胸腔镜下肺叶切除手术配合冯丹概述12适应症与禁忌症3手术准备4肺的解剖手术配合5手术配合注意事项6胸腔镜器械清洗7概述胸腔镜外科手术全称电视辅助胸腔手术 (Video-assisted thoracic surgery，VATS)， 它是一种微创手术，藉由胸腔镜及电视影像的辅助，只须切开数个微小的创口即可完成过去许多切开大伤口才能完成的手术。20062006年年-2010-2010年美国国家癌症综合年美国国家癌症综合(National (National ComprehensiveCancer Network NCCN)ComprehensiveCancer Network NCCN)肺癌治疗指南中均明确指出：肺癌治疗指南中均明确指出：“VATSVATS肺叶切除对于可切除的肺癌来说是一种可行的选择肺叶切除对于可切除的肺癌来说是一种可行的选择”，这，这意味着胸腔镜下肺叶切除术用于治疗肺良性病变或早期恶性病变意味着胸腔镜下肺叶切除术用于治疗肺良性病变或早期恶性病变的作用已经得到肯定的作用已经得到肯定肺的解剖肺位于胸腔坐落于膈肌上方、纵隔的两侧肺的表面被覆脏胸膜透过胸膜可见许多呈多角形的小区称肺小叶 因右侧膈下有肝以及心脏位置偏左，故右肺宽短，左肺狭长肺的解剖肺的解剖及分段7右肺有斜裂及水平裂，右肺有斜裂及水平裂，其斜裂较水平裂明显要长，其斜裂较水平裂明显要长，将右肺下叶与上叶及中叶分开。将右肺下叶与上叶及中叶分开。左肺仅有斜裂，左肺仅有斜裂，尸体解剖显示水平裂发育完全尸体解剖显示水平裂发育完全的少于的少于20%，右斜裂发育完全，右斜裂发育完全的少于的少于30%，近，近1%的个体完全的个体完全无叶间裂。无叶间裂。 叶间裂叶间裂肺的解剖及分段8肺动脉 肺动脉干起自右心室，在左主支气管前方向左后上行，至主动脉弓下方，平第4胸椎高度分为左、右肺动脉，经肺门入肺。 肺的解剖及分段9肺静脉每侧两条，称上肺静脉和下肺静脉，由肺泡周围毛细血管逐级汇集而成。 1978 年Naruke 肺癌淋巴结分布图1 区区:最高纵隔最高纵隔; 2 区区:气管旁气管旁; 3 区区:气管前气管前(3a 为前纵隔为前纵隔;3p 为气管后或后纵隔为气管后或后纵隔) ; 4 区区:气管、支气管气管、支气管;5 区区:主动脉下主动脉下;6 区区:升主动脉旁升主动脉旁;7区区:隆突下隆突下;8 区区:隆突下食管旁隆突下食管旁;9 区区:下肺韧带下肺韧带;10 区区:肺门肺门;11 区区:叶间叶间;12 区区:叶支气管旁叶支气管旁 上、中、下叶上、中、下叶;13 区区:段支气管旁段支气管旁;14 区区:亚段支气管旁亚段支气管旁 1 以1978年Naruke等设计的肺及纵隔的淋巴结分组图为基础，是目前临床应用最广泛的分区法。2 1997年,美国抗癌协会根据Naruke介绍的淋巴结分布图，将纵隔淋巴结分为9组：1.最上纵隔组；2：上气管旁组；3：血管前气管后组；4：下气管旁组；5：主动脉弓下组；6：主动脉旁组；7组：隆凸下组；8组：食管旁组；9组：肺韧带组胸腔镜手术的优势传统开胸手术传统开胸手术 胸腔镜手术胸腔镜手术 大切口2530 cm 切口12 cm 需切断胸背肌肉 无切断胸背肌肉 需撑开肋骨或切断肋骨 不需撑开肋骨及切断肋骨 术后伤口较痛术后伤口疼痛减轻 术后影响心肺功能术后多不影响心肺功能 术后止痛药用量大 术后止痛药用量大 恢复慢 恢复快住院天数714 d 住院天数25 d 切口小，创伤小，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短。适应症与禁忌症手术适应证和禁忌症是相对的，需结合临床实际情况选择适应症：（1）需要肺叶切除的 良性病变 （2）早期- a期肺癌；小于5cm；周围型无淋巴结外侵或钙化禁忌症：（1）中心性肺癌和纵隔淋巴结转移及外侵; （2）胸腔内有严重致密粘连者，包括严重的炎性病变和 胸膜融合 (3) II B-IIIB癌组织侵及主支气管或 侵及肺动脉主干 (4）不能耐受单肺通气 （5）体积较大的肿瘤(直径6 cm) 胸腔镜手术准备刘院长手术为例1. 器械敷料的准备 3D胸腔镜系统 普通器械 胸腔镜器械2.麻醉准备3.手术体位准备3D胸腔镜系统光源系统摄像系统：图像采集（镜头）、图像处理系统显像系统：显示器、连接线影像工作站普通器械敷料器械：胸科器械辅料包：胸科辅料，直补辅料其他：胸腔镜刀笔、吸引器2个、4#丝线、7#丝线、细胸腔引流管、镜下小纱布、脑科膜（张亮）、刀口垫、钉皮器高资耗材：锉卡（强生11.5mm、美外11.5mm、8 XDD小保护套、强生5.5mm)、强生镜下45#闭合器、白黄蓝绿45#钉匣若干胸腔镜器械的准备刘院长胸腔镜器械16件需准备：分离钳、双关节卵圆钳、直角钳、剪刀、镊子、吸引器2个 供应室需准备：长柄超声刀、导线、电钩、水杯、推节器手术室准备：氩气刀笔、长刀头麻醉准备 1气管内双腔插管全麻：适用于大部分胸腔镜手术。2气管内单侧插管全麻：适用于一些紧急情况下，可迅速将气管插管直接插入非手术侧的主支气管内，以使手术侧的肺塌陷手术体位侧卧位健侧卧位，略呈折刀体形，患肢前伸或上举(注意不能过度牵拉，以免术后患肢疼痛)双臂：置于身体前方、外展不超过90头颈部：与正中位呈直线、保证对侧的眼和耳不受直接压迫。下肢：对侧下肢（下方的）弯曲，术侧下肢（上方的）伸展并垫以枕头。防止外阴受压切口选择切口选择微创、美容微创、美容提供良好外科视野提供良好外科视野便于术中紧急开放手术便于术中紧急开放手术根据病变部位、操作方式不同而改变根据病变部位、操作方式不同而改变切口设计原则：切口设计原则：第一切口不可过低第一切口不可过低 以以免伤及腹腔内器官；免伤及腹腔内器官；切口间不可相距切口间不可相距太近以免器械互相碰撞；太近以免器械互相碰撞；三个切口间三个切口间呈三角形排列与病灶呈倒三角形。一般呈三角形排列与病灶呈倒三角形。一般做做3个个1cm长的长的 小切口，将放置胸腔镜小切口，将放置胸腔镜的切口选在腋中线至腋后线的第的切口选在腋中线至腋后线的第6和第和第7肋间，待明确病变部位后再肋间，待明确病变部位后再 确定另外两确定另外两个切口的位置，切口间距个切口的位置，切口间距1015cm，应，应呈三角形分布。呈三角形分布。 胸腔镜手术配合腔镜手术步骤巡回配合1.建立静脉通路2.协助麻醉医师实施麻醉3.摆手术体位4.与洗手护士共同清点手术用物5.将胸腔镜显示系统置于病人头侧位置，连接胸腔镜系统，电刀及吸引器及各种导线6.连接摄像光源连接线，打开胸腔镜显示系统，转换3D成像，调节亮度到40，协助医生戴3D眼镜器械护士配合 1.1.常规皮肤消毒，铺手术单常规皮肤消毒，铺手术单 2.2.准备胸腔镜物品，连接、检查及调节胸腔镜系统，准备准备胸腔镜物品，连接、检查及调节胸腔镜系统，准备2 2个副台在病人脚端，个副台在病人脚端，用于放置镜头、器械等。用于放置镜头、器械等。3.3.递刀切开皮肤递刀切开皮肤腔镜孔：一般选择在第7或8肋间腋前-中线间，切口位置的选择因患者不同及所切除肺叶的不同而略有差异4.4.递胸腔镜镜头于穿刺套管内置入观察胸腔递胸腔镜镜头于穿刺套管内置入观察胸腔 5.辅助操作孔：位置可在胸腔镜探查胸腔后予以确定，以方便手术操作为原则，腋后线-肩胛下角线间第7 或8 肋间6.主操作孔：第4 或5 肋间腋前线，可根据手术需要和切除肺叶的不同而定，一般应遵循距离肺门较近的原则，长约3cm 7.7.根据胸腔镜探查结果，决定是否使用胸腔镜操作根据胸腔镜探查结果，决定是否使用胸腔镜操作8.8.继续使用胸腔镜操作，单极电凝钩电凝或超声刀切断游离组织、清继续使用胸腔镜操作，单极电凝钩电凝或超声刀切断游离组织、清扫淋巴结，分离钳分离组织，闭合器切割离断肺动静脉及支气管，氩扫淋巴结，分离钳分离组织，闭合器切割离断肺动静脉及支气管，氩气刀止血气刀止血9.9.取标本时，用十二指肠钳钳夹取标本时，用十二指肠钳钳夹7.5#7.5#手套边缘递与术者，术者放入胸手套边缘递与术者，术者放入胸腔取出标本，拿出后及时检查手套有无破损腔取出标本，拿出后及时检查手套有无破损10.10.彻底检查手术野，冲洗胸腔，涨肺检查有无漏气后吸净胸腔内液彻底检查手术野，冲洗胸腔，涨肺检查有无漏气后吸净胸腔内液体，清点物品数目，放置止血物品体，清点物品数目，放置止血物品11.11.肺膨胀后于腋中线第肺膨胀后于腋中线第8 8或第或第9 9肋间置入胸腔引流管肋间置入胸腔引流管12.12.大角针大角针7 7号线固定胸腔引流管，大圆针号线固定胸腔引流管，大圆针7 7号线缝合切口，巡回护士号线缝合切口，巡回护士在台下接好胸瓶，胸瓶内事先倒入盐水。在台下接好胸瓶，胸瓶内事先倒入盐水。13.13.钉皮，敷料覆盖切口，撤走妥善保管胸腔镜及相关器械钉皮，敷料覆盖切口，撤走妥善保管胸腔镜及相关器械 处理肺静脉 处理肺动脉 处理支气管 清扫淋巴结手术配合注意事项连接胸腔镜时，应严格按胸腔镜操作规程执行，妥善安置镜子、光源及器械。仔细清点物品，以备紧急转开胸手术。手术过程中，洗手护士应及时收回胸腔镜器械并保证其始终处于功能位。术毕及时撤离胸腔镜器械并放于稳妥处。胸腔镜器械清洗保养可拆卸部分必须完全拆卸清水初步处理表面血迹及污垢置于含酶清洗液中浸泡15min高压水枪及毛刷清洗高压气枪将管腔内的水吹干上油晾干备用