高尿酸血症与痛风的诊治1我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升高尿酸 血症发病率（ % ）痛风发病率朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期803-805；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.中国目前：高尿酸血症中国目前：高尿酸血症1.21.2亿，痛风亿，痛风17001700万万2我国痛风患者现状的调查疼疼 痛痛 未未 频频 繁繁 发发 作作担担心心长长期期用用药药的的 副副 作作 用用不不能能坚坚持持长长期期用用药药 降降尿尿酸酸中中诱诱发发急急性性发发作作痛风治疗率虽然较高痛风治疗率虽然较高,但因不规范治疗但因不规范治疗,不能长期降尿酸不能长期降尿酸,致达标率差致达标率差3嘌呤的代谢与清除尿酸是嘌呤代谢的终产物细胞代谢分解的核酸其它嘌呤类化合物食物中的嘌呤尿酸内源性内源性80%外源性外源性20% 酶酶 酶酶 酶酶尿囊素allantoin尿酸酶动物4正常人体内尿酸池平均1200mg每天产生尿酸每天产生尿酸750mg2/3(500mg)1/3(250mg)尿酸钠尿酸钠尿酸钠尿酸钠尿囊素尿囊素+CO2细细 菌菌产生10%90%排泄Gout5高尿酸血症的定义ACR、EULAR、日本、台湾、风湿： 不分性别、年龄： SUA7mg/dl心血管、内分泌： 男性SUA7mg/dl 女性SUA6mg/dl (1mg/dl=59.5mol/L)6沉积于沉积于关节关节痛风性关节炎痛风性关节炎刺激刺激 血管壁血管壁动脉粥样硬化动脉粥样硬化沉积于沉积于肾脏肾脏痛风性肾病痛风性肾病尿酸结石尿酸结石损伤损伤 胰腺胰腺B B细胞细胞关节变形关节变形尿尿 毒毒 症症冠心病冠心病/ /高血压高血压/ /脑卒中脑卒中糖尿病糖尿病/ /代谢综合征代谢综合征高尿酸血症的危害7痛风范畴与概念 是一组综合征：关节炎、痛风石、尿路结石、痛风性肾病病因：嘌呤代谢紊乱及（或）血尿酸升高引起的。晶体性关节炎单尿酸钠（MSU）、焦磷酸钙双水化物（CPPD）、羧基钙磷灰石（HA）和草酸钙盐（CaOx）结晶8痛风的分类原发性痛风：尿酸排泄减少（90%）：肾小球滤过减少、肾小管重吸收增加、肾小管分泌减少、尿酸盐结晶在泌尿系沉积。尿酸产生增多（10%）：如限制嘌呤饮食5天后，如每日尿酸排出超过3.57mmol（600mg），可认为是尿酸生成过多。由于上述嘌呤代谢中酶的缺陷。继发性痛风：肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）致尿酸排泄减少骨髓增生疾病致尿酸生成增多药物抑制尿酸的排泄9痛风的临床表现无症状期（无症状高尿酸血症）急性关节炎期（急性痛风性关节炎）间歇期痛风石及慢性关节炎期（慢性痛风性关节炎）肾脏病变(痛风性肾病、尿酸结石、急性尿酸性肾病)10痛风的危害性-与多种疾病密切相关美国第三次营养与健康调查：痛风者易发生美国第三次营养与健康调查：痛风者易发生心梗和心衰心梗和心衰，且高尿酸明显增加，且高尿酸明显增加高高血压、糖尿病、脑卒中、肾病、心肌梗死和心衰血压、糖尿病、脑卒中、肾病、心肌梗死和心衰患病率患病率痛风与疾病患病率患病率（ % ）111977年ACR急性痛风性关节炎分类标准1. 关节液中有特异性尿酸盐结晶，或2. 用化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶，或3. 具备以下12条（临床、实验室、X线表现）中6条（1）急性关节炎发作1次（2）炎症反应在1天内达高峰（3）单关节炎发作（4）可见关节发红（5）第一跖趾关节疼痛或肿胀（6）单侧第一跖趾关节受累（7）单侧跗骨关节受累（8）可疑痛风石（9）高尿酸血症（10）不对称关节内肿胀（X线证实）（11）无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线证实）（12）关节炎发作时关节液微生物培养阴性痛风的诊断（分类）标准121、下肢急性单关节发作，快速进展的剧烈疼痛、肿胀和压痛，并在6-12小时达高峰，尤其是伴有皮肤表面发红，虽对痛风诊断无特异性，但高度提示晶体性炎症（1B）2、虽然只有关节液或痛风石中证实存在尿酸盐晶体才能确诊痛风，但当患者出现痛风的典型症状时，单凭临床诊断是合理准确的（1B）3、尽管血尿酸使痛风是重要的危险因素，但血尿酸水平不能确诊或排除痛风，因为多数高尿酸血症者并不发展为痛风，而在痛风急性发作期血尿酸水平可以正常（2C）4、一旦从未确诊的炎性关节中获得关节液标本时，推荐常规进行尿酸钠晶体检查（2D）5、当痛风的诊断有疑问时，间歇期在无症状关节内发现尿酸钠晶体可以确诊（2D）2011年EULAR诊断建议132011年EULAR诊断建议6、痛风和感染可以共存，因此当怀疑感染性关节炎时，即使发现尿酸钠晶体，仍需做关节液革兰氏染色和细菌培养（1D）7、评估肾脏尿酸排泄对于痛风患者几乎没有必要。然而，对青年起病痛风（年龄25岁）或有青年起病痛风家族史的患者应该予以考虑（2D）8、痛风患者肾结石的发生率高，以及已经发生肾结石者均需行结石相关检查（2D）9、放射线可能有助于鉴别诊断和显示痛风的典型特征。但无助于早期或急性期痛风的诊断，因此只建议用于怀疑有骨折的患者（2D）10、应对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征（肥胖、高血糖、高血脂和高血压）、慢性肾脏病、药物、家族史和生活方式。仅慢性肾脏病、利尿剂为（1B），其他结果均为（2B）142015年痛风分类标准：美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟联合发布本项新的痛风分类标准要求至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种症状。在有症状的关节/滑囊（例如滑液）或痛风石中晶体的存在是痛风患者分类的充分依据，且不需要进一步评分。进一步评分涉及临床（关节/滑囊受累，症状发作特征和时程模式）、实验室（血清尿酸盐，MSU阴性关节液穿刺）和影像学（在超声中的双轮廓标志或双能CT的尿酸盐，X线中痛风相关的侵蚀现象）信息。积分8，敏感性和特异性高（分别为92%和89%）。15分分类得分得分第第1步：步：准入准入标准准（下列分类标准仅在符合这项准入标准时适用）至少一次外周关节或关节囊凸起、疼痛或压痛第第2步：步：充分充分标准准（如符合，诊断为痛风，不再需要以下分类标准评分）在有症状的关节/关节囊（如关节滑液中）或痛风石中存在尿酸盐结晶第第3步：步：分分类标准准（不符合充分标准时使用）临床表床表现发作期作期间受累关受累关节/关关节囊囊踝关节/足中段（单/寡关节部分发作，不包括第一跖趾关节）1第一跖趾关节（单/寡关节部分发作）2症状症状发作特征作特征受累关节有红斑（患者或医生观察）受累关节不忍触压受累关节无力或行走困难1个特征12个特征23个特征3发病病程病病程发作2次，不论是否抗炎治疗：疼痛达到峰值时间24h在14天内症状缓解在发作间期症状完全缓解（达到基线水平）单次典型发作1反复典型发作2痛痛风石石临床床证据据皮下清晰可见粉笔样结节或可从溃破表皮排出，常覆着在血管，好发于：关节，耳朵，鹰嘴囊，指垫，肌腱（如跟腱）存在4实验室指室指标血清尿酸：采用尿酸酶法测定。理想情况下，血清尿酸检测应在未接受降尿酸治疗时，且从上一次发作开始有大于4周的时间（如在发作期间）完成；如可行，在此条件下重测。最高值无论何时检测的都应记录4mg/dl(0.24mmol/L)-46-8mg/dl(0.36-0.48mmol/L)28-10mg/dl(0.48-1次/年）慢性痛风性关节炎痛风石沉积泌尿系结石影像学出现痛风的典型表现32降尿酸药物分类降尿酸药物抑制尿酸合成嘌呤类别嘌醇奥昔嘌醇非嘌呤类非布司他促进尿酸排泄促尿酸肾脏排泄药促尿酸肠道排泄药苯溴马隆、丙磺舒、活性炭促进尿酸分解尿酸氧化酶33轻者：固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型重者：重症多形红斑型（SJS）、大疱性表皮坏死松解型（TEN）、剥脱性皮炎型别嘌呤醇引起的皮疹34降尿酸药物作用机制比较近曲小管别嘌呤醇别嘌呤醇黄嘌呤氧化酶抑制剂黄嘌呤氧化酶抑制剂 苯溴马隆苯溴马隆尿酸-有机阴离子转运蛋白（URAT-1）抑制剂分分泌泌肾小肾小球球肾小球滤过肾小球滤过尿尿酸酸35无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识议中国专家共识20092009高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识2013 2013 欧洲抗风湿联盟欧洲抗风湿联盟EULAREULAR共识共识20062006共同推荐苯溴马隆共同推荐苯溴马隆用于轻到中度肾功能不全患者尔同舒：国内外指南共同推荐日本高尿酸血症、痛风治疗指南（日本高尿酸血症、痛风治疗指南（20112011） 362004年初在日本申请上市2008年10月欧洲EMEA上市2009年2月美国FDA批准上市2012ACR指南推荐高尿酸血症治疗一线用药非布司他u非布司他（Febuxostat）由日本帝人公司研发，为新一代黄嘌呤氧化酶抑制剂u美国FDA批准的适应症用于痛风高尿酸血症治疗u高尿酸血症、痛风患者药物治疗的一线用药u痛风性肾病的首选药物37降尿酸药物对比药物名称用法用量不良发应药物相互作用注意事项别嘌呤醇常用剂量200-300mg/天，3次/日包括胃肠道、皮疹、肝损、骨髓抑制等。偶有严重“别嘌呤醇超敏反应综合征”与增加尿酸的药物合用会减弱药效，与硫唑嘌呤合用有影响多饮水，碱化尿液；肾功能不全者需减量苯溴马隆50mg/次，1次/日或遵医嘱可能有胃肠不适、腹泻，罕见肝损，国外报道发生率为1/17000作用可因水杨酸盐而减弱与降压、降脂和降糖药合用无相互影响多饮水，碱化尿液；重度肾功能不全者需减量，肾结石患者禁用非布司他40mg或80mg，1次/日最常见的为肝功能异常，严重皮疹及关节疼痛禁止与硫唑嘌呤和巯嘌呤合用不推荐无症状HUA用前需检查肝功能，潜在的心血管风险38不耐受不耐受痛痛风风频频繁繁发发作作、多多关关节节受受累累、痛痛风风石石形形成成、慢慢性性痛痛风风性性关关节节炎炎、尿尿酸酸性性肾肾结结石或尿酸盐肾病石或尿酸盐肾病预防用药预防用药初初始始降降尿尿酸酸治治疗疗时时，开开始始预预防防用用药药至至少少持持续续1-6个个月月，直直至至血血尿尿酸酸达达标标且且病病情情不不活活动动。选选择择预预防防用用药药时时应应考考虑虑合合并并症症（如如慢慢性性肾肾脏脏疾疾病病、消消化化性性溃溃疡疡、糖糖尿尿病病、高高血血压压或或其其他他情况）情况）口服秋水仙碱口服秋水仙碱0.5mg Bid或或 q.d小剂量小剂量NSAIDs或或小剂量糖皮质激素小剂量糖皮质激素抑制尿酸生成药抑制尿酸生成药:别嘌醇或非布索坦别嘌醇或非布索坦促进尿酸排泄药促进尿酸排泄药:苯溴马隆苯溴马隆或丙磺舒或丙磺舒 血细胞计数及分类、尿常规血细胞计数及分类、尿常规肝、肾功能、血尿酸每月一次肝、肾功能、血尿酸每月一次直至血尿酸水平直至血尿酸水平两类药联合治疗两类药联合治疗以以血血尿尿酸酸达达标标的的最最小小有有效效剂剂量，长期维持治疗量，长期维持治疗尿酸酶等尿酸酶等治疗失败治疗失败达标达标达标达标39各国指南建议：控制痛风尿酸须长期达标2014201320112007 欧洲欧洲1414国痛风诊治指南国痛风诊治指南痛风治疗目标为血尿酸水平长期360mol/L，最好300mol/L.高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识血尿酸长期控制目标：360mol/L；痛风患者300mol/L.原发性痛风诊断和治疗指南原发性痛风诊断和治疗指南为减少或清除体内沉积的尿酸晶体，长期甚至终身治疗，使血尿酸360mol/L.英国风湿病学会痛风管理指南英国风湿病学会痛风管理指南 复发性、间歇期及慢性痛风，血尿酸水平应维持在300mol/L以下.长期达标长期达标40血尿酸越低，痛风复发率越低 arthritis rheum 2004;51(3);321-32541arthritis rheumatism.2002:47(4):356-360血尿酸越低，痛风石溶解速度越快血尿酸（血尿酸（mol/L）痛痛风风石石溶溶解解速速度度（m mm m/ /月月）36642030636024630024000.20.40.60.811.21.41.60.530.770.991.5242无症状高尿酸血症的处理无症状高尿酸血症血清尿酸值7mg/dl血清尿酸值8mg/dl血清尿酸值8mg/dl血清尿酸值9mg/dl血清尿酸值9mg/dl生活指导药物治疗药物治疗有无合并代谢综合征等43口诀56789有心血管危险因素开始治疗所有对象开始治疗初级治疗目标最终治疗目标44谢谢！45