儿儿儿儿 童童童童 龋龋龋龋 病病病病1 一、患龋类型及分类一、患龋类型及分类一、患龋类型及分类一、患龋类型及分类依据乳牙龋病的一些临床独特表现，依据乳牙龋病的一些临床独特表现，赋予其一些专有的名称赋予其一些专有的名称2低龄儿童龋低龄儿童龋（Early Childhood Caries ，ECC ） 六岁以下儿童，任何一颗乳牙上出现一个或一个以上龋、失、补牙面。六岁以下儿童，任何一颗乳牙上出现一个或一个以上龋、失、补牙面。六岁以下儿童，任何一颗乳牙上出现一个或一个以上龋、失、补牙面。六岁以下儿童，任何一颗乳牙上出现一个或一个以上龋、失、补牙面。3重度低龄儿童龋重度低龄儿童龋（Severe Early Childhood Caries ，S-ECC ） 小于六岁儿童所患的严重龋病，满足以下条件：小于六岁儿童所患的严重龋病，满足以下条件：小于六岁儿童所患的严重龋病，满足以下条件：小于六岁儿童所患的严重龋病，满足以下条件：3 3周岁或者更小年龄儿周岁或者更小年龄儿周岁或者更小年龄儿周岁或者更小年龄儿童出现光滑面龋；或患儿口内童出现光滑面龋；或患儿口内童出现光滑面龋；或患儿口内童出现光滑面龋；或患儿口内dmfsdmfs 4 4（3 3岁），岁），岁），岁）， dmfs dmfs 5 5（4 4岁），岁），岁），岁）， dmfs dmfs 6 6（5 5岁）岁）岁）岁） 。4 奶瓶龋奶瓶龋 （ Milk Bottle CariesMilk Bottle Caries，Nursing Bottle Caries)Nursing Bottle Caries)v 在上颌乳切牙唇面，由于长期用奶瓶人工喂养，瓶塞帖附于此处，奶瓶内易在上颌乳切牙唇面，由于长期用奶瓶人工喂养，瓶塞帖附于此处，奶瓶内易产酸发酵的饮料长时间作用于此牙面，而该乳牙处于萌出中或萌出不久，更易受产酸发酵的饮料长时间作用于此牙面，而该乳牙处于萌出中或萌出不久，更易受酸而脱矿。酸而脱矿。v 主要发生于上颌乳切牙的唇面。主要发生于上颌乳切牙的唇面。5 奶瓶龋奶瓶龋奶瓶龋奶瓶龋 6 乳前牙唇面、邻面龋较快发展成围绕牙冠的广泛性的环行龋，呈卷脱乳前牙唇面、邻面龋较快发展成围绕牙冠的广泛性的环行龋，呈卷脱状状, ,多见于冠中多见于冠中1/31/3至颈至颈1/31/3处。处。环状龋的发生与局部食物易滞留、自洁作用差相关，但确切发病原因不明。环状龋的发生与局部食物易滞留、自洁作用差相关，但确切发病原因不明。 环状龋环状龋7环状龋环状龋环状龋环状龋8 猖獗性龋猖獗性龋 （Rampant Caries） 突然发生大范围快速的龋蚀，且常常累及临床上不好发龋病的牙位上，突然发生大范围快速的龋蚀，且常常累及临床上不好发龋病的牙位上，早期波及牙髓，引发牙髓感染的这一类龋病。早期波及牙髓，引发牙髓感染的这一类龋病。病因：体弱多病、情绪紧张、传染性疾病后体质下降、全身系统疾病、喜病因：体弱多病、情绪紧张、传染性疾病后体质下降、全身系统疾病、喜食甜食。食甜食。9 猖獗猖獗性龋性龋性龋性龋 临床上常见在同一个体的大多数乳牙，甚至临床上常见在同一个体的大多数乳牙，甚至全部乳牙在短时期内同时患龋，且在同一牙全部乳牙在短时期内同时患龋，且在同一牙上亦有多个牙面患龋，牙冠很快被破坏，甚上亦有多个牙面患龋，牙冠很快被破坏，甚至成为残冠和残根。至成为残冠和残根。10乳牙龋病的治疗乳牙龋病的治疗 第二节第二节乳牙龋病的治疗目的：乳牙龋病的治疗目的：乳牙龋病的治疗目的：乳牙龋病的治疗目的：终止龋蚀的发展，保护牙髓的正常活力，避免因龋而引起的并发症，恢复终止龋蚀的发展，保护牙髓的正常活力，避免因龋而引起的并发症，恢复终止龋蚀的发展，保护牙髓的正常活力，避免因龋而引起的并发症，恢复终止龋蚀的发展，保护牙髓的正常活力，避免因龋而引起的并发症，恢复牙体形态和咀嚼功能，维持牙列完整，使乳牙能正常被替换，有利于颌骨牙体形态和咀嚼功能，维持牙列完整，使乳牙能正常被替换，有利于颌骨牙体形态和咀嚼功能，维持牙列完整，使乳牙能正常被替换，有利于颌骨牙体形态和咀嚼功能，维持牙列完整，使乳牙能正常被替换，有利于颌骨的生长发育。的生长发育。的生长发育。的生长发育。11 一、药物处理一、药物处理一、药物处理一、药物处理 1.1.1.1.适应证适应证适应证适应证适用于适用于龋蚀面广泛的浅龋或剥脱状的环状龋龋蚀面广泛的浅龋或剥脱状的环状龋龋蚀面广泛的浅龋或剥脱状的环状龋龋蚀面广泛的浅龋或剥脱状的环状龋药物处理并不能恢复牙体外形，仅起抑制龋蚀进展的作用。药物处理乳牙龋的方药物处理并不能恢复牙体外形，仅起抑制龋蚀进展的作用。药物处理乳牙龋的方法是在无经济、技术条件作牙体修复治疗时的一种姑息措施，但在预防乳牙龋的法是在无经济、技术条件作牙体修复治疗时的一种姑息措施，但在预防乳牙龋的发生方面仍起积极的作用。发生方面仍起积极的作用。 123.3.常用药物常用药物2%2%2%2%氟化钠溶液氟化钠溶液氟化钠溶液氟化钠溶液8%8%8%8%氟化亚锡溶液氟化亚锡溶液氟化亚锡溶液氟化亚锡溶液 酸性氟磷酸盐溶液酸性氟磷酸盐溶液酸性氟磷酸盐溶液酸性氟磷酸盐溶液 硝酸银溶液硝酸银溶液硝酸银溶液硝酸银溶液 38%38%38%38%氟化氨银溶液氟化氨银溶液氟化氨银溶液氟化氨银溶液 10%10%10%10%氟化钼酸铵溶液氟化钼酸铵溶液氟化钼酸铵溶液氟化钼酸铵溶液氟保护漆氟保护漆氟保护漆氟保护漆 2.2.操作步骤操作步骤 修整外形修整外形修整外形修整外形 清洁干燥牙面、隔湿清洁干燥牙面、隔湿清洁干燥牙面、隔湿清洁干燥牙面、隔湿 涂药涂药涂药涂药131.1.1.1.银汞合金银汞合金银汞合金银汞合金2.2.2.2.玻璃离子粘固剂玻璃离子粘固剂玻璃离子粘固剂玻璃离子粘固剂3.3.3.3.复合树脂复合树脂复合树脂复合树脂二、修复治疗二、修复治疗二、修复治疗二、修复治疗14 1 1. .银汞合金充填银汞合金充填银汞合金充填银汞合金充填修复前修复前修复前修复前修复后修复后修复后修复后银汞材料要求较高的洞型制备，底平、壁直、点线角清晰。有银汞材料要求较高的洞型制备，底平、壁直、点线角清晰。有较好的固位型和抗力型。较好的固位型和抗力型。15类洞类洞类洞类洞 洞形制备洞形制备洞形制备洞形制备 乳磨牙乳磨牙类洞时，牙合面相隔的窝洞，若嵴完整，可分别形成类洞时，牙合面相隔的窝洞，若嵴完整，可分别形成各自的洞形。若嵴已受损应连成单一的洞形。颊面或舌面窝沟龋局各自的洞形。若嵴已受损应连成单一的洞形。颊面或舌面窝沟龋局限时，可形成圆形或椭圆形之洞形。若龋蚀扩展到牙合面沟时，应限时，可形成圆形或椭圆形之洞形。若龋蚀扩展到牙合面沟时，应形成牙合颊或牙合舌复面洞形。形成牙合颊或牙合舌复面洞形。16v类洞：由于乳磨牙合面之颊舌径短，所制备洞形的颊壁、舌壁不能过薄，类洞：由于乳磨牙合面之颊舌径短，所制备洞形的颊壁、舌壁不能过薄，否则易发生折裂。一般，颊壁与舌壁之间的距离，最好为颊、舌侧牙尖间距否则易发生折裂。一般，颊壁与舌壁之间的距离，最好为颊、舌侧牙尖间距离之离之1/31/2。又因乳牙颈部明显收缩，若邻壁过薄亦易折裂，此时应作。又因乳牙颈部明显收缩，若邻壁过薄亦易折裂，此时应作类洞修复。类洞修复。17类洞类洞类洞类洞 类洞。若乳磨牙邻面龋位于接触点以类洞。若乳磨牙邻面龋位于接触点以下，且邻牙缺失或相邻牙之邻面亦有龋下，且邻牙缺失或相邻牙之邻面亦有龋蚀，牙钻可以达到时，可制成单面洞形。蚀，牙钻可以达到时，可制成单面洞形。洞形釉质之龈壁与轴壁成直角，龈壁牙洞形釉质之龈壁与轴壁成直角，龈壁牙本质处可稍斜向根方增加固位。本质处可稍斜向根方增加固位。v当乳牙接触点、龈缘或龋蚀较近当乳牙接触点、龈缘或龋蚀较近牙合牙合面时，面时，可制备成无台阶形复合可制备成无台阶形复合类洞。类洞。18类洞类洞类洞类洞1/31/31/3洞形制备洞形制备洞形制备洞形制备制备有台阶型的制备有台阶型的类复合洞，牙合面洞形制备的原则与类复合洞，牙合面洞形制备的原则与类洞相同。鸠类洞相同。鸠尾峡之宽度应为颊舌牙尖间距离的尾峡之宽度应为颊舌牙尖间距离的1/3左右。轴髓壁与牙合髓壁所形成左右。轴髓壁与牙合髓壁所形成的线角应修整成圆钝状，防止台阶的楔形力将充填体折断。的线角应修整成圆钝状，防止台阶的楔形力将充填体折断。19v由于乳磨牙牙颈部釉柱多为水平向，龈壁亦作成水平状。颊壁、舌壁与牙体由于乳磨牙牙颈部釉柱多为水平向，龈壁亦作成水平状。颊壁、舌壁与牙体邻面表面相交处以邻面表面相交处以90度为理想角度，角度过大或过小易使该处之充填体或牙度为理想角度，角度过大或过小易使该处之充填体或牙体发生折裂。体发生折裂。类洞类洞类洞类洞20类洞类洞类洞类洞 洞形制备洞形制备洞形制备洞形制备v类洞。在单面洞时，若乳前牙邻面龋在邻牙缺失或生理间隙较大时，可类洞。在单面洞时，若乳前牙邻面龋在邻牙缺失或生理间隙较大时，可制备成单面洞。洞之外形大致成三角形，轴壁沿牙面略圆凸，各壁与轴壁呈制备成单面洞。洞之外形大致成三角形，轴壁沿牙面略圆凸，各壁与轴壁呈直角相交。近切端比近龈端部离牙髓腔近，应避免露髓。直角相交。近切端比近龈端部离牙髓腔近，应避免露髓。21v在单面洞操作困难时，若龋蚀近唇面或舌面时，可制备唇邻面或舌邻面复面洞形。在单面洞操作困难时，若龋蚀近唇面或舌面时，可制备唇邻面或舌邻面复面洞形。22类洞类洞类洞类洞洞形制备洞形制备洞形制备洞形制备 制备乳牙制备乳牙类洞形时，在龈壁及牙合类洞形时，在龈壁及牙合 壁可稍作倒凹，近中壁及远中壁沿壁可稍作倒凹，近中壁及远中壁沿釉柱排列方向稍向外倾斜。釉柱排列方向稍向外倾斜。23vv去除感染软化牙本质的标准：去除感染软化牙本质的标准：去除感染软化牙本质的标准：去除感染软化牙本质的标准：1、牙本质的硬度、牙本质的硬度2、牙本质的色泽：淡黄色、牙本质的色泽：淡黄色-褐色褐色3、涂药鉴别：二甲苯、龋蚀显示剂（酸性品红丙二醇）、涂药鉴别：二甲苯、龋蚀显示剂（酸性品红丙二醇）24 2 2. .玻璃离子粘固剂充填玻璃离子粘固剂充填玻璃离子粘固剂充填玻璃离子粘固剂充填 玻璃离子粘固粉剂因其对牙髓的刺激性小，与牙体尤其和牙本质有一定的粘玻璃离子粘固粉剂因其对牙髓的刺激性小，与牙体尤其和牙本质有一定的粘接力，能缓释氟抑制继发龋的发生，加之色泽协调美观、操作简单，应用于接力，能缓释氟抑制继发龋的发生，加之色泽协调美观、操作简单，应用于乳牙充填修复日益增多。适用于乳前牙乳牙充填修复日益增多。适用于乳前牙类、类、类和类和类洞形，乳磨牙颊、类洞形，乳磨牙颊、舌面之舌面之类和类和类洞形。类洞形。25v但玻璃离子的抗压强度和耐磨性不高，并具有吸水性高，脆性大，性能易受口腔但玻璃离子的抗压强度和耐磨性不高，并具有吸水性高，脆性大，性能易受口腔环境影响等缺点。环境影响等缺点。 近年来，相继开发了具有较高强度、耐磨损的改良型近年来，相继开发了具有较高强度、耐磨损的改良型玻璃离玻璃离子子，同时也是儿童，同时也是儿童“非创伤性修复治疗非创伤性修复治疗”的理想材料。的理想材料。玻璃离子粘固粉充填玻璃离子粘固粉充填26 3. 3.复合树脂充填复合树脂充填复合树脂充填复合树脂充填修修修修复复复复前前前前修复修复修复修复后后后后27v在制备在制备、类洞形时，以去除龋蚀及无基釉为原则，不强调固位类洞形时，以去除龋蚀及无基釉为原则，不强调固位形和抗力形。对形和抗力形。对、类洞形，为增加复合树脂与釉质的粘接面，类洞形，为增加复合树脂与釉质的粘接面，可在唇面和舌面之洞缘作斜面。近牙髓的窝洞应在充填前作氢氧化可在唇面和舌面之洞缘作斜面。近牙髓的窝洞应在充填前作氢氧化钙间接盖髓。也可选用合适的玻璃离子粘固剂垫底。钙间接盖髓。也可选用合适的玻璃离子粘固剂垫底。复合树脂充填复合树脂充填28乳前牙冠成形术乳前牙冠成形术乳前牙冠成形术乳前牙冠成形术2930v乳前牙切端龋损或广泛性龋蚀时，可以选择大小合适的成品冠套辅助充填，以达乳前牙切端龋损或广泛性龋蚀时，可以选择大小合适的成品冠套辅助充填，以达到完美的目的。以到完美的目的。以类洞为例，介绍用复合树脂的冠成形修复法。类洞为例，介绍用复合树脂的冠成形修复法。v先去除龋蚀组织，应用复合树脂材料对洞形的制备要求是尽可能保留正常的牙体先去除龋蚀组织，应用复合树脂材料对洞形的制备要求是尽可能保留正常的牙体组织。为增加复合树脂与釉质的粘接面，可在唇面或舌面之洞缘之牙面稍作斜面组织。为增加复合树脂与釉质的粘接面，可在唇面或舌面之洞缘之牙面稍作斜面去除一些表面的釉质，但斜面不宜达切端，以免影响该处承受咬牙合压力的强度。去除一些表面的釉质，但斜面不宜达切端，以免影响该处承受咬牙合压力的强度。清洗吹干窝洞与牙面，在深的窝洞近髓壁处，用氢氧化钙护髓。做酸处理，。由清洗吹干窝洞与牙面，在深的窝洞近髓壁处，用氢氧化钙护髓。做酸处理，。由于于乳牙表层釉质为无釉柱层，且有机质含量高，乳牙表层釉质为无釉柱层，且有机质含量高，酸处理的时间是恒牙的酸处理的时间是恒牙的2倍。倍。31v冲洗、吹干。涂粘结剂，局部吹干。选择适合该牙牙冠大小之透明冠套，可参考冲洗、吹干。涂粘结剂，局部吹干。选择适合该牙牙冠大小之透明冠套，可参考对侧同名牙之牙冠大小。对选定之冠套予以修剪，并在远中切角处刺一小孔，可对侧同名牙之牙冠大小。对选定之冠套予以修剪，并在远中切角处刺一小孔，可使多余树脂流出，减少气泡的产生。用注射器状充填器顺窝洞壁注入复合树脂，使多余树脂流出，减少气泡的产生。用注射器状充填器顺窝洞壁注入复合树脂，并在冠套内注入复合树脂，套在所修复的牙上，去除挤出于冠套外多余的复合树并在冠套内注入复合树脂，套在所修复的牙上，去除挤出于冠套外多余的复合树脂。脂。32三三、嵌体修复法、嵌体修复法、嵌体修复法、嵌体修复法金属嵌体金属嵌体金属嵌体金属嵌体树脂嵌体树脂嵌体树脂嵌体树脂嵌体33vv适应证：适应证：适应证：适应证：乳磨牙乳磨牙乳磨牙乳磨牙类和类和类和类和类复合洞形。类复合洞形。类复合洞形。类复合洞形。vv优点：优点：优点：优点：1.1.恢复患牙的解剖形态。恢复患牙的解剖形态。恢复患牙的解剖形态。恢复患牙的解剖形态。 2.2.恢复理想的牙间接触点。恢复理想的牙间接触点。恢复理想的牙间接触点。恢复理想的牙间接触点。 3.3.修复体不易折裂，保持率高。修复体不易折裂，保持率高。修复体不易折裂，保持率高。修复体不易折裂，保持率高。 4.4.修复后继发龋少。修复后继发龋少。修复后继发龋少。修复后继发龋少。vv缺点：缺点：缺点：缺点：1.1.牙体制备时需去除的牙体组织多。牙体制备时需去除的牙体组织多。牙体制备时需去除的牙体组织多。牙体制备时需去除的牙体组织多。 2.2.金属嵌体颜色与牙体不协调。金属嵌体颜色与牙体不协调。金属嵌体颜色与牙体不协调。金属嵌体颜色与牙体不协调。 3.3.修复体与牙体的磨耗度不一。修复体与牙体的磨耗度不一。修复体与牙体的磨耗度不一。修复体与牙体的磨耗度不一。34四四四四、金属成品冠修复、金属成品冠修复、金属成品冠修复、金属成品冠修复金属成品冠修复。对乳磨牙龋蚀范围广、涉及多牙面、牙体缺损多的患牙，可用金属成品冠修复。对乳磨牙龋蚀范围广、涉及多牙面、牙体缺损多的患牙，可用金属成品冠修复，弥补了用其它充填材料因无固位、易折裂、脱落而造成无法修金属成品冠修复，弥补了用其它充填材料因无固位、易折裂、脱落而造成无法修复的问题。复的问题。35适应证适应证适应证适应证 vv牙体组织缺损范围广牙体组织缺损范围广牙体组织缺损范围广牙体组织缺损范围广vv牙颈部龋无法制备龈壁者牙颈部龋无法制备龈壁者牙颈部龋无法制备龈壁者牙颈部龋无法制备龈壁者vv一个牙患有多个牙面龋者一个牙患有多个牙面龋者一个牙患有多个牙面龋者一个牙患有多个牙面龋者vv釉质发育不全牙或部分冠折牙釉质发育不全牙或部分冠折牙釉质发育不全牙或部分冠折牙釉质发育不全牙或部分冠折牙vv龋病活跃性强易发生继发龋者龋病活跃性强易发生继发龋者龋病活跃性强易发生继发龋者龋病活跃性强易发生继发龋者vv间隙保持器中作固位体者间隙保持器中作固位体者间隙保持器中作固位体者间隙保持器中作固位体者36vv优点优点优点优点：vv缺点缺点缺点缺点: : : : 1.1.1.1.牙体制备所去除的组织较少。牙体制备所去除的组织较少。牙体制备所去除的组织较少。牙体制备所去除的组织较少。2.2.2.2.较容易恢复牙冠的解剖外形和功能。较容易恢复牙冠的解剖外形和功能。较容易恢复牙冠的解剖外形和功能。较容易恢复牙冠的解剖外形和功能。3.3.3.3.操作比较简单。操作比较简单。操作比较简单。操作比较简单。1.1.1.1.成品冠与牙颈部的密合度较差，难以准成品冠与牙颈部的密合度较差，难以准成品冠与牙颈部的密合度较差，难以准成品冠与牙颈部的密合度较差，难以准 确恢复邻面和咬合关确恢复邻面和咬合关确恢复邻面和咬合关确恢复邻面和咬合关系。系。系。系。2.2.2.2.成品冠较薄易磨损。成品冠较薄易磨损。成品冠较薄易磨损。成品冠较薄易磨损。3.3.3.3.乳牙牙冠高度不足时，成品冠易脱落乳牙牙冠高度不足时，成品冠易脱落乳牙牙冠高度不足时，成品冠易脱落乳牙牙冠高度不足时，成品冠易脱落。37成品冠选择成品冠选择成品冠选择成品冠选择38牙体制备牙体制备牙体制备牙体制备39v牙体制备：邻面制备时去除牙体组织约牙体制备：邻面制备时去除牙体组织约1mm，不能有悬突或肩台，不能有悬突或肩台,使近中面和使近中面和远中面近似相平行状，或使牙体呈轻微的圆锥状。远中面近似相平行状，或使牙体呈轻微的圆锥状。v制备颊舌面时，在牙体隆起处应较多切削，减少颈部倒凹。邻面与颊舌面相交制备颊舌面时，在牙体隆起处应较多切削，减少颈部倒凹。邻面与颊舌面相交的线角应圆钝。的线角应圆钝。v制备合面时均匀磨除约制备合面时均匀磨除约1-1.5mm, 尤应削除合面嵴。合面与轴面的线角应圆钝。尤应削除合面嵴。合面与轴面的线角应圆钝。40成品冠修整成品冠修整成品冠修整成品冠修整41vv参照所制备牙的牙冠高度及颈缘曲线形态，剪除、修整成品冠的高度及颈缘，颈参照所制备牙的牙冠高度及颈缘曲线形态，剪除、修整成品冠的高度及颈缘，颈参照所制备牙的牙冠高度及颈缘曲线形态，剪除、修整成品冠的高度及颈缘，颈参照所制备牙的牙冠高度及颈缘曲线形态，剪除、修整成品冠的高度及颈缘，颈缘以达龈下缘以达龈下缘以达龈下缘以达龈下0.50.51.0mm1.0mm为妥。用各种冠钳调整合面的凹凸、恢复牙冠应有的隆为妥。用各种冠钳调整合面的凹凸、恢复牙冠应有的隆为妥。用各种冠钳调整合面的凹凸、恢复牙冠应有的隆为妥。用各种冠钳调整合面的凹凸、恢复牙冠应有的隆起、缩紧牙颈部。橡皮轮抛光预成冠边缘。起、缩紧牙颈部。橡皮轮抛光预成冠边缘。起、缩紧牙颈部。橡皮轮抛光预成冠边缘。起、缩紧牙颈部。橡皮轮抛光预成冠边缘。 42成品冠粘结成品冠粘结成品冠粘结成品冠粘结43vv用用用用75%75%乙醇棉球消毒患牙和成品冠。乙醇棉球消毒患牙和成品冠。乙醇棉球消毒患牙和成品冠。乙醇棉球消毒患牙和成品冠。可选用磷酸锌水门汀、聚羧酸锌水门汀或玻可选用磷酸锌水门汀、聚羧酸锌水门汀或玻璃离子水门汀和树脂加强型水门汀等材料将冠粘固于患牙。由于患儿年龄幼小，璃离子水门汀和树脂加强型水门汀等材料将冠粘固于患牙。由于患儿年龄幼小，粘固后宜为医师用拇指加强固定粘固后宜为医师用拇指加强固定,以免患儿咬压时对合不正致使冠轴移位。硬固以免患儿咬压时对合不正致使冠轴移位。硬固后去除多余黏结剂。后去除多余黏结剂。44年年年年轻轻轻轻恒恒恒恒牙牙牙牙的的的的龋龋龋龋病病病病治治治治疗疗疗疗第四节第四节第四节第四节45 一、修复原则一、修复原则1.1.1.1.牙体硬组织硬度比成熟恒牙差，弹性、抗压力牙体硬组织硬度比成熟恒牙差，弹性、抗压力牙体硬组织硬度比成熟恒牙差，弹性、抗压力牙体硬组织硬度比成熟恒牙差，弹性、抗压力 等较低，制备洞形时宜减速切削，减少牙质裂纹。等较低，制备洞形时宜减速切削，减少牙质裂纹。等较低，制备洞形时宜减速切削，减少牙质裂纹。等较低，制备洞形时宜减速切削，减少牙质裂纹。2.2.2.2.牙本质小管粗大，髓腔又近牙齿表面，牙髓易受外来刺激影响，修复时注牙本质小管粗大，髓腔又近牙齿表面，牙髓易受外来刺激影响，修复时注牙本质小管粗大，髓腔又近牙齿表面，牙髓易受外来刺激影响，修复时注牙本质小管粗大，髓腔又近牙齿表面，牙髓易受外来刺激影响，修复时注意保护牙髓（间接盖髓，垫底）。意保护牙髓（间接盖髓，垫底）。意保护牙髓（间接盖髓，垫底）。意保护牙髓（间接盖髓，垫底）。3.3.年轻恒牙未经明显磨耗，窝沟形状清晰又复杂年轻恒牙未经明显磨耗，窝沟形状清晰又复杂年轻恒牙未经明显磨耗，窝沟形状清晰又复杂年轻恒牙未经明显磨耗，窝沟形状清晰又复杂, ,窝沟点隙龋时多采用预防性窝沟点隙龋时多采用预防性窝沟点隙龋时多采用预防性窝沟点隙龋时多采用预防性树脂充填。树脂充填。树脂充填。树脂充填。 4.4.萌出过程中远中龈瓣覆盖部分牙面：如龋蚀波及龈瓣下，需推压或切除牙龈，萌出过程中远中龈瓣覆盖部分牙面：如龋蚀波及龈瓣下，需推压或切除牙龈，萌出过程中远中龈瓣覆盖部分牙面：如龋蚀波及龈瓣下，需推压或切除牙龈，萌出过程中远中龈瓣覆盖部分牙面：如龋蚀波及龈瓣下，需推压或切除牙龈，去龋备洞；如龋洞边缘与龈瓣边缘平齐，可以暂时充填，待完全萌出后作去龋备洞；如龋洞边缘与龈瓣边缘平齐，可以暂时充填，待完全萌出后作去龋备洞；如龋洞边缘与龈瓣边缘平齐，可以暂时充填，待完全萌出后作去龋备洞；如龋洞边缘与龈瓣边缘平齐，可以暂时充填，待完全萌出后作永久性修复。永久性修复。永久性修复。永久性修复。465. 年轻恒牙存在垂直向和水平向的移动，修复治疗以恢复牙冠解剖形态为主，年轻恒牙存在垂直向和水平向的移动，修复治疗以恢复牙冠解剖形态为主，年轻恒牙存在垂直向和水平向的移动，修复治疗以恢复牙冠解剖形态为主，年轻恒牙存在垂直向和水平向的移动，修复治疗以恢复牙冠解剖形态为主，不强调邻面接触点的恢复。不强调邻面接触点的恢复。不强调邻面接触点的恢复。不强调邻面接触点的恢复。6.6.6.6.材料、药物都要选用对牙髓刺激小的。材料、药物都要选用对牙髓刺激小的。材料、药物都要选用对牙髓刺激小的。材料、药物都要选用对牙髓刺激小的。一、修复原则一、修复原则47二二二二、深龋再矿化治疗、深龋再矿化治疗vv适用于完全去除感染牙本质会露髓的深龋。适用于完全去除感染牙本质会露髓的深龋。适用于完全去除感染牙本质会露髓的深龋。适用于完全去除感染牙本质会露髓的深龋。vv首次去龋时，为避免露髓，保留极近髓的少量软化牙本质，用氢氧化钙糊剂覆首次去龋时，为避免露髓，保留极近髓的少量软化牙本质，用氢氧化钙糊剂覆首次去龋时，为避免露髓，保留极近髓的少量软化牙本质，用氢氧化钙糊剂覆首次去龋时，为避免露髓，保留极近髓的少量软化牙本质，用氢氧化钙糊剂覆盖，氧化锌垫底、水门丁充填。盖，氧化锌垫底、水门丁充填。盖，氧化锌垫底、水门丁充填。盖，氧化锌垫底、水门丁充填。vv10101010 12121212周后，去除全部充填物，用挖匙去除残留的软化牙本质，确见未露髓，周后，去除全部充填物，用挖匙去除残留的软化牙本质，确见未露髓，周后，去除全部充填物，用挖匙去除残留的软化牙本质，确见未露髓，周后，去除全部充填物，用挖匙去除残留的软化牙本质，确见未露髓，作间接盖髓、垫底及永久性修复。作间接盖髓、垫底及永久性修复。作间接盖髓、垫底及永久性修复。作间接盖髓、垫底及永久性修复。 48二二二二、深龋再矿化治疗、深龋再矿化治疗v年轻恒牙深龋应用再矿化法可以避免露髓，成功率较高。年轻恒牙深龋应用再矿化法可以避免露髓，成功率较高。v垫底材料：单层垫底：聚羧酸锌水门汀、玻垫底材料：单层垫底：聚羧酸锌水门汀、玻 璃离子（乳牙）璃离子（乳牙） 双层垫底：双层垫底：ZnO+磷酸锌磷酸锌/49乳牙牙髓病与根尖周病乳牙牙髓病与根尖周病50乳牙牙髓病乳牙牙髓病51定义定义牙髓组织的疾病，包括牙髓炎症和牙髓坏死。乳牙牙髓病多由深龋感染引起，牙外伤也可引起。52发病特点发病特点v1.早期症状不明显v2.多为慢性炎症v3.慢性牙髓炎常伴有根尖周感染v4.常导致牙根吸收53诊断要点诊断要点v1.疼痛史v2.叩诊和松动度v3.x线54临床表现临床表现v1.急性牙髓炎v自发性、间歇性、夜间痛，冷热刺激诱发牙疼v2.慢性牙髓炎v最常见的乳牙牙髓病v慢性开放性牙髓炎和慢性闭锁性牙髓炎v诊断要点：冷热刺激痛史、穿髓孔55乳牙的牙髓治疗乳牙的牙髓治疗Pulp treatment in primary teeth56.治疗方法治疗方法 保髓治疗保髓治疗 保牙治疗保牙治疗 盖髓术盖髓术 根管治疗术根管治疗术 牙髓切断术牙髓切断术 干髓术干髓术57乳牙的牙髓治疗pulp capping盖髓术盖髓术58盖髓术（盖髓术（pulp capping) )是一种用药物覆盖于近髓的牙本质上或露髓的牙髓是一种用药物覆盖于近髓的牙本质上或露髓的牙髓创面上，使牙髓病变恢复的保存全部生活牙髓的治疗方法。创面上，使牙髓病变恢复的保存全部生活牙髓的治疗方法。Indirect pulp cappingDirect pulp capping乳牙的牙髓治疗59间接盖髓术间接盖髓术直接盖髓术直接盖髓术近髓处近髓处盖髓剂盖髓剂盖髓剂盖髓剂露髓处露髓处诱导形成修复性牙本质诱导形成修复性牙本质保存活髓保存活髓盖髓术盖髓术60间接盖髓术间接盖髓术适适应应症症深龋近髓或外伤牙冠折断近髓无明显牙髓症状的患牙深龋近髓或外伤牙冠折断近髓无明显牙髓症状的患牙症状轻微的轻度牙髓充血的患牙症状轻微的轻度牙髓充血的患牙乳牙的牙髓治疗治治疗疗去腐，制备洞形去腐，制备洞形盖盖 髓髓垫底，充填垫底，充填61间接盖髓术间接盖髓术盖髓剂盖髓剂62成功的关键：牙髓状态的判断成功的关键：牙髓状态的判断成功成功: :牙髓恢复正常牙髓恢复正常 洞底近髓处修复性牙本质形成洞底近髓处修复性牙本质形成失败失败: :发展为牙髓炎发展为牙髓炎间接盖髓预后间接盖髓预后63直接盖髓术直接盖髓术适适应应症症备洞时意外露髓，露髓孔小于备洞时意外露髓，露髓孔小于1mm1mm的患牙的患牙深龋露髓或软龋未去尽露髓的乳牙不宜行直接盖髓术深龋露髓或软龋未去尽露髓的乳牙不宜行直接盖髓术乳牙的牙髓治疗治治疗疗隔隔 湿湿消消 毒毒盖盖 髓髓垫底，充填垫底，充填64盖髓剂盖髓剂露髓孔露髓孔直接盖髓术直接盖髓术65成功成功: : 形成牙本质桥形成牙本质桥(36(36个月个月) ) 其余部分牙髓组织正常其余部分牙髓组织正常失败：发展为牙髓炎失败：发展为牙髓炎 炎性肉芽组织引起牙内吸收炎性肉芽组织引起牙内吸收 牙髓纤维性变、钙变，坏死牙髓纤维性变、钙变，坏死直接盖髓预后直接盖髓预后66乳牙的牙髓治疗Pulpotomy in Primary Teeth乳牙牙髓切断术乳牙牙髓切断术67v目的目的：去除感染的冠髓，保留未感染的根髓，达到治疗的目的：去除感染的冠髓，保留未感染的根髓，达到治疗的目的乳牙的牙髓治疗乳牙牙髓切断术乳牙牙髓切断术68.a.a.无自发痛史，临床检查无松动、叩痛、牙龈无红肿和瘘管无自发痛史，临床检查无松动、叩痛、牙龈无红肿和瘘管b.b.深龋去净腐质露髓或去净腐质极近髓深龋去净腐质露髓或去净腐质极近髓c.Xc.X线片无异常线片无异常适应症：乳牙早期牙髓炎，感染限于冠髓适应症：乳牙早期牙髓炎，感染限于冠髓乳牙牙髓切断术乳牙牙髓切断术69禁禁忌忌症症：牙牙髓髓感感染染不不仅仅限限于于冠冠髓髓，已已侵侵犯犯根根髓髓，形形成成牙牙髓髓弥弥漫漫性性炎炎症症，甚至侵犯根尖周组织。甚至侵犯根尖周组织。乳牙牙髓切断术乳牙牙髓切断术70种类：种类：氢氧化钙冠髓切断术氢氧化钙冠髓切断术 FCFC冠髓切断术冠髓切断术 戊二醛冠髓切断术戊二醛冠髓切断术 分类分类乳牙牙髓切断术乳牙牙髓切断术71Vital Pulpotomy using Calcium Hydroxide氢氧化钙活髓切断术氢氧化钙活髓切断术乳牙的牙髓治疗72定义定义：在局麻下将冠部牙髓组织切断和去除，在牙髓断面上覆盖氢氧化钙：在局麻下将冠部牙髓组织切断和去除，在牙髓断面上覆盖氢氧化钙制剂，保存根髓的活性，并在创面上形成一层硬组织屏障的治疗方法。制剂，保存根髓的活性，并在创面上形成一层硬组织屏障的治疗方法。适用牙齿：乳牙、恒牙适用牙齿：乳牙、恒牙 氢氧化钙活髓切断术氢氧化钙活髓切断术73适应证：适应证：深龋、部分冠髓牙髓炎深龋、部分冠髓牙髓炎前牙外伤性冠折牙髓外露前牙外伤性冠折牙髓外露 氢氧化钙活髓切断术氢氧化钙活髓切断术7475氢氢氧氧化化钙钙活活髓髓切切断断术术步步骤骤Step 1 局部麻醉局部麻醉76Step 2 隔离并消毒术区隔离并消毒术区77Step 3 切断冠髓切断冠髓78Step 4 生理盐水冲洗髓腔生理盐水冲洗髓腔79Step 5 棉球轻压止血棉球轻压止血80Step 6 盖盖 髓髓81Step 7 垫底充填垫底充填82Step 8 常规修复充填常规修复充填8384术后三个月术后三个月术后六个月85Pulpotomy using formocresol乳牙的牙髓治疗甲醛甲酚甲醛甲酚(FC)(FC)冠髓切断术冠髓切断术86.FC FC 牙髓切断术牙髓切断术定义：在局麻下切除冠髓后，用定义：在局麻下切除冠髓后，用FCFC处理牙髓创面并覆盖其糊剂，利用处理牙髓创面并覆盖其糊剂，利用FCFC的的作用使其接触的牙髓组织固定防腐。因切髓后根尖部分牙髓仍有活力，故作用使其接触的牙髓组织固定防腐。因切髓后根尖部分牙髓仍有活力，故又称为半失活牙髓切断术。又称为半失活牙髓切断术。适应症：乳磨牙深龋、部分冠髓牙髓炎适应症：乳磨牙深龋、部分冠髓牙髓炎87Pulpotomy using Glutaraldelyde乳牙的牙髓治疗戊二醛冠髓切断术戊二醛冠髓切断术88.戊二醛冠髓切断术的特点戊二醛冠髓切断术的特点1.1.对对组组织织的的作作用用是是有有自自限限性性的的，其其分分子子不不渗渗透透出出根根尖尖孔孔，而而FCFC中中的的甲甲醛醛分分子子可透过根尖孔；可透过根尖孔；2.2.对对组组织织蛋蛋白白的的凝凝固固性性坏坏死死是是不不可可逆逆的的，且且立立即即固固定定，而而FCFC所所需需时时间间长长，且且是可逆的过程；是可逆的过程；3.3.其毒性低于其毒性低于FCFC最适浓度为最适浓度为2%89FCFC、戊二醛冠髓切断术操作要点、戊二醛冠髓切断术操作要点1.1.无痛无痛2.2.无污染（无菌操作、隔湿）无污染（无菌操作、隔湿）3.3.直视下牙髓状况再次确诊（冠髓是否成形、出血情况、去除冠髓后能否直视下牙髓状况再次确诊（冠髓是否成形、出血情况、去除冠髓后能否止血）止血）4.4.操作中注意冷却，尽量减少对牙髓的刺激。创面的充分止血，去净牙本操作中注意冷却，尽量减少对牙髓的刺激。创面的充分止血，去净牙本质碎屑和牙髓残片质碎屑和牙髓残片5.5.药浴时切忌棉球过饱和药浴时切忌棉球过饱和(5min)(5min)6.6.盖髓剂盖髓剂(ZOE)(ZOE)置于根管口处，不要放在髓底上，切忌向牙髓方向加压置于根管口处，不要放在髓底上，切忌向牙髓方向加压7.7.充填中的防微漏（双层垫底、充填材料的选择、预成冠的应用）充填中的防微漏（双层垫底、充填材料的选择、预成冠的应用）90临床成功指标：临床成功指标：v患牙无不适主诉患牙无不适主诉v牙齿无叩痛牙齿无叩痛v无异常动度无异常动度v牙龈无红肿和瘘管牙龈无红肿和瘘管活髓切断术术后评估活髓切断术术后评估X X线成功指标：线成功指标：v牙根无内外吸收牙根无内外吸收v根分歧和根尖无病变根分歧和根尖无病变v恒牙胚继续发育恒牙胚继续发育91氢氧化钙活髓切断术氢氧化钙活髓切断术牙髓断面处会形成钙化桥，钙化桥下根牙髓断面处会形成钙化桥，钙化桥下根髓保髓保持活力持活力FCFC断髓术断髓术无钙化桥产生，牙髓断面产生凝固性坏死，坏死层下方的无钙化桥产生，牙髓断面产生凝固性坏死，坏死层下方的牙髓组织有轻度炎症牙髓组织有轻度炎症活髓切断术组织学反应活髓切断术组织学反应92Devitalisation Pulpotomy干髓术干髓术乳牙的牙髓治疗93 干髓术干髓术定义：是用药物使牙髓失活，切除冠髓，将多聚甲醛干髓剂覆盖于根髓断定义：是用药物使牙髓失活，切除冠髓，将多聚甲醛干髓剂覆盖于根髓断面，通过干髓剂的作用，使根髓干燥面，通过干髓剂的作用，使根髓干燥、硬化硬化、固定，成为无菌干化组织的固定，成为无菌干化组织的治疗方法。治疗方法。适应症：乳磨牙牙髓炎适应症：乳磨牙牙髓炎94 干髓术步骤干髓术步骤1:牙髓失活，封失活剂牙髓失活，封失活剂2:干髓充填干髓充填95 干髓术注意事项干髓术注意事项不宜选用亚砷酸不宜选用亚砷酸丁香油安抚镇痛丁香油安抚镇痛小心操作，避免底穿！小心操作，避免底穿！96 干髓术并发症干髓术并发症牙根吸收牙根吸收根尖周炎症根尖周炎症97Pulpotomy根管治疗术根管治疗术乳牙的牙髓治疗98 根管治疗术根管治疗术定义：定义：是在局麻下或牙髓失活后，将全部牙髓去除，去除后预备根管，用是在局麻下或牙髓失活后，将全部牙髓去除，去除后预备根管，用能吸收的根管充填材料充填根管，保留患牙的治疗方法。能吸收的根管充填材料充填根管，保留患牙的治疗方法。适应症：牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术的患牙适应症：牙髓炎症涉及根髓，不宜行牙髓切断术的患牙99 乳牙根尖周病乳牙根尖周病100乳牙根尖周病乳牙根尖周病v定义：乳牙根尖周病是指根尖周围或根分叉部位的牙骨质、牙周膜和牙槽骨等组定义：乳牙根尖周病是指根尖周围或根分叉部位的牙骨质、牙周膜和牙槽骨等组织的炎症性疾病织的炎症性疾病v注意注意: :牙体牙髓病学里的根尖周病是指发生于根尖周围组织的炎症性疾病。牙体牙髓病学里的根尖周病是指发生于根尖周围组织的炎症性疾病。101治疗目的治疗目的v去除感染和慢性炎症，消除疼痛去除感染和慢性炎症，消除疼痛v预防乳牙的早失预防乳牙的早失维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力预防间隙丧失，以利于骨骼和牙弓的发育预防间隙丧失，以利于骨骼和牙弓的发育v防止对继承恒牙病理性的影响防止对继承恒牙病理性的影响发育不良发育不良(Turners)(Turners)异位萌出异位萌出早萌早萌v 美观功能；美观功能；v发音功能。发音功能。102检查和诊断注意事项检查和诊断注意事项疼痛反应差异大疼痛反应差异大; ; 疼痛反应通常比成人轻；疼痛的参考价值低于成人。疼痛反应通常比成人轻；疼痛的参考价值低于成人。乳牙的牙髓病和根尖周病的疼痛表现悬殊，应细问病史，尽量了解患儿和乳牙的牙髓病和根尖周病的疼痛表现悬殊，应细问病史，尽量了解患儿和家长对疼痛变化的叙述家长对疼痛变化的叙述有疼痛史表明牙髓有炎症或已坏死，但已病变或坏死的牙髓不一定都有症有疼痛史表明牙髓有炎症或已坏死，但已病变或坏死的牙髓不一定都有症状，必须结合临床检查，综合判断状，必须结合临床检查，综合判断牙髓坏死会同时伴有牙髓炎或根尖周炎的症状，根尖周炎时亦可同时有部牙髓坏死会同时伴有牙髓炎或根尖周炎的症状，根尖周炎时亦可同时有部分活髓分活髓103乳牙根尖周病特点乳牙根尖周病特点炎症常发生在根分歧处问诊：疼痛有时伴发热；视诊：面部蜂窝组织炎，牙龈红肿，脓肿形成，龈沟溢脓，瘘道形成。探诊：阴性，根髓有时有活力。叩痛（阳性）。松动（阳性）X线检查：根尖部及根分歧部牙槽骨破坏的投射影像（慢性） 注意对后继恒牙胚的影响104乳牙根尖周病特点乳牙根尖周病特点105乳牙根尖周病特点乳牙根尖周病特点106乳牙根尖周病特点乳牙根尖周病特点107乳牙根尖周炎的治疗乳牙根尖周炎的治疗 乳牙急性根尖周炎的应急处理乳牙急性根尖周炎的应急处理 乳牙根管治疗乳牙根管治疗108 乳牙急性根尖周炎的应急处理乳牙急性根尖周炎的应急处理1.1.建立髓腔引流建立髓腔引流2.2.切开排脓切开排脓3.3.抗菌药物的全身治疗抗菌药物的全身治疗109建立建立髓腔髓腔引流引流110切开排脓切开排脓111抗菌药物的全身治疗抗菌药物的全身治疗 对于局部感染较为严重的病例，应通过抗菌药物的全身应用，对于局部感染较为严重的病例，应通过抗菌药物的全身应用，加速炎症的消退。加速炎症的消退。112Root canal treatment in Primary Teeth乳牙的牙髓治疗乳牙根管治疗术乳牙根管治疗术113.乳牙根管治疗术乳牙根管治疗术定义： 通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，并用可吸收通过根管预备和药物消毒去除感染物质对根尖周组织的不良刺激，并用可吸收的充填材料充填根管，达到促进根尖周病愈合的方法，是治疗乳牙根尖周病的有效的充填材料充填根管，达到促进根尖周病愈合的方法，是治疗乳牙根尖周病的有效方法。方法。114目的目的 去除感染物质，维持牙齿于功能状态直到正常脱落。去除感染物质，维持牙齿于功能状态直到正常脱落。乳牙根管治疗术乳牙根管治疗术115.适应证适应证 牙髓坏死而应保留的乳牙。牙髓坏死而应保留的乳牙。 根尖周炎症而具有保留价值的乳牙根尖周炎症而具有保留价值的乳牙乳牙根管治疗术乳牙根管治疗术116禁忌症：禁忌症：1.1.根吸收在三分之一以上；根吸收在三分之一以上；2.2.根尖周广泛的病变，或病变波及恒牙胚；根尖周广泛的病变，或病变波及恒牙胚；3.3.髓底较大的穿孔；牙源性囊肿和滤泡囊肿的存在；髓底较大的穿孔；牙源性囊肿和滤泡囊肿的存在；4.4.根管弯曲不通。根管弯曲不通。乳牙根管治疗术乳牙根管治疗术117118乳牙根管充填材料的要求乳牙根管充填材料的要求对根尖组织无刺激性，对根内残留组织无凝固作用；对根尖组织无刺激性，对根内残留组织无凝固作用；有稳定的抗感染能力；有稳定的抗感染能力；超充的材料易被吸收；超充的材料易被吸收；易被充入根管，必要时易被取出；易被充入根管，必要时易被取出；与根管壁应有粘接性且不收缩与根管壁应有粘接性且不收缩; ;不溶于水；不溶于水；119乳牙根管充填材料的要求乳牙根管充填材料的要求不使牙齿变色；不使牙齿变色；X X线显影；线显影；可促进根尖组织的钙化，或硬组织的形成，封闭根尖孔；可促进根尖组织的钙化，或硬组织的形成，封闭根尖孔；对牙龈组织无害；对牙龈组织无害；不形成影响继承恒牙胚的硬组织团块不形成影响继承恒牙胚的硬组织团块120常用的根充糊剂包括常用的根充糊剂包括:v氧化锌丁香油糊剂v氧化锌碘仿糊剂v氢氧化钙碘仿糊剂v抗菌药糊剂121氧化锌碘仿糊剂氢氧化钙碘仿糊剂优点杀菌、X线阻射、易充填、无毒长期抗菌、促矿化、相容性好、炎症反应少、X线阻射缺点短暂炎症反应、吸收迟于根吸收稳定性差、吸收早于根吸收1221.1.术前术前X X线片线片2.2.备洞、开髓揭顶、摘除牙髓（局部麻醉或化学失活备洞、开髓揭顶、摘除牙髓（局部麻醉或化学失活- -金属砷，三聚甲醛金属砷，三聚甲醛等）禁忌用三氧化二砷等）禁忌用三氧化二砷3.3.根管预备、根管消毒根管预备、根管消毒4.4.暂封暂封3 37 7天天5.5.根管充填（根充指征：无明显症状体征，内封物无明显臭味、渗出液）根管充填（根充指征：无明显症状体征，内封物无明显臭味、渗出液）6.6.牙体修复和预成冠的应用牙体修复和预成冠的应用乳牙根管治疗术操作要点乳牙根管治疗术操作要点123治治疗疗步步骤骤Step 1: 去龋，开髓去龋，开髓124Step 2: 髓腔揭顶髓腔揭顶125Step 3: 根管预备根管预备126Step 4: 根管冲洗根管冲洗氯亚明，次氯酸钠，双氧水，生理盐水127Step 5: 根管封药根管封药FC,CP,碘仿，氢氧化钙128Step 6: 根管充填根管充填加压注射充填法，螺旋输送器充填法129130131Post-operate six months laterPre-operate132乳牙根管治疗术注意事项乳牙根管治疗术注意事项根管预备时勿将根管器械超出根尖孔根管预备时勿将根管器械超出根尖孔根充材料采用可吸收的不影响恒牙交替的糊剂充填根充材料采用可吸收的不影响恒牙交替的糊剂充填术前拍摄术前拍摄X X线片，了解病变的大小和牙根吸收情况线片，了解病变的大小和牙根吸收情况不宜对乳磨牙的牙龈瘘管进行深搔刮术不宜对乳磨牙的牙龈瘘管进行深搔刮术丁香油氧化锌糊剂丁香油氧化锌糊剂氧化锌碘仿糊剂氧化锌碘仿糊剂氢氧化钙碘仿糊剂氢氧化钙碘仿糊剂抗生素糊剂抗生素糊剂133乳牙根管治疗术治疗评价乳牙根管治疗术治疗评价临床评价：无异常松动龈瘘或肿胀，原有的龈瘘已愈合临床评价：无异常松动龈瘘或肿胀，原有的龈瘘已愈合X X线评价：根尖周无病变或原有病变已消失，继承恒牙线评价：根尖周无病变或原有病变已消失，继承恒牙胚发育未受损胚发育未受损134年轻恒牙牙髓病和根尖周病年轻恒牙牙髓病和根尖周病135临床特点临床特点l年轻恒牙牙髓炎症多由龋病引起，但牙齿结构异常（年轻恒牙牙髓炎症多由龋病引起，但牙齿结构异常（上颌侧切牙畸形舌侧窝、前磨牙畸形中央尖）、牙外伤及医源性因素也可引起牙外伤及医源性因素也可引起龋病多导致慢性牙髓炎龋病多导致慢性牙髓炎创伤与医源性病因多导致急性牙髓炎创伤与医源性病因多导致急性牙髓炎l年轻恒牙根尖周病多继发于牙髓炎症或坏死年轻恒牙根尖周病多继发于牙髓炎症或坏死l年轻恒牙牙髓、根尖周组织疏松，血运丰富，因此炎症易扩散，但如治疗及时，年轻恒牙牙髓、根尖周组织疏松，血运丰富，因此炎症易扩散，但如治疗及时，炎症也易控制和恢复炎症也易控制和恢复136v治疗原则：尽力保存活髓组织，如不能保存全部活髓，也应保存根部活髓。如不治疗原则：尽力保存活髓组织，如不能保存全部活髓，也应保存根部活髓。如不能保存根部活髓，也应保存牙齿能保存根部活髓，也应保存牙齿 137治疗方法治疗方法l盖髓术盖髓术 直接直接间接间接 l 活髓切断术活髓切断术 部分活髓切断部分活髓切断冠髓切断冠髓切断 l 根尖诱导成形术根尖诱导成形术牙根成形术牙根成形术根尖诱导成形术或根尖封闭术根尖诱导成形术或根尖封闭术138牙根成形术（牙根成形术（root formation,apexogenesis)root formation,apexogenesis)v牙根形成术是牙髓切断术的延伸，当年庆恒牙部分根髓受到感染，根尖牙髓和牙乳头组织基本正常时，清除感染部分牙髓，保留根尖基本正常的牙髓和牙乳头组织，使牙根继续发育形成的方法称为牙根形成术，有时又被称为部分活髓切断术（partialroot pulpotomy)。主要充填材料为氢氧化钙制剂（如Vitapex等）。v可形成基本生理性的牙根尖形态。139根尖诱导成形术根尖诱导成形术u定义定义u 是指牙根未完全形成之前发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在控是指牙根未完全形成之前发生牙髓严重病变或尖周炎症的年轻恒牙，在控制感染的基础上，用药物及手术保存方法保存根尖部的牙髓或使尖周组织沉制感染的基础上，用药物及手术保存方法保存根尖部的牙髓或使尖周组织沉积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法积硬组织，促使牙根继续发育和根尖形成的治疗方法140141n适应证适应证牙髓炎波及根髓的年轻恒牙牙髓炎波及根髓的年轻恒牙牙髓全部坏死或并发根尖周炎的年轻恒牙牙髓全部坏死或并发根尖周炎的年轻恒牙142根尖形成的基础：v促进牙根发育的组织：生活牙髓、牙乳头、上皮根鞘；v诱导成功的关键：保护根尖部的活髓、牙乳头、恢复上皮根鞘的功能。143根尖诱导成形术根尖诱导成形术v治疗阶段治疗阶段d第一阶段：消除感染和尖周病变，诱导牙根继续发育第一阶段：消除感染和尖周病变，诱导牙根继续发育d第二阶段：根管永久充填，使根尖孔封闭第二阶段：根管永久充填，使根尖孔封闭144v治疗特点：加强了根管消毒和药物诱导2. 步骤同根管治疗术封消毒力强，刺激性小的药捻或糊剂145v导入氢氧化钙糊剂（碘仿）v36月复诊v常规充填v3.注意事项：v彻底清除感染v测根管长度，防止损伤根尖周组织v掌握充填适应证146治疗药物首选氢氧化钙制剂抗生素糊剂根尖诱导的成功与否：感染和炎症的消除147根尖诱导成形术牙根继续发育的类型根尖诱导成形术牙根继续发育的类型1.1.根尖继续发育根尖继续发育, ,管腔缩小管腔缩小, ,根尖封闭根尖封闭2.2.根管腔无变化根管腔无变化, ,根尖封闭根尖封闭3.X3.X线片上未见牙根继续发育线片上未见牙根继续发育, ,但根管内探测但根管内探测 有明显阻力有明显阻力, ,说明根尖处有薄的钙化屏障说明根尖处有薄的钙化屏障4.X4.X线片上见在根端线片上见在根端1/31/3处形成钙化屏障处形成钙化屏障 148全身麻醉下儿童口腔治疗 儿童龋齿不能在常用的行为管理方法下进行治疗时，尤其对于年幼、不能合作以及智力发育迟缓的儿童，要进行复杂和大量的牙齿治疗，全身麻醉是比较合适的麻醉方法。全身麻醉下口腔治疗可以显著提高儿童口腔相关生活质量，仍要关注其术前适应证的选择、术中风险控制，并积极预防术后并发症和龋齿的再发问题。149. 目前，全身麻醉已经广泛用于为儿童提供综合口腔治疗，尤其在欧洲。在全世界范围内，接受全身麻醉下治疗的儿童均在增加。然而，选择全身麻醉下口腔治疗仍需要经过慎重考虑。当面临一个有广泛龋齿且不能配合治疗的儿童，医师需要在束缚下治疗、镇静下治疗或者全身麻醉下治疗三种方法之间选择其一。目前，选择全身麻醉下进行儿童口腔治疗的医疗机构逐渐增多，并且也有越来越多的家长可以接受他们的孩子在全身麻醉下治疗牙齿。但是，由于全身麻醉仍然存在风险，因此选择在全身麻醉下治疗牙齿应是在常规的行为管理方法无效，并且镇静不适用的情况下的最后选择。另外，全身麻醉下口腔治疗应该严格按照有关的国际指导进行。150全身麻醉下儿童口腔治疗的适应证和术前等待时间 美国儿童口腔医学会（AAPD）指出全身麻醉和镇静的适应证包括以下几种情况：1.由于心理或情感障碍或有智力或全身系统疾病而不能配合的患者；2.3岁以下因年幼不能配合治疗，但病情需要立即治疗的低龄患儿；3.特别恐惧、紧张或不能交流的儿童和青少年；4.家长担心束缚下口腔治疗会对儿童的心理健康造成伤害或存在其他可能的医疗危险，出于要保护发育中的患者心智的情况。5.从操作技术角度而言，也适用于因急性感染、解剖变异或过敏导致局部麻醉无效的情况。6. 部分儿童有多牙需要治疗，患儿和家长不能多次就诊。7.AAPD同时指出全身麻醉下牙齿治疗是在其他行为管理方法失败情况下的选择。151术 前 等 待 时 间 从咨询到治疗需要等待的时间，文献报道显示在各个国家不尽相同，通常在14个月。全身麻醉治疗需求的增加导致等待时间延长。由于在全身麻醉治疗前有一段并不短的等待时间，医师应给予家长充分的口腔保健和饮食指导，以减缓等待期间患儿疾病的进展速度，并留意原有的治疗计划有可能因为等待期间病情的加重而发生变化的可能。152全身麻醉下口腔治疗的风险及术后反应 任何一个医疗机构都不会否认的一个事实是：全身麻醉仍是有一些风任何一个医疗机构都不会否认的一个事实是：全身麻醉仍是有一些风险元素和重要的并发症发生，有些甚至是威胁生命的并发症，如过敏反应险元素和重要的并发症发生，有些甚至是威胁生命的并发症，如过敏反应和支气管痉挛，选择全麻下治疗需要充分评估和慎重选择。和支气管痉挛，选择全麻下治疗需要充分评估和慎重选择。 术后反应：术后反应的发生率各研究报道不一：包括恶心、呕吐、体温升高，但发生率低。中度和重度并发症的发生更集中于进行牙髓切断术和预成冠修复治疗的儿童，较少发生在那些没有进行充填（如仅拔牙）或有充填治疗但没有进行预成冠修复的儿童；不同学者观察到术后反应发生率的不同，可能是由于治疗内容在个体之间存在较大差异以及患者对麻醉过程中使用的药物反应不同而导致。术后反应发生于全身麻醉后次日或当日较常见，随着时间延长明显减轻，通常在1周内消失。 153全身麻醉下牙齿治疗对口腔健康相关生活质量的影响 数个研究表明全身麻醉下牙齿治疗后，口腔健康相关生活质量明显改善：包括疼痛减轻，进食和睡眠的改善，参与社会活动的积极性增加。这也是全身麻醉技术应用于儿童龋齿治疗和拔牙治疗的卓越优点之一。全身麻醉治疗后儿童的口腔健康相关生活质量在术后短期内即明显提高，表明全身麻醉下口腔治疗对儿童的功能方面的影响是立竿见影的，但对于儿童的行为管理方面及牙科畏惧症的缓解方面的作用还有待进一步研究。 154全身麻醉后龋齿的再发和再次全身麻醉下口腔治疗 接受全身麻醉下牙齿治疗的儿童通常具高度的龋易感性，因此治疗后龋齿的再发也比较常见，复诊率比较低但新发龋或再发龋率非常高。不锈钢预成冠治疗后牙的效果显著优于银汞充填体以及牙色充填体，利于减少修复治疗的失败率。麻醉下治疗牙齿可能会在短期内促进父母给儿童进行口腔健康清洁，但父母们面临的挑战可能是难以长期保持良好口腔健康状态。因此综合的、经常性的预防措施对于减少全身麻醉下口腔治疗后的龋病再发率是必要的，医师需要努力寻找针对个体的有效措施，监督父母的执行到位情况及督促定期进行专业检查。155小 结 综上所述，全身麻醉下儿童牙齿治疗是不配合门诊治疗的儿童或患系统疾病的特殊儿童可以选择的一种口腔治疗模式，术后并发症比较常见的是牙齿治疗后的疼痛以及全身麻醉并发症，如咽痛、发热、恶心、嗜睡等，多数可在1周内消失。全身麻醉下牙齿治疗的儿童通常是龋易感儿童，需要采取综合防龋措施以避免龋齿的复发而需再次麻醉下牙齿治疗。156咬 合 诱 导 小儿从6个月左右第一颗乳牙萌出，到12岁左右乳恒牙替换完毕，并建立正常咬合为止，是一个相当漫长的过程。在这一时期，牙齿和颜面部都处在迅速不断的变化中，牙齿能否排列到正常的解剖位置，常常受多种因素的影响和干扰，能够及时发现并及时阻止这些不利因素对牙齿及颜面的影响，且早期引导牙齿恢复到正常位置的方法，总称为咬合诱导。157广义咬合诱导：保护牙齿，使其发育成为正常颌的一切措施和方法，包括龋齿的充填修复，残冠的修复、牙髓病、根尖周病的治疗以及乳牙早失后的间隙保持等。狭义咬合诱导：指对牙齿萌出方向异常的矫治以及小儿口腔不良习惯及反合的矫治，上、下颌骨发育不良或不协调导致的下颌后缩及上颌前突的早期矫治等，通过各种治疗措施阻止错颌畸形的发生。 158广 义 咬 合 诱 导1.龋齿的早发现早治疗，防止近远中邻面龋造成近远中径的缩小。2.积极治疗已出现牙髓症状的龋齿，防止乳牙的早失。3.拔除滞留乳牙，缓解新生恒牙的异位萌出状态。4.临床上合理使用x线片，及早发现多生牙等异常存在，尽早解除，减轻对正常新生恒牙的影响。5.全面检查口腔环境，包括唇系带等软组织是否正常，尽早去除不良因素，减少对牙列的影响。6.加强口腔卫生宣教。7.对于早失乳牙及时进行间隙管理，防止邻牙的移位造成间隙丧失。159间隙保持器的类型及适应症 固定性/非固定性；功能性/非功能性 v1、全冠（带环）丝圈式间隙保持器v2、舌（腭）弓式间隙保持器v3、远中导板间隙保持器v4、活动功能性保持器160间隙保持器间隙保持器优点优点缺点缺点固定式不需取戴维持近远中径可靠无咀嚼功能垂直距离不能保持活动式维持近远中径、垂直距离可靠恢复咀嚼功能美观，便于发音预防口腔不良习惯不合作者效果差1611 1、全冠（带环）丝圈式间隙保持器、全冠（带环）丝圈式间隙保持器适应症：适应症： 单侧、单个乳磨牙早失，支抗基牙比较坚固 双侧单个乳磨牙早失，不适合用其它保持器 162全冠丝圈式间隙保持器163带环丝圈式间隙保持器1642、舌弓式间隙保持器 腭弓式间隙保持器主要适用于： 两侧多个乳磨牙的非游离端早失1651663、 远中导板间隙保持器适用于： 第二乳磨牙早失，第一恒磨牙未萌出或萌出中1674 4、功能性活动保持器、功能性活动保持器 适用于： 两侧或多个乳磨牙早失，或伴有乳前牙早失168169四、戴间隙保持器后的管理v适用对象：正在生长发育中的儿童。v戴后医嘱：v定期检查、管理： 非常重要和必须的。每3个月左右。170