+ACEIn n重度高血压重度高血压 : 以上以上以上以上 + + 咪诺地尔咪诺地尔咪诺地尔咪诺地尔n n高血压危象及高血压脑病：高血压危象及高血压脑病：以上，短暂以上，短暂以上，短暂以上，短暂+ +硝普钠硝普钠硝普钠硝普钠 抗高血抗高血压药分类分类常用（一）利尿一）利尿一）利尿一）利尿药药（二）（二）（二）（二）钙钙通道阻滞通道阻滞通道阻滞通道阻滞药药（三）（三）（三）（三） 受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断药药（四）（四）（四）（四）ACEACEACEACE抑制抑制抑制抑制药药（五）（五）（五）（五）AT1AT1AT1AT1阻断阻断阻断阻断药药经典（一）中枢性降压药（一）中枢性降压药（一）中枢性降压药（一）中枢性降压药（二）血管平滑肌药（二）血管平滑肌药（二）血管平滑肌药（二）血管平滑肌药（三）（三）（三）（三）神神神神经节经节阻断阻断阻断阻断药药（四）（四）（四）（四） 1 1 1 1受体受体受体受体阻断阻断阻断阻断药药（五）（五）（五）（五）NANANANA能神能神能神能神经经末梢末梢末梢末梢 阻断阻断阻断阻断药药新型（一）钾通道开放药（一）钾通道开放药（一）钾通道开放药（一）钾通道开放药（二）（二）（二）（二）PGIPGIPGIPGI2 2 2 2合成促进剂合成促进剂合成促进剂合成促进剂（三）（三）（三）（三）肾肾素抑制素抑制素抑制素抑制药药（四）（四）（四）（四）5-TH5-TH5-TH5-TH受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断药药（五）内皮素受体阻断（五）内皮素受体阻断（五）内皮素受体阻断（五）内皮素受体阻断 药药二、二、 根据合并症选用药物根据合并症选用药物n n年轻患者及窦性心动过速者年轻患者及窦性心动过速者n n高血压合并消化性溃疡者高血压合并消化性溃疡者n n高血压伴有精神抑郁者高血压伴有精神抑郁者n n高血压合并心衰者高血压合并心衰者n n高血压合并肾功能不良者高血压合并肾功能不良者n n高血压合并支气管哮喘者高血压合并支气管哮喘者n n高血压合并糖尿病或痛风者高血压合并糖尿病或痛风者动脉血压动脉血压抗高血压药药物作用的效应抗高血压药药物作用的效应心输出量心输出量外周血管阻力外周血管阻力心泵功能心泵功能回心血量回心血量血容量血容量小动脉紧张度小动脉紧张度