产后出血案例分析产二区产二区 彭娜彭娜主要内容主要内容l病史简介病史简介l护理焦点问题护理焦点问题l结合案例的经验和教训结合案例的经验和教训一、病史简介一、病史简介l产妇鲁某某，女，产妇鲁某某，女，3131岁，孕岁，孕2 2产产0 0孕孕37+237+2周，因周，因“腹痛伴阴道腹痛伴阴道流水流水1+1+小时小时”于于1010月月1919日日3 3时时3030分入院。分入院。l患者孕期产检患者孕期产检6 6次，孕期顺利无特殊，于当日次，孕期顺利无特殊，于当日1111：5959分顺娩分顺娩一活男婴，一活男婴，体重体重3400g3400g，胎盘胎膜自然娩出、完整胎盘胎膜自然娩出、完整。会阴左会阴左侧切内缝侧切内缝，宫颈无裂伤宫颈无裂伤。产时出血约。产时出血约260ml260ml。l第一产程第一产程7 7时时3030分，第二产程分，第二产程4949分，第三产程分，第三产程6 6分，分，总产程总产程8 8时时2525分分。l产后情况：于产后情况：于1414：1010安返病房，精神好，安返病房，精神好，BP 111/62mmHgBP 111/62mmHg。l宫底平脐，宫体硬、轮廓清晰，子宫收缩良好宫底平脐，宫体硬、轮廓清晰，子宫收缩良好，膀胱轻度充膀胱轻度充盈，阴道流血约盈，阴道流血约5ml,BB5ml,BB已开奶。已开奶。病史简介病史简介处理效果处理效果1：阴道仍有血块排出！：阴道仍有血块排出！特殊病情变化（一）特殊病情变化（一）1515：0000产妇产妇多次主诉有便意多次主诉有便意，嘱其床边自排大便，未排出。，嘱其床边自排大便，未排出。1515：1010产妇自排小便约产妇自排小便约500ML500ML，同时排出，同时排出宫腔积血及血块宫腔积血及血块约约200ML200ML，立即报告医生。，立即报告医生。1515：20 20 行行宫腔宫腔探查术，掏出探查术，掏出积血及血块约积血及血块约30ML,30ML,考虑子宫收缩考虑子宫收缩乏力乏力, ,并立即按摩子宫，并立即按摩子宫，查：查：子宫硬、轮廓清，宫底脐下子宫硬、轮廓清，宫底脐下2 2指，指，未发现活动性出血未发现活动性出血。处理措施处理措施1 1：遵医嘱：遵医嘱予卡孕栓予卡孕栓1mg1mg阴道后穹窿上药阴道后穹窿上药，复方氯化钠复方氯化钠+ +缩宫素缩宫素20u20u静滴静滴, ,并并急查血常规、凝血四项急查血常规、凝血四项, ,结果结果显示：显示：血血红蛋白红蛋白93g/L,93g/L,凝血四项凝血四项正常正常。 15:3515:35产妇阴道排出血块产妇阴道排出血块, ,评估出血量约评估出血量约80ML80ML、查：子宫硬、查：子宫硬、宫底脐下宫底脐下2 2指，收缩良好。指，收缩良好。处理措施处理措施2 2：按摩子宫：按摩子宫; ; 益母草注射液益母草注射液2ML2ML肌注肌注 处理效果处理效果2: 2: 阴道仍有血块排出！阴道仍有血块排出！ 16:30 16:30按压宫底，排出暗红色积血块约按压宫底，排出暗红色积血块约25ML25ML，子宫收缩好，宫，子宫收缩好，宫底脐下底脐下2 2指。产妇主诉排大便困难，予开塞露指。产妇主诉排大便困难，予开塞露20ML20ML塞肛后自排小塞肛后自排小便和大便一次。便和大便一次。 17:05 17:05按压宫底，排出暗红色积血块约按压宫底，排出暗红色积血块约20ML20ML。 17:30 17:30再次按压宫底，排出暗红色积血及血块约再次按压宫底，排出暗红色积血及血块约180ML180ML。特殊病情变化（二）特殊病情变化（二） 18:10 18:10 行行宫腔宫腔探查术，掏出探查术，掏出积血及血块约积血及血块约300ML,300ML,医生仍医生仍考考虑子宫收缩乏力虑子宫收缩乏力, ,并并继续继续按摩子宫按摩子宫。处理措施处理措施3 3：遵医嘱：遵医嘱予卡孕栓予卡孕栓1mg1mg阴道后穹窿上药阴道后穹窿上药，复方氯化钠复方氯化钠加加缩宫素缩宫素20u20u静滴静滴, ,欣母沛欣母沛250ug250ug宫颈注射。宫颈注射。处理效果处理效果3: 3: 阴道仍有血块排出！阴道仍有血块排出！ 18:35 18:35 送产房进行软产道检查，结果：宫颈无裂伤，送产房进行软产道检查，结果：宫颈无裂伤，阴道壁阴道壁侧切口顶端见活动性出血侧切口顶端见活动性出血，予可吸收线加缝，予可吸收线加缝2 2针，予阴道塞纱针，予阴道塞纱1 1块（块（2424小时取出），观察无阴道出血。小时取出），观察无阴道出血。 20:00 20:00 安返病房，产妇面色苍白，呈贫血貌，查安返病房，产妇面色苍白，呈贫血貌，查T36.2T36.2C C，BP113/68mmHgBP113/68mmHg，遵医嘱于心电监护，急查血常规。，遵医嘱于心电监护，急查血常规。结果结果：血红：血红蛋白蛋白 64g/L64g/L。特殊病情变化（三）特殊病情变化（三） 1010月月2020日日8:008:00复查血常规及复查血常规及CRPCRP，结果提示，结果提示血红蛋白血红蛋白55g/L55g/L，遵医嘱于同输型红悬液，遵医嘱于同输型红悬液2U2U、过程顺利。及右旋糖苷铁分散、过程顺利。及右旋糖苷铁分散片口服。片口服。记产后记产后2424小时总出血量约小时总出血量约1228ml1228ml。 1010月月2323日复查血常规，结果提示血红蛋白日复查血常规，结果提示血红蛋白72g/L72g/L。 1010月月2424日日出院。嘱出院。嘱自备口服药纠正贫血。自备口服药纠正贫血。 主要诊断主要诊断: :产后出血产后出血其他诊断其他诊断:1:1、孕、孕2 2产产1 1孕孕37+237+2周左枕前顺产周左枕前顺产2 2、重度贫血、重度贫血3 3、单、单胎活产（男）。胎活产（男）。特殊病情变化（四）特殊病情变化（四） 二、护理焦点问题二、护理焦点问题1 1、未能早期、准确识别出软产道出血、未能早期、准确识别出软产道出血2 2、对出血量的评估与临床表现不一致、对出血量的评估与临床表现不一致 护理焦点问题护理焦点问题定义：胎儿娩出后定义：胎儿娩出后2424小时内失血量超过小时内失血量超过500ml500ml，剖宫产时，剖宫产时超过超过1000ml1000ml。分娩期的严重并发症分娩期的严重并发症居产妇死亡原因的首位居产妇死亡原因的首位分娩后分娩后2小时是高发时段小时是高发时段发病率占分娩总数的发病率占分娩总数的2%3%因估计失血量偏少，实际发病率更高因估计失血量偏少，实际发病率更高产后出血产后出血结合案例，产后出血病因分析结合案例，产后出血病因分析子宫收缩子宫收缩乏力？乏力？胎盘因素？胎盘因素？软产道软产道损伤？损伤？凝血障碍？凝血障碍？结合案例，产后出血病因分析结合案例，产后出血病因分析排除排除原因原因3 3：子宫收缩子宫收缩好好排除排除原因原因1 1：胎盘胎膜胎盘胎膜娩出完整娩出完整确诊确诊原因原因4 4：软产道损软产道损伤。伤。排除排除原因原因2 2：凝血功能凝血功能正常正常1 1、如何早期、准确识别出软产道出血？、如何早期、准确识别出软产道出血？本案例中，本案例中，反复使用宫缩剂、按摩子宫，阴道出血仍未停止反复使用宫缩剂、按摩子宫，阴道出血仍未停止分析原因：分析原因：l对子宫收缩乏力认识不足，依赖性心理对子宫收缩乏力认识不足，依赖性心理l未重视产妇主诉，病情观察不细致未重视产妇主诉，病情观察不细致思考方向：思考方向：鉴别宫缩乏力和软产道裂伤造成的产后出血鉴别宫缩乏力和软产道裂伤造成的产后出血鉴别点鉴别点软产道软产道损伤损伤子宫收缩乏力子宫收缩乏力出血时间出血时间胎儿娩出后胎儿娩出后胎盘娩出后不久胎盘娩出后不久出血特点出血特点持续性、鲜红色持续性、鲜红色间歇性、暗红色间歇性、暗红色子宫收缩情况子宫收缩情况良好、硬、轮廓清良好、硬、轮廓清无力，软无力，软子宫底子宫底可触及可触及不清不清应用宫缩剂后应用宫缩剂后出血不改变出血不改变出血减少或停止出血减少或停止阴道检查阴道检查软产道裂伤，可见出血软产道裂伤，可见出血血液来自宫腔血液来自宫腔需要与子宫收缩乏力相鉴别需要与子宫收缩乏力相鉴别2 2、对出血量的评估与临床表现不一致、对出血量的评估与临床表现不一致l1010月月2020日日12:5912:59 记产后记产后2424小时总出血量约小时总出血量约1228ml1228ml。l1010月月2020日日8:00 8:00 复查血常规，复查血常规，血红蛋白血红蛋白55g/L55g/L（1010月月1919日日03:3003:30血红蛋白结果血红蛋白结果:102g/L:102g/L） 血红蛋白每下降血红蛋白每下降10g/L10g/L，失血量约，失血量约400-500ml400-500ml。但是在产后出血早期，。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白不能准确反映实际出血量。由于血液浓缩，血红蛋白不能准确反映实际出血量。思考：出血量估计是否准确？思考：出血量估计是否准确？目测法容积法称重法面积法容积法+称重法测量方法 正确的出血量估计是抢救成功的良好开端正确的出血量估计是抢救成功的良好开端产后出血常用测量方法产后出血常用测量方法1.1.目测法：即肉眼估计法，估计血量常是实际出血量的目测法：即肉眼估计法，估计血量常是实际出血量的一半。一半。( (最常用，但最不准确最常用，但最不准确) )2.2.面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如面积法：浸湿两层敷料的面积来估算，如5 55cm5cm2 2计计血量血量2ml2ml；101010cm10cm2 2计血量计血量5ml5ml；151515cm15cm2 2计血量计血量10ml10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。3.3.容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确容积法：使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确4.4.称重法：称重法：出血量（出血量（mlml）= =（物品用后重量物品用前重量）（物品用后重量物品用前重量） 1.05 1.05 正确的出血量估计是抢救成功的良好开端正确的出血量估计是抢救成功的良好开端容积法容积法称重法称重法5.监测生命体征等监测生命体征等例：例：l某孕妇体重70kg，足月分娩后阴道出血多，产妇稍烦躁，测脉搏126/min，呼吸24/分，血压90/60mmHg，估计出血量约为： 70x7%x1000x（30%40%）=14701960ml6.休克指数休克指数 三、三、结合案例的经验和教训结合案例的经验和教训l对缓慢、少量持续的出血未引起重视。对缓慢、少量持续的出血未引起重视。l未重视病人主诉未重视病人主诉l出血量评估不准确出血量评估不准确l惯性思维，只考虑到宫缩乏力引起的出血，对惯性思维，只考虑到宫缩乏力引起的出血，对软产道损伤造成的出血认识不到位，延误治疗软产道损伤造成的出血认识不到位，延误治疗l软产道检查不彻底，未及时发现产后出血的真软产道检查不彻底，未及时发现产后出血的真正原因正原因l未及时与医生沟通，主动性、独立性差未及时与医生沟通，主动性、独立性差不足之处不足之处 护理经验和教训护理经验和教训1.1.应该充分认识到产后出血量评估的不准确性，病情复杂应该充分认识到产后出血量评估的不准确性，病情复杂时，采用时，采用多种方法多种方法评估出血量。评估出血量。 2.2.产后出血达产后出血达500ml500ml时再进行处理已为时过晚，时再进行处理已为时过晚，强调预防为强调预防为主；主；3.3.应认识到应认识到生命体征监测生命体征监测的重要性；的重要性；4.4.注意阴道出血的同时，注意会阴切开、会阴部裂伤出血注意阴道出血的同时，注意会阴切开、会阴部裂伤出血量，纱布和敷料上吸附的血量；量，纱布和敷料上吸附的血量；5.5.小量持续不止的流血，即小量持续不止的流血，即“细水长流细水长流”式出血式出血的潜在危的潜在危险更大。险更大。6.6.熟练掌握产后出血抢救流程熟练掌握产后出血抢救流程, ,分析出血原因并积极处理。分析出血原因并积极处理。永远都要早一步！永远都要早一步！产后出血过多的早期识别产后出血过多的早期识别28加强第四产程的观察记录加强第四产程的观察记录1 生命体征的观察：生命体征的观察：脉搏、血压脉搏、血压-休克指数！休克指数！2 膀胱和尿量的观察：膀胱和尿量的观察： 尿潴留？容量不足？尿潴留？容量不足？3 子宫高度监测：子宫高度监测： 宫腔积血？宫腔积血？4 阴道出血：阴道出血： 2-1-12-1-1（200-100-100ml)200-100-100ml)30 以上有不当之处，请大家给与批评指正，以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！谢谢大家！