初见左房左房的解剖学基础 AGENDA左房位置及其毗邻左房的组织学特点左房相关结构与电生理有关的解剖AGENDA左房位置及其毗邻左房的组织学特点左房相关结构与电生理有关的解剖左房位置及及其毗邻q心脏位置：心脏位置：位于纵隔腔内位于纵隔腔内左右肺之间左右肺之间2/3 2/3 在中线左侧在中线左侧方向：右后上左前下方向：右后上左前下q左房位于左后上方左房位于左后上方Mid Line左房位置及其毗邻左房相比右房，更加靠上、靠后肺静脉从后壁汇入左房，左肺静脉较右肺静脉更靠上左房位于心包横窦后方，后者将左房和主动脉根部隔开气管分叉、食管、降主动脉紧贴于左房后壁的心外膜左房位置及其毗邻ALVLARVPALVRARVPAA右侧右侧( (前前) )壁壁: 右房、上腔静脉前壁前壁: 主、肺动脉底部底部:左室顶壁顶壁: 肺动脉后下壁后下壁: 冠状窦后壁后壁: 食道，降主动脉左房位置及其毗邻冠状窦电极进入冠状窦及其远端的心大静脉，标志着心缘位置（图b）冠状窦及其肌性组织与左房壁相连接（图c箭头所示）游离壁肌袖较薄，越靠近冠状窦口，肌袖越厚，肌袖长度2.55cm左房位置及其毗邻q心外膜脂肪垫的分布（箭头所示）肺静脉入口旁冠状窦旁左右心房之间的区域q自主神经节位于脂肪垫的深部AGENDA左房位置及其毗邻左房的组织学特点与左房相连的组织结构与电生理有关的解剖左房的基本特征前后径：2.53.5cm 房顶：光滑，厚度约3.5-6.5mm后壁：光滑，厚度约2.5-5.3mm上肺静脉间的心肌厚度较下肺静脉间更薄左房心肌排列左房的肌束与右房存在数量和大小的差异左房心肌排列不同区域心肌厚度不同：由数层排列方向不同的心肌错综交织形成图c：心内膜下肌束排列的渐变过程（紫色箭头所示）及较薄区域（三角形所示）图d：心内膜面肌束排列方向的突然改变（紫色箭头所示）BACHMAN束排列由平行排列的心肌束组成，是左房前上壁最表浅的心肌层在左房前上壁的厚度可达1cm，为左房最厚区域其下方的左房前壁心肌特别薄，有穿孔至心包横窦的风险图a：Bachman束肌束排列及向右和向左发出的分支（虚线）图b：Bachman束下方的心房壁较薄（箭头）肺静脉肌袖肺静脉开口处的心肌呈环状排列（图a所示）来自间隔肺静脉束（SP）和间隔心房束（SA）的心肌参与肺静脉肌袖的形成（图b虚箭头所示）肺静脉肌袖左房心肌以不同程度延伸至肺静脉外壁肌袖的肌束纵横交错深入肺静脉，呈环状分布图a和图b可见心肌呈环行（circ）和纵行（long）分布，外膜分布有丰富的神经纤维（箭头所示）图c粉红色表示环行肌束，橙色表示纵行及斜行肌束肺静脉肌袖环绕肺静脉心房交界处的肌袖较厚越靠近肺门的肺静脉肌组织越薄，肌袖边缘的心肌细胞逐渐纤维化、退化心肌组织连接除Bachman束外连接外，还存在厚度和宽度各异的心肌组织连接：跨越房间沟的心房间肌组织连接右肺静脉肌袖与右房之间的连接上腔静脉与左房之间的连接冠状窦和Marshall静脉残端与左房之间的连接AGENDA左房位置及其毗邻左房的组织学特点左房相关结构与电生理有关的解剖左房的组成前下壁前下壁二尖瓣环后壁后壁-肺静脉顶部部上上肺静脉游离壁游离壁-心耳、嵴部左心耳v特征性小指状的盲管结构v左房无界嵴，左心耳与左房连接的边界呈椭圆形，v平均长径17.44mm，横径10.94.2mmv左心耳开口处有一些小凹陷或小槽，此处心肌纤薄如纸左心耳v房颤患者左心耳更大，心内膜纤维弹力结构更加丰富v耳尖可向前覆盖在肺动脉干上，向上位于肺动脉干后方v耳体常覆盖于左冠状动脉主干和心大静脉之上左心耳与左房交界处狭窄，易于辨认圆形突出部及分叶变异很大二尖瓣峡部二尖瓣峡部中段心肌平均厚度4mm，接近二尖瓣环逐渐变薄，厚约2mm心内膜面光滑，可存在小凹陷或裂隙房室结区房室结区的左房面（右图不规则形所示）与前庭相毗邻位于主动脉-二尖瓣连接处的右侧纤维三角之上，靠近二尖瓣后内侧联合区冠状窦前庭心外膜面有冠状窦和左回旋支经过冠状窦离二尖瓣环约610mm肺静脉v肺静脉分布形态各异：低位共干、高位共干、分支等肺静脉v肺静脉前后高低：上前下后，左高右低肺静脉开口距离肺静脉嵴肺静脉嵴将同侧上下肺静脉分隔开来厚度达3.2mm肺静脉之间的心肌连接更靠近心外膜面左房嵴部由左心耳开口和左肺静脉之间的左房壁向内折叠而成其心外膜面包含Marshall韧带及与之伴随的自主神经a图显示左外侧嵴部较宽b图切面可见心房壁形成宽大的褶皱（箭头所示）c图显示嵴部狭窄及褶皱紧密（箭头所示）MARSHALL静脉沿着内折的左房外侧壁从上方斜行向下，从后下方汇入冠状窦大多数情况下退化为Marshall韧带管腔十分狭窄，长度2cm，逐渐变细闭合为盲管未闭合的Marshall静脉形成永存左上腔静脉，常汇入冠状窦使冠状窦口明显扩张永存左上腔AGENDA左房位置及其毗邻左房的组织学特点左房相关结构与电生理有关的解剖肺静脉来自肺静脉的频发早搏是引起房颤的触发灶房颤消融策略的诞生环肺静脉隔离术肺静脉开口的心肌组织呈环状排列，纵横交错，可能是形成折返的机制，是房颤的维持部位肺静脉造影肺静脉造影时，LAO位下RIPV呈圆形RAO位时，经上腔送入的冠状窦电极走行是右肺静脉的一个很好的标志LAO位时，冠状窦电极远端放置到前侧壁，可作为二尖瓣环的良好参考标志环状电极v环状电极不仅可从解剖上标示肺静脉口，还可提示gap位置环状电极将环状电极放置于相应的肺静脉内，为消融过程提供解剖及电位参考左房顶壁不能显示，存在穿孔的风险，特别是房间隔穿刺时钙化的左冠状动脉近端可以提示顶壁位置冠状窦电极可提示左房底部腔静脉左房位于右房后方，右肺静脉靠近右房腔静脉之间的区域RSPV常记录到上腔远场电位虚线框代表右肺静脉开口位置食道与左房后下壁及左房-肺静脉交界区之后的纤维心包紧密伴行吞咽时食管会有侧向运动，可能会向左房后壁中间靠近最可怕的并发症：心房食道瘘（常发生在术后数天或数周）膈神经右侧膈神经多位于右肺静脉与右房后侧壁之间，与右上肺静脉距离较近左侧膈神经常远离左肺静脉，多靠近左室前壁两条线顶部线：左房顶部左肺静脉和右肺静脉之间的区域，导管打大弯很容易到达二尖瓣峡部线：左肺静脉与二尖瓣环游离壁之间的区域，此处心肌可以很厚，约一半病人需要进入冠状窦内进行心外膜消融神经节丛神经节机制：神经节对房颤的触发与维持神经节消融：房颤消融策略之一（ Jackman等）自主神经节位于脂肪垫的深部小结方位、毗邻结构左房的位置及毗邻bachman束排列、肺静脉肌袖、心肌组织连接左房的组织学特点左心耳、肺静脉、冠状窦、房室结区、嵴部、二尖瓣峡部、Marshall静脉左房相关解剖结构肺静脉、腔静脉、食道、膈神经、二尖瓣峡部、两条线、神经节与电生理相关的解剖Q&A谢谢！